ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus
Tn.Kelvin, usia 40 tahun datang ke RS UA pada tanggal 16 April 2018 karena mengalami kecelakaan motor. Saat ini
pasien masih menggunakan Back slab sambil menunggu jadwal operasi untuk tandur (cangkok) tulang dan pemasangan eksterna
traksi. Dari balutan yang ada pada Back slab merembes darah cukup banyak, pasien mengeluh nyeri berat. Saat dilakukan
pengkajian tanggal 16 April 2018pukul 10.00 dengan No. RM : 12180314 didapatkan vital sign Tekanan darah 100/80 mmHg,
Nadi 7 x/Menit, RR 28 x/Menit , Suhu 36,5 °C . Riwayat pingsan tidak ada, pasien ingat kejadian, tidak pusing, tidak mual,
tidak muntah. Semenjak kecelakaan 24 jam yang lalu tidak bisa tidur karena menahan nyeri. Ibu jari dan jari-jari kaki kanan
terasa baal. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun operasi sebelumnya, sedangkan riwayat penyakit osteoporosis
maupun keganasan disangkal oleh pasien. Diagnosa Tn.Kelvin dengan fraktur femur kanan 1/3 distal comunited.

3.2 Pengkajian
A. Anamnesis
1. Indentitas
Nama : Tn.Kelvin
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 ( dua )
Agama / Suku : Islam / Jawa
 Warga negara : WNI
Bahasa : Bahasa Jawa
Pendidikan : S1-Teknik Industri
Pekerjaan : Staff perusahaan
Alamat : Simpang, Sidoarjo
MRS : 16 April 2018 pukul 09.00 WIB
No. RM : 12180314
Tgl pengkajian : 16 April 2018
2. Keluhan Utama
Pada umunya keluhan utama fraktur femur adalah rasanya nyeri yang hebat. Untuk memperoleh pengkajian yang
lengkap mengenai nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST.
P : Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah trauma pada bagian femur atau ekstermitas bawah.
Q : Klien merasakan nyeri yang bersifat menusuk.
R : Nyeri terjadi dibagian betis ekstermitas bawah yang mengalami fraktur. Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau
istirahat dan nyeri tidak menjalar atau menyebar.
S : Secara subjektif, nyeri yang dirasakan klien antara 8 pada rentang skala pengukran 0-10.
T : Nyeri lebih sering dirasakan saat tidak bergerak, dan dirasakan lebih berat ketika bergerak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan frakur, pertolongan apa yang telah didapat, adanya pengobatan
alternative sebelumnya.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit infeksi tulang ataupun osteoporosis maupun perlakuan terhadap fraktur femur
sebelum ke rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat fraktur seperti yang dialami Klien.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E=4 V=5 M=6. Total nilai: 15
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 87 x/Menit
Pernafasan : 28 x/Menit
Suhu : 36,5 °C
a. Pernapasan (B1: Breathing)
RR klien sedikit meningkat 28x/menit, namun masih dalam batas normal
Inspeksi: pernafasan tidak ada kelainan.
Palpasi: thorax didapattkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapat bunyi nafas tambahan
b. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Tidak ada nyeri dada, jantung S1S2 tunggal , murmur (-), gallop (-), CRT < 2 detik, tekanan darah normal
100/80mmHg
 Inspeksi: tidak tampak iktus jantung
Palpasi: nadi meningkat, iktus teraba
Auskultasi: suara s1 dan s2 tunggul, tidak ada mur-mur
c. Persyarafan (B3: Brain)
Wajah: wajah terlihat menahan rasa sakit, tidak ada perubahan fungsional
Mata : Klien dengan fraktur terbuka dengan banyaknya pendarahan yang keluar biasanya konjungtiva didapatkan
anemis
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Tidak terjadi masalah di sistem perkemihan/ eliminasi urine, urine normal , meliputi warna bening kekuningan, jumlah
banyak.
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Tidak terjadi masalah di sistem pencernaan
Inspeksi: bentuk datar, simetris, ada atau tidaknya hernia
Palpasi: turgor baik, tidak ada endapan muskuler, hepar tidak teraba
Perkusi: suara timpani
Auskultasi: paristaltik usus normal ± 20 kali / menit

f. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

 Look:
 Sisteim integumen: terdapat erytema, suhu daerah trauma meningkat, bengkak, edema, nyeri tekan. Didapat
adanya pembengkakan hal-hal yang tidak biasa (abnormal), deformitas, perhatikan adanya kompartemen
sindrom pada lengan bagian distal fraktur femur
 Feel: adanya nyeri tekan (tenderness) dan krepitsi pada daerah paha
 Move: terdapat keluhan nyeri pada pergerakan.
 Ekstremitas Atas: tidak terdapat lesi, tidak ada edema, kedua tangan klien dapat digerakkan secara normal,
akral hangat, Capillary Refill Time (CRT) kurang dari 2 detik.
 Ekstremitas bawah: tangan kanan klien masih bisa digerakkan secara normal, akral hangat, Capillary Refill
Time (CRT) 3 detik, terpasang infuse RL 20 tetes per menit. paha kiri klien terdapat balutan luka, daerah
ekstermitas kiri bawah bengkak.
2. Riwayat psikososial spiritual
Klien tampak cemas terhadap penyakit yang dideritanya dan takut menghabiskan banyak uang di rumah sakit.
Klien mengatakan takut tidak segera sembuh dan tidak bisa bekerja.
3. Pemeriksaan penunjang atau laboratorium
 Hasil Rontgent
menunjukkan adanya patahan pada tulang femur 1/3 distal kiri,
 Hasil Laboratorium
Leukosit 9000 / µL
Haemoglobin 10,2 gr//dL
Hematokrit 40 %
 Trombosit 184.000/ µL
Albumin 3,9 g/dL
Globulin 3,9 g/dL
 Terapi
Infus RL 20 kali per menit
Injeksi C efotaxim : 3 x 250 mg
Gentamicin : 2 x 40 mg (per oral)
Injeksi Asam Mefenamat : 2 x 500 mg

1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme otot
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
4. Resiko tinggi trauma berbungan dengan kerusakan mobilitas fisik

1.3 Intervensi Keperawatan

1. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
Tujuan:
Dalam waktu 1×24 jam volume cairan seimbang
Keriteria Hasil:
a. Tidak ada tanda-tanda syok.
b. TTV klien dalam rentang normal (Tekanan darah dan kecepatan nadi
serta respirasi tetap dalam rentang yang dianjurkan selama periode
aktivitas)
1) CRT <2 detik
2) Hb normal (12-14g/dl)
3) TTV normal (T: 120/80 mmHg, RR: 16-20x/menit, S: 36,2-37,2 C,
Nadi :
<100x/memit)
Intervensi Rasional

INDENPENDEN: 1. Untuk mengetahui tanda-tanda syok

sedini mungkin
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Untuk menentukan tindak an
2. Mengkaji sumber, lokasi, dan
3. Untuk mengurangi per darahan dan
banyak- nya per darahan
men- cegah kekurangan darah ke
3. Memberikan posisi supinasi
otak.
4. Memberikan banyak cairan
4. Untuk mencegah ke- kurangan
(minum)
cairan
KOLABORASI:
5. mengganti volume cairan tubuh yang
5. Pemberian cairan per infuse hilang
sesuai indikasi 6. Pemberian cairan per-infus.
 6. Kolaborasikan untuk pemberian 7. Membantu proses pem-bekuan darah
transfusi darah dan untuk menghentikan perda-
7. Pemberian obat koa-gulan sia rahan.
(vit.K, Adona) dan peng- hentian 8. Untuk mengetahui ka-dar Hb, Ht
perdarahan dgn fiksasi. apakah perlu transfusi atau tidak.
8. Pemeriksaan laboratorium (Hb,
Ht)

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme otot

Tujuan:
Individu menyatakan nyeri berkurang yang dibuktikan oleh berkurangnya keluhan nyeri
Keriteria Hasil:
a. Pasien menjelaskan kadar karakteristik nyeri.
b. Pasien mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
c. Pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sederhana
d. Pasien mengatakan nyeri hilang
Intervensi Rasional

1. Kaji jenis dan tingkat nyeri 1. Pengkajian yang berkelanjutan

pasien. membantu
 2. Minta pasien untuk
menggunakan skala 1 sampai 10
untuk menjelaskan tingkat
nyerinya
3. Kolaborasikan pemberian obat
mengurangi nyeri, bergantung
pada gambaran nyeri pasien.
4. Atur periode istirahat yang
tenang tanpa ada gangguan.
5. Bantu pasien untuk mendapatkan
posisi nyaman, dan gunakan
bantal untuk membebat atau
menyokong daerah yang sakit
2. Menfasilitasi pengkajian yang akurat
tentang tingkat nyeri pasien
3. Sekitar 30 sampai 50 menit setelah
pemberian obat, minta pasien untuk
menilai kembali nyerinya untuk
menilai efektifitas oabt
4. Untuk meningkatkan kesehatan,
kesejahteraan , dan meningkatkan
energi, yang penting untuk
mengurangi nyeri
5. Menurunkan ketegangan atau spasme
otot dan untuk mendistribusikan
kembali tekanan pada bagian tubuh

