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Año: 2017 SEDES: __La Paz_________________________

Red de Salud: _________Nº 6___________________________


Municipio: Mecapaca Establecimiento: C.S. El Palomar____________________________________
Ambito Geográfico: ____Valle____________________ Urbano:
___X__ _____ Rural: Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____Huayhuasi________________________
Número de Carpetas Revisadas: ________150_____ Revisadas:
150 Número de instrumentos utilizados: 150
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
AYMARA 0
QUECHUA 0
Hablado CASTELLANO 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 27
0
27
0
Idiomas
AYMARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
CASTELLANO 0
Materno QUECHUA 0
0
27
0
<1 0
Kilometros
1-Feb
2-4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
27 27
>4 0
< 30 minutos 0
Distancia y tiempo desde la vivienda
hasta el establecimiento de salud
Tiempo a pie
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
0 27
>2 horas 0
< 30 minutos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
Tiempo en movilidad
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
0
0 27
AYMARA 0
Auxiliar en enfermeria 0
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a) 1 1 1
1
1 1 1 1
1
1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1
4
23
27
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
1. Vivienda individual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
2. Departamento 0
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
0
27
5. Ambiente no destinado para habitar 0
1. Propia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
2. Anticrética 0
B. Tenencia de
Vivienda 3. Alquiler
4. Cuidador remunerado
0
0
27
5. Otros 1 1
1. Una o dos personas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
2. Tres 1 1 1 1 1 1 6
C. No. de personas /
cuarto 3. Cuatro
4. cinco
1 1 1 3
0
27
5. Seis o más 1 1
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
1. Agua por cañería 1 1 1 3
2. Pileta pública 1 1 1 1 1 5
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
0
27
5.Charcos/ Atajados/Curichi 1 1 2
1. Servicio higiénico en domicilio 1 1 2
2. Servicio higiénico público 0
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1
2
18
27
5. Aire libre 1 1 1 1 1 5
1. Recojo domiciliario 0
2. Basura enterrada 1 1
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
24
27
5. Río/Quebrada 1 1 2
1. Le permite ahorrar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2. Satisface necesidades 1 1 1 1 1 1 1 7
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 9
1
27
5. Insuficiente 1 1
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados 0
2. Consumo diario de alimentos de origen animal 0
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras 0
4. Consumo diario de aceite 0
5. Consumo diario de sal yodada. 0
1. Universitaria 0
2. Técnico 1 1
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
4
16
27
5. Sin Instrucción 1 1 1 1 1 1 6
Bajo 28 a 61 puntos 0
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
0
27
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA 4 1 5 4 4 4 4 4 2 2 4 4 4 3 5 3 5 2 3 2 1 2 9 4 3 3 3 94 94
Menores de 5 años 1 1 1 1 1 1 6 6
Mujeres embarazadas 0
Mayores de 60 años 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 15 15
Habito de Fumar 0
Obesidad 0
Sedentarismo 0
Factores de Alimentación no adecuada 0
riesgo
Promiscuidad 0
Consumo excesivo de alcohol 0
Consumo de drogas 0
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada 0
Riesgos laborales 0
Otros 0
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar) 0
Lepra 0
Enfermedad de Chagas 0
Enfermedades 0
Transmisibles VIH / SIDA
Leishmaniasis 0
hepatitis 0
Otras 0
Neoplasmas malignos 0
Diabetes mellitus 0
Hipertensión arterial 0
Asma 0
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica) 0
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis) 0
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 0
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica 0
Desnutrición crónica 0
Otras 0
Intelectual 0
Fisica 0
Discapacidad
Sensorial 0
Multiple 1 1
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1 2 6
5-9
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 7
MASCULINO 1 1 1 2 2 2 1 1 11
10-19
FEMENINO 1 1 1 1 1 2 1 8
Grupo de Riesgo I
MASCULINO 1 1 1 1 1 5
20-29
FEMENINO 1 1 1 1 4
MASCULINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
30-59
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1 1 5
<5
FEMENINO 1 1 6 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
5-9
MASCULINO 0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
FEMENINO 0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
MASCULINO 0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO 2 2
II MASCULINO 1 1
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 0
30-59
FEMENINO 0
MASCULINO 1 1 1 1 1 1 6
60 o +
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 15 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
<5
MASCULINO
FEMENINO
0
0 94 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
5-9
MASCULINO 0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
FEMENINO 0
MASCULINO 0
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO 0
III MASCULINO 0
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 0
30-59
FEMENINO 0
MASCULINO 0
60 o +
FEMENINO 0
MASCULINO 0
<5
FEMENINO 0
MASCULINO 0
5-9
FEMENINO 0
MASCULINO 0
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO 0
IV MASCULINO 0
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 1 1
30-59
FEMENINO 0
MASCULINO 0
60 o +
FEMENINO 0
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Violencia intrafamiliar 0
ACTIVO 0
Tabaquismo
PASIVO 1 1
Maltrato infantil 0
Consumo excesivo de alcohol 0
Consumo de drogas 0
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Funcional
Disfuncional
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1
26
1 27
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Sin problema de salud 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
Dificultades con los determinantes de salud 0
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia 0
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia 1 1 2
IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Ayuda Educativa 1 1 1 1 1 1 1 7
Ayuda Terapéutica 1 1
Ayuda Comunitaria 1 1 2
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Residencia temporal

