PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama peserta Diklat : Y.Nanung Wuriyanto Tempat Praktek: Ruang CVCU

Tanggal Praktek : 19-11-2018 s/d 09-12-2018

A.Identitas Klien
Nama : Tn T NO RM :11073392
Usia : 45 tahun Tgl masuk: 22-11-2018
Jenis kelamin : Laki laki Tgl. Pengkajian: 22-11-2018
Status pernikahan :Menikah Sumber informasi: Klien dan istri
Agama : Islam Status : BPJS
Suku :Jawa Pendidikan: .SMP
No. Telepon : 085985579xxx Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn Dadapan-Wajak, Malang
Nama klg dekat yg bisa dihubungi: Ny F

B. Keluhan Utama
 Saat MRS : nyeri dada kiri
 Saat pengkajian : Klien mngatakan nyeri dada kiri dan agak sesak

C. Diagnosa Medis
 STEMI inferior posterior
 HT

D. Status kesehatan Saat Ini

 Keluhan utama : Nyeri dada
 Lama keluhan : kurang lebih 5 -15 menit
 Kualitas keluhan : Nyeri seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 5
 Faktor pencetus : Nyeri saat bekerja
 Faktor pemberat : Nyeri bertambah berat di saat bekerja
 Upaya yang telah dilakukan : Pasien mengatakan nyeri berkurang di saat istirahat
E.Riwayat Kesehatan Saat Ini
Px mengatakan Nyeri dada sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Lama nyeri dada
kurang lebih 5-15 menit, nyeri seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 5. Ada mual (+),
Pasien juga mengeluh kalau nyerinya di rasa sampai terbangun dari tidurnya.
Kemudian oleh keluarga... klien langsung dibawa ke RSSA dengan STEMI inferior
posterior dengan tensi 143/69 mmHg, nadi 60 x/menit RR 26 x/menit, SpO2 98% dengan
O2 NK 4 lpm.

F. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajan

Klien mengatakan masih nyeri dada dengan skala nyeri 3, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri
berkurang saat digunakan istirahat seperti rebahan atau duduk.

G.Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
HT (+) klien adalah seorang Smoker (+) s.d sekarng
a. Kecelakaan : tidak pernah
b. Terakhir masuk RS :-
2. Alergi (Makanan) : Ada Tipe : Alergi ayam Reaksi : Gatal seluruh tubuh
Tindakan yang dilakukan jika alergi terjadi adalah : memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan atau tenaga kesehatan terdekat
3.Imunisasi:
(+) BCG (+)Hepatitis Imunisasi ada yang lupa
(+) Polio (+)Campak
(+) DPT (-) TT
4.Kebiasaan
Merokok : 3 pak per hari
Kopi : 2 gelas(150 cc) per hari
Alkohol : Tidak pernah
5.Obat-obatan yg digunakan :
Captopril, dosis : 25 mg, minum kadang-kadang, dan pasien lupa obat yang lain.
H.Riwayat Keluarga
Didalam keluarga klien diketahui bahwa ibu klien menderita Hipertensi, sekarang
sudah meninggal. Sedangkan di antara saudara klien hanya klien yg menderita sakit HT
dan sekarang klien mengalami sakit Jantung.

GENOGRAM (3 generasi)

10 th yll
Keterangan : 8 th yll
(usia tua)
(usia tua)
1 th yll (usia
: Laki-laki tua,DM,HT)

1 th yll 2 th yll
: Perempuan
(usia tua) (usia tua)
: Klien

: Tinggal 1 rumah
Ny F 69
Tn T
: Pernikahan 43 th 45 th

: Keturunan

: Meninggal 30 27

I.Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Bersih
 Bahaya kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Tidak Ada Tidak ada
 Ventilasi Baik Baik
 Pencahayaan Baik Baik
J.Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah sakit
 Makan/minum mandiri skor 0 dibantu skor 3
 Mandi mandiri skor 0 dibantu skor 2
 Berpakaian/berdandan mandiri skor 0 dibantu skor 3
 Toileting mandiri skor 0 tdk mampu skor 4
 Mobilitas di tempat tidur mandiri skor 0 di bantu skor 2
 Berpindah mandiri skor 0 di bantu skor 3
 Berjalan mandiri skor 0 di bantu skor 2
 Naik tangga di bantu skor 2 tdk mampu skor 4

Ket : Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =

dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
K.Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah sakit
 Jenis diit/makanan diet dirmh tdk terkontrol diet jantung II
 Frekuensi/pola 3 x/hari 3 x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu nasi,lauk,sayur energi 1500 kkal
 Pantangan garam protein 24 gram
 Napsu makan baik sedikit terganggu dg sesak nya
 Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir tdk terkaji 70 kg
 Jenis minuman air putih dan kopi air putih dan teh
 Frekuensi/pola minum 8 – 10 gelas per hari 3 -4 gelas per hari
 Gelas yg dihabiskan 8 – 10 gelas per hari 3 – 4 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada
L.Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x/hari belum pernah
- Konsistensi kadang lembek,kadang padat belum pernah
- Warna & bau kuning kecoklatan belum pernah
- Kesulitan tidak ada bedrest
- Upaya mengatasi tidak ada di bantu oleh perawat
 BAK:
- Frekuensi/pola 2-3 /hari tdk teratur px terpasang cateter urin produksi
- 10 – 20 cc per jam
- Konsistnsi Cair 500-1000 cc dibuang
- Warna & bau kekuningan dan khas kuning jernih & khas
- Kesulitan tidak ada produksi urin kurang
- Upaya mengatasi tidak ada pemberian diuretik

