BAB II

PEMBAHASAN

2.1.Gestasi
2.1.1. Fertilisasi

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan

spermatozoa yang biasanya berlangsung diampula tuba. Fertilisasi
meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa
dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu
spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi mampu
melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum,
sperma harus melewati korona radiata (lapisan sel diluar ovum) dan
zona pelusida (suatu bentuk glikoprotein ekstraselular), yaitu lapisan
yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari
satu spermatozoa. Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus
kehilangan membran nukleusnya, yang tinggal hanya
pronukleusnya, sedangkan ekor spermatozoa dan mitokondrianya
berdegenerasi. Itulah sebabnya seluruh mitokondria pada manusia
berasal dari ibu (maternal). Masuknya spermatozoa kedalam vitelus
membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk
proses pembelahan selanjutnya (pembelahan mieosis kedua) sesudah
anafase kemudian timbul telofase dan benda kutub (polar body)
kedua menuju ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai
pronukleus yang haploid. Pronukleus spermatozoa juga telah
mengandung jumlah kromosom yang haploid. Kedua pronukleus
saling mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas
bahan genetik dari perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat
46 kromosom, ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin;
pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. sesudah pembelahan

5
kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom
serta 1 kromosom X. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki
44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai
janin perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom
serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin
laki-laki.
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah
pembelahan zigot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma
ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera
setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya
berjalan dengan lancar, dan selama tiga hari terbentuk suatu
kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam
stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitelus,
sehingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh
morula. Dengan demikian, zona pelisida tetap utuh, atau dengan kata
lain, besarnya hasil konsepsi tetap utuh. Dalam ukuran yang sama ini
hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisial
tuba (bagia-bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan kearah
kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba
dan kontraksi tuba.
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium
blastula yang disebut blastokista, suatu bentuk yang dibagian luarnya
adalah trofoblas dan dibagian dalamnya disebut massainner cell ini
berkembang menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi
plasenta. Dengan demikian, blastokista diselubungi oleh suatu
simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas ini sangat kritis untuk
keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi
(implantasi), produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas bagi
janin, peningkatan aliran darah maternal ke dalam plasenta, dan
kelahiran bayi. Sejak tropoblas terbentuk, produksi hormon human

6
chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormon yang
memastikan bahwa endometrium akan menerima (resesif) dalam
proses implantasi embrio.
Setelah proses implantasi selesai, maka pada tahap selanjutnya akan
terbentuk amnion dan cairan amnion. Amnion pada kehamilan aterm
berupa sebuah membran yang kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion
adalah membran janin paling dalam dan berdampingan dengan
cairan amnion. Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi
sekitar hari ke-7 atau ke-8 perkembangan mudigah. Secara jelas
telah diketahui bahwa amnion tidak sekedar membran avaskular
yang berfungsi menampung cairan amnion. Membran ini aktif secara
metabolis, terlihat dalam transpor air dan zat terlarut untuk
mempertahankan homeostatis cairan amnion, dan menghasilkan
berbagai senyawa bioaktif menarik, termasuk peptida vasoaktif,
faktor pertumbuhan dan sitoin.
Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma
ibu. Pada awal trimester kedua, cairan ini terutama terdiri dari cairan
ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan
komposisi plasma janin. Volume cairan amnion pada setiap minggu
gestasi cukup berbeda-beda. Secara umum, volume cairan meningkat
10 ml perminggu pada minggu ke-8 dan meningkat sampai 60 ml
perminggu pada minggu ke-21, dan kemudian berkurang secara
bertahap hingga kembali ke kondisi mantap pada minggu ke-33.
Dengan demikian, volume cairan biasanya meningkat dari 50 ml
pada minggu ke-12 menjadi 400 ml pada pertengahan kehamilan dan
1000 ml pada kehamilan aterm.
Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga
amnion ini akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan
kehamilan sampai menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume
cairan amnion pada banyak kehamilan normal. Cairan amnion ini

7
 berfungsi sebagai bantalan bagi janin, yang kemungkinan
perkembangan sistem muskuloskletal dan melindungi pertahanan
suhu dan memiliki fungsi nutrisi yang minimal1.

2.1.2. Implantasi

Pada saat endometrium siap menerima implantasi (sekitar 1 minggu

setelah ovulasi), morula telah turun ke uterus dan terus
berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi blastokista yang dapat
melakukan implantasi. Blastokista adalah suatu bola berongga
berlapis tunggal dan terdiri dari sekitar 50 sel mengelilingi sebuah
rongga berisi cairan, dengan suatu massa padat sel-sel berkelompok
di satu sisi. Massa padat (massa sel dalam), berkembang menjadi
mudigah kemudian janin. Blastokista sisanya tidak membentuk
janin, tetapi memiliki peran suportif selama kehidupan intrauterus.
Lapisan tipis paling luar, trofoblas, melaksanakan implantasi dan
kemudian berkembang menjadi plasenta bagi janin.

8
 Setelah blatokista siap berimplantasi, permukaannya
menjadi lengket. Pada saat ini endometrium telah siap menerima
mudigah dan juga telah menjadi semakin merekat melalui
peningkatan pembentukan molekul adhesi sel (CAM) yang
membantu “melekatkan” blastokista ketika pertama kali berkontak
dengan lapisan uterus. Blastokista melekat ke lapisan dalam uterus
di sisi massa sel dalamnya (Langkah 1). Implantasi dimulai ketika,
setelah berkontak dengan endometrium, sel-sel trofoblastik yang
menutupi massa sel dalam mengeluarkan enzim-enzim pencerna
protein. Enzim-enzim ini mencerna sel-sel endometrium dan
membentuk jalan sehingga genjel-genjel sel trofoblas mirip-jari
dapat menembus dalam ke endometrium, tempat genjel-genjel ini
terus mencerna sel uterus (Langkah 2). Trofoblas memiliki fungsi
ganda (1) menyelesaikan implantasi dengan membuat lubang di
endometrium untuk blatokista dan (2) menyediakan bahan mentah
dan bahan bakar metabolik untuk mudigah yang sedang
berkembang sewaktu tonjolan-tonjolan trofoblastik menguraikan
jaringan endometrium kaya-nutrien. Membran plasma dari dinding
sel-sel trofoblas yang masuk ke endometrium berdegenerasi,
membentuk sinsitium multinukleus yang akhirnya akan menjadi
plasenta bagian janin.

Jaringan endometrium di tempat kontak, yang

terangsang oleh invasi trofoblas, mengalami perubahan drastis yang
meningkatkan kemampuannya menunjang mudigah yang
berimplantasi. Sebagai respon terhadap caraka-caraka kimiawi yang
dibebaskan oleh blatokista, sel-sel endometrium mengeluarkan
prostaglandin, yang secara lokal meningkatkan vaskularisasi,
menimbulkan edema, dan meningkatkan simpanan makanan.
Jaringan endometrium yang mengalami modifikasi sedemikian

9
 rupa di tempat implantasi disebut desidua, tempat blatokista
terbenam. Setelah blastokista membuat terowongan ke dalam
desidua oleh aktivitas trofoblas, suatu lapisan sel endometrium
menutupi permukaan lubang, mengubur total blastokista di dalam
lapisan uterus4.

2.1.3. Plasenta
a. Pembentukan plasenta dan amnion

Pada hari ke-12, mudigah telah terbenam total di dalam desidua.

Pada saat ini lapisan trofoblas telah memiliki ketebalan dua lapisan
sel dan disebut korion. Seiring dengan terus berkembang dan

10
dihasilkannya enzim-enzim oleh korion, terbentuk anyaman
rongga-rongga yang ekstensif di dalam desidua. Korion yang
meluas menggerus dinding kapiler desidua, menyebabkan darah ibu
bocor dari kapiler dan mengisi rongga-rongga ini. Darah dicegah
membeku oleh suatu antikoagulan yang dihasilkan oleh korion.
Tonjolan-tonjolan jaringan korion berbentuk jari menjulur ke dalam
genangan darah ibu. Segera mudigah yang sedang tumbuh ini
mengirim kapiler ke dalam tonjolan korion untuk membentuk vilus
plasenta. Sebagian vilus menjorok menembus ruang berisi darah
untuk melekatkan plasenta bagian janin ke jaringan endometrium,
tetapi sebagian besar hanya menjulur ke dalam genangan darah ibu.
Setiap vilus plasenta berisi kapiler mudigah (kemudian janin) yang
dikelilingi oleh satu lapisan tipis jaringan korion,yang memisahkan
darah mudigah/janin dari darah ibu diruang antarvilus. Darah ibu
dan janin tidak benar-benarbercampur, tetapi sawar di antara
keduanya sangatlah tipis. Untuk membayangkan hubungan ini,
pikirkanlah tangananda (pembuluh darah kapiler janin) dalam
sarung tangankaret (jaringan korion) yang terbenam di dalam air
(genangandarah ibu). Hanya sarung tangan karet yang memisahkan
tangan anda dari air. Dengan cara serupa, hanya jaringan korion
tipis (plus dinding kapiler janin) yang memisahkan darah janin dan
ibu. Semua pertukaran antara kedua alirandarah berlangsung
menembus sawar yang sangat tipis ini. Keseluruhan sistem struktur
ibu (desidua) dan janin (korion) yang saling terkait ini membentuk
plasenta.Meskipun belum sempurna, plasenta telah terbentuk dan
bekerja pada lima minggu setelah implantasi. Pada saatini, jantung
mudigah sudah memompa darah ke dalam vilusplasenta serta ke
jaringan mudigah. Sepanjang gestasi, darah janin secara terus-
menerus mengalir antara vilus plasenta dan sistem sirkulasi janin
melalui arteri umbilikalis dan vena umbilikalis, yang terbungkus di