No 4 1 5 4 4 4 4 4
1
1 2 4 4 4 3 5 3 5 2 3 2 1 2 9 4 3 3 3
1
93 94
Sí 3 5 3 3 4 4 4 1 2 3 3 3 3 5 3 4 1 3 2 2 8 4 3 3 3 82 82
Lee No
No Corresponde 1
1
1
1 1 1
1 1 1
1 1
1
6
6
94
Sí 3 5 3 3 4 4 4 1 2 3 3 3 3 5 3 4 1 3 2 2 8 4 3 3 3 82 82
Escribe No
No Corresponde 1
1
1
1 1 1
1 1 1
1 1
1
6
6
94
Primaria sin concluir 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 5 1 2 1 1 26
Primaria concluida 1 3 1 2 1 3 1 1 3 2 1 2 3 3 1 2 30 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 24
1
82 82 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
Universitario concluido 1 1 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
Directivos de gobierno y <14 ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
empresas 0
14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o + 0
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o + 1 1
<14 0
Empleados de oficina y afines
14 o + 0
Trabajo de servicios, <14 0
vendedores y afines 14 o + 0
Trabajos agrícolas, forestales y <14 0
afines 14 o + 2 1 2 1 1 2 2 4 1 3 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 3 2 1 46
2
Artesanos y operarios de <14 0
oficios 14 o + 1 1 1 1 1 1 6
Ocupación Operarios de maquinas e
instalaciones
<14
14 o +
0
0 94
Peones y trabajadores no <14 0
calificados 14 o + 0
<14 0
Fuerzas armadas
14 o + 0
<14 1 1 1 1 1 1 1 7
Sin especificar u otros
14 o + 1 1
<14 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 3 1 21
Estudiante
14 o + 1 1 1 1 3 3 10
<14 0
Labores de casa
14 o + 0
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o + 1 1 2
<14
Desempleado
14 o + 0
Sí 2 1 5 2 3
2 2 3 2 2 4 2 24 3 4 2
2 1 2 6 4 3 2 3 2 4 74
Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
1
1
1
1
1 1
1 1
1 3 1
1
1 1 2
1
1 14
6
94
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
Siempre 5 2 1 9 1 18
Recurre a la Medicina
Tradicional
A veces
Nunca
4 1 5 4 4 4
4
4 2 2
4
4 4
3
5 3 3 2
2
4 2 3 3 63
13
94
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
Masculino 0
Sexo
Femenino 0
Dentro Establecimiento 0
Parto
Fuera Establecimiento 0
Personal establecimiento 0
Atendido por Partera 0
Familiar 0
Sí 0
¿Tiene certificación de nacimiento?
No 0
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
Enero 0
Febrero 0
Marzo 0
Abril 0
Mayo 0
Junio 0
Defunciones por mes
Julio 0
Agosto 0
Septiembre 0
Octubre 0
Noviembre 0
Diciembre 0
Institucional 0
Nro. de Defunciones
No institucional 0
Neonatal (< 28 días) 0
Con Certificado de Defunción 0
Médico 0
Otorgado por Autoridad 0
Otro 0
Sin Certificado de Defunción 0
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
IRAs 0
EDAs 0
Embarazo/ Parto/ Puerperio 0
Malaria 0
TB 0
Corazón 0
Cáncer 0
Causa Probable Accidente de Tránsito 0
Accidente Laboral 0
Homicidio 0
Suicidio 0
Intoxicaciones 0
Mordedura de Ofidios 0
Desconoce /No Sabe 0
Otras 0