M.Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam Sering tidur total 2-4 jam
- Jam …s/d.. Pk.13.00 s/d 15.00 tidak pasti
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman suara – bunyi alarm
 Tidur malam:
- Lamanya 7-8 jam8-10 jam
- Jam …s/d… Pk.22.00 s/d 05.00 Pk.20.00 s/d 05.00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman suara – bunyi alarm
- Kebiasaan sblm. Tidur menonton tv ngobrol dg istri
- Kesulitan Tidak ada bila sesak posisi semifowler
- Upaya mengatasi Tidak ada posisi semifowler
N.Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah sakit
 Mandi Frekuensi2x/hari diseka 2 x/hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun menggunakan sabun
 Keramas: Frekuensi 2 hari sekali belum keramas
- Penggunaan shampo dengan sampo belum keramas
 Gososok gigi: Frekuensi 2 kali sehari blm di lakukan
- Penggunaan odol pakai odol blm di lakukan
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 2x/hari setelah seka
 Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali belum pernah
 Kesulitan tidak ada pasien masih bedrest
 Upaya yg dilakukan tidak ada di bantu dg istrinya

O.Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, istri dan
anaknya
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Tidak ada karena selama perawatan klien sudah memakai BPJS
3.Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa dan bercerita dengan
keluarga
4.Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan segera pulang ke rumah berkumpul
dengan keluarga
5.Perubahan yang dirasa setelah sakit: akan rutin kontrol ke dokter

P. Konsep Diri
1.Gambaran diri : klien mampu mengungkapkan tentang gambaran dirinya dan mengenal
dirinya
2.Ideal diri:klien ingin segera sembuh dan bisa kembali menjadi suami untuk istri dan
anaknya
3.Harga diri: Harga diri klien bagus. klien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang
dideritanya sekarang
4.Peran: klien merasa sedih juga karena selama sakit merepotkan istri dan tetangga
 5.Identitas diri : klien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar
Q. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga kepala rumah tangga
2. Sistem pendukung:istri & anaknya
3. Kesulitan dalam keluarga: (-)Hub. dengan orang tua (-)Hub.dengan pasangan
(-)Hub. dengan sanak saudara (-) Hub.dengan anak(-) Lain-lain sebutkan, tidakada.
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RStidak ada
masalah, terbukti istrinya selalu mendampingi.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:apabila ada masalah selalu diselesaikan bersama.

R. Pola Komunikasi
1.Bicara: (√) Normal ()Bahasa utama: Jawa
(- ) Tidak jelas ()Bahasa daerah: Jawa
(- ) Bicara berputar-putar ()Rentang perhatian:baik/ada
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: tidak ada
2.Tempat tinggal: (√) Sendiri
(-)Kos/asrama
(-)Bersama orang lain, yaitu:-
3.Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b.Pantangan & agama yg dianut: Islam
c.Penghasilan keluarga:
( ) <Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
(√) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

S.Pola Seksualitas
1.Masalah dalam hubungan seksual selama sakit:(-) tidak ada( ) ada
2.Upaya yang dilakukan pasangan:
( √) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
T.Pola Nilai , Kepercayaan dan Cultural
1.Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2.Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat lima
waktu
3.Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat lima waktu
4.Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: menjalankan sholat
lima waktu

U.Pemeriksaan Fisik (GunakanMetode:Inspeksi,Palpasi,Perkusi dan Auscultasi)

1.Keadaan Umum: lemah, sesak,bedrest, akral dingin
-Kesadaran: compos mentis, GCS 4-5-6
-Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 128/72 mmH- Suhu : 36oC
- Nadi : 65 x/menit - RR: 22 x/menit
- Spo2 98 % dg Nasal 4 lpm
-Tinggi badan : 165 cm Berat Badan: 70 kg
-MAP : 83 mmHg
2.Kepala & Leher
a.Kepala:
Inspeksi : simetris,tidak ada lesi,rambut hitam&ada uban,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan / benjolan
b.Mata:
Inspeksi : simetris, reflek pupil +/+, Konjungtiva tidak anemis,pupil,isokor
diameter 2 mm,sclera tidak icterus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada peningkatan tekanan bola mata
c.Hidung:
Inpeksi : simetris, tidak ada lesi,tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang
O2 Nasal 4 lpm,tidak ada ggn penciuman
Palpasi : tidak ada nyeri tekan / benjolan
d.Mulut & tenggorokan:
Inpeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda inflamasi,
tidak ada nyeri menelan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan / benjolan
e.Telinga:
Inpeksi : simetris, tidak ada lesi,tidak ada othorea
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan / benjolan
f.Leher: (JVD / JVP)
Inpeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaan kelenjar tyroid,tidak ada
Distensi Vena Jugularis,kaku kuduk(-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,JVP +2 cmH20

3.Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Simetris , denyut di lctus cordis tampak saat klien berbaring di dada
sebelah kiri
- Palpasi: Nyeri tekan (-) , lctus cordis teraba di MCL ICS V sinistra seluas 2 cm
ke lateral
- Perkusi: Terdengar dullness dengan batas atas :
Kiri : ICS II parasternalis sinistra
Kanan : ICS II parasternalis dextra
Bawah : apex= ICSV Mid Klavicula lineasinistra
Pinggang jantung = ICS V linea sternalis sinistra
- Auskultasi: S1 S2 terdengar tunggal ,irama reguler ,bising sistolik/diastolik,
Murmur (-) ,Gallop(-)

 Paru
Inspeksi:perkembangan dada simetris , tidak ada penggunaan otot bantu nafas ,
bentuk dada normal , pergerakan dinding dada simetris , Dispnea (+)
Palpasi: Nyeri Tekan (-)
Perkusi: terdengar sonor di semua lapang dada
Auskultasi :

RH - - WH - +

- - - +
- - - -

(Auskultasi terdengar whezzing)