11
dalam korda umbilikalis (tali pusat), suatu.penghubung antara janin
dan plasenta. Darah ibu di dalam plasenta secara terus-meneru.s
diganti oleh darah segar yang masuk melalui arteriol-arteriol uterus;
darah ibu lalu mengalir melalui ruang antarvilus, tempat darah
tersebut bertukar bahan dengan darah janin di vilus sekitar,
kemudian keluar melalui vena uterina. Sementara itu, selama waktu
implantasi dan awal perkembangan plasenta, massa sel dalam
membentuk rongga amnion berisi cairan di antara korion dan
bagian massa sel dalam yang ditakdirkan menjadi janin. Lapisan
epitei yang membungkus rongga amnion disebut kantung amnion,
atau amnion. Seiring dengan perkembangannya, kantung amnion
akhirnya menyatu dengan korion, membentuk satu membran
kombinasi yang mengelilingi mudigah/janin. Cairan di rongga
amnion, cairan amnion (air ketuban), yang komposisinya serupa
dengan CES normal, mengelilingi dan menjadi bantalan bagi janin
sepanjang kehamilan

12
 b. Fungsi Plasenta
Selama kehidupan intrauteri, plasenta melakukan fungsi system
pencernaan, sistem pernapasan, dan ginjal bagi janin "parasitik"
ini. Janin memiliki sistem-sisrem organ ini tetapi di dalam
lingkungan intrauteri sisrem-sisrem tersebut tidak dapat (dan tidak
perlu) berfungsi. Nutrien dan O, berdifusi dari darah ibu
mendmbus sawar tipis plasenta ke dalam darah janin, sementara
CO, dan sisa metabolik lain secara bersamaan berdifusi dari darah
janin ke dalam darah ibu. Nutrien dan O, yang dibawa ke janin dari
darah ibu diperoleh dari sistem pencernaan dan pernapasan ibu,
dan CO, dan zat sisa yang dipindahkan ke darah ibu masing-
masing dikeluarkan oleh paru dan ginjal ibu. Karena itu, saluran
cerna, saluran napas, dan ginjal ibu juga berfungsi melayani
kebutuhan janin selain kebutuhan diri sendiri4.
2.2.Persalinan
2.2.1. Definisi dan Klasifikasi

Persalinan preterm menurut The American College of Obstreticians

and Gynecologists (ACOG), 2014 didefinisikan sebagai kontraksi
teratur dari uterus yang menyebabkan perubahan pada serviks yang
mulai terjadi sebelum minggu ke 37 dari kehamilan. Kemudian,
ketika kelahiran terjadi di antara minggu ke 20 dan minggu ke 37
dari kehamilan, ia disebut sebagai kelahiran preterm. Persalinan
preterm saat ini masih merupakan penyebab kematian perinatal
tertinggi. Untuk itu, penting mengetahui adanya faktor risiko tinggi
kehamilan yang dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm.

Partus Persalinan adalah proses fisiologik dimana uterus

mengeluarkan atauberupaya mengeluarkan janin dan plasenta
setelah masa kehamilan 20 minggu ataulebih dapat hidup diluar

13
 kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau
tanpa bantuan.

Menurut cara persalinan dibagi menjadi :

 Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses

kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42
minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang
kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan
seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang
dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa
komplikasi.24
 Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan
bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut dengan
operasi caesarea.

Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan : 1) Persalinan normal

(spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala
(LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak
melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18
jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin. 2) Persalinan
buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar. 3)
Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.

Menurut usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan :

- Abortus : pengeluaran buah kehamilan sebeelum kehamilan 22

minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500gr.

14
 - Partus immaturus : pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggi
dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gr dan
999gram
- Partus prematurus : pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu
dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan
2499gram
- Partus maturus atau partus aterm : pengeluaran buah kehamilan
antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat bdan 2500
gram atau lebih
- Partus postmaturus atau partus serotinus : pengeluaran buah
kehamilan setelah kehamilan 42 minggu3,5
2.2.2. Faktor yang memicu persalinan

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti,

sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan
mulainya kekuatan his. Hormon-hormon yang dominan pada saat
kehamilan yaitu :
1. Estrogen
Berfungsi untuk meningkatkan sensivitas otot rahim dan
memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan
oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsanga mekanis.
2. Progesteron
Berfungsi menurunkan sensivitas otot rahim, menyulitkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin,
rangsanganprostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan
otot rahim dan otot polos relaksasi. Pada kehamilan kedua hormone
tersebut berada dalamkeadaan yang seimbang, sehingga kehamilan
bisadipertahankan. Perubahan keseimbangan kedua hormone
tersebut menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofisis
parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentukBraxton

15
 Hicks. Kontraksi ini akan menjadi kekuatan yangdominan pada saat
persalinan dimulai, oleh karena itu makintua kehamilan maka
frekuensi kontraksi semakin sering.Oksitosin diduga bekerja
bersama atau melalui prostaglandinyang makin meningkat mulai
umur kehamilan minggu ke-15sampai aterm lebih-lebih sewaktu
partus atau persalinan.Disamping faktor gizi ibu hamil dan
keregangan otot Rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
mulainya kontraksi Rahim Dengan demikian dapat dikemukakan
beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan :

a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas waktutersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat mulai.Keadaan uterus yang terus membesar dan
menjadi tegangmengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini
mungkinmerupakan faktor yang dapat mengganggu
sirkulasiuteroplasenter sehingga plasenta mengalami
degenerasi.Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi
setelahkeregangan tertentu, sehingga menimbulkan
prosespersalinan.
b. Teori penurunan progesterone
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu,
dimana terjadi penimbunanjaringan ikat, pembuluh darah
mengalami penyempitandan buntu. Villi koriales mengalami
perubahan-perubahandan produksi progesteron mengalami
penurunan, sehinggaotot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.
Akibatnya ototrahim mulai berkontraksi setelah tercapai
tingkatpenurunan progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal

16
 Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior.
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton
hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya
kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga
persalinan dimulai.
d. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin
pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga
terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya
persalinan.
e. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering
terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar
tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan
kelinci menjadi lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat
menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari beberapa
percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-
pituitari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal
merupakan pemicu terjadinya persalinan.
f. Teori berkurangnya nutrisi
Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates
untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil
konsepsi akan segera dikeluarkan.
g. Faktor lain
Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang
terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka
kontraksi uterus dapat dibangkitkan. Bagaimana terjadinya

17
 persalinan masih tetap belum dapat dipastikan, besar kemungkinan
semu faktor bekerja bersama-sama, sehingga pemicu persalinan
menjadi multifaktor4
2.2.3. Faktor yang mempengaruhi persalinan
1. Power
Kontraksi uterus dinding perut dan daya meneran. Ibu
melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara
bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat
dasar panggul dan introitus (lubang luar vagina) janin harus
dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut
3. Passanger
Cara penumpang atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaki bebrapa faktor yakni ; ukuran kepala
janin, presentasi letak kepala, letak sikap dan posisi janin
4. Psikologikal respon
Penampilan dan prilaku wanita serta pasangan secara
keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis
dukungan yang ia akan perlukan
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi
persalinan posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan.
Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, member rasa
nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi
posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok1.
2.2.4. Mekanisme persalinan normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan letak kepala dan
pada letak kepala ini ditemukan ±58% ubun-ubun kecil terletak di

18
kiri depan, ±23% di kanan depan, ±11% di kanan belakang, ±8%
di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.

Pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun
dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala
melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus,
ialah bila arah sumbu kepaka janin tegak lurus dengan bidang
pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk keadaan
asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu
kepala membuat sudut lancip ke depan dengan bidang pintu atas
panggul.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada

mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena
ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan
ruangan pelvis di daerah anterior.

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetrik,

dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh
jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan turun,
menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi di dalam rongga
panggul. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul
dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter

19
suboksipito-bregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia
suboksipito-bregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala
janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang
sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari
belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elstisitas
diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang
berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran
paksi dalam. Pada umumnya di dalam hal mengadakan rotasi
ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar
panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis.

Dalam keadaan fisiologis sesudah kepala janin sampai di dasar

panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan
defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka
dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebar dan tipis,

20
anus membuka tampak dinding rektum. Dengan kekuatan his
bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak
bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir,
kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Putaran paksi luar inilah gerakan kembali sebelum putaran paksi

dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan
punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan
miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul,
apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi
depan belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih
dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir
seluruhnya6.

21
2.2.5. Tahap-tahap persalinan
Tahap persalinan meliputi 4 fase/kala :
1. Kala I : Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks
membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya
serviks dibagi atas 2 fase :
a. Fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi
sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam
waktu 2 jam, pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase
dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase deselerasi
pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam

22
 pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm. Kala I ini selesai
apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada
multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam
dan multigravida 2 cm tiap jam
2. Kala II : Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan
kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini
berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam pada
multipara.
3. Kala III : Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan
dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir.
4. Kala IV : Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1
jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran
penderita, pemeriksaan tanda- tanda vital (tekanan darah, nadi dan
pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan4
2.2.6. Nutrisi ibu hamil

Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin

yang dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan
meningkat sebesar 15% dibandingkan dengan kebutuhan wanita
normal. Peningkatan gizi ini dibutuhkan untuk pertumbuhan rahim
(uterus), payudara (mammae), volume darah, plasenta, air ketuban
dan pertumbuhan janin. Makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil
akan digunakan untuk pertumbuhan janin sebesar 40% dan sisanya
60% digunakan untuk pertumbuhan ibunya. Secara normal, ibu
hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 11-13 kg. Hal
ini terjadi karena kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Asupan makanan
yang dikonsumsi oleh ibu hamil berguna untuk pertumbuhan dan

