PROGRAM INTENSIP DOKTER INDONESIA

PORTOFOLIO

Asma Bronkhial

Oleh :
Marsasmita

Pendamping :
Dr. Djemiran

Wahana :
RSU Darmayu Ponorogo
PONOROGO
2018
Nama Peserta : Marsasmita
Nama Wahana : RSU Darmayu Ponorogo
Topic : Asma Bronkhial Serangan Berat derajat Persistent Sedang
Tanggal (kasus) : 27 februari 2018
Nama Pasien : An. AD NO. RM : 0963xx
Tanggal Presentasi : 8 Mei 2018 Nama Pendamping : dr. Djemiran
Tempat Presentasi : Ruang Komdik RSU Darmayu Ponorogo
Objeck Presentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  penyegaran  tinjauan pustaka
 diagnostic  Manajemen  Masalah  istimewa
o Neonatus o Bayi Anak o Remaja o dewasa o lansia o bumil
Deskripsi : anak laki-laki usia 4th.2 bulan dengan keluhan sesak napas dan batuk
Tujuan :melakukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap Asma Bronkhial pada
anak
Bahan Bahasa :  tinjauan o riset  kasus o audit
pustaka
Cara o diskusi  Presentasi dan o Email o Pos
diskusi
membahas :
Data Pasien : Nama : An.A.D Nomor RM : 0963xx
Nama RS : RSU Darmayu Telp : Terdaftar sejak : 27 Februari 2018
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnose / gambaran klinis :
Keluhan Utama : Sesak Napas + batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
2 HSMRS pasien merasa tidak enak badan. Batuk (+), pilek (+), demam (-), mual dan muntah
disangkal oleh pasien.
1 HSMRS pasien kemudian mengalami sesak napas utamanya malam hari,batuk (+)
berdahak, pilek (+), demam (-), kemudian oleh ibunya diberikan nebulizer namun tidak ada
perbaikan.
SMRS pasien mengalami sesak napas, gelisah, bicara masih jelas, lebih senang duduk
daripada berbaring, suara mengi terdengar, batuk (+), pilek (+), demam (-).
Pasien sebelumnya memiliki riwayat Asma sejak usia 3 tahun. Memberat dalam 3 bulan
terakhir. Dan ibunya mengaku dalam seminggu terakhir ini sudah mengalami serangan ke 2x
nya.
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah dinebulizer namun tidak membaik. Os tidak mengkonsumsi obat kontroller
Riwayat kesehatan / penyakit :
Riwayat sakit serupa (+) sejak usia 3 tahun, dan sering mengalami kambuh sejak 3 bulan
terkahir.
Riwayat Tumbuh Kembang Baik
Riwayat Imunisasi Baik
Riwayat makanan baik
Riwayat alergi (+) (debu)
Riwayat keluarga Keterangan:
Tidak ada yang mengalami hal serupa.
4
: sakit
Silsilah keluarga
41 40

16 9 4

Riwayat pekerjaan dan sosial- ekonomi

Pasien berasal dari keluarga menengah keatas. Tinggal di satu rumah dengan 5 anggota
keluarga. Pasien anak ke 3 dari 3 besaudara.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum
Compos mentis GCS 456, pasien tampak sesak, kesan gizi baik, BB 20 kg
Tanda – tanda Vital
a. Tekanan Darah : - mmHg
b. Nadi : 100x/menit, reguler, kuat
c. Laju pernafasan : 34x/menit, reguler,SpO2 97%
d. Suhu aksila : 36,8 0C

Kepala leher
a. Bentuk kepala : mesocephal
b. Ukuran kepala : normocephal,
c. Rambut : hitam
d. Mata :
Konjunctiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Edema palpebra (-/-)
Perdarahan subkonjungtiva (-/-)

e. Telinga : bentuk normal, posisi normal

f. Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (+).
g. Mulut : nampak basah, mukosa sianosis (-)
h. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), faring hiperemis (+)