 4.Payudara & Ketiak
Simetris, tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan
5.Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan
6.Abdomen
 Inspeksi : bentuk datar
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi
 Perkusi : terdengar suara thympani
 Auskultasi: terdengar bising usus ± 12 kali/menit
7.Genetalia & Anus
 Inspeksi: hygiene baik, tidak ada lesi,terpasang dawer catheter
 Palpasi : tidak ada benjolan/nyeri tekan
8.Ekstermitas
 Atas:
Inspeksi : klien mampu menggerakkan ke-2 lengannya tanpa hambatan,oedem (-
),terpasang infus Nacl 0,9 % 500cc/24 jam pada vena radialis tangan kiri
Palpasi :Kekuatan otot 5/5, akral dingin, edema -/-
 Bawah:
Inspeksi :klien mampu menggerakkan kakinya tanpa hambatan.
Palpasi :kekuatan otot 5/5 , akral dingin , edema -/-
9.Sistem Neorologi
Kesadaran CM ,GCS 4-5-6 ,Tidak ada parese
10. Kulit & Kuku
 Kulit: warna kulit sawo matang, turgor baik, hygiene cukup, akral dingin
 Kuku:CRT 3 detik, bersih
 V.Hasil Pemeriksaan Penunjang : (EKG, Laboratorium, Hasil PCI)

INTERPRETASI :
1. Irama reguler
2. HR 68x/mnt
3. Gel P lebar 0.08 tinggi 0.1mV selalu diikuti QRS
4. PR interval 0.16
5. QRS kompleks 0.08
6. Q patologis di lead v1.2.3 avL AVF v8 v9
7. ST segment st elevasi di lead 1 aVF
8. Axis RED
9. Kesimpulan sinus rhytme hr 68x injuri high lateral dan infark inferoposterior axis
RED
INTERPRETASI :
1. Irama Reguler
2. Hr 68x/menit
3. P lebar 0.6 tinggi 0.1 selalu diikuti QRS
4. PR interval 0.16
5. QRS kompleks 0.8 qQ patologis di lead 3,AVF
6. ST elevasi di 3 AVF
7. T inversi di 3 AVF
8. Axis LAD
9. kesimpulan sinus rytme 68x infark inferior axis LAD
INTERPRETASI :
1. Irama Reguler
2. HR 60x/menit
3. Gel P lebar 0.6 tinggi 0.1 selalu diikuti QRS
4. PR interval 0.16
5. QRS kompleks 0.08
6. Q patologis 2 3 avf
7. ST elevasi 2 3 AVF depresi di V2 V3 vV4
8. T inversi 2 3 AVF
9. Axis LAD
10. Sinus rhytme 60x infark inferoposterior axis LAD
HASIL FOTO THORAX 22 November 2018
Cor : ukuran normal CTR 50%
Aorta : tidak tampak elongasi,dilatasi,tampak kalsifikasi
Trakea : di tengah
Pulmo : corakan vaskuler normal,Hillus D/S normal,tampak infiltrat pada
lapang bawah paru kanan
Sudut costofrenicus D/S : lancip
Hemodiaphragma D/S :dome shaped
Soft tiseu : normal
Kesimpulan : Pneumonia
LABORATORIUM
-Pemeriksaan BGA tanggal 22-11-2018
pH 7,33 7,35-7,45
pCO2 22,6 mmHg 35-45
pO2 124,2 mmHg 80-100
Bikarbonat(HCO3) 12,1 mmol/L 22-28
Kelebihan Basa (BE) -13,9 mmol/L (-3)- (+3)
Saturasi O2 98,5 % > 95
Hb 13,3 g/dl
Suhu 37,0 o C
Kesimpulan: ASIDOSIS METABOLIK
TS
-Darah Lengkap tgl 22-11-2018
Hb 13.90 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 5.00 10/ul 4,0 -5.0
Leukosit 17,26 4,7 -10,3
Hematoktrit 39,90% 38 -42
Trombosit (PLT) 242 142 – 424
MCV 86,60 Fl 80- 93
MCH 30,10 pg 27 – 31
MCHC 30,60 g/dl 32 -36
RDW 13,30% 10,5 -14,5
PDW 10,3 9 -13
MPV 10,0fL 7,2 – 10,1
P-LCR 25,0 % 15,5 – 25, 0
PCT 0, 24% 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00
NRBC Percent 0,0%
Hitung Jenis
Eosinofil 0,1 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 83,7 % 51 -67
Limfosit 10,4 % 25 -33
Monosit 4,6 % 2–5
Faal Hati
AST/SGOT 37 U/L 0-32
ALT/SGPT 35 U/L 0-33
Albumin 3,78 g/dl 3,5-5,5
Glucosa Darah Sewaktu 130 mg/dl < 200
Faal Ginjal
Ureum 17,20 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 1,55 mg/dl < 1,2
-Elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,89 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 101 mmol/L 98-106
-Jantung
Troponin I 16,10 µg/L Negative bila <1,0
Positif bila ≥ 1,0
CK-MB 208 U/L 7 - 25

W. PROGRAM TERAPI:
 Infus NS 0.9 % 500 cc/hari
 Drip Dopamin 10 mcg/Kg/mnt
 Injeksi Lanzoprazole 1 x 30 mg
 Injeksi Lovenox 2 x 0,6 cc
 Tab captopril 3x25 mg
 Tab CPG 75 mg 0-0
 Tab ASA 0-0-80mg
 Tab Atorvastatin 0-0-40mg

X .Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang
Y.Kesimpulan
Saat pengkajian didapat pasien nyeri dada, skala nyeri 3, nyeri seperti ditusuk-tusuk, ada
mual, akral dingin, bedrest total, pemenuhan ADL dibantu keluarga/perawat dengan
diagnosa STEMI INFERIOR POSTERIOR

Z. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: kembali sehat dan berkumpul dengan keluarganya
 Transportasi pulang: keluarga klien membawa mobil sendiri
 Dukungan keluarga: istri dan anak-anak klien selalu mendampingi bergantian bila ada
kebutuhan ADL dan kebutuhan pengobatan
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: klien menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan dRiri setalah pulang: Klien di anjurkan untuk beraktivitas
sesuai kemampuan klien
 Pengobatan: sesuai pengobatan terakhir di RS dan sesuai advise dokter
 Rawat jalan ke: poli jantung RSSA
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: minum obat secara teratur sesuai jadwal,
kontrol teratur sesuai jadwal, kurangi aktifitas, diet rendah garam dan rendah gula.
 Keterangan lain: Dimohon oleh keluarga untuk mendampingi klien saat beraktivitas.