23
perkembangan janin, mengganti sel-sel tubuh yang rusak atau
mati, sumber tenaga, mengatur suhu tubuh dan cadangan makanan.
Untuk memperoleh anak yang sehat, ibu hamil perlu
memperhatikan makanan yang dikonsumsi selama kehamilannya.
Makanan yang dikonsumsi disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
dan janin yang dikandungnya. Dalam keadaan hamil, makanan
yang dikonsumsi bukan untuk dirinya sendiri tetapi ada individu
lain yang ikut mengkonsumsi makanan yang dimakan 10.
Penambahan kebutuhan gizi selama hamil meliputi:

a. Energi
Tambahan energi selain untuk ibu, janin juga perlu untuk
tumbuh kembang. Banyaknya energi yang dibutuhkan
hingga melahirkan sekitar 80.000 Kkal atau membutuhkan
tambahan 300 Kkal sehari. Menurut RISKESDAS 2007 Rerata
nasional Konsumsi Energi per Kapita per Hari adalah 1.735,5
kkal. Kebutuhan kalori tiap trimester antara lain:
1. Trimester I, kebutuhan kalori meningkat, minimal
2.000 kkal/hari
2. Trimester II, kebutuhan kalori akan meningkat untuk
kebutuhani bu yang meliputi penambahan volume
darah, pertumbuhan uterus, payudara dan lemak.
3. Trimester III, kebutuhan kalori akan meningkat
untuk pertumbuhan janin dan plasenta.
b. Protein
Penambahan protein selama kehamilan tergantung kecepatan
pertumbuhan janinnya. Kebutuhan protein pada trimester
I hingga trimester II kurang dari 6 gram tiap harinya,
sedangkan pada trimester III sekitar 10 gram tiap harinya.
Menurut Widyakarya Pangan dan Gizi VI 2004 menganjurkan

24
 penambahan 17 gram tiap hari. Kebutuhan protein bisa didapat
dari nabati maupun hewani. Sumber hewani seperti daging tak
berlemak, ikan, telur, susu. Sedangkan sumber nabati seperti
tahu, tempe dan kacang-kacangan Protein digunakan untuk:
pembentukan jaringan baru baik plasenta dan janin,
pertumbuhan dan diferensiasi sel, pembentukan
cadangan darah dan Persiapan masa menyusui.
c. Lemak
Lemak dibutuhkan untuk perkembangan dan pertumbuhan
janin selama
dalam kandungan sebagai kalori utama. Lemak merupakan
sumber tenaga dan untuk pertumbuhan jaringan plasenta.
Selain itu, lemak disimpan untuk persiapan ibu
sewaktu menyusui. Kadar lemak akan meningkat
pada kehamilan tirmester III.
d. Karbohidrat
Sumber utama untuk tambahan kalori yang dibutuhkan
selamakehamilan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin adalah karbohidrat. Jenis karbohidrat yang dianjurkan
adalah karbohidrat kompleks seperti roti, serelia, nasi dan
pasta. Karbohidrat
kompleksmengandung vitamin dan mineral serta
meningkatkan asupan serat untuk mencegah
terjadinya konstipasi.
e. Vitamin
Wanita hamil membutuhkan lebih
banyak vitamin dibandingkan wanita tidak hamil.
Kebutuhan vitamin diperlukan untuk mendukung
pertumbuhan dan perkembangan

25
janin serta proses diferensiasi sel.
Kebutuhan vitamin meliputi:
1. Asam Folat
Asam folat merupakan vitamin B yang memegang
peranan penting dalam perkembangan embrio. Asam
folat juga membantu mencegah neural tube
defect, yaitu cacat pada otak dan tulang belakang.
Kekurangan asam folat dapat menyebabkan kehamilan
prematur, anemia, cacat bawaan, bayi dengan berat bayi
lahir rendah (BBLR), dan pertumbuhan
janin terganggu. Kebutuhan asam folat sekitar 600-800
miligram. Menurut Widyakarya Pangan dan Gizi VI
2004 menganjurkan mengkonsumsi asam folat sebesar
5 mg/kg/hr (200 mg). Asam folat dapat didapatkan dari
suplemen asam folat, sayuran berwarna hijau, jeruk,
buncis, kacang-kacangan dan roti gandum.
2. Vitamin A
Vitamin A mempunyai fungsi untuk penglihatan,
imunitas, pertumbuhan dan perkembangan embrio.
Kekurangan vitamin A menyebabkan kelahiran
prematur dan berat badan lahir rendah. Sumber vitamin
A antara lain: buah-buahan, sayuran warna hijau atau
kuning, mentega, susu, kuning telur dan lainnya.
3. Vitamin B
Vitamin B1, vitamin B2, niasin dan asam pantotenat
yang dibutuhkan untuk membantu proses
metabolisme. Vitamin B6 dan B12 diperlukan untuk
membentuk DNA dan sel-sel darah merah. Vitamin B6
berperan dalam metabolisme asam amino.
4. Vitamin C

26
 Vitamin C merupakan antioksidan yang melindungi
jaringan dari kerusakan dan dibutuhkan untuk
membentuk kolagen serta menghantarkan sinyal ke
otak. Vitamin C juga membantu penyerapan zat besi di
dalam tubuh. Ibu hamil disarankan mengkonsumsi 85
miligram per hari. Sumber vitamin C didapat dari
tomat, jeruk, strawberry, jambu biji dan brokoli.
5. Vitamin D
Vitamin D berfungsi mencegah hipokalsemia,
membantu penyerapan kalsium dan fosfor,
mineralisasi tulang dan gigi serta mencegah
osteomalacia pada ibu. Sumber vitamin D terdapat
pada susu, kuning telur dan dibuat sendiri oleh tubuh
dengan bantuan sinar matahari.
6. Vitamin E
Vitamin E berfungsi untuk pertumbuhan sel dan
jaringan serta integrasi sel darah merah. Selama
kehamilan wanita hamil dianjurkan mengkonsumsi 2
miligram per hari.
7. Vitamin K
Kekurangan vitamin K dapat mengakibatkan
gangguan perdarahan pada bayi. Pada umumnya
kekurangan vitamin K jarang terjadi, karena vitamin
K terdapat pada banyak jenis makanan dan juga
disintesis oleh bakteri usus.
f. Mineral
Wanita hamil juga membutuhkan lebih banyak mineral
dibandingkan sebelum hamil. Kebutuhan mineral diperlukan
untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan
janin serta proses diferensiasi sel. Kebutuhan mineral antara lain:

27
1. Zat Besi
Kebutuhan zat besi akan meningkat 200-300 miligram
dan selama kehamilan yang dibutuhkan sekitar 1040
miligram. Zat besi dibutuhkan untuk
memproduksi hemoglobin, yaitu protein di sel
darah merah yang berperan membawa oksigen ke
jaringan tubuh. Selain itu, zat besi penting
untuk pertumbuhan dan metabolism energi dan
mengurangi kejadian anemia. Defisiensi zat besi akan
berakibat ibu hamil mudah lelah dan rentan infeksi,
resiko persalinan prematur dan berat badan bayi lahir
rendah. Untuk mencukupi kebutuhanzat besi, ibu hamil
dianjurkan mengkonsumsi 30 miligram tiap hari. Efek
samping dari zat besi
adalah konstipasi dan nausea (mual muntah). Zat
besi baik dikonsumsi dengan vitamin C, dan tidak
dianjurkan mengkonsumsi bersama kopi, teh, dan susu.
Sumber alami zat besi dapat ditemukan pada daging
merah, ikan, kerang, unggas, sereal, dan kacang-
kacangan.
2. Zat Seng
Zat seng digunakan untuk
pembentukan tulang selubung syaraftulang belakang.
Resiko kekurangan seng
menyebabkan kelahiranprematur dan berat bayi lahir
rendah. Kebutuhan seng pada ibuhamil sekitar 20
miligram per hari. Sumber makanan yangmengandung
seng antara lain: kerang, daging, kacang-kacangan,
sereal.
3. Kalsium

28
 Ibu hamil membutuhkan kalsium untuk
pembentukan tulang dangigi, membantu pembuluh
darah berkontraksi dan berdilatasi, sertamengantarkan
sinyal syaraf, kontraksi otot dan
sekresi hormon.Kebutuhan kalsium ibu hamil sekitar
1000 miligram per hari.Sumber kalsium didapat dari
ikan teri, susu, keju, udang, sarden,sayuran hijau dan
yoghurt.
4. Yodium
Ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi yodium sekitar
200 miligram dalam bentuk garam beryodium.
Kekurangan yodium dapatmenyebabkan hipotirodisme
yang berkelanjutan menjadikretinisme.
5. Fosfor
Fosfor berperan dalam pembentukan tulang dan
gigi janin sertakenaikan metabolisme kalsium ibu.
Kekurangan fosfor akanmenyebabkan kram pada
tungka
6. Fluor
Fluor diperlukan tubuh untuk pertumbuhan tulang dan
gigi. Kekurangan fluor menyebabkan pembentukan gigi
tidak sempurna. Fluor terdapat dalam air minum.
7. Natrium
Natrium berperan dalam metabolisme air dan bersifat
mengikat cairan dalam jaringan sehingga
mempengaruhi keseimbnagan cairan tubuh pada ibu
hamil. Kebutuhan natrium meningkat seiring dengan
meningkatnya kerja ginjal. Kebutuhan natrium ibu
hamil sekitar 3,3 gram per minggu7.

29
2.3.ANC
2.4.1. Definisi

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Antenatal care untuk

mendeteksi dini terjadinya resiko tinggi terhadap kehamilan dan
persalinan juga dapat menurunkan angka kematian ibu dan
memantau keadaan janin. Idealnya bila tiap wanita hamil mau
memeriksakan kehamilannya, bertujuan untuk mendeteksi kelainan-
kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan
tersebut lekas diketahui, dan segera dapat diatasi sebelum
berpengaruh tidak baik terhadap kehamilan tersebut dengan
melakukan pemeriksaan antenatal care2.

2.4.2. Langkah
Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada
sepuluh standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau

30
 tenaga kesehatan yang dikenal dengan 10 T. Pelayanan atau asuhan
standar minimal 10 T adalah sebagai berikut:
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Pemeriksaan tekanan darah
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)
4. Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri)
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
6. Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan.
7. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama
kehamilan
8. Tes laboratorium (rutin dan khusus)
9. Tatalaksana kasus
10. Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB paska
persalinan8
2.4.3. Jadwal pengunjungan ANC
 Pemeriksaan pertama
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui
terlambat haid atau tidak menstruasi.
 Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan ulang dilakukan setiap bulan sampai usia
kehamilan 7 bulan, setiap 2 minggu sekali sampai usia
kehamilan 9 bulan dan setiap 1 minggu sekali sejak usia
kehamilan 9 bulan sampai melahirkan.
 Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan khusus dilakukan bila ada keluhan tertentu
yang dirasakan oleh ibu hamil10.
2.4.4. Anamnesis

31
 Maksud dan anamnesa kehamilan adalah mendeteksi
komplikasi-komplikasi dan menyiapkan kelahiran dengan
mempelajari keadaan kehamilan ibu sekarang,kehamilan dan
kelahiran terdahulu, kesehatan umum,kondisi sosio-ekonomi.
Informasi lengkap yang diperoleh, memudahkan petugas kesehatan
untuk menentukananjuran atau pengobatan yang akan diberikan.
Untuk melaksanakan anamnesa, diperlukan
ketrampilanberkomunikasi yang baik. Kebanyakan ibu yangdatang
untuk pemeriksaan kehamilannya tidak sulit
memberikan informasi, dengan cara komunikasi yang baik akan
diperoteh berbagai informasi dan berapa banyak yang dapat
diperoleh dan ibu tersebut.

