Nomor : / /RSU.

MMH/i/VIII/2018 Yth,
Hal : Permohonan Direktur RSU. Mitra Mulia Husada

Di Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat yang dikirim oleh UPTD Balai K3 Bandar Lampung, No.
566/02/V.07/01.K3/2018 Tentang penawaran pengujian/pengukuran lingkungan kerja RSU.MMH maka
saya selaku ka. K3 RSU.MMH mengajukan pemeriksaan antara lain:

Kwgiatan Volume Harga satuan (Rp) Total (Rp)

1. Pengujian /pengukuran
lingkungan kerja faktor fisika
a. Pengukuran/pengujian iklim kerja a. 5 titik Rp. 100.000 Rp. 500.000
b. Pengukuran/pengujian kebisingan b. 5 titik Rp. 90.000 Rp. 450.000
c. Pengukuran/pengujian c. 5 titik Rp. 70.000 Rp. 350.000
pencahayaan
Total Rp. 1.300.000
2. Pengujian/pengukuran
lingkungan kerja faktor kimia
a. Debbu total 5 titik Rp. 100.000 Rp. 500.000

b. Gas kwalitas udara/ambient 1 titik Rp. 1.250.000 Rp. 1.250.000

Total Rp. 1.750.000
Administrasi Rp. 2.000.000
Total Keseluruhan Biaya Rp. 5.050.000
Waktu pelaksanaan Pengujian/Pengukuran di RSU. Mitra Mulia Husada Bandar Jaya Lampung Tengah,
akan dilaksanakan pada

Hari/Tanggal : Selasa, 11 Spetember 2018

Waktu : 09:00 s.d selesai

Demikian pengajuan ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Bandar Jaya 23 Agustus 2018

Ka. Kesling K3RS

Ika Wulandari. Amd.KL Arif Nurhidayat, S. Kep

Mengetahui/Menyetujui

Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada,

Tembusan :

Ka. Keuangan & Arsip (dr. Angga Gustama)