Perawat

(Yohanes Nanung W)
 ANALISA DATA
Nama : Tn T
Umur : 45 th
No DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS: Thrombosis coroner Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri dada sebelah ↓
kiri ,,, Klien juga mengatakan Oklusi di LM
nyerinya seperti di tusuk tusuk ↓
iscemic anterior
DO: ↓
- K U lemah Sirkulasi coroner
- TTV: menurun
TD 128/72 mmHg ↓
N : 65 x/Mnt Metabolisme anaerob
RR: 22 x/mnt ↓
T : 36º C Asam laktat meningkat
- Tampak grimance pada wajah. ↓
- Keringat dingin (+) Nyeri dada
- Klien sering memegangi dadanya ↓
- Skala nyeri 3 Nyeri akut
- ECG: SR Hr.65 x/mnt dg STEMI
inferior posterior
2 S :- Pasien mengatakan sesak nafas Thrombosis coroner Resiko Penurunan
sejak siang tadi ↓ curah jantung
-Klien msih merasa sesak,nyeri Oklusi di LM
dada,cepat lelah saat beraktifitas ↓
berlebihan seperti naik ±10 tangga Iskemic Anterior
O: -KU lemah, Kesadaran CM, GCS ↓
4-5-6 Kontraktilitas miokard
- akral dingin terganggu
- posisi semifowler-duduk ↓
- keluar keringat dingin Stroke volume dan
- Whezing+/+,Ronchi-/- cardiac output menurun
 - Dyspnoe (+) ↓
- CRT 3 dtk Penurunan curah jantung
- MAP 65 mmHg
- Urine output : 250 cc/7 jam
- Intake cairan: 302,5 cc/ 7 jam
- Balance cairan: -133cc/7
- TTV : TD:128/72 mmHG
HR:65x/mnt
RR: 22 x/mnt
Temp.36 C
-RO”Thorax:pneumonia
( CTR 50 % )
-ECG: SR Hr.65 x/mnt STEMI inferio
Posterior
- klien terpasang O2 nasal 4 lpm
3 S : -Klien mengatakan badan lemas Gagal jantung kiri Intoleransi
-klien sering mengeluh cepat ↓ aktifitas
lelah,sesak&nyeri dada saat Forward failure
beraktivitas berlebilan terutama ↓
saat naik ±10 tangga Sirkulasi jaringan
O:-KU lemah menurun
-klien bedrest ↓
-TD 128/72 mmHg Glukoneogenesis
-HR 65 x/mnt Glukogenolisis
-RR 22 x/mnt ↓
-SpO2 98% dg nasal 4 lpm ATP menurun
-ADL dibantu perawat atau ↓
Keluarga Kelelahan
-ECG: SR Hr.65 x/mnt dg STEMI ↓
inferio Posterior Tidak dapat melakukan
- RO”Thorax:pneumonia aktivitas, badan terasa
( CTR 50 % ) lemah
↓
 Intoleransi aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : CVCU
Nama Pasie : Tn T
Diagnosa : STEMI inferio Posterior
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul
1. 22-11- Nyeri akut b/d agens cedera biologis(iscemic
2018 miokard)
2. 22-11- Resiko Penurunan curah jantung b/d penurunan
2018 kontraktifitas jantung

3. 22-11- Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara

2018 suplai dan kebutuhan oksigen
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn T Tanggal : 22-11-2018