FIRMA DEL RESPONSABLE


Año: ________________2017___________________ SEDES: La Paz Red de Salud: _____________N 6_______________________
Municipio: Mecapaca Establecimiento: ____________C.S El Palomar________________________
Ambito Geográfico: Valle Urbano: _____ Rural: __X___ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: Huayhuasi Z/Aeropuerto
Número de Carpetas Revisadas: 150 Revisadas: _____________150____________ Número de instrumentos utilizados: ____________150________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Idiomas
AYMARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CASTELLANO 1
Materno QUECHUA

<1
1-2 1 1 1 1
Kilometros
2-4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas 1
>2 horas
< 30 minutos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Médico(a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas 1 1 1 1 1 1 1
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros 1
1. Una o dos personas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tres 1 1 1
C. No. de personas / 3. Cuatro 1
cuarto
4. cinco 1 1
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más 1
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería 1 1 1 1 1 1 1
2. Pileta pública 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna 1 1 1 1 1
4. Acequia/río 1
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina 1 1 1
4. Pozo ciego 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Aire libre 1
1. Recojo domiciliario 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Río/Quebrada 1 1
1. Le permite ahorrar 1 1 1 1
2. Satisface necesidades 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas 1 1 1 1 1 1 1
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente 1
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria 1 1 1 1 1 1
4. Básica 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos 1 1 1
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA 4 3 5 2 5 5 7 8 7 8 5 1 5 6 6 5 2 2 2 5 2 7 3 2 6 2
Menores de 5 años 1 1 1 2 1 1 1 1
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años 1 2 1 2 1 2 2
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis) 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual 1
Fisica
Discapacidad
Sensorial 1
Multiple 1
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO 1 1
5-9
FEMENINO 1 2 1 2 1 1
MASCULINO 1 1 2 2 1 2 1 3 1 2 1 1 2 2
10-19
FEMENINO 1 1 1 2 1
Grupo de Riesgo I
MASCULINO 2 3 1 1 2 1
20-29
FEMENINO 1 1 1 1 1 1
MASCULINO 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30-59
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1
<5
FEMENINO 1 1 1 1
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1 1 1
60 o +
FEMENINO 1 1 1 1 1
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO 1
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO 1
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO 1
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Disfuncional 1
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia 1
IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Ayuda Educativa 1 1 1 1 1 1 1 1
Ayuda Terapéutica 1
Ayuda Comunitaria 1 1
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sí 3
Residencia temporal
No 4 3 5 2 5 5 4 8 7 8 5 1 5 6 6 5 2 2 2 5 2 7 3 2 6 2
Sí 3 3 5 2 5 4 7 7 6 7 3 1 4 6 6 5 2 1 2 5 2 6 3 2 5 2
Lee No 1 1
No Corresponde 1 1 1 2 1 1 1 1
Sí 3 3 5 2 5 4 7 7 6 7 3 1 4 6 6 5 2 1 2 5 2 6 3 2 5 2
Escribe No 1 1
No Corresponde 1 1 1 2 1 1 1 1
Primaria sin concluir 2 3 3 1 5 2 1 1 1 2 2 3 3 1 1 1
Primaria concluida 1 2 2 1 6 1 5 1 3 1 2 1 2 4 2 3 2 2 1
Nivel de instrucción Secundaria concluida 1 2 6 1 3 1 2 1 4 3 1 1 2 2
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o + 1
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o + 1
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o + 3 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 1 2 4 2 1 3 2 2 2 2 2 2
Artesanos y operarios de <14 3
oficios 14 o + 1 2 2 1 1 1 1 1 2
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14 1 1 1 2 1 1 1 1
Sin especificar u otros
14 o +
<14 2 1 1 2 1 1 3 1 1
Estudiante
14 o + 1 1 3 1 1 3 1 4 3 2 1 2
<14
Labores de casa
14 o + 1 1
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +
Sí 3 2 2 2 2 5 3 2 3 4 2 1 2 4 3 4 2 1 2 3 2 3 2 2 5 2
Contribuye a la economía familiar No 1 1 3 3 4 5 3 3 1 2 2 3 1 2 3 1
No corresponde 1 1 1 2 1 1 1 1
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina 8 5
A veces 4 3 5 2 5 5 7 8 7 5 1 5 6 6 5 2 2 2 2 7 3 2 6 2
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