Denganmetakukan pendekatan yang penuh rasa persahabatan

dan penghargaan terhadap ibu, besar kemungkinan ibu akan
bersikap terbuka dan mau menginformasikan keadaan
kehamilannya secara rinci. Yang penting adalah mengembangkan
hubungan saling percaya dengan ibu, sehingga ibu hamil akan
kembali memeriksakan kehamilannya secara berkesinambungan
sampai tiba waktu untuk melahirkan.

Pada kunjungan antenatal pertama, mulai dikumpulkan

informasi mengenai ibu hamil yang akan membantu dalam
membangun hubungan kepercayaan antara pemberi pelayanan
dengan ibu, mendeteksi komplikasi, dan menyusun rencana khusus
bila diperlukan. Sedangkan kunjungan berikutnya dikumpulkan
informasi mengenai kehamilan untuk mendeteksi komplikasi dan
melanjutkan pemberian pelayanan yang diperlukan. Dari anamnesa
harus diperoleh kesan tentang keadaan ibu hamil dan kemudian di
cocokan dengan hasil pemeriksaanbadan.

32
 Anamnesa pada kunjungan pelayanan antenatal pertama dan
ibu hamil meliputi :

1. Identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama dan

alamat ibu)
Untuk mengenal ibu hamil dan menentukan status sosial
ekonominya, serta menentukan anjuran dan pengobatan yang
dipertukan.
2. Keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk
memeriksakan kehamilan atau ada masalah lain.
3. Riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan.
4. Riwayat perkawinan.
5. Riwayat kehamilan sekarang, metiputi :
a. HPHT (Haid Pertama Haid Terakhir)
b. Gerak janin (kapan mulai dirasakan apakah adaperubahan)
c. Masalah atau tanda-tanda bahaya (termasuk penglihatan kabur)
d. Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan
e. Penggunaan obat-obatan (termasuk jamujamuan)
f. Kekhawatiran-khawatiran lain yang dirasakan

Dan informasi riwayat kehamilan yang sekarang inidapat

dipakai untuk membantu dalam menentukanusia kehamilan dengan
tepat. Setelah mengetahuiusia kehamilan barulah dapat diberikan
konseling tentang kehamilan yang diperlukan dan dapat
jugamembantu mendeteksi adanya komplikasi dengan lebih baik.

6. Riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:

a. Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu,
persalinan prematur, keguguran atau kegagalan kehamilan,
persalinan dengan tindakan (dengan forcep, vakum ekstraksi atau
operasi Caesar)

33
b. Perdarahan pada kehamilan, persalinan, kelahiran atau paska
persalinan.
c. Persalinan yang lalu: spontan atau buatan, aterm atau premature,
perdarahan, siapa yang menolong.
d. Riwayat hipertensi
e. Melahirkan Janin dengan BB < 2,5 kg atau > 4 kg
f. Nifas dan Laktasi.
g. Bayi yang dilahirkan : jenis kelamin, berat dan panjang badan,
hidup atau mati, bila mati umur berapa dan penyebabnya
h. Masalah-masalah lain yang dialami.

Riwayat kebidanan yang lalu sangat mempengaruhi prognosa

persalinan dan pimpinan persalinan, membantu dalam penanganan
pelayanan kehamilan (konseling khusus, test, tindak lanjut dan
rencanapersalinan)

7. Riwayat kesehatan (penyakit yang pernah diderita), meliputi:

a. Penyakit kardiovaskuter
b. TB Paru
c. Hepatitis B
d. Diabetes
e. Hipertensi
f. PMS atau HIV/AIDS
g. Malaria
h. Status imunisasi TT
i. Lain - Lain
8. Riwayat Keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar,
penyakit menular dll.
9. Riwayat sosial ekonomi, dan budaya metiputi :
a. Status perkawinan
b. Riwayat KB

34
 c. Reaksi orang tua dan keluarga terhadap kehamilan ini
d. Dukungan ketuarga
e. Pengambil keputusan dalam keluarga
f. Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi (gizi seimbang)
dengan perhatian pada vitamin A dan zat besi
g. Kebiasaan hidup sehat meliputi kebiasaan merokok, minum
obat/alkohol/obat tradisional, dan olahraga
h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
i. Tempat melahirkan dan penolong yangdiinginkan

Dan anamnesa, dapat membantu untuk mengetahuidukungan

terhadap ibu dan pengambil keputusan dalam keluarga, sehingga
membantu ibu dalammerencanakan persalinan yang lebih baik9.

2.4.5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dan obstetri meliputi pemeriksaan keadaan

umum, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan dalam, dan
pemeriksaan panggul. Pemeriksaan fisik disini juga meliputi
pemeriksaan tanda vital, di mana pemeriksaan tekanan darah sangat
penting untuk screening pre-eclampsia.11
Pemeriksaan panggul sendiri baru dilakukan pada saat usia
kehamilan memasuki 36 minggu karena pada saat itu jaringan lunak
pada rongga panggul menjadi lebih lunak, sehingga tidak
menimbulkan rasa sakit pada saat pemeriksaan.12
2.4.6. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan HCG (Human Chorionic Gonadotropin)
HCG (Human Chorionic Gonadotropin) merupakan
suatu hormon yang dihasilkan oleh jaringan plasenta yang
masih muda dan dikeluarkan lewat urin. Kehamilan akan
ditandai dengan meningkatnya kadar HCG dalam urin pada
trimester I, HCG disekresikan 7 hari setelah ovulasi.

35
Pemeriksaan HCG dengan metode immunokromatografi
merupakan cara yang paling efektif untuk mendeteksi
kehamilan dini.
Pemeriksaan HCG immunokromatografi merupakan
reaksi antara urine wanita hamil yang mengadung α dan β HCG
(monoclonal HCG lengkap) dengan anti α dan anti β HCG pada
test line (T) dan control line (C). Apabila stick planotest
dimasukkan ke dalam urine, maka urine akan meresap secara
kapiler, sehingga terjadi ikataan antara urine yang mengandung
α dan β HCG dengan anti α dan anti β HCG pada test line (T)
dan control line (C) akibatnya akan timbul garis warna merah
pada test line (T) dan control line (C), garis warna merah ini
menunjukkan hasil yang positif. Dan apabila garis warna merah
tidak tampak pada test line (T) atau hanya terdapat control line
(C) menunjukkan hasil test yang negative, karena tidak terjadi
reaksi antara monoklonal HCG lengkap dengan anti α dan anti β
HCG.
Garis warna merah yang terjadi pada test line (T) dapat
terjadi karena pada test telah disensitisasi Ag dan konjugat
ditambah urine sehingga kromogen berikatan dengan Ab makan
akan terbentuk reaksi garis warna merah. Konjugat berisi Ab
yang ditempeli enzim jika kromogen bereaksi dengan enzim
(peroksidase), maka warna tereduksi sehingga tidak terbentuk
warna merah tetapi apabila warna teroksidasi akan terbentuk
warna merah pada test line (T).
Keuntungan pemeriksaan HCG secara
immunokromatografi yaitu (a) cepat, sehingga waktu yang
dibutuhkan sangat singkat, (b) mudah didapat karena
diperdagangkan secara komersil, (c) pasien dapat melakukan
sendiri tanpa pergi ke RS, puskesma, atau pada bidan setempat,

36
 (d) hasil pemeriksaan mudah dibaca sehingga tidak perlu
diragukan13.
 USG
Beberapa hal yang bisa diketahui dari penggunaan USG ialah :
1. Konfirmasi kehamilan. Di usia kehamilan lima setengah
minggu, embrio dapat dilihat lewat USG. Di usia 8 minggu,
detak jantung janin dapat diketahui.
2. Usia kehamilan. Ukuran tubuh fetus biasanya digunakan untuk
mengukur usia kehamilan. Ukuran ini bisa diketahui lewat
pemantauan dengan USG. Tanggal persalinan juga dapat
diperkirakan.
3. Pertumbuhan dan perkembangan janin
4. Ancaman keguguran. Jika terjadi pendarahan vagina awal, USG
dapat menilai kesehatan dari fetus.
5. Plasenta bermasalah. USG dapat menilai kondisi plasenta dan
menilai adanya masalah seperti plasenta previa (plasenta
menutup jalan lahir).
6. Hamil kembar. Jumlah fetus dapat dipastikan lewat USG.
Karena itu, bila ada bayi kembar, orangtua dapat mengetahuinya
sejak awal.
7. Ukuran cairan ketuban.
8. Kelainan posisi janin. Kelainan posisi atau letak janin seperti
sungsang dan melintang juga bisa dipantau lewat USG.
9. Jenis kelamin bayi14.

2.4.Abortus
2.5.1. Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum jain
dapat hidup di luar kandungan, dan sebagai batasannya adalah

37
 kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari
500gram3.
2.5.2. Etiologi
Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu :
1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasanya menyebabkan
abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang
menyebabkan kelainan ini adalah :
a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan
monosomi X.
b. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang
sempurna;
c. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan
temabakau dan alcohol.
2. Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis
karena hipertensi menahun
3. Faktor maternal seperti pneumonia, typus, anemia berat,
keracunan dan toksoplasmosis
4. Kelainan traktus genetalia, seperti inkompetensi serviks (untuk
abortus pada trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri dan
kelainan bawaan uterus15,16.
2.5.3. Klasifikasi
1. Abortus Spontan

Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk

mengosongkan uterus, maka abortus tersebut dinamai abortus
spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran
(Miscarriage).

Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus

imminens, abortus insipiens, abortus inkompletus, abortus

38
kompletus. Selanjutnya, dikenal pula missed abortion, abortus
habitualis, abortus infeksiosus dan aborrtus septik.

a. Abortus Imminens (keguguran mengancam)

Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada
kehamilansebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi
masih dalam uterus,dan tanpa adanya dilatasi serviks
Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada
wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri
eksternum,disertai mules sedikit atau tidak sama sekali,
uterus membesarsebesar tuanya kehamilan, serviks
belum membuka, dan teskehamilan positif. Pada
beberapa wanita hamil dapat terjadiperdarahan sedikit
pada saat haid yang semestinya datang jikatidak terjadi
pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusanvilli
koreales ke dalam desidua, pada saat implantasi
ovum.Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya
merah, cepatberhenti, dan tidak disertai mules-mules.
b. Abortus Incipiens (keguguran berlangsung)
Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum
20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang
meningkat,tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
Dalam hal ini rasamules menjadi lebih sering dan
kuat, perdarahan bertambah.
c. Abortus Incomplet (keguguran tidak lengkap)
Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan
sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal
dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis
servikalis terbukadan jaringan dapat diraba dalam

39
 kavum uteri atau kadangkadangsudah menonjol dari
ostium uteri eksternum.
d. Abortus Complet (keguguran lengkap)
Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh
hasilkonsepsi telah di keluarkan dari kavum uteri.
Seluruh buahkehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.
Pada penderitaditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri
telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil.
Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi
dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya
sudah keluar dengan lengkap.
e. Abortus Infeksiosa dan Abortus Septik
Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai
infeksi padagenitalia, sedangkan abortus septik adalah
abortus infeksiosaberat dengan penyebaran kuman atau
toksinnya ke dalamperedaran darah atau peritoneum.
Infeksi dalam uterus atausekitarnya dapat terjadi
pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada
abortus inkompletus dan lebih seringditemukan pada abortus
buatan yang dikerjakan tanpamemperhatikan asepsis dan
antisepsis. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi
terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri
tinggi, daninfeksi menyebar ke miometrium, tuba, 14
parametrium, danperitoneum. Apabila infeksi
menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau
sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. Diagnosis
abortus infeksiosa ditentukan dengan adanyaabortus yang
disertai gejala dan tanda infeksi genitalia,
sepertipanas, takikardi, perdarahan pervaginam berbau,
uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan

40
 leukositosis. Apabilaterdapat sepsis, penderita tampak
sakit berat, kadang-kadang menggigil, demam tinggi dan
tekanan darah menurun.
f. Missed Abortion (Retensi Janin Mati)
Kematian janin sebelum berusia 20 minggu, tetapi janin
yang mati tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan
selama 8 minggu atau lebih. Missed abortion biasanya
didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang
kemudian menghilang secara spontan atau setelah
pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang,
mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi
malah mengecil, dan tes kehamilan menjadi negatif.
Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah
janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia
kehamilan.
g. Abortus Habitualis
Keadaan dimana penderita mengalami keguguran
berturut turut tiga kali atau lebih. Pada umumnya
penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi
kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Bishop
melaporkan frekuensi 0,41% abortus habitualis pada
semua kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman
kemungkinan terjadi abortus lagi pada seorang wanita
mengalami 15 abortus habitualis ialah 73% dan
83,6%.Sebaliknya, Wa rton dan Fraser dan Llwellyn-Jones
memberi prognosis lebih baik, yaitu 25,9% dan 39% .
2. Abortus Provokatus
Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis
atau bedah sebelum janin mampu hidup, menambahkan abortus
buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk

41
 menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat
janin 500 gram. Abortus ini terbagi lagi menjadi:
a. Abortus Therapeutic (Abortus medisinalis)
Abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila
kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu
(berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat
persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.
b. Abortus Kriminalis
Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang
tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
c. Unsafe Abortion
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana
tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan
prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan
keselamatan jiwa pasien1,17.
2.5.4. Faktor resiko
 Usia

Pada usia muda keadaan ibu masih labil dan beum siap mental
untuk menerima kehamilannya, hal ini mengikabatkan tidak
adanya persiapan, kehamilan dapat tidak terpelihara dengan
baik. Kondisi ini menyebabkan ibu menjadi stress dan
meningkatkan risiko terjadinya abortus. Kejadian abortus
berdasarkan usia 42,9% terjadi pada kelompok di atas 35
tahun, hal ini disebabkan usia diatas 35 tahun secara medik
merupakan usia yang rawan untuk kehamilan. Selain itu, pada
ibu yang sudah pernah melahirkan sebelumnya, cenderung
memberikan perhatian yang kurang terhadap kehamilannya
dikarenakan sudah mengalami kehamilan lebih dari sekali dan
tidak bermasalah pada kehamilan sebelumnya.18

42
 Paritas
Pada kehamilan rahim ibu teregang oleh adanya janin. Bila
terlalu sering melahirkan, rahim akan semakin melemah. Bila
ibu telah melahirkan 4 anak atau lebih, maka perlu diwasapadai
adanya gangguan pada waktu kehamilan, persalinan dan nifas.
Risiko abortus spontan meningkat seiring dengan paritas ibu. 18
 Riwayat abortus sebelumnya
Riwayat abortus pada penderita abortus merupakan
predisposisi terjadinya abortus berulang. Data dari beberapa
studi menunjukkan bahwa setelah 1 kali abortus pasangan
punya risiko 15% untuk mengalami keguguran lagi ,
sedangkan bila pernah 2 kali risikonya meningkat 25%.18
 Jarak kehamilan
Bila jarak kelahiran dengan anak sebeumnya kurang dari 2
tahun, rahim dan kesehatan ibu belum pulih dengan baik.
Kehamilan dalam keadaan ini perlu diwaspadai karena ada
kemungkinan pertumbuhan anin kurang baik, mengalami
persalinan yang lama, atau perdarahan. 18
 Alkohol
Alkohol dinyatakan meningkatkan risiko abortus spontan,
meskipun hanya digunakan dalam jumlah sedang. 18
 Merokok
Merokok berdasarkan penenlitian Baba et al (2010) kebiasaan
gaya hidup termasuk status merokok pada ibu dan suaminya
berpengaruh terhadap kkejadian abortus lebih awal. 18
 Infeksi
Kejadian infeksi dapat dihubungkan dengan kejadian abortus
dan hasil akhir yang buruk (contohnya lahir dalam keadaan
meninggal), dan lahir prematur. 15% kejadian abortus dan 66%
kejadian abortus late salah satunya diakibatkan oleh kejadian

43
 infeksi. 78% pada penelitian terbaru 101 pasien yang
keguguran terinfeksi bakteri (chorioamnionitis), dimana semua
sampel kontrol yang diinduksi abortus tidak terinfeksi.19

 Pada kehamilan normal dan sehat, interaksi antara desidua

maternal, pembuluh darah dan sel imun (makrofaf,NK sel
uterus dan sel dendritik) dengan fetal tropoblast dan sel
syncytial merupakan dasar perkembangan kehamilan.
Molekul seperti IL 10 CSF-1 dan TGF- β sangat penting
untuk invasi tropoblast pada masa implantasi yang dibantu
oeh sel pada uterus.
 Infeksi dapat merusak keseimbangan interaksi fettomaternal.
Contohnya pada Plasmodium falciparum dapat menginfeksi
sel tropoblast yang masuk lewat aliran darah maternal.
Sitomegalovirus dan Listeria monocytogenes merupakan
contoh infeksi virus dan bakteri yang diketahui
mempengaruhi trophoblast20.
2.5.Kontrasepsi
2.6.1. Definisi

44
 Kontrasepsi berasal dari kata kontra berarti ‘melawan’ atau
‘mencegah’ dan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang
matang dengan sperma yang mengakibatkan kehamilan. Maksud
dari kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya
kehamilan sebagai ang membutuhkan kontrasepsi adalah pasangan
yang aktif melakukan hubungan intim/seks dan kedua-duanya
memiliki kesuburan normal namun tidak menghendaki kehamilan21.

2.6.2. Jenis
Kontrasepsi Tanpa Menggunakan Alat/Obat
1. Senggama Terputus (Koitus Interruptus)
Senggama terputus adalah cara mencegah kehamilan dengan
menarik penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi. Cara ini
merupakan cara kontrasepsi yang tertua dikenal manusia, dan
mungkin masih merupakan cara yang paling banyak dilakukan
sampai sekarang. Keuntungannya adalah cara ini tidak
membutuhkan biaya dan persiapan. Kekurangannya adalah
memerlukan pengendalian diri yang besar dari laki-laki, dan
banyak laki-laki yang tidak bisa mengontrol emosionalnya.
Kegagalan dengan cara ini dapat disebabkan oleh:
a) Adanya pengeluaran air mani sebelum ejakulasi yang dapat
mengandung sperma, apalagi pada koitus yang berulang.
b) Terlambatnya pengeluaran penis dari vagina
c) Pengeluaran semen dekat pada vulva dapat menyebabkan
kehamilan, misalnya karena adanya hebungan antara vulva
dan kanalis servikalis uteri oleh benang lendir serviks uteri
yang pada masa ovulasi mempunyai spinnbarkeit yang tinggi.
2. Pembilasan Pasca Senggama
Pembilasan pascasenggama dilakukan oleh perempuan dengan
cara membilas vagina dengan air biasa dengan atau tanpa

45
 larutan obat (cuka atau obat lainnya) segera setelah
berhubungan seks. Maksudnya untuk mengeluarkan sperma
secara mekanik dari vagina. Penambahan cuka disini ialah
untuk memperoleh efek spermisida seta menjaga asiditas
vagina. Efektivitas caraini mengurangi kemungkinan terjadiny
akonsepsi hanya dalam batas-batas tertentu karena sebelum
dilakukannya pembilasan spermatozoa dal am jumlah besar
sudah memasuki serviks uteri.
3. Perpanjangan Masa Menyusui Anak (Prolonged Lactation)
Secara alami perempuan juga bisa mencegah kehamilan
dengan cara memperpanjang masa menyusui.Efektivitas
menyusui anak dapat mencegah ovulasi dan memperpanjang
amenorea postpartum.Akan tetapi, ovulasi pada suatu saat
akan terjadi lagi dan akan mendahului haid pertama setelah
partus. Bila hal ini terjadi, konsepsi dapat terjadi selagi
perempuan masih dalam keadaan amenorea dan terjadilah
kehamilan kembali setelah melahirkan sebelum mendapatkan
haid.
4. Pantang berkala/sistem kalender
Pantang berkala yang juga diistilahkan dengan sistem
kalender mula-mula diperkenalkan oleh Kyusaku Ogino dari
Jepang dan Hermann Knaus dari Jerman sekitar tahun 1931.
Karena itu cara ini juga sering disebut dengan cara Ogino-
Knaus. Dasar pemikirannya adalah perempuan hanya dapat
hamil selama beberapa hari saja dalam tiap daur haidnya.
Masa tersebut disebut masa subur atau fase ovulasi itu dan
terjadi sekitar 14 hari (toleransinya sekitar 2 hari) sebelum
hari pertama haid yang akan datang.
Kendalanya adalah sulit bagi perempuan untuk menentukan
masa suburnya, terutama bagi mereka yang masa haidnya

46
 tidak teratur. Banyak yang mengatakan cara ini adalah yang
paling aman dan tidak mempunyai efek samping.