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskular skeletal

Tujuan:
Meningkatkan aktivitas
Keriteria Hasil:
c. Pasien mengatakan peningkatan aktivitas.
d. Pasien melakukan latihan isometris.
e. Meningkatkan kekuatan / fungsi bagian tubuh yang terkena dan kompensasi.
f. Tekanan darah dan kecepatan nadi serta respirasi tetap dalam rentang yang
 dianjurkan selama periode aktivitas.
Intervensi Rasional

1. Pertahankan pasien untuk 1. Gunakan alat bantu sesuai keperluan

mempertahankan sikap tubuh untuk mempertahankan fungsi sendi
yang tepat. dan mencegah deformitas
2. Balik dan atur posisi pasien muskuloskaletal
minimal setiap 2 jam. 2. Pembalikan posis dan membantu
Pertahankan jadwal pembalikan mencegah kerusakan kulit dengan
posisi pasien yang memiliki mengurangi penekanan
ketergantungan. Catat pada 3. Komunikasi di antara anggota staf
catatan disamping tempat tidur dapat meyakinkan kontinuitas
dan pantau frekuensinya. perawatan dan mempertahankan
3. Kaji tingkat berfungsi pasien kemandirian
dengan menggunakan skala 4. Latihan ROM dapat mencegah
mobilitas fungsional. kontraktur sendi dan atrofi otot
Komunikasikan 5. Mempertahankan dan meningkatkan
4. Lakukan latihan ROM setiap 2 tonus otot serta mobilitas sendi
jam (kecuali kontraindikasi) dari 6. Pemantauan tanda-tanda dapat
pasif ke aktif, sesuai dengan membantu pengkajian toleransi
 toleransi pasien terhadap peningkatan latihan dan
5. Ajarakan dan dorong pasien aktivitas
melakukan latihan isometrik 7. Tindakan tersebut akan meningkatkan
6. Kaji respon fisiologis pasien harga diri dan motivasi pasien
terhadap peningkatan aktivitas
(tekanan darah, respirasi, denyut
dan irama jantung)
7. Dorong pasien untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari
dengan memberikan dukungan
emosional dan umpan balik
positif

4. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan kerusakan mobiltas fisik

Tujuan :
Resiko trauma tidak terjadi
Kriteria hasil:
Klien mau berpartisipasi tehadap pencegahan trauma
Intervensi
1. Pertahankan immobilisasi
2. Pertahankan posisi anatomis
klien
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional
1. Minimalkan rangsangan nyeri
gesekan jaringan lunak disekitarnya
2. Tubuh klien harus dalam keadaan
sejajar dengan pusat tempat tidur
ketika ada pemasangan traksi
3. Antibiotik bersifat baktiostatik untuk
membunuh/menghambat
perkembangan kuman
 Jika ditekan atau digerakkan Resiko infeksi
menimbulkan nyeri
Kurang pemahaman terkait
Penyebab ekstrinsik
penyakit yang diderita Nyeri akut Penyebab ekstrinsik

Trauma langsung Bending , perputaran , Kontraksi otot Fraktur patologis Tekanan berulang
Ansietas
kompresi
Penyakit iskemik (osteoporosis,
Tertabrak, jatuh
hipoparatiroid, osteomalacia)

Fraktur Femur

kerusakan pada
system persarafan Periosteum, pembuluh darah, saraf di
korteks, narrow, jaringan lunak yang
membungkus tulang rusak
menimbulkan
kehilangan sensasi
Terjadi deformitas Terjadi pergeseran Gesekan fragmen satu
tulang fragmen dengan lain

paralysis yang keterbatasan Pembuluh darah mecuatnya fragmen Krepitasi

menetap gerak intermedular dan tulang yang patah
retinaculum mengalami
Intoleransi robekan Merobek kulit
Gangguan mobilitas
Aktivitas fisik
Terjadi perdarahan Menimbulkan luka Kerusakan integritas
Perubahan warna kulit kulit
Akumulasi perdarahan
daerah trauma
Kontaminasi dengan
Pembengkakan jaringan
benda asing
sekitar