o
_______

45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION


0
0
26
0
26
0
25
1
0
0
26
0
0
4
22 26
0
0
25
1 26
0
26
0
0 26
0
0
10
16
26
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
19
0
7
0
26
0
25
0
0
0
26
1
19
3
1
2
26
26
1
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
7
13
5
1
26
0
0
0
3
22
26
1
11
0
0
13
26
2
4
14
7
0
26
1
0
0
0
0
0
0
0
6
20
26
0
3
23
0
26
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
115 115
9 9
0
11 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1

2
8
22
6
10
6
20
19

4
4 9 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
0
0
0
0
6
5 11 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0
115 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 115 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
25
1 26
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
25
0
0
1
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
8
1
2
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
3
112 115
104 104
2
9
115
104 104
2
9
115
32
42 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
30
0
104 104 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
0

1
0
0
0
0
0
51
3
12
0
0 115
0
0
0
0
9
0
13
23
0
2

0
68
38
9
115
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
0
115
0
115
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Año: ______________________2017_____________ SEDES: _____________La Paz______________ Red de Salud: ________________N 6____________________
Municipio: _____________________Mecapaca______________ Establecimiento: ________________C.S El Palomar____________________
Ambito Geográfico: __________Valle______________ Urbano: _____ Rural: ___X__ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: _____Huayhuasi Z/Avenida____________________
Número de Carpetas Revisadas: _____150________ Revisadas: ___________150______________ Número de instrumentos utilizados: _________150___________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA 1 1 1 1 1 1 1
QUECHUA
Hablado CASTELLANO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Idiomas
AYMARA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CASTELLANO 1 1 1
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado 1
5. Otros
1. Una o dos personas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Tres 1 1
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Pileta pública 1 1 1
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna 1 1 1 1
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio 1
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina 1
4. Pozo ciego 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado 1 1 1 1 1 1 1
5. Río/Quebrada 1
1. Le permite ahorrar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Satisface necesidades 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas 1 1 1 1 1
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria 1 1 1
4. Básica 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Sin Instrucción 1 1 1 1
Bajo 28 a 61 puntos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA 6 1 2 2 4 2 4 2 4 4 2 6 4 2 4 5 4 2 2 3 4 6 3 1 2 4 4 5 7 4 3 7
Menores de 5 años 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años 1 1 2 2 2 1 1
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus 1
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis) 1 1 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras 1
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1 1 1
5-9
FEMENINO 1 1 1 1 1
MASCULINO 1 1 1 2 1 2 3
10-19
FEMENINO 1 1 2 1 1 1
Grupo de Riesgo I
MASCULINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20-29
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MASCULINO 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30-59
FEMENINO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO 1 2 1 1 1 1
<5
FEMENINO 1 1 2 1 1
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO 1
30-59
FEMENINO
MASCULINO 1 1 1 1 1
60 o +
FEMENINO 1 1 1
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO 1
MASCULINO 1
60 o +
FEMENINO 1
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dificultades con los determinantes de salud 1 1 1
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sí 1
Residencia temporal
No 6 1 2 2 4 2 4 2 4 4 2 6 4 2 4 5 4 2 2 3 4 6 3 2 4 4 5 7 4 3 7
Sí 5 2 2 3 2 3 2 4 4 1 4 2 2 2 2 4 2 2 2 4 6 2 1 2 2 2 3 6 4 3 7
Lee No 1 1 1 1 1 1 2 1 1
No Corresponde 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1
Sí 5 2 2 3 2 3 2 4 4 1 4 2 2 2 2 4 2 2 2 4 6 2 1 2 2 2 3 6 4 3 7
Escribe No 1 1 1 1 1 1 2 1 1
No Corresponde 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1
Primaria sin concluir 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 3 2 2 2
Primaria concluida 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 5 2 2 1 1 1 4
Nivel de instrucción Secundaria concluida 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 2 1 2 3 1 2 1
Técnico concluido 1
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o + 1
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o + 4 1 2 1 2 1 2 2 4 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 5 3 3 3
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o + 1
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1
Sin especificar u otros
14 o + 1
<14 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1
Estudiante
14 o + 1 2 1 3
<14
Labores de casa
14 o + 1
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +
Sí 4 1 2 2 2 2 2 2 4 2 2 42 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 5 3 3 3
Contribuye a la economía familiar No 2 1 1 2 1 1 1 2 3 1 2 2 1 1 4
No corresponde 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre 2
Recurre a la Medicina 4 3 4
A veces 6 1 2 2 4 2 4 2 4 2 6 4 2 4 5 4 2 4 6 3 1 2 4 4 5 7 3 7
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