Tabel. Menentukan masa subur

Kontrasepsi Sederhana untuk Laki-laki

1. Kondom
Penggunaan kondom sudah dimulai sejak zaman Mesir kuno.
Pada 1553, Gabrielle Fallopi melukiskan tentang penggunaan
kantong sutera diolesi dengan minyak yang dipasang menyelubungi
penis sebelum berhubungan seks dengan tujuan mencegah laki-laki
dari penyakit kelamin.Kondom yang umumnya dipakai sekarang ini
terbuat dari karet dan tersedia dengan ukuran dan warna yang
beragam. Efektivitas kondom ini bergantung pada mutu dan
ketelitian dalam penggunaannya.

47
 Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu
melakukan koitus, dan mencegah pengumpulan sperma dalam
vagina. Bentuk kondom adalah silindris dengan pinggir yang tebal
pada ujung yang terbuka, sedang ujung yang buntu berfungsi
sebagai penampung sperma.
Keuntungan kondom, selain untuk memberi perlindungan
terhadap penyakit kelamin, juga dapat digunakan untuk tujuan
kontrasepsi. Kekurangannya ialah ada kalanya pasangan yang
mempergunakannya merasakan selaput karet tersebut sebagai
penghalang dalam kenikmatan sewaktu melakukan koitus. Sebab-
sebab kegagalan memakai kondom ialah bocor atau koyaknya alat
itu atau tumpahnya sperma yang disebabkan oleh tidak
dikeluarkannya penis segera setelah teriadinya ejakulasi. Efek
samping kondom tidak ada, kecuali jika ada alergi terhadap bahan
kondom itu sendiri
Efektivitas kondom ini tergantung dari mutu kondom dan dari
ketelitian dalam penggunaannya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan ketika menggunakan
kondom.
a) Jangan melakukan koitus sebelum kondom terpasang dengan baik.
b) Pasanglah kondom sepanjang penis yang sedang dalam ereksi. Pada
laki-laki yangtidak bersunat, prepusium harus ditarik terlebih
dahulu.
c) Tinggalkan sebagian kecil dari ujung kondom untuk menampung
sperma; Pada kondom yang mempunyai kantong kecil di ujungnya,
keluarkanlah udaranya terlebih dahulu sebelum kondom dipasang.
d) Pergunakanlah bahan pelicin secukupnya pada permukaan kondom
untuk mencegah terjadnya robekan.

48
e) Keluarkanlah penis dari vagina sewaktu masih dalam keadaan
ereksi dan tahanlah kondom pada tempatnya ketika penis
dikeluarkan dari vagtna supaya sperma tidak tumpah.

Kontrasepsi Sederhana (Simple Metbod) untuk Perempuan

1. Pessarium
Pessarium merupakan kondom pada perempuan. Secara
umum pessarium ini terbagi dua golongan, yakni diafragma vaginal
dan cervical cap. Diafragma vaginal ini merupakan alat kontrasepsi
yang terdiri dari kantong karet yang berbentuk mangkuk dengan
“per” elastis pada pinggirnya. Pinggir diafragma mudah
dibengkokkan dan disisipkan di bagian atas vagina untuk mencegah
sperma masuk ke saluran reproduksi bagian atas. Supaya efektif
hendaknya dipakai jelly atau krim kontrasepsi untuk pembunuh
sperma. Namun untuk penggunannya perlu diperiksa dahulu ukuran
difragma yang sesuai.
vaginal sering dianjurkan pemakaiannya dalam hal-hal
seperti berikut.
a) keadaan di mana tidak tersedia carayang lebih baik;
b) jika frekuensi koitus tidak seberapa tinggi, sehingga tidak
dibutuhkan perlindunganyang terus-menerus;
c) jika pemakaian pil, IUD, atau cara lain harus dihentikan untuk
sementara waktuoleh karena sesuatu sebab.
Pada keadaan-keadaan tertentu pemakaian diafragma tidak
dapat dibenarkan, misalnya pada (1) sistokel yang berat; (2)
prolapsus uteri; (3) fistula vagina; (4) hiperantefleksio atau
hiperetrofleksio dan uterus.

49
 Gambar . Diafragma Vagina

Kontrasepsi dengan Obat-obat Spermitisida

Obat spermatisida yang dipakai untuk kontrasepsi terdiri atas 2
komponen,yaituzat kimiawi yang mampu mematikan
spermatozoon, dan vehikulum yang nonaktif dan yang
diperlukanuntukmembuattablet ataucream/jelly.Makinerat
hubungan antarazatkimia dan sperma, makin tinggi efektivitas obat.
Oleh sebab itu, obat yang paling baik adalah yang dapat membuat
busa setelah dimasukkan ke dalam vagina, sehingga kelak busanya
dapat mengelilingi serviks uteri dan menutup ostium uteri
eksternum. Cara kontrasepsi dengan obat spermatisida umumnya
digunakan bersama-sama dengan caralain (diafragma vaginal), atau
apabila ada kontraindikasi terhadap cara lain. Efek samping
jarangterjadi dan umumnya berupa reaksi alergik.

KONTRASEPSI HORMONAL

Pil Kontrasepsi

1. Pil Kontrasepsi Kombinasi

50
 Pil kontrasepsi kombinasi yang sekarang digunakan tidak
berisi estrogen dan progesteronalamiah, melainkan steroid sintetik.
Ada dua jenis progesteron sintetik yangdipakai, yaitu yang berasal
dari 19 nor-testosteron, dan yang berasal dari 17 alfaasetoksi-
progesteron.
Umumnya dapat dikatakan bahwa komponen estrogen dalam
pil menekan sekresi FSH menghalangi maturasi folikel dalam
ovarium. Karena pengaruh estrogen dari ovarium terhadap hipofisis
tidak ada, maka tidak terdapat perrgeluaran LH. Pada pertengahan
siklus haid kadar FSH rendah dan tidak terjadi peningkatan kadar
LH, sehingga menyebabkan or,ulasi terganggu. Progestagen sendiri
dalam dosis tinggi dapat menghambat ovulasi, tetapi tidak dalam
dosis rendah
Tidak semua perempuan dapat menggunakan pil kombinasi
untuk kontrasepsi. Kontraindikasi terhadap penggunaannya dapat
dibagi dalam kontraindikasi mutlak dan relatif:
 Kontraindikasi mutlak: termasuk adanya tumor-rumor yang
dipengaruhi estrogen,penyakit hati yang aktif, baik akut araupun
menahun; pernah mengalami trombo-flebitis, trombo-emboli,
kelainan serebro-vaskuler; diabetes mellitus; dan kehamilan.
 Kontraindikasi relatif: depresi; migrain; mioma uteri; hipertensi;
oligomenorea dan amenorea. Pemberian pil kombinasi kepada
perempuan yang mempunyai kelainan tersebut di atas harus diawasi
secara teratur dan terus-menerus, sekurang-kurangnya tiga bulan
sekali.
2. Mini-pill
Pemberian Progestagen(klormadinon asetat) dalam dosis kecil (0,5
mg Per hari) menyebabkan perempuan tersebut menjadi infertil.
Mini-pill bukan merupakan penghambat or,rrlasi oleh karena
selama memakan pil mini ini kadang-kadang ovulasi masih dapat

51
 terjadi. Efek utamanya ialah terhadap lendir serviks, dan juga
terhadap endometrium, sehingga nidasi blastokistatidak dipat
terladi. Mini-pill ini umumnya tidak dipakai untuk kontrasepsi.
3. Postcoital Contraception
Estrogendalam dosis tinggi dapat mencegah kehamilan jika
diberikan segera setelah koitus yang tidak dilindungi. Cara ini dapat
menghalangiimplantasi blastokista dalam endometrium.
Kontrasepsi Suntikan (Depo Provera)
1. Suntikan Setiap 3 Bwlan (Depo Prooera)
Depo Provera ialah 6-alfa-medroksiprogesteron yang digunakan
untuk tujuan kontrasepsi parenteral, mempunyai efek progestagen
yang kuat dan sangat efektif. obat ini termasuk obat depot.
Noristerat juga termasuk dalam golongan kontrasepsi suntikan.
2. Suntikan Setiap Bulan (Monthly Injectable)
Suntikan bulanan mengandung 2 macam hormon progesrin dan
estrogen seperti hormon alami pada tubuh perempuan. Juga disebut
sebagai kontrasepsi suntikan kombinasi (combined injecable
contraseptive). Preparat.

ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) ATAU

INTRA UTERINE DEVICE (IUD)

Sampai sekarang mekanisme kerja IUD belum diketahui

dengan pasti. Kini pendapat yang terbanyak ialah bahwa IUD dalam
kavum uteri menimbulkan reaksi peradangan endometrium yang
disertai dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan
blastokista atau sperma. Pada pemeriksaan cairan uterus pada
pemakai IUD seringkali dijumpai pula sel-sel makrofag (fagosit)
yang mengandung spermatozoa.