No. Reg : 11073392 Dx Medis : STEMI inferio Posterior

DIAGNOSA Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT

Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam nyeri akut teratasi Pain management
dengan agens cedera NOC: NIC:
biologis (iscemic miokard) Pain level Intervensi :
Target indikator 1.1 Kaji keluhan nyeri
Ditandai dengan : No Indikator 1 2 3 4 5 1.2 Berikan posisi yang
1 Klien Sangat beratt sedang ringan Tidak nyaman
DS: melaporkan berat ada 2.1 Ajarkan latihan relaksasi
- Klien mengeluh nyeri nyeri dada nyeri nafas dalam
dada sebelah kiri berkurang 2.2 Anjurkan untuk kompres
- Klien mengatakan nyeri 2 Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 hangat
menetap seperti tertusuk numeric (0-10) 2.3 Kolaborasi pemberian
tusuk analgesik pada klien
- Klien mengatakan sering 2.4 Tanyakan skala nyeri
 nyeri dada saat sehabis 3. RR (12-20 x/m) >32 28-31 25-28 22-24 12-20 yang dirasakan klien
BAB dengan menggunakan
4 TD Sistolik >160 151- 141- 131- 100- skala nyeri numerik
(100-140 160 150 140 130 3.1 Berikan bantuan O2
DO: mmHg) 3.2 Observasi RR secara
- K U lemah 5. TD Diastolik >120 101- 101- 91-100 60-90 periodik
- TTV: (60-90 mmHg) 120 100 4.1 Ukur dan pantau TD
TD 128/75 mmHg 6. Nadi radialis >130 122- 101- 101- 60-100 sistolik secara periodik
N : 65 x/Mnt (60-100x/m) 130 120 100 5.1 Ukur dan pantau TD
RR: 22 x/mnt 7 Keringat dingin Sangat Banyak sedang Sedikit Tidak diastolik secara periodik
T : 36º C (tidak ada banyak ada 6.1 Pantau dan observasi nadi
- Tampak grimance pada keringat dingin) radialis secara periodik
wajah. 8. Agitasi (tenang) Sangat Berat sedang Ringan Tenang 7.1 Pantau adanya keringat
- Keringat dingin (+) berat dingin.
- Klien sering memegangi Keterangan penilaian 8.1 Pantau adanya
dadanya 1 : Severe kegelisahan.
- Skala nyeri 3 2 : Substantial
- ECG: SR Hr.65x/mnt dg 3 : Moderate
STEMI inferio Posterior 4 : Mild
5 : None
 Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Resiko penurunan curah Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam terjadi peningkatan NIC: Shock management
jantung berhubungan curah jantung : Cardiac
dengan penurunan NOC: Cardiac care :acute
kontraktilitas jantung Cardiac pump effectiveness: vital sign Intervensi :
Target indikator 1.1 Kaji keluhan sesak
Ditandai dengan : 1.2 Berikan posisi yang
No Indikator 1 2 3 4 5 nyaman
Data Subjektif 1 Klien Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada 1.3 Ajarkan latihan
-Pasien mengatakan melaporkan berat sesak relaksasi nafas dalam
sesak nafas sejak siang sesak  1.4 Ukur RR secara
tadi berkurang periodik
-Klien sering merasa 2 TD Sistolik >160 151- 141-150 131-140 100-130 1.5 Kolaborasi
sesak,nyeri dada,cepat (100-130 160  terapiinotropik positif
lelah saat beraktifitas mmHg) 2.1 Ukur dan evaluasi TD
berlebihan seperti naik 3. TD Diastolik >120 101- 101-100 91-100 60-90 sistolik pada arteri
±10 tangga (60-90 120  brachialis
mmHg) 3.1 Ukur dan evaluasi TD
Data Objektif 4. Urine output >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1 Diastolik pada arteri
-KU lemah, Kesadaran (0,5-1  brachialis
CM, GCS 4-5-6 cc/kgBB/jam) 4.1 Ukur volume urine
- akral dingin 5 Keringat Sangat Banyak sedang sedikit Tdk ada tiap 7 jam
- posisi semifowler- dingin (tidak banyak  4.2 Kaji warna urine
duduk ada) 5.1 Monitor adanya
- keluar keringat dingin 6 Nadi (60- >130 122- 101-120 101-100 60-100 keringat dingin
- Whezing+/+RH-/- 100x/m) 130  6.1 Pantau HR atau nadi
- Dyspnoe (+) 7 Irama jantung Asistol VT/VF AF/SVT Sinus Sinus radialis
- CRT 3 dtk (sinus ritme) aritmia ritme 7.1 Pantau
- MAP 83 mmHg  ketidakedekuatan
- Urine output : 250 cc/7 perfusi arteri coroner
8. MAP (70-105 ≥ 120 105- 100-104 106-109 70-105
jam (perubahan pada
mmHg) 109 
- Intake cairan: 302,5 ECG dan JVD.
9 Keseimbangan Tidaks Tidak Tidak Tidak Seimban
cc/ 7 jam 7.2 Pantau irama jantung
input dan eimban seimba seimbang seimbang g
- Balance cairan: - 7.3 Kolaborasi untuk
output g ng moderat ringan
133cc/7 meningkatkan perfusi
(seimbang sangat berat
- TTV : arteri koroner.
antara input berat
TD:128/75mmHG 8.1 Monitor dan
dan output)
HR:65x/mnt menghitung MAP
RR: 22 x/mnt 9.1 Monitor dan
 Temp.36 C menghitung balance
RO”Thorax:pneumonia Keterangan penilaian cairan tiap 7 jam
( CTR 50 % ) 1 : Severe 9.2 Evaluasi oedem
- ECG: SR Hr.65x/mnt 2 : substansialy perifer
dg STEMI inferio 3 : Moderate
Posterior 4 : Mild
- klien terpasang O2 5 : None
nasal 4 ltr/mnt
 Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Intoleransi aktivitas b/d NIC :
NOC :
ketidakseimbangan antara 1.1 Kaji adanya faktor
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam Pasien
suplai dan kebutuhan oksigen yang menyebabkan
bertoleransi terhadap aktivitas
kelelahan
Indikator : Toleransi aktivitas
S : -Klien mengatakan badan 1.2 Bantu pasien untuk
No Indikator 1 2 3 4 5
lemas merubah posisi
Dibantu
-klien sering mengeluh Tidak Dibantu alat secara berkala
1 ADL(mandiri) orang Mandiri
cepat lelah,sesak & nyeri mampu oranglain bantu 1.3 Ajarkan kepada
lain
dada saat beraktivitas pasien dan keluarga
RR saat
berlebilan terutama saat naik 25-28 12-20 cara perawatan diri
2. beraktifitas >32 28-31 22-24
±10 tangga 2.1 Observasi RR secara
(12-20 x/m)
O:-KU lemah periodik
TD Sistolik
-klien bedrest 3.1 Ukur dan pantau TD
saat 100-
-TD 128/75 mmHg 151- 131- sistolik secara
3. beraktifitas >160 141-150 130
-HR 65x/mnt 160 140 periodik
(100-140 
-RR 22x/mnt 4.1 Ukur dan pantau TD
mmHg)
-SpO2 98% dg O2 NASAL diastolik secara
TD Diastolik 101- 91- 60-90
3 lpm 4. >122 101-100 periodik
saat 120 100 
5.1 Pantau dan observasi
 -ADL dibantu perawat atau beraktifitas(60- nadi radialis secara
Keluarga 90 mmHg) periodic
-ECG: SR Hr.65x/mnt dg Nadi radialis 6.1 Pantau dan observasi
STEMI inferio Posterior saat 122- 101- 60-100 kemampuan bernafas
5. >131 101-120
- RO”Thorax:Pneumonia beraktifitas(60- 130 100  saat beraktivitas
( CTR 50 % ) 100x/m)
Kemampuan
Tidak
bernapas saat Sesak
Sesak Sesak Sesak ada
6. beraktifitas sangat
berat sedang ringan sesak
(tidak ada berat
sesak)
Keterangan:
1. Gangguan extrim
2. Gangguan berat
1. Gangguan sedang
2. Gangguan ringan
3. Tidak ada gangguan
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn T Tanggal : 22-11-2018
No. Reg : 11073392 Dx Medis : STEMI inferio Posterior