______________
_______

45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION


7
0
25
0
32
0
29
3
0
0
32
0
0
0
32 32
0
0
32
0 32
0
32
0
0 32
0
0
32
0
32
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
22
0
10
0
32
0
31
0
0
1
32
0
30
2
0
0
32
32
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
25
3
4
0
32
0
1
0
1
30
32
0
24
0
0
7
32
1
13
14
5
0
32
0
0
0
0
0
0
0
0
3
25
32
4
14
18
0
32
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
115 115
13 13
0
10 10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
4
0
0
0
1
0
0
0
0

6
5
11
7
9
12
20
20

7
6 13 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
0
0
1
0
5
3 10 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0
115 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 115 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
32
0 32
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
29
3
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
12
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
1
114 115
92 92
10
13
115
92 92
10
13
115
26
29 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
36
1
92 92 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
0

1
0
0
0
0
0
71
0
1
0
0 115
0
0
0
0
16
1
17
7
0
1

0
77
25
13
115
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
2
113
0
115
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


_____
_____

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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0
0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
0
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0 0 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
0

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Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


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0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
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DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
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Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
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RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
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DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
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Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


_____
_____

45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION


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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0
0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
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45 46 47 48 49 50 SUB TOTAL RELACION
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0 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
0
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0 0 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
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Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
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0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
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0 0 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
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Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
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Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
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0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
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0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
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0 0 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
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Año: ___________________________________ SEDES: ___________________________ Red de Salud: ____________________________________
Municipio: ___________________________________ Establecimiento: ____________________________________
Ambito Geográfico: ________________________ Urbano: _____ Rural: _____ Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito: ____________________________
Número de Carpetas Revisadas: _____________ Revisadas: _________________________ Número de instrumentos utilizados: ____________________________
CARPETAS FAMILIARES
I. DATOS GENERALES (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
AYMARA
QUECHUA
Hablado CASTELLANO

Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno QUECHUA

<1
1-2
Kilometros
2-4
>4
< 30 minutos
Distancia y tiempo desde la vivienda 30 - 50 minutos
Tiempo a pie
hasta el establecimiento de salud 1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas
>2 horas
Auxiliar en enfermeria
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria
Médico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Vivienda individual
2. Departamento
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rústica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrética
B. Tenencia de 3. Alquiler
Vivienda
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
C. No. de personas / 3. Cuatro
cuarto
4. cinco
C. No. de personas /
cuarto

5. Seis o más
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1. Agua por cañería
2. Pileta pública
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/río
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higiénico en domicilio
2. Servicio higiénico público
E. Eliminación de excretas 3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Río/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras
4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Técnico
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria
4. Básica
5. Sin Instrucción
Bajo 28 a 61 puntos
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos
Alto 127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 años
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 años
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de
Alimentación no adecuada
riesgo
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Factores de
riesgo

Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Lepra
Enfermedad de Chagas
Enfermedades VIH / SIDA
Transmisibles
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Asma
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica)
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica
Desnutrición crónica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud 10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
II MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5

Grupo de Riesgo
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
III MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
Grupo de Riesgo FEMENINO
IV MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Violencia intrafamiliar
ACTIVO
Tabaquismo
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sin problema de salud
Dificultades con los determinantes de salud
Con problema de salud a predominio Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
de:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44