Kar dan kawan-kawan selanjutnya menemukan sifat-sifat

dan isi cairan uterus yangmengalami perubahan-perubahan pada

52
 pemakai IUD, yang menyebabkan blastokista tidak dapat hidup
dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Penelitian lain
menemukan sering adanya kontraksi uterus pada pemakai IUD,
yang dapat menghalangi nidasi. Diduga ini disebabkan oleh
meningkatnya kadar prostaglandin dalam uterus pada perempuan
tersebut.

Pada IUD bioaktif mekanisme kerjanya selain menimbulkan

peradangan seperti pada IUD biasa, juga oleh karena "ionisasi" ion
logam atau bahan lain yang terdapat pada IUD mempunyai
pengaruh terhadap sperma. Menurut penelitian, ion logam yang
paling efektif adalah ion logam tembaga (Cu); yang lambat laun
aktifnya terus berkurang dengan lamanya pemakaian.

STERILISASI

Sterilisasi ialah tindakan yang dilakukan pada kedua tuba

Fallopii perempuan atau kedua vas deferens laki-laki, yang
mengakibatkan yang bersangkutan tidak dapat hamil atau tidak
menyebabkan kehamilan lagi. Tindakan sterilisasi telah dikenal
sejakzaman dahulu. Hippocrates menyebut bahwa tindakan
sterilisasi itu dilakukan terhadap orang dengan penyakit jiwa.
Dahulu tindakan sterilisasi pada laki-laki diselenggarakan sebagai
hukuman, misalnya pada mereka yang melakukan perkosaan.
Sekarang tindakan ini dilakukan secara suka rela dalam rangka
keluarga berencana.

 Indikasi Vasektomi
Pada dasarnya indikasi untuk melakukan vasektomi ialah bahwa
pasangan suami-isteri tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak
suami bersedia bahwa tindakan kontrasepsi dilakukan pada dirinya.
 Kontraindikasi Vasektomi

53
 Sebetulnya tidak ada kontraindikasi untuk vasektomi; hanya
apabila ada kelainan lokalatau umum yang dapat mengganggu
sembuhnya luka operasi, kelainan itu harus disembuhkandahulu3.
2.7.Kematian janin
2.7.1. Definisi

Kematian janin dalam kandungan adalah kematian hasil konsepsi

sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa
memandang tuanya kehamilan. Kematian dinilai dengan fakta
bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernafas atau
tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan, seperti denyut jantung,
pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot22.

2.7.2. Diagnosis

Untuk mendiagnosis IUFD dari anamnesis biasanya didapatkan

gerakan janin yang tidak ada, perut tidak bertambah besar, bahkan
mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti biasanya), perut sering
menjadi keras, merasakan sakit seperti ingin melahirkan dan
penurunan berat badan.

Pemeriksaan fisik pada pasien IUFD biasanya didapatkan tinggi

fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilan, tidak
terlihat gerakangerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu
yang kurus. Pada palpasi didapatkan tonus uterus menurun, uterus
teraba flaksid, dantidak teraba gerakangerakan janin. Pada
auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin setelah usia
kehamilan 10-12 minggu.

Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada pasien ini yaitu

pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda-tanda kehamilan
tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri
tidak sesuai dengan usia kehamilan. Hal ini dikarenakan kematian

54
 janin sudah berlangsung sebelum masuk rumah sakit. Pada palpasi,
tidak teraba gerak janin dan pada auskultasi dengan pemeriksaan
Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut
membuktikan adanya kematian janin intra uterin.

Pada pemeriksaan laboratorium, hanya didapatkan pemeriksaan

darah rutin dalam batas normal. Seharusnya dilakukan pemeriksaan
darah yang lebih lengkap yaitu fibrinogen untuk mengetahui ada
tidaknya permasalahan pada faktor pembekuan darah dari faktor
janin terhadap maternal.

Pada pemeriksaan USG biasanya akan didapatkan beberapa tanda

yaitu, tulang tengkorak saling tutup menutupi (Spalding’s Sign),
stulang punggung janin sangat melengkung (Naujokes’s Sign),
hiperekstensi kepala (Gerhard’s Sign), Gelembung gas pada badan
janin (Robert’s Sign), dan femur length yang tak sesuai dengan usia
kehamilan

Pada pemeriksaan USG yang telah dilakukan pada pasien ini,

ditemukan janin tunggal, intrauterine dengan letak sungsang.
Didapatkan kesan janin IUFD disertai dengan deskripsi yang
menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin
dan tidak ada denyut jantung janin, terdapat Spalding’s Sign
sehingga dapat ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti23

2.7.3. Etiologi
Penyebab kematian janin dalam rahim yaitu:
 50% kematian janin bersifat idiopatik (tidak diketahui
penyebabnya).
 Kondisi medis ibu (hipertensi, pre-eklamsi, diabetes
mellitus) berhubungan dengan peningkatan insidensi

55
 kematian janin. Deteksi dini dan tata laksana yang yang
sesuai akan mengurangai risiko IUFD.
 Komplikasi plasenta (plasenta previa, abruption plasenta)
dapat menyebabkan kematian janin. Peristiwa yang tidak
diinginkan akibat tali pusat sulit diramalkan, tetapi sebagian
besar sering ditemukan pada kehamilan kembar
monokorionik/monoamniotik sebelum usia gestasi 32
minggu.
 Penentuan kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam
semua kasus kematian janin untuk mengidentifikasi
abnormalitas kromosom, khususnya dalam kasus
ditemukannya abnormalitas struktural janin. Keberhasilan
analisis sitogenetik menurun pada saat periode laten
meningkat. Kadang-kadang, amniosentesis dilakukan untuk
mengambil amniosit hidup untuk keperluan analisis
sitogenetik.
 Perdarahan janin-ibu (aliran sel darah merah transplasental
dari janin menuju ibu) dapat menyebabkan kematian janin.
Kondisi ini terjadi pada semua kehamilan, tetapi biasanya
dengan jumlah minimal (<0,1 mL). Pada kondisi yang
jarang, perdarahan janin-ibu mungkin bersifat masif. Uji
Kleuhauer-Betke (elusi asam) memungkinkan perhitungan
estimasi volume darah janin dalam sirkulasi ibu.
 Sindrom antibodi antifosfolipid. Diagnosis ini memerlukan
pengaturan klinis yang benar (>3 kehilangan pada trimester
pertama >1) kehilangan kehamilan trimester kedua dengan
penyebab yang tidak dapat dijelaskan, peristiwa
tromboembolik vena yang tidak dapat dijelaskan.
 Infeksi intra-amnion yang mengakibatkan kematian janin
biasanya jelas terlihat pada pemeriksaan klinis. Kultur

56
 pemeriksaan histology terhadap janin, plasenta/selaput
janin, dan tali pusat akan membantu24.
2.7.4. Tatalaksana

Janin yang mati dalam rahim sebaiknya segera dikeluarkan

secara:
1) Lahir spontan: 75% akan lahir spontan dalam 2 minggu.
2) Persalinan anjuran:
a. Dilatasi serviks dengan batang laminaria. Setelahdipasang 12-24
jam kemudian dilepas dan dilanjutkan dengan infusoksitosin
sampai terjadi pengeluaran janin dan plasenta.
b. Dilatasi serviks dengan kateter folley :
1. Untuk umur kehamilan > 24 minggu.
2. Kateter folley no 18, dimasukan dalam kanalis sevikalis diluar
kantong amnion.
3. Diisi 50 ml aquades steril
4. Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung
tali diberi beban sebesar 500 gram.
5. Dilanjutkan infusoksitosin 10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml,
mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his
adekuat.
c. Infusoksitosin
1. Keberhasilan sangat tergantung dengan kematangan serviks,
dinilai dengan Bishop Score, bila nilai = 5 akan lebih berhasil.
2. Dipakai oksitosin 5-10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml mulai 8
tetes / menit dinaikan 4 tetes tiap 15 sampaihis adekuat.
d. Induksi prostaglandin
1. Dosis :
 Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suppositoria 20 mg, diulang 4-5
jam.

57
  Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suntikan IM 400 mg.
 Pg-E 2,5 mg/ml dalam larutan NaCL 0,9% dimulai 0,625 mg/ml
dalam infus.
2. Kontraindikasi : asma, alergi dan penyakit kardiovaskuler25.

Gambar 1. Penatalaksanaan IUFD

2.7.5. Pencegahan
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau
mendekati aterm adalah bila ibu merasakan gerakan janin menurun,

58
 tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras perlu dilakukan
pemeriksaan USG. Perhatikan apakah ada solusio plasenta atau
tidak. Pada gemelli dengan T+T ( twin to twin transfusion)
oencegahan dilakukan dengan koagualsi pembuluh anastomosis3.
2.8.Penggunaan obat saat hamil
- Tingkat keamanan obat

Sistem penggolongan kategori resiko pada masa kehamilan dapat

mengacu pada sistem penggolongan FDA (Food and Drug
Administration) atau ADEC (Australian Drug Evaluation Committee).
Untuk sediaan farmasi yang mengandung lebih dari satu bahan obat,
penggolongan resiko sesuai dengan komponen obat yang mempunyai
penggolongan paling ketat. Penggolongan ini berlaku hanya untuk
dosis terapetik anjuran bagi wanita usia produktif. Kategori kehamilan
menurut FDA, adalah sebagai berikut:

a. Kategori A: Studi terkontrol pada wanita tidak memperlihatkan adanya

resiko pada janin pada kehamilan trimester pertama (dan tidak ada
bukti mengenai resiko terhadap trimester berikutnya), dan sangat kecil
kemungkinan obat ini untuk membahayakan janin
b. Kategori B: Studi terhadap reproduksi binatang percobaan tidak
memperlihatkan adanya resiko terhadap janin tetapi belum ada studi
terkontrol yang diperoleh pada ibu hamil. Studi terhadap reproduksi
binatang percobaan memperlihatkan adanya efek samping (selain
penurunan fertilitas) yang tidak didapati pada studi terkontrol pada
wanita hamil trimester pertama (dan ditemukan bukti adanya pada
kehamilan trimester berikutmya).
c. Kategori C: Studi pada binatang percobaan memperlihatkan adanya
efek samping terhadap janin (teratogenik), dan studi terkontrol pada
wanita dan binatang percobaan tidak tersedia atau tidak dilakukan.