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
Kep
22-11- 1,3 17.10 1.1.1
2018 Menanyakan pada klien tentang keluhan sesak yang S : klien mengatakan masih sesak dan tambah
dirasakan sekarang& factor apa aja yang bisa menambah sesak bila beraktivitas
sesak O : tampak nafas klien masih cepat

2 17.10 1 .1.1 S : klien mengatakan nyeri dadanya masih

Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang dengan skala 3
dirasakan sekarang ( lokasi,karakteristik,frekwensi dan O : Grimace (+),klien tampak memegang dada
kualitas) kirinya

1,2 17.15 1.2.1 S : Klien mengatakan lebih nyaman

Memeberikan posisi yang nyaman semifowler 35 derajat O: Klien tampak nyaman dengan posisinya
dan knee up 15 derajat
1,2 15.25 1.3.1
2.1.3 S:-
Mengajarkan latihan relaksasi nafas dalam pada klien O: klien tampak mengikuti anjuran perawat &
dengan menganjurkan klien menarik nafas dengan hidung klien tampak rileks
5-10 detik lalu menghembuskan lewat mulut secara
perlahan. Melakukan seperti itu 5-10 kali

3 15.30 2.1.1 S: Klien mengatakan merasakan napas lebih

Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik nyaman
turunnya dada dalam 1 menit. 0: RR 22x/m, SaO2 98%, terpasang O2 NC 3lpm

3 15.35 2.1.2 S:
Mengobservasi Rr secara periodik dengan cara memantau O :RR 22 x/mnt spo2 98 % dg nk 3 lpm
pergerakan dinding dada per menit.

2 15.40 3.1.1 S:
Memberikan terapi O2 dengan nasal 3 lpm O :spo2 98 % dg nasal 3 lpm,klien tampak
tenang
1 15.40 7.1.1, 7.2.1 S: -
Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan O: Hasil pemeriksaan EKG : SR Hr.65x/mnt dg
menginterpretasi hasil pemeriksaan stemi inferior posterior

1,2,3 15.50 2.1.1 3.1.1 S:-

4.1.1 5.1.1 O : TD Sistolik 128 mmHg , TD Diastolik 75
3.1.1 4.1.1 mmHg
Memonitoring TD sistolik dan diastolik pada arteri
brachialis di lengan sebelah kiri atas dengan
menggunakan Sphigmomanometer

1 16.00 4.1.1 S: -
Mengukur volume urine tiap 7 jam O : Produksi urine tetap 200cc (normal 0,5 – 1
cc/kgBB/jam)

1 16.00 4.2.1 S:
Mengkaji warna urine apakah pekat atau jernih saat O : Warna urine jernih
balance cairan
1 16.10 9.1.1 S: -
mencatat jumlah input dan output dengan memantau O : makan + minum : 100 cc , IVFD Ns
jumlah makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan 20cc/jam, output : 70 cc/jam
infus yang masuk, jumlah urin, bab.

1 16.20 9.2.1 S:-

mengevaluasi adanya oedem perifer dengan palpasi pada O : tidak terdapat pitting edema pd ektremitas
kedua extremitas atas dan extremitas bawah atas,pitting edema std 1 pd ektremitas bawah

2 16.30 2.3.1 S: -
Melakukan kolaborasi pemberian farmakologi ( inj O: Skala nyeri menurun,pasien tampak tenang
antrain)

1 16.40 5.1.1 S: -
Memantau adanya keringat dingin & keadekuatan perfusi O : keringat dingin berkurang,CRT < 2 detik,
jaringan

1 16.50 7.1.1 S :-
Memantau ketidak adekuatan perfusi arteri koroner yg O : tidak tampak JVD
 dilihat dari perubahan EKG dan JVD

1 17.00 1.5.1 S:-

Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis dalam O : Klien kooperatif
pemberian terapi obat berupa
-Inf NS 500 cc/24 jam, Neb combivent 1 amp dg
menggunakan nebulizer,terapi oral pamol 500 mg,NAC
200 mg

2,3 17.00 3.2.1 2.1.1 S:-

memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan O : pola napas normal, RR : 24 x/mnt
naik turunnya dada

1 17.05 7.1.1 S:-

memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan O : Tidak tampak JVD
memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks
kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.
 1 17.20 7.2.2 S :-
Memantau ECG pada monitor bedset,terutama di lead II O : Sinum rhythm,Hr 65 x/mnt,stemi inferior

3 17.45 6.1.1 S: klien mengatakan sementara tidak merasa

mengkaji aktifitas apa saja yang menyebabkan pasien kelelahan saat aktivitas dirumah sakit
merasa kelelahan O : KU sedang,sesak tidak tampak