Ayuda Educativa
Ayuda Terapéutica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Residencia temporal
No

Lee No
No Corresponde

Escribe No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instrucción Secundaria concluida
Técnico concluido
Universitario concluido
Directivos de gobierno y <14
empresas 14 o +
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o +
Técnicos y profesionales de <14
nivel medio 14 o +
<14
Empleados de oficina y afines
14 o +
Trabajo de servicios, <14
vendedores y afines 14 o +
Trabajos agrícolas, forestales y <14
afines 14 o +
Artesanos y operarios de <14
oficios 14 o +
Operarios de maquinas e <14
Ocupación instalaciones 14 o +
Peones y trabajadores no <14
calificados 14 o +
<14
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Sin especificar u otros
14 o +
<14
Estudiante
14 o +
<14
Labores de casa
14 o +
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o +
<14
Desempleado
14 o +

Contribuye a la economía familiar No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Siempre
Recurre a la Medicina
A veces
Tradicional
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Masculino
Sexo
Femenino
Dentro Establecimiento
Parto
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Atendido por Partera
Familiar

¿Tiene certificación de nacimiento?
No
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Defunciones por mes
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
Nro. de Defunciones
No institucional
Neonatal (< 28 días)
Con Certificado de Defunción
Médico
Otorgado por Autoridad
Otro
Sin Certificado de Defunción
XIII. DEFUNCIONES (I) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazón
Cáncer
Causa Probable Accidente de Tránsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras

FIRMA DEL RESPONSABLE


_____
_____

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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL GRUPO DE RIESGO
0 (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN NIÑOS
0 MENOREES DE 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
0
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0 0 ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0
0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR CON LOS
0 0 ANCIANOS MAYORES DE 60 AÑOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA EN MAYORES
0 DE 60 5 AÑOS EN FACTORES DE RIESGO
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0 SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
0
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0 0 FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AÑOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
0 CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS QUE
ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
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Año: 2017 Red de Salud: N º 6
Municipio: Mecapaca Establecimiento: C.S. El Palomar
Ambito Geográfico: Valle Urbano:__ Rural:_X_ Comunidad/Localidad/Ciudad/Di Huayhuasi
Número de Carpetas Revisadas: 50
CARPETAS FAMILIARES
Número de instrumentos utiliz 85
I. DATOS GENERALES (F) TOTAL
AYMARA 7
QUECHUA 0
Hablado CASTELLANO 78
0
0
Idiomas
AYMARA 81
CASTELLANO 4
Materno QUECHUA 0
0
0
<1 0
1-2 4
Kilometros
2-4 81
>4 0
< 30 minutos 0
30 - 50 minutos 84
Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de salud Tiempo a pie
1 - 2 horas 1
>2 horas 0
< 30 minutos 85
30 - 50 minutos 0
Tiempo en movilidad
1 - 2 horas 0
>2 horas 0
Auxiliar en enfermeria 0
Cargo del Responsable de llenado Licenciado(a) en enfermeria 46
Médico(a) 39
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) TOTAL
1. Vivienda individual 52
2. Departamento 0
A. Tipo de vivienda 3. Cuartos o habitaciones sueltas 33
4. Choza/Pahuichi/casa rústica 0
5. Ambiente no destinado para habitar 0
1. Propia 82
2. Anticrética 0
B. Tenencia de
Vivienda 3. Alquiler 0
4. Cuidador remunerado 1
5. Otros 2
1. Una o dos personas 66
2. Tres 11
C. No. de personas /
cuarto 3. Cuatro 4
4. cinco 2
5. Seis o más 2
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F) TOTAL
1. Agua por cañería 35
2. Pileta pública 21
D. Abastecimiento de agua 3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna 26
4. Acequia/río 1
5.Charcos/ Atajados/Curichi 2
1. Servicio higiénico en domicilio 3
2. Servicio higiénico público 0
E. Eliminación de excretas 3. Letrina 6
4. Pozo ciego 70
5. Aire libre 6
1. Recojo domiciliario 35
2. Basura enterrada 1
F. Manejo de Basura 3. Calle/campo abierto 0
4. Quemado 44
5. Río/Quebrada 5
1. Le permite ahorrar 26
2. Satisface necesidades 35
G. Ingreso Familiar 3. Satisface necesidades básicas 21
4. A veces no alcanza 1
5. Insuficiente 2
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados 0
2. Consumo diario de alimentos de origen animal 0
H. Consumo diário de alimentos 3. Consumo diario de frutas y verduras 0
4. Consumo diario de aceite 0
5. Consumo diario de sal yodada. 0
1. Universitaria 0
2. Técnico 1
I. Nivel de Instrucción de la madre 3. Secundaria 13
4. Básica 61
5. Sin Instrucción 10
Bajo 28 a 61 puntos 17
Rango de riesgo Medio 62 a 126 puntos 68
Alto 127 a 165 puntos 0
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I) TOTAL
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA 324
Menores de 5 años 28
Mujeres embarazadas 0
Mayores de 60 años 36
Habito de Fumar 0
Obesidad 0
Sedentarismo 0
Factores de riesgo Alimentación no adecuada 0
Promiscuidad 0
Consumo excesivo de alcohol 0
Consumo de drogas 0
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada 0
Riesgos laborales 0
Otros 0
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar) 0
Lepra 0
Enfermedad de Chagas 0
Enfermedades
Transmisibles
VIH / SIDA 0
Leishmaniasis 0
hepatitis 0
Otras 0
Neoplasmas malignos 0
Diabetes mellitus 1
Hipertensión arterial 0
Asma 0
Enfermedades No Cardiopatias(isquèmica, hipertensiva, reumàtica) 0
Transmisibles Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis) 5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 0
(EPOC)
Insuficiencia renal crónica 0
Desnutrición crónica 0
Otras 1
Intelectual 1
Fisica 0
Discapacidad
Sensorial 1
Discapacidad