59
 Obat yang masuk kategori ini hanya boleh diberikan jika besarnya
manfaat terapeutik melebihi besarnya resiko yang terjadi pada janin.
d. Kategori D: Terdapat bukti adanya resiko pada janin, tetapi manfaat
terapeutik yang diharapkan mungkin melebihi besarnya resiko
(misalnya jika obat perlu digunakan untuk mengatasi kondisi yang
mengancam j/iwa atau penyakit serius bilamana obat yang lebih aman
tidak digunakan atau tidak efektif.
e. Kategori X: Studi pada manusia atau binatang percobaan
memperlihatkan adanya abnormalitas pada janin, atau terdapat bukti
adanya resiko pada janin. Besarnya resiko jika obat ini digunakan pada
ibu hamil jelas-jelas melebihi manfaat terapeutiknya. Obat yang
masuk dalam kategori ini dikontraindikasikan pada wanita yang
sedang atau memiliki kemungkinan hamil26.
2.9.Infeksi saat kehamilan
- ISK
2.9.1. Diagnosis
Di negara US frekuensi ISK pada wanita hamil berkisar 0,3-
1,3% hal ini juga sama untuk wanita yang tidak hamil.
Sedangkan di Indonesia angka kejadian ISK pada wanita hamil
baik simptomatik dan asimptomatik sebesar 7-12%27.
Diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat diketahui dengan
adanya keluhan (simptomatik) yang didapat dari anamnesis,
dalam hal ini sistitis berupa disuria, polakisuria, nokturia,
disuria, strangiuria, dan pada laboratorium ditemukan
bakteriuria, pyuria, ,uji nitrit pada urin positif, leukosit
esterase urin positif, serta antibody coated bacteria pada
Infeksi saluran kemih bagian atas. Selain anamnesis dilakukan
pemeriksaan fisik diantaranya:
 Diawali dengan memeriksa apakah pasien tampak
sakit ringan atau berat

60
  Adakah tanda-tanda infeksi sistemik ,demam takikardi
seta nyeri pinggang
 Apakah kandung kemih membesar dengan cara palpasi
dan perkusi jika diperlukan, melakukan pemeriksaan
vagina untuk mengetahui adakah kelainan pada vagina
 Mencari tanda neurologis abnormal, periksa dengan
teliti untuk mencari tahu misalnya sensasi perifer
termasuk area sakral dan adanya reflek tendon.

Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan

bakteriologis yang secara konvensional dilakukan dengan
metode biakan. Metode biakan ini tidak selalu dapat
dilakukan laboratorium sederhana, karena tidak semua
laboratorium mempunyai kemampuan untuk melakukan
pembiakan seperti itu oleh karena biayanya yang cukup
tinggi serta membutuhkan waktu yang lama. Sehingga yang
dapat dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik pewarnaan
secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram –
negative, akan tetapi cara ini membutuhkan keahlian khusus.
Seperti telah disebutkan diawal selain cara diatas bisa
juga kita melakukan dengan hitung jumlah lekosit dalam urin
untuk membantu diagnosis bakteriuria yang infektif dengan
spesifitas 70% dan sensitifitas 80%.Bahan pemeriksaan
adalah urin porsi tengah yang diambil pada pagi hari, saat itu
merupakan waktu yang ideal dalam memperoleh urin untuk
pemeriksaan laboratorium pada infeksi, sebelum atau
bersamaan dengan buang air kecil pertama, karena pada saat
ini mikroorganisme penginfeksi berada dalam jumlah
terbanyak, serta bisa membedakan antara temuan secara

61
 klinis yang bermakna dengan yang tidak bermakna akan
lebih mudah28.

2.9.2. Gejala
ISK adalah infeksi yang paling sering dijumpai selama
kehamilan .infeksi simtomatik dapat mengenai saluran bawah
yang menyebabkan sistitis atau menyerang kaliks ginjal, pelvis
dan parenkim sehingga menimbulkan pielonefritis. Gejala ISK
tidak selalu lengkap bahkan terkadang asimtomatik. Gejala
yang paling lazim ditemui adalah disuria, polakisuria, urgensi3.
2.9.3. Terapi
Pada ibu hamil penderita ISK, rekomendasi pengobatan dapat
diberikan antibiotic Amoxicillin-clavulanat selama 7 hari,
Cephalosporin selama 7 hari, dan Trimethroprim-
sulfamethoxazole selama 7 hari. Namun, penggunaan
Trimethroprim-sulfamethoxazole harus dihindari pada
trimester ketiga kehamilan29.
2.10. Bagaimana pemilihan kontrasepsi yang tepat pada kasus

Pada kasus ini pemilihan kontrasepsi yang tepat harus dilakukan

anamnesis terlebih dahulu dan informed consent, dari segi riwayat
kehamilan dan usia ibu tersebut disarankan memilih sterilisasi.
Sterilisasi dapat dilakukan pada wanita diatas 35 tahun. Sterilisasi ini
tidak berpengaruh terhadap laktasi atau tumbuh kembang bayi.
Sterilisasi ini juga dapat dilakukan pada sang suami30.

2.11. Hubungan faktor penyulit pada kehamilan/persalinan

2.11.1. Hipertensi

Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur

kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali
didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi

62
menetap sampa usia 12 minggu pascapersalinan. Ciri-ciri
hipertensi kronik yaitu uur ibu relatif tua di atas 35 tahun, tekanan
darah sangat tinggi, umunya multipara, umunya dapat ditemukan
kelainan jantung, ginjal dan DM, biasanya ibu obesitas,
menggunakan obat-obat antihipertensi sebelum kehamilan,
hiepertensi yang menetap pascapersalinan.
Dampak hipertensi kronik pada ibu yaitu apabila perempuan
hamil mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan hipertensi
dapat terkendali,maka hipertensi tidak akan berpengaruh bagi
kehamilan, meski tetap mempunyai risiko terjadinya solusio
plasenta, atau superimpossed preeklampsia. Hipertensi kronik yang
diperberat oleh kehamilan akan memberi tanda kenaikan
mendadak tekanan darah, yang akhirnya disusul proteinuria dan
tekanan darah sistolik > 200mmHg diastolik >130 mmHg, dengan
akibat segera terjadi oliguria dan gangguan ginjal. Penyulit
hipertensi kronik pada kehamilan ialah solusio plasenta yang mana
risiko terjadinya solusio plasenta 2-3 kali pada hipertensi kronik
dan superimpossed preeklampsia.
Dampak hipertensi kronik pada janin ialah pertumbuhan
terhambat atau IUGR. Insiden fetal growth restriction berbanding
langsung dengan derajat hipertensi yang disebabkan menurunnya
perfusi uteroplasenta, sehingga menimbulkan insufisiensi plasenta.
Dampak lain pada janin yaitu peningkatan persalinan preterm.
Hipertensi dalam kehamilan terjadi karena berdasarkan
beberapa teori berikut yaitu kelainan vaskularisasi, iskemia
plasenta, radikal bebas, disfungsi endotel, intoleransi imunologik
antara ibu dan janin, adaptasi kardiovaskularisasi genetik,
defisiensi gizi dan inflamasi.
Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjdai invasi sel-sel
tropoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks

63
 sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan
keras sehingga lumen arteri tidak memmungkinkan mengalami
distensi dan vasodilatasi. Dan terjadi kegagalan remodelling arteri
spiralis sehingga aliran darah uteroplasenta menurun dan terjadi
hipoksia dan iskemia plasenta. Plasenta yang mengalami iskemia
dan hipoksia akan menghasilkan oksidan. Salah satu oksidan yang
dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang toksis
khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah
sehingga dulu disebutkan sebagai toxaemia yang dianggap bahan
toksik apabila masuk dalam daram. Radikal hidroksil akan
merusak membran sel yang mengandung banyak asam lemak tidak
jenuh menjadi lipid peroksida yang juga dapat merusak nukleus
dan protein sel endotel. Disfungsi endotel ini menyebabkan
gangguan metabolisme prostaglandin yaitu prostasiklin suatu
vasodilator kuat, pada preeklampsia kadar tromboksan
(vasokonstriktor) lebih banyak dibandingkan prostasiklin dan juga
peningkatan kadar koagulasi3.
2.11.2. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat
apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama
selama kehamilan. (WHO-World Health Organisation 2011). Hal
ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan untuk
pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus
berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan
kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui
mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan.
Komplikasi akibat GDM bisa berlaku pada janin dan juga pada
ibu. Komplikasi janin termasuk makrosomia, hipoglikemia
neonatal, kematian perinatal, kelainan bawaan, hiperbilirubinemia,
polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom gangguan pernapasan.

64
Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir> 4.000 g,
terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita GDM.
Faktorfaktor lain yang dapat diperlihat pada ibu yang memicukan
peningkatan insiden kelahiran janin makrosomia termasuk
hiperglikemia, Body Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua,
multiparitas. Dengan ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan
untuk morbiditas janin meningkat sewaktu dilahirkan, seperti
distosia bahu, dan meningkatkan risiko kelahiran secara sactio
caesaria. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam
setelah dilahirkan . Hal ini adalah karena ibu yang hiperglikemia
dapat menyebabkan janin hiperinsulinemia Komplikasi jangka
panjang pada janin dengan ibu GDM termasuk peningkatan risiko
intoleransi glukosa, diabetes, dan obesitas. Komplikasi pada ibu
GDM meliputi hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko
kelahiran secara sactio caesaria. Hipertensi ini mungkin terkait
dengan resistensi insulin. Oleh karena itu, intervensi yang
menunjukkan peningkatkan sensitivitas insulin dapat membantu
mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita dengan riwayat GDM
memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan
dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi
hingga 3% per tahun31

65
 BAB III
KESIMPULAN
Ibu memiliki faktor penyulit kehamilan dan persalinan dilihat dari usia, riwayat
obstetri, dan tekanan darah tinggi. Serta kontrasepsi yang tepat pada kasus ini adalah
sterilisasi

66