Toraks
a. Inspeksi : dada simetris, deformitas (-), retraksi (+) intracosta, barrel chest
(-)
b. Auskultasi :
Jantung : bunyi S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Paru : suara nafas vesikular vesikuler Ronki - - Wh + +

vesikular vesikuler - - + +
vesikular vesikuler - - + +

Abdomen
a. Inspeksi : Flat, benjolan (-),
b. Auskultasi : bising usus (+), bruit (-)
c. Perkusi : timpani (+)
d. Palpasi : supel, benjolan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
lien dbn..
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (--/--), sianosis (-/-)

Planning Diagnosa

LAB DL
Spirometri
Foto Ro thorax

Hasil Lab (27 Februari 2018) :

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
WBC 17.1 X109/µL 5.0-14.5
Lymph# 2.5 X109/µL 0.8-7.0
Mid# 1.0 X109/µL 0.1-1.5
Gran# 13.6 X109/µL 2.0-8.0
Lymph% 14.9 % 20-60
Mid% 5.6 % 3.0-15.0
Gran % 79.5 % 50.0-70.0
HGB 12.9 g/dl 10.8-12.8
RBC 4.72 X1012/µL 3.50-5.20
HCT 40.2 % 35.0-49.0
MCV 85.2 Fl 74.0-102.0
MCH 27.3 Pg 23.0-31.0
MCHC 32.0 g/dl 31.0-37.0
RDW-CV 13.4 % 11.0-16.0
RDW-SD 40.7 Fl 35.0-56.0
PLT 417 X109/µL 229-553
MPV 9.4 Fl 6.5-12.0
PDW 14.6 9.0-17.0
PCT 0.391 % 0.108-0.282

Diagnosa Kerja
Asma bronkhial Serangan Berat derajat Persistent Sedang
Diferensial Diagnosis
Asma bronkhial
Bronkopneumonia
Bronkiolitis

Planning Terapi IGD

Mon. KU/VS
1. Observasi rawat Inap
2. Inf. D5 ½ NS 15 tpm + Drip Aminofilin ½ Amp
3. Ij cefotaxim 3 x 500 mg
4. Ij Santagesic 3x400 amp
5. Ij. Dexametason 3x3/4 amp
6. Nebulizer combivent 3xrespul
7. 02 NK 2lpm

Monitoring

 Tanggal 28-02-2018
S : Batuk (+), demam (-) sesak (+) berkurang
O : N:96x/m, RR:24x/m, T: 36,5
Thorax : simetris (+), Retraksi (+/+) minimal
Pulmo : vesicular (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Cor : S1 dan S2 reguler, pembesaran cor (-)
Abd : BU (+), Nyeri tekan (-)
Ekst : Akral Hangat, WPK <2 detik.
A : Asma Bronkhial Serangan Berat derajat Persistent Sedang
P:
1. Inf. D5 1/2NS 15 tpm
2. Inj. Cefotaxim 3x500mg
3. Inj. Santagesic 3x400mg
4. Inj. Metilprednisolon 3x20mg
5. Nebulizer combivent 1 respul/6 jam
6. Inj. Aminofilin 240mg diencerkan dalam D5 48 cc, dengan kecepatan 2cc/jam

 Tanggal 01-03-2018

S : sesak (-), batuk (-), demam (-)

O : N:96x/m, RR:24x/m, Tax: 36,5
Thorax : simetris (+), Retraksi (-/-)
Pulmo : vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Cor : S1 dan S2 reguler, pembesaran cor (-)
Abd : BU (+), Nyeri tekan (-)
Ekst : Akral Hangat, WPK <2 detik.
A : asma Bronkhial membaik
P : Inj. Cefotaxim 3x500 mg
Inj. Inj. Santagesic 3x400mg
Inj. Metilprednisolon 20mg

