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Per informazioni
Dr. Manuele Lampasi
Dirigente Medico Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
tel. 051-6366837
fax 051-6366837
manuele.lampasi@hotmail.it

La valutazione iniziale e la classificazione del piede torto

I bimbi affetti da piede torto equino-varo-supinato che giungono all’osservazione del medico ortopedico vengono sottoposti alla valutazione diagnostica iniziale.

Si tratta veramente di un “piede torto”?

Come capire se si tratta di una deformità grave?
Cos’è un piede torto atipico?
E’ importante valutare anche i muscoli del piede?
Ma il piede torto può essere una manifestazione di qualche altra patologia?
E’ possibile utilizzare la metodica di Ponseti anche per il piede torto secondario?
E’ possibile che il bimbo presenti altre patologie ortopediche associate, indipendenti dal piede torto?

Si tratta veramente di un “piede torto”?

La prima distinzione dovrà essere fatta tra:

una malposizione del piede: ossia un piedino che si è conformato normalmente nei primi mesi di gravidanza, ma che successivamente ha assunto un
orientamento scorretto per la “posizione” costretta all’interno della cavità uterina; questi piedi torti “posizionali” sono ben correggibili passivamente e hanno
una prognosi molto positiva; rispondono bene al trattamento (gessi, valve, manipolazioni, fisioterapia, ecc) e non necessitano generalmente di chirurgia;
un piede torto “vero”: il disturbo dello sviluppo del piede agisce più precocemente nel corso della gravidanza, viene spesso diagnosticato già nel corso di
ecografie effettuate verso il 4-5° mese di gravidanza ed ha cause multifattoriali, in parte legate a fattori genetici, in parte a fattori sconosciuti. E’ a questo tipo
di deformità che ci si riferisce in tutta la trattazione precedente.

Come capire se si tratta di una deformità grave?

La gravità della deformità viene valutata assegnando al piedino un punteggio valutativo (o “grado”), che ha la funzione, sia per i medici che per i genitori, di fornire
un’idea immediata della severità del quadro clinico del piedino da trattare.
E’ importante per i genitori comprendere che la gravità viene giudicata in primo luogo in base alla correggibilità della deformità. In altre parole, la gravità non si
giudica osservando il piede (quanto è girato verso l’interno, ecc), ma toccandolo, manipolandolo e valutando quanto è possibile correggerlo con le mani.

Per tale motivo, piedi che ad un occhio inesperto appaiono identici, potranno avere un punteggio di severità completamente diverso (ad esempio, nel caso in cui un
piede si può correggere quasi completamente con le mani, mentre l’altro rimane quasi bloccato in quella posizione) e quindi necessitare di tempistiche di
trattamento diverse (ad esempio due–tre gessi nel primo caso, otto-nove gessi nel secondo).

Inoltre, vengono presi in considerazione altri aspetti: presenza di pliche profonde, di rigidità, ipertono, cavismo, curvatura del bordo laterale, copertura della testa
dell’astragalo, possibilità o meno di palpare il calcagno all’interno del tallone, ecc.

Quando viene assegnato un grado al piedino, occorre specificare a quale classificazione ci si sta riferendo. Generalmente, utilizziamo tre classificazioni:

la classificazione di Manes-Costa: I grado, il piede torto è di gravità lieve; II grado, gravità media; III grado, gravità severa;
la classificazione di Dimeglio, basata su un punteggio che va da 0 a 20 punti (in questo caso, 20 corrisponde al piede più grave);
la classificazione di Pirani, basata su un punteggio da 0 a 6 (0 corrisponde al piede corretto, 6 al piede più grave).

Sia la classificazione di Dimeglio che quella di Pirani hanno un’altra importante funzione: ad ogni controllo, dopo la rimozione dei gessi, viene ripetuta la
valutazione ed il punteggio viene annotato su una scheda che accompagna il piccolo paziente.
In questo modo, si riesce a seguire con una certa oggettività l’andamento del miglioramento della deformità. Questo può essere per i genitori fonte di
soddisfazione e stimolo a continuare nell’impegno del trattamento.

Cos’è un piede torto atipico?

Vengono definiti “atipici” quei piedi che hanno un aspetto tozzo, corto, con profonde pieghe nella pianta del piede, tendenzialmente più rigidi, con un alluce corto.
Tali piedi possono richiedere un maggior numero di gessi e hanno una maggior tendenza a sfilare i gessi rispetti agli altri tipi di piedi. Dovrebbero essere trattati
solo da medici con elevata esperienza nel confezionamento dei gessi.

E’ importante valutare anche i muscoli del piede?

E’ fondamentale, soprattutto perché influisce sulla prognosi funzionale del piede, cioè su come funzionerà il piede.
Nella maggior parte dei piedi torti idiopatici la muscolatura del piede ha una funzione normale, ed è presente solo un’ipotrofia del
polpaccio, cioè un polpaccio meno sviluppato della norma.

Fig. 1 - Esempio di piede torto
atipico
In qualche caso però possono essere presenti delle alterazioni muscolari, a espressione variabile.
I casi meno colpiti mostrano una debolezza della muscolatura laterale del piede (i muscoli peronei, che normalmente hanno la
funzione di portare il piede verso l’esterno).
Tale debolezza può essere semplicemente legata a un’azione svantaggiosa di questi muscoli (cioè i peronei faticano ad agire perché
il piede è molto deformato): in questi casi, una volta corretta la deformità, i peronei recuperano la loro forza.