3 18.00 1.2.1 S: klien mengatakan merasa nyaman dengan

Membantu pasien miring kiri dan miring kanan setiap 1 miring kiri atau kanan
atau 2 jam sekali O: klien tampak rilex

2 18.10 3.2.1 S: Klien mengatakan tidak sesak

Mengukur RR setelah klien beraktifitas ditempat O: RR: 22x/mnt
tidur,dengan memperhatikan kecepatan naik turunya dada
.
2.1.1 3.1.1
4.1.1 5.1.1
3.1.1 4.1.1
1,2,3 18.20 Memonitoring TD sistolik dan diastolik secara periodik S:-
pada arteri brachialis di lengan sebelah kiri dengan O : TD Sistolik 128 mmHg dan TD Diastolik 75
 menggunakan Sphigmomanometer mmHg

1,2,3 20.00 6.1.1 6.1.1 5.1.1 S:-

Menghitung nadi radialis lengan sebelah kanan selama 1 O : Nadi 65 x/mnt
menit

1 20.00 8.1.1 S: -
Menghitung MAP , dengan cara TDS di tambah 2 (TD O:MAP= systole+2(diastole) : 3
diastol) kmd di bagi 3 MAP= 128+2(75) : 3=92,6

1 20.10 9.1.1 S:-

Mengukur volume urine dari urobag dg gelas ukur dan O : Produksi urine bertambah 250 cc/7 jam dan
membuang urine& mengukur balance cairan berwarna kuning jernih,Intake cairan 302, 5/7
jam,BC:52,5 cc/7 jam

1,2 20.30 5.1.1 7.1.1 S:-

Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada O : Tidak ada keringat dingin,akral hangat
bagian perifer yaitu tangan dan kaki.
1,3 22.00 1.1.1 1.1.2
Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan klien saat ini S: klien mengatakan tidak sesak lagi
meliputi factor presipitasi,karakteristik,frekwensi,dan O : RR 20x/m
kualitas

2 14.00 8.1.1 S : klien mengatakan nyeri dadanya sudah hilang

Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang O : Grimace (-),klien tampak tenang,skala nyeri
dirasakan sekarang ,selama di rawat di RS,apakah sdh 2
berkurang atau masih seperti saat awal masuk RS

1,2,3 14.10 1.2.1 S : Klien mengatakan lebih nyaman& tidak

Mempertahankan posisi semi fowler 30 derajat dan sesak
membantu klien miring kanan setiap 1 atau 2 jam sekali O: Klien tampak nyaman dengan posisinya

2 14.30 2.1.1 S: klien merasa lebih rilek

mengevaluasi kemampuan relaksasi nafas dalam untuk O: klein tampak lebih tenang,gramace tidak ada
mengurangi nyeri

2 14.45 2.4.1 S : klien mengatakan nyeri dada sudah hilang,

 Meminta pasien menilai nyeri dari 1 – 10, angka 1 skala nyeri 0
artinya nyeri ringan, dan 10 nyeri sangat berat O : Grimace (-)

1,2,3 15.00 1.4.1 3.2.1 2.1.1 S: Klien mengatakan merasakan napas lebih
Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik nyaman
turunnya dada dalam 1 menit. 0: RR 20x/m, SaO2 97%, terpasang O2 Nasal
3lpm

2 15.10 8.1.1 S :-
Memantau tingkat kesadaran klien dg memanggil atau dg O : GCS pasien 456
menentukan GCS

2 15.30 3.1.1 S : klien bernafas dg nyaman

Memonitor terapi O2 dengan nasal 3 lpm O : RR 20 x/mnt spo2 98%

1 16.20 7.1.1, 7.2.1 S: -

Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan O: Hasil pemeriksaan EKG : SR Hr.65x/mnt dg
menginterpretasi hasil pemeriksaan stemi inferior posterior
 1,2,3 16.30 2.1.1 3.1.1 S:-
4.1.1 5.1.1 O : TD Sistolik 128 mmHg , TD Diastolik 75
3.1.1 4.1.1 mmHg
Memonitoring TD sistolik dan diastolik pada arteri
brachialis di lengan sebelah kiri atas dengan
menggunakan Sphigmomanometer

2,3 16.40 6.1.1 5.1.1 S:-

Menghitung nadi radialis lengan sebelah kanan selama 1 O : Nadi 88 x/mnt
menit

22-11- 1 17.10 8.1.1 S: -

2018 Menghitung MAP dg cara TDS di tambah 2 (TD diastol) O:MAP= systole+2(diastole) : 3
kmd di bagi 3 MAP= 100+2(70) : 3= 83,3

1 17.30 5.1.2 S: -
Memantau adanya keringat dingin & keadekuatan perfusi O : keringat dingin tidak ada,CRT 2 detik,
jaringan

1,2 17.40 1.5.1 2.3.1 S:-

 Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis dalam O : Klien kooperatif,reaksi alergi (-)
pemberian terapi obat berupa
- inf NS 500 cc / 24 jam dan nebul combiven 1 amp dg
menggunakan nebulizer ,laxadin 1 sendok makan
dengan 1 gelas air putih ±200 cc. .