Multiple 2
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO 14
5-9
FEMENINO 20
MASCULINO 44
10-19
FEMENINO 21
Grupo de Riesgo I
MASCULINO 24
20-29
FEMENINO 22
MASCULINO 54
30-59
FEMENINO 53
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO 16
<5
FEMENINO 11
MASCULINO 0
5-9
FEMENINO 0
MASCULINO 0
Problemas de salud 10-19
FEMENINO 2
Grupo de Riesgo II
MASCULINO 1
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 1
30-59
FEMENINO 0
MASCULINO 17
60 o +
FEMENINO 17
MASCULINO 0
<5
FEMENINO 0
MASCULINO 0
5-9
FEMENINO 0
MASCULINO 0
10-19
FEMENINO 1
Grupo de Riesgo III
MASCULINO 0
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 0
30-59
FEMENINO 1
MASCULINO 1
60 o +
FEMENINO 1
MASCULINO 0
<5
FEMENINO 1
MASCULINO 0
5-9
FEMENINO 0
MASCULINO 0
10-19
FEMENINO 1
Grupo de Riesgo IV
MASCULINO 0
20-29
FEMENINO 0
MASCULINO 1
30-59
FEMENINO 0
MASCULINO 0
60 o +
FEMENINO 0
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) TOTAL
Violencia intrafamiliar 0
ACTIVO 0
Tabaquismo
PASIVO 1
Maltrato infantil 0
Consumo excesivo de alcohol 0
Consumo de drogas 0
VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F) TOTAL
Funcional 83
Disfuncional 2
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F) TOTAL
Sin problema de salud 79
Dificultades con los determinantes de salud 3
Con problema de salud a predominio de: Dificultades con la salud de los integrantes de la familia 0
Dificultades en el funcionamiento de la familia 3
IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F) TOTAL
Ayuda Educativa 27
Ayuda Terapéutica 2
Ayuda Comunitaria 4
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I) TOTAL
Sí 5
Residencia temporal
No 319
Sí 278
Lee No 18
No Corresponde 28
Sí 278
Escribe No 18
No Corresponde 28
Primaria sin concluir 84
Primaria concluida 101
Nivel de instrucción Secundaria concluida 90
Técnico concluido 2
Universitario concluido 1
<14
Directivos de gobierno y empresas
14 o + 0
Profesionales científicos e <14
intelectuales 14 o + 1
Técnicos y profesionales de nivel <14
medio 14 o + 3
<14 0
Empleados de oficina y afines
14 o + 0
Trabajo de servicios, vendedores y <14 0
afines 14 o + 0
Trabajos agrícolas, forestales y <14 0
afines 14 o + 168
<14 3
Artesanos y operarios de oficios
14 o + 19
Ocupación Operarios de maquinas e <14 0
instalaciones 14 o + 0
Peones y trabajadores no <14 0
calificados 14 o + 0
<14 0
Fuerzas armadas
14 o + 0
<14 32
Sin especificar u otros
14 o + 2
<14 51
Estudiante
14 o + 40
<14 0
Labores de casa
14 o + 3
<14
Jubilado o renta dignidad
14 o + 2
<14
Desempleado
14 o + 0
Sí 219
Contribuye a la economía familiar No 77
No corresponde 28
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I) TOTAL
Siempre 20
Recurre a la Medicina
Tradicional
Recurre a la Medicina
Tradicional A veces 291
Nunca 13
XII. NACIMIENTOS(I) TOTAL
Masculino 0
Sexo
Femenino 0
Dentro Establecimiento 0
Parto
Fuera Establecimiento 0
Personal establecimiento 0
Atendido por Partera 0
Familiar 0
Sí 0
¿Tiene certificación de nacimiento?
No 0
XIII. DEFUNCIONES (I) TOTAL
Enero 0
Febrero 0
Marzo 0
Abril 0
Mayo 0
Junio 0
Defunciones por mes
Julio 0
Agosto 0
Septiembre 0
Octubre 0
Noviembre 0
Diciembre 0
Institucional 0
Nro. de Defunciones
No institucional 0
Neonatal (< 28 días) 0
Con Certificado de Defunción 0
Médico 0
Otorgado por Autoridad 0
Otro 0
Sin Certificado de Defunción 0
XIII. DEFUNCIONES (I) TOTAL
IRAs 0
EDAs 0
Embarazo/ Parto/ Puerperio 0
Malaria 0
TB 0
Corazón 0
Cáncer 0
Causa Probable Accidente de Tránsito 0
Accidente Laboral 0
Homicidio 0
Suicidio 0
Intoxicaciones 0
Mordedura de Ofidios 0
Desconoce /No Sabe 0
Otras 0

__________________________________________________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE


Edad Hombres
Hombres Mujeres
0-4 ###
Pirámide Poblacional
5-9 ###
10-14 ###
Consultorio Vecinal XXX Gestión 2015
15-19 ###
90 ò mas
20-24 ###
25-29 ### 85-89
30-34 ### 80-84
35-39 ###
75-79
40-44 ###
70-74
45-49 ###
50-54 ### 65-69
55-59 ### 60-64
60-64 ###
55-59
65-69 ###
50-54
70-74 ###
75-79 ### 45-49
80-84 ### 40-44
85-89 ###
35-39
90 ò mas ###
TOTAL ### 30-34
0 0
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4

0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
Mujeres Hombres
Fuente: Implementación de la Política SAFCI - Proyecto Mi Salud
CUADRO DE COLORES RELACIONADO A RIESGOS BIOLÓGICOS
GESTION: ............

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: MUNICIPIO:

FRECUENCIAS DE ATENCIONES (EN VISTAS


CASO DE RIESGO Nro. DE
COLOR DE PESTAÑA FALIARES/DOMICILIARIAS Y/O ESTABLECIMIENTO
BIOLOGICO CASOS
DE SALUD, DE MANERA ALTERNADA)
Niños menores de 2
BLANCO Cada mes
años

Niños menores de 5
VERDE Cada 2 meses 28
años

Desnutrición aguda
AMARILLO Cada semana
moderada< de 5 años

Niña/niño con Talla


ANARANJADO Cada mes
Baja< de 5 años

Embarazadas ROSADO Cada mes 0

Puérperas ROSADO BLANCO Según normas y protocolos

Tuberculosis NEGRO Cada mes 0

Enfermedades 0
AZUL Según normas
Transmisibles

Enfermedades no
CELESTE Cada 1 o 2 meses 7
transmisibles

Enfermedades
VERDE CLARO (LECHUGA) Cada 1 o 2 meses
vectoriales

Personas más de 60 36
CAFE Cada 1 o 2 meses
años

Capacidades diferentes LILA Cada 1 o 2 meses 4

Violencia MORADO Cada semana 0