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subyektif :
Keluhan Utama : Sesak Napas + batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
2 HSMRS pasien merasa tidak enak badan. Batuk (+) berdahak, pilek (+), demam (-), mual dan
muntah disangkal oleh pasien.
1 HSMRS pasien kemudian mengalami sesak napas utamanya malam hari,batuk (+), pilek (+),
demam (-), kemudian oleh ibunya diberikan nebulizer namun tidak ada perbaikan.
SMRS pasien mengalami sesak napas, gelisah, bicara masih jelas, lebih senang duduk daripada
berbaring, suara mengi terdengar, batuk (+), pilek (+), demam (-).
Pasien sebelumnya memiliki riwayat Asma sejak usia 3 tahun. Memberat dalam 3 bulan terakhir.
Dan ibunya mengaku dalam seminggu terakhir ini sudah mengalami serangan ke 2x nya.

Objektif :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, didapatkan kesan umum pasien
tampak lemah dan sesak. Terdapat hiperemis pada laring, retraksi intracosta pada inspeksi thorax,
terdengar bunyi wheezing (+) pada pemeriksaan auskultasi pulmo disemua lapang paru. Dan dari
pemeriksaaan penunjang berupa darah lengkap di dapatkan peningkatan kadar HB17.1, gran
13.6, lymph 14.9.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Anamnesis
- Gejala klinis

Assesment :
Dari keluhan yang dipaparkan orang tua pasien berupa sesak napas dan batuk. Dilakukan
anamnesis lebih dalam mengenai sesak napas yang dirasakan oleh pasien. Ibu pasien mengaku
bahwa anaknya telah mengalami hal serupa ( asma bronkhial) sejak usia anak 3 tahun, yang
frekuensinya semakin sering sejak 3 bulan terakhir, bahkan terjadi 2x dalam seminggu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan retraksi intracosta dan wheezing pada seluruh lapang paru, hal ini
membantu mengarahkan diagnosis kearah Asma Bronkhial.
Asma bronkhial itu sendiri dipengaruhi oleh banyak hal, sifatnya dapat berupa alergenic, maupun
non alergenic. Pada pasien ini serangan asma diawali oleh infeksi saluran pernapasan atas yang
ditandai dengan gejala klinis berupa pilek dan batuk, hiperemis pada faring serta pemeriksaan
penunjang yang mengarahkan adanya infeksi bakterial, hal ini memungkinkan pencetus serangan
asma pada anak adalah ISPA.
Dalam menentukan terapi dan derajat keparahan asma pada anak. PNAA mengkategorikan
menjadi 4 derajat yakni :

Dari klasifikasi diatas, dapat dipastikan bahwa pasien berada pada asma bronkhial persistent
sedang. Hal ini ditunjukan dengan episode gejala asma yang dirasakan pasien terjadi 2x dalam
seminggu. Begitu pula dalam menentukan keparahan asma,dapat dilihat dari kondisi klinis
pasien. Pasien datang dengan sesak napas, gelisah, lebih merasa nyaman saat duduk dibanding
berbaring, terlihat retraksi dinding dada,dan telah dilakukan pemberian nebu sebelumnya oleh
ibunya namun tidak membaik.
Faktor resiko

Pemeriksaan penunjang
Peak flow meter
- Gambaran obstruksi saluran respiratori :
- FEV1 rendah (<80% nilai prediksi )
- FEV1/FVC <= 90%
Uji reversibilitas ( pasca bronkodilator ) : peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas : perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi : penurunan FEV1 >20% ATAU pefr >15%
Skin prick test, eosinofil total darah, igE spesifik
Ro.Thorax

Pengobatan :
Edukasi
Edukasi keluarga pasien mengenai serangan asma, pencetus , penanganan pertama dan kapan
pasien harus dibawa ke RS.

Daftar Pustaka
IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak.Jakarta. 2015

Dokter Pendamping Dokter Internsip

dr. Djemiran dr. Marsasmita