ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN AKTIVITAS DAN MOBILITAS FISIK PADA TN. R

DI RUANG CEMPAKA II RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :

PUSPITA MELATI

NIM. P1337420918109

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN AKTIVITAS DAN MOBILITAS FISIK
PADA TN. R DI RUANG CEMPAKA II RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2018

Ruang/RS : Cempaka 2/RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Bakalan Krapyak,, RT 04/RW 03, Kaliwungu-Kudus
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal masuk : 19 Agustus 2018
g. Diagnos medis : Post ORIF fraktur tibia sinistra
h. Nomor register : 788 497
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Bakalan Krapyak,, RT 04/RW 03, Kaliwungu-Kudus
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Kaki kiri sulit digerakkan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Agustus 2018 pukul 14.00 klien
mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki kiri karena nyeri setelah operasi.Klien
tidak bisa turun dari tempat tidur karena kaki kirinya nyeri dan kaku. Klien
mengatakan tidak berani menggerakkan kaki kirinya yang telah di operasi. Klien
mengatakan selama ini kebutuhan klien selalu dibantu oleh anak dan istrinya.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelum dibawa ke RS, klien berobat ke sangkal putung dan
tidak sembuh. Klien belum pernah dirawat di RS sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang pernah sakit sama seerti
klien. Klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai enyakit
kronis seperti TBC, DM dan penyakit jantung.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Dan Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum klien : Kesadaran composmentis
 Upaya perlindungan kesehatan yang dilakukan klien :
Istri klien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit, klien melakukan
pengobatan di sangkal putung, namun karena tidak sembuh klien pergi ke
puskesmas untuk meminta rujukan ke RS.
 Riwayat medis, hospitalisasi dan pembedahan
Istri klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit atau pun
menjalani pembedahan sebelumnya.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
Pola makan 24 jam terakhir:
 Jenis diet makanan nasi. Bentuk makanan padat melalui oral sebanyak 3x
sehari, kemampuan makan mandiri, porsi makanan yang dihabiskan ½ - 1
porsi
 Masalah yang berhubungan dengan pola konsumsi makanan : terkadang
mual
 Energi Matabolik : merasa lemas
 Penurunan berat badan selama sakit : tidak
3. Pola Eliminasi
 Frekuensi BAK dalam 24 jam 4x/hari dengan dibantu keluarga
menggunakan piss pot.
 Klien terakhir BAB 1x/hari. Konsistensi padat biasa.
4. Pola Istirahat & Tidur
Klien mengatakan tidur kadang terganggu karena nyeri.
 Kebiasaan tidur sehari-hari 8-10 jam/hari, kondisi segar saat bangun tidur
  Kebiasaan tidur saat ini 6-7jam/hari.
5. Pola Aktifitas Dan Latihan
a. Aktivitas sebelum sakit :
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas dan kebutuhan secara mandiri tanpa
dibantu orang lain.
Klien bekerja sebagai tukang las dan memiliki kegiatan masyarakat yaitu yasinan
setiap malam jumat.
- Kategori tingkat kemampuan aktivitas klien sebelum sakit : 0, klien mampu
merawat sendiri secara penuh
- Derajat kekuatan otot klien sebelum sakit : 100%, kekuatan otot klien normal,
kaki dan tangan klien mampu melakukan gerakan normal dan menahan
melawan gravitasi dan tahanan secara penuh
- Skor tingkat kemandirian klien sebelum sakit :
Total : 6. Klien masuk kategori kemandirian penuh
- Skor BAI klien sebelum sakit : 20. Klien dapat beraktivitas secara mandiri
tanpa bantuan orang lain

b. Aktivitas saat sakit :

Saat ini klien dirawat di ruang cempaka 2 RSUD dr. Loekmono hadi Kudus,
aktivitas dan kebutuhan klien seperti makan, minum, berganti pakaian, BAB dan
BAK, berpindah tempat tidur dibantu oleh keluarga dan perawat.
- Kategori tingkat kemampuan aktivitas klien saat sakit yaitu : 3, klien
memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan ketika beraktifitas
- Derajat kekuatan otot klein saat sakit : 25%, Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
- Skor kemandirian klien saat sakit :

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, Dengan pemantauan, perintah,
perintah ataupun didampingi pendampingan personal atau
perawatan total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih
bantuan, atau hanya dari satu bagian tubuh, masuk
 memerlukan bantuan pada dan keluar kamar mandi.
bagian tubuh tertentu Dimandikan dengan bantuan
(punggung, genital, atau total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Membutuhkan bantuan dalam
Bisa jadi membutuhkan berpakaian, atau dipakaikan
bantuan unutk memakai sepatu baju secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan
mengganti pakaian, keluar toilet, membersihkan
membersihkan genital tanpa sendiri atau menggunakan
bantuan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah
tidur / kursi tanpa bantuan. dari tempat tidur ke kursi, atau
Alat bantu berpindah posisi dibantu total
bisa diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara Sebagian atau total
baik perkemihan dan buang air inkontinensia bowel dan
besar bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan Membutuhkan bantuan
ke mulut tanpa bantuan. sebagian atau total dalam
Persiapan makan bisa jadi makan, atau memerlukan
dilakukan oleh orang lain. makanan parenteral

Total : 4. Klien masuk kategori kemandirian sedang

- Skor BAI klien saat sakit : 10. Klien kasuk kategori ketergantungan sedang.

6. Pola Peran & Hubungan

 Peran dalam keluarga : sebagai suami dan ayah
 Peran dalam masyarakat : anggota masyarakat
 Kepuasan terhadap peran : puas
 Perubahan peran : tidak
 Hubungan dengan keluarga, masyarakat, pekerjaan dan petugas kesehatan
: baik
 7. Pola Persepsi Kognitif Dan Sensori
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di kaki kiri jika kaki digerakkan. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan dibagian betis. Skala nyeri 5,
nyeri dirasakan hilang timbul.
8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Situasi keluarga : baik
 Keanggotaan kelompok sosial : Ikut dalam kegiatan pengajian
9. Pola Seksual & Reproduksi
- Sebelum sakit : Klien merupakan seorang laki-laki usia 50 tahun dan
sudah menikah mempunyai 3 anak
- Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada organ
reproduksinya
10. Pola Mekanisme Koping
 Adakah kejadian yang pernah dialami oleh klien hingga saat ini yang
sangat menimbulkan stress : klien sedikit trauma dengan kejadian saat
klien jatuh
 Strategi yang dilakukan klien untuk menghilangkan kecemasan yaitu
dengan relaksasi nafas dalam dan beristighfar
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
 Latar belakang budaya / etnik : Jawa
 Apakah tujuan hidup menurut klien : melakukan yang