1 17.45 5.1.1 9.2.1 S: -

Mengevaluasi edema pd kaki dan adanya keringat dingin O: pitting edema berkurang ,keringat dingin
tidak tampak

1 17.45 9.1.1 S:-

menghitung balance cairan selama 7 jam dengan O : Produksi urine bertambah 350 cc/7 jam dan
menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek berwarna kuning jernih,Intake cairan 540cc/7
pasien. jam,IWL : 200 cc/7 jam,Balance Cairan: - 10
cc/7 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agens cedera biologis ( Iscemic miokard)
NOC: Pain level
Tanggal
No Indikator 22-11-2018 23-11-2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan - - + + 3 + + + + 5
nyeri dada berkurang
2. Skala nyeri numeric - - + + 3 + + + + 5
(0-10)
3. RR (18-20x/m) - - - + 2 + + + + 5
4. TD Sistolik (100-140 - + + + 4 + + + + 5
mmHg)
5 TD Diastolik (60-90 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
6 Nadi Radialis (60- + + + + 5 + + + + 5
100x/m)
7 Keringat dingin (tidak - - + + 3 + + + + 5
ada)
8 Agitasi (tenang) - - + + 3 + + + + 5

Keterangan penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring

Keterangan skoring:
1 :-
2 :+
3 : ++
4 : +++
5 : ++++
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan :Resiko Penurunan curah jantung b.d penurunan
kontraktilitas jantung

NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign

Tanggal
No Indikator 22-11-2018 23-11-2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan - - + + 3 + + + + 5
nyeri dada berkurang
2 TD Sistolik (100-140 - + + + 4 + + + + 5
mmHg)
3. TD Diastolik (60-90 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
4. Urine Output (0,5-1 - + + + 4 + + + + 5
cc/ kgBB/jam)
5. Keringat dingin (-) - - + + 3 + + + + 5
6. Nadi (60-100x/mnt) + + + + 5 + + + + 5
7. Irama jantung (sinus + + + + 5 + + + + 5
ritme)
8. MAP (70-105 mmHg) - + + + 4 + + + + 5
9. Keseimbangan input - + + + 4 + + + + 5
dan output (seimbang)

Keterangan skoring:Keterangan penilaian:

1 : -- : tidak sesuai
2 :+ + :sesuai yg diharapkan
3 : ++ S :Skor
4 : +++
5 : ++++
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
NOC: Toleransi aktivitas

Tanggal
No Indikator 22-11-2018 23-11-2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 ADL(mandiri ) - - + + 3 - + + + 4
2. RR saat beraktivitas - - + + 3 + + + + 5
(18-20x/mnt)
3 TD Sistolik saat - + + + 4 + + + + 5
beraktivitas(100-140
mmHg)
4 TD Diastolik saat + + + + 5 + + + + 5
beraktivitas(60-90
mmHg)
5 Nadi radialis saat + + + + 5 + + + + 5
beraktivitas(60-
100x/mnt)
6 Kemampuan bernafas - - + + 3 + + + + 5
saat beraktivitas(tidak
ada sesak)

Keterangan skoring: Keterangan penilaian:

1 :- - :tidak sesuai
2 :+ + :sesuai yg diharapkan
3 : ++ S :skoring
4 : +++
5 : ++++
 EVALUASI
Hari/ No Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Tanga
Jam Kep n
23-11- 1 S:
2018 - klien mengatakan nyeri dadanya sudah hilang
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 100/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 88x/mnt
- Keringat dingin (-)
- Skala nyeri 0

NOC: Pain Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada 3 5 5
berkurang
2 Skala nyeri numeric (0-10)
3 5 5
3. RR (18-20 x/m)
2 5 5
4 TD Sistolik (100-130 mmHg)

5. TD Diastolik (60-90 mmHg) 4 5 5

6. Nadi radialis (60-100x/m)
5 5 5
7 Keringat dingin (tidak ada
keringat dingin)
5 5 5
8. Agitasi (tenang)

A: Masalah teratasi 3 5 5
P: Intervensi dilanjutkan 3 5 5
 Hari/ No Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Tanga
Jam Kep n
23-11- 2 S:
2018 - klien mengatakan sesaknya sudah hilang
- Klien tidak merasa sesak,nyeri dada,cepat lelah saat
beraktifitas di rumah sakit
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 120/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 83x/mnt
- Keringat dingin (-)
- Rh -/-
- Hasil pemeriksaan EKG (sinus rythm,Hr 83x/mnt,dg
stemi inferior normal axis)
- Input:makan+minum: 400 cc/7jam , IVFD Ns 500/24
jam
Output :P.U 350 cc/7 jam, Iwl 200cc/7 jam
Jadi balance cairan : 540 – 550 = -10 cc
NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan sesak dada 3 5 5
berkurang
2 TD Sistolik (100-140 mmHg)
4 5 5
3. TD Diastolik (60-90 mmHg)

4. Urine output (0,5-1 5 5 5

cc/kgBB/jam)
5 Keringat dingin (tidak ada) 4 5 5
6 Nadi (60-100x/m)
3 5 5
 7 Irama jantung (sinus ritme)
5 5 5
8. MAP (70-105 mmHg)

9 Keseimbangan input dan 5 5 5

output (seimbang antara input
dan output) 4 5 5
A: Masalah sesuai dengan NOC
teratasi 4 5 5
P : intervensi dilanjutkan
 EVALUASI
Hari/ No Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi Tanga
Jam Kep n
23-11- 3 S:
2018 -klien mengatakan tidak sesak saat beraktivitas di tempat
tidur
- Klien mengatakan nyeri dada hilang walau dipakai miring-
miring di tempat tidur
- Klien mengatakan tidak lelah saat beraktivitas
O:
-KU sedang
-ADL klien masih dibantu oleh keluarga & perawat
-Klien masih perawatan bedrest
- TTV :TD 120/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 88x/mnt
NOC: Toleransi Aktivitas
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 ADL ( mandiri ) 3 5 4

2. RR saat beraktifitas (18-

3 5 5
20x/mnt)
3 TD Sistolik saat beraktivitas
4 5 5
(100-130mmHg)
4 TD Diastolik saat
5 5 5
beraktivitas (60-90mmHg)
5 Nadi radialis saat beraktifitas
5 5 5
(60-100 x/mnt)
6. Kemampuan bernafas saat
3 5 5
beraktifitas (tidak ada sesak)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3