In altri casi i muscoli peronei mostrano una debolezza oggettiva. Questo può rappresentare un elemento sfavorevole, perché porta a uno squilibrio muscolare,
dove i muscoli che portano il piede verso l’interno prevalgono su quelli che lo portano verso l’esterno. Nel tempo, questo può comportare una maggior tendenza
del piede alla recidiva. Questi piedi possono essere facilmente candidati a interventi di trasposizione del Tibiale Anteriore all’esterno.

In altri casi, la debolezza muscolare può colpire altri gruppi muscolari e portare ad altre problematiche. Ad esempio, in caso di coinvolgimento dei muscoli estensori
(del piede o delle dita), il piede potrà diventare “cadente”: in altri termini, quando il bimbo camminerà, nella fase di avanzare col piede in sospensione, la punta del
piede non sarà sostenuta dai muscoli e tenderà a cadere verso il basso, rischiando di fare inciampare il bimbo.
Il medico dovrà prendere in considerazione questi aspetti per effettuare eventuali accertamenti diagnostici (ad esempio, l’esame elettrico) e per prendere
provvedimenti terapeutici.

Ma il piede torto può essere una manifestazione di qualche altra patologia?

La valutazione attenta dell’esaminatore deve sapere distinguere tra due tipi di piede torto:

il piede torto “idiopatico”: è il piede torto non accompagnato da altre patologie e di cui non si conosce la causa. E’ il più frequente, e ad esso ci si riferisce in
tutta la trattazione della scheda.
il piede torto “secondario”: è il caso in cui il piede torto è causato da una patologia di base o è presente un quadro sindromico che colpisce il bambino. Si tratta
di casi più rari, ma che devono essere ricercati con attenzione perché cambiano radicalmente il trattamento del bambino.

Occorre infatti sottolineare che, con l’avvento della metodica di Ponseti, molti medici senza esperienza di patologia ortopedica pediatrica si sono specializzati
nell’applicazione della metodica stessa alla deformità da piede torto.
Il rischio principale è che il bimbo non venga valutato nella sua interezza: purtroppo, abbiamo avuto esperienza di bambini seguiti per mesi in altri centri per
problematiche di piede torto, in cui tardivamente era stata fatta diagnosi di quadri più complessi.
Esempi di problematiche che possono portare a un piede torto secondario sono:

mielodisplasia: ossia bambini con spina bifida o patologie analoghe (vedi scheda dedicata);
artrogriposi: ossia bambini con rigidità articolari multiple, e non solo a livello dei piedi (vedi scheda dedicata);

Fig. 2 - Piedi torti equino-varo-supinati

rigidi in paziente affetto da artrogriposi
distale

malattie neuromuscolari: neuropatie, miopatie, distrofie muscolari congenite, ecc.;

ipoplasie della gamba e/o del piede (vedi scheda dedicata): sono quei bambini con accorciamenti dell’arto, difetti di crescita o assenza di ossa della gamba
(tibia, perone) e del piede (ad esempio, piede con quattro dita);

Fig. 3 - Piede equino-varo-supinato,

agenesia di un raggio, ipoplasia di
gamba

quadri sindromici, genetici o quadri complessi: esempio tipico, la sindrome di Larsen, in cui oltre al piede torto sono presenti lussazioni articolari multiple
(lussazione congenita delle anche, delle ginocchia, ecc) e lassità legamentosa marcata.

Il medico ortopedico dovrà subito valutare il bimbo per escludere tali patologie, ma queste dovranno essere tenute in considerazione anche durante il percorso del
trattamento, in quanto a volte certi elementi patologici sfumati possono rendersi più evidenti col passare dei mesi (ad esempio, il ritardo di acquisizione di alcune
tappe motorie del bambino può fare ipotizzare quadri neuromuscolari) e condizionare la prognosi.

E’ possibile utilizzare la metodica di Ponseti anche per il piede torto secondario?

Sì. Ma i risultati potrebbero non essere così brillanti come nei casi di piede torto idiopatico e il medico dovrà considerare le specificità della patologia. In alcuni
casi sarà necessario modificare lo schema classico della metodica.
Ad esempio, i casi di artrogriposi rispondono meno bene al trattamento, per la loro rigidità, ma con la metodica di Ponseti si può spesso ottenere un miglioramento
della deformità che consente di limitare l’entità dell’intervento.
Anche nei casi di spina bifida è possibile utilizzare la metodica, ma occorre prestare grossa attenzione per il rischio di decubiti cutanei legati alla ridotta sensibilità.

E’ possibile che il bimbo presenti altre patologie ortopediche associate, indipendenti dal piede torto?
Ovviamente sì. Ad esempio, bambini che presentano una lussazione congenita dell’anca o un torcicollo miogeno o un metatarso varo nel piede controlaterale, ecc
ecc.
Il medico ortopedico fin dall’inizio è tenuto a valutare il bambino nella sua interezza, senza limitarsi al solo piede torto.
Ancora una volta, abbiamo avuto esperienza di bambini trattati per mesi per problematiche di piede torto, in cui è stata diagnosticata tardivamente una lussazione
d’anca.

Per questo motivo, riteniamo che il trattamento del bambino con piede torto debba essere portato avanti da medici con grande conoscenza ed esperienza sulla
metodica di Ponseti, ma anche con grande esperienza di patologia del piede torto e di patologia ortopedica pediatrica in genere, capaci di trattare non solo il piede, ma
il bimbo nella sua interezza.

Autore: Dr. Manuele Lampasi, Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica, Istituto Ortopedico Rizzoli.

Scheda informativa revisionata il 14 Novembre 2012.

Contenuto aggiornato il 14/11/2012 - 15:42