OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN

IV.
DI PONKESDES

A Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pentahapan Kondisi Desa Siaga - aktif purna
- aktif pratam-madya
- belum aktif
2 Strata Ponkesdes - purnama-Mandiri
- Madya
- Pratama

Cakupan Rumah Tangga Rumah Tangga

3 - ≥ 55%
Sehat ( rumah tangga ber PHBS )

- ≥ 30 - 49%
- < 30 %

Cakupan Penyuluhan kesehatan pada

4 - 18 - 24 kl
kelompok
- 7 - 17 kl
- < 6 kl

5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - - ≥ 64 %

Mandiri ) - 46-63%
- ≤ 46 %

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - ≥65%
- 50-64%
- < 50%

Cakupan penduduk yang dapat mengakses

2 - ≥ 62%
air minum berkualitas
- 50-62%
- < 50%

Proporsi penduduk atau rumah tangga

3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang - ≥ 64%
layak (jamban sehat)
- 50-64%
- < 50%
Upaya Kesehatan
C Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 97%
- 81 - < 97 %
- < 81

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87%

- 76 - < 87%
- < 76

c. Cakupan penanganan komplikasi kebidanan - ≥ 80 %

- 65 - < 80 %
- < 65

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga

d. - 94%
kesehatan
- 78 - < 94 %
- < 78

cakupan pertolongan persalinan tenaga

e - 94%
kesehatan di fasilitas kesehatan
- 78 - < 94 %
- < 78
 f Cakupan kunjungan nifas - 95%
- 80 - < 94%
- < 80%
deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
g - 10%
masyarakat
- 8-9%
- <8%
h deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh nakes - 20%
- 15-19%
- < 15%
2 Kesehatan Anak
Cakupan Kunjungan Neonatal murni (KN
a. - ≥ 95 %
1)
- 80 - < 95 %
- < 80

Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap (KN

b. - ≥ 93%
lengkap)
- 80 - < 93 %
- < 80

c. Cakupan penanganan komplikasi neonatal - ≥ 80 %

- 65 - < 80 %
- < 65

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - ≥ 95 %

- 80 - < 95 %
- < 80

e. Cakupan pelayanan anak balita (paripurna) - ≥ 82 %

- 72 - < 82 %
- <72

Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah

f. - ≥ 87 %
(paripurna)
- 72 - < 87 %
- <72

g. Penjaringan siswa SD & setingkat sederajad - 100%

- 95 - < 100 %
 - <95

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif - ≥ 66 %
- 50 - < 66%
- <50%

Cakupan bumil yang mendapat informasi

b. - ≥ 35 %
HIV
- 15 - < 35 %
- <35%

D Upaya Perbaikan Gizi

Cakupan Pemberian kapsul vit A 100.000 SI
1 - ≥ 80%
pada bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80%
- < 60 %

Cakupan Pemberian kapsul vit A merah 2

2 - ≥ 80%
kali dlm 1 tahun pada balita (1-4 th)
- 60 - < 80%
- < 60 %

Cakupan Pemberian tablet tambah darah

3 - ≥ 90%
pada bumil
- 70 - < 90%
- < 70 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80%

- 60 - < 80%
- < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - ≥ 85%

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85%
- < 60 %

6 Balita yang Naik Berat Badannya (N/D' ) - ≥ 80%

- 60 - < 80%
- < 60 %
 Persentase balita BGM terhadap yang
7 - <1%
ditimbang
- 1-<3%
- ≥ 3%

E Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI
- Desa Non UCI
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi
2 - ≥ 80%
usia < 1 tahun
- 70 - < 80%
- < 70%

Cakupan desa mengalami KLB yang

3 dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 - 100%
jam
- 90-99%
- ≤ 90%

4 Posbindu PTM - ada

- tidak ada

5 Tim kesiap siagaan bencana - ada

- tidak ada

6 C akupan kasus Pneumonia Balita - ada data kasus

- ada tersangka tercatat
- tidak ada
7 penanganan penderita diare - 100%
- 75-100%
- <75%

8 Cakupan penderita diare pada balita - diberi keduanya

- diberi salah satu
- tidak diberi

9 Penemuan suspek penderita TB paru - ada penderita dan data

- ada penderita dan tidak ada data
- tidak ada suspek /penderita

10 cakupan kusta - ada penderita tercatat

 - ada suspek tercatat
- tidak ada suspek/penderita

ada data pemeriksaan jentik rutin ,ada data

11 Pemeriksaan jentik DBD -
ABJ ≥95%
ada data pemeriksaan jentik tetapi tidak
-
rutin,ada data ,ABJ < 95%
- tidak ada pemeriksaan jentik

12 Kader jumantik (Juru pemantau jentik) - ada dan aktif

- ada dan sebagian yang aktif
- Tidak mempunyai kader Jumantik

F Keperawatan kesehatan masyarakat

keluarga rawan yang dibina - >20%
- <10-20%
- <10%
G Pengobatan dasar
kasus baru dan lama yang diobati baik dalam
gedung maupun luar gedung mendapat askep - ≥15%
dan askeb
- 5-15%
- <5%

SUB TOTAL 4 (OUTPUT)

V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA)
SUB TOTAL 3 (PROSES)
SUB TOTAL 4 (OUTPUT)
JUMLAH NILAI =

NILAI PONKESDES = Jumlah nilai yang diperoleh

nilai maksimal
KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan

dr. Teguh Prihantoro

NIP. 198308252009041003
2
1 1
0
2
1 1
0

2
2

1
0

2
2
1
0

2 2
1
0

2
1 1
0

1
2
1
0

1
2

1
0
2 2
1
0

2
1 1
0

2
2
1
0

2
1 1
0

2
1 1
0
2 2
1
0
2
2
1
0
2 2
1
0

2
2
1
0

2
1 1
0

2
1 1
0

2 2
1
0

2
1 1
0

2
1 1
0

2
1 1
0

2 2
1
0

2
1 1
0

2
2
1
0

2
2
1
0

2
2
1
0

2
1 1
0

2
1 1
0

2 2
1
0
2
1 1
0

2
0 0
2
2
1
0

1
0 0

2 2
0

1 1
0

2 0
1
0
2 2
1
0

2 2
1
0

2
1
0 0

2
 1
0 0

0
2

1
0

2
1
0 0

2
1 1
0

2
2

0
1

92 59

26 14
28 21
100 64
92 59
246 158

Bobot
64.23
Cukup Memenuhi

Tim Penilai :
Bonadi Triandoko. Skep.Ners
NIP. 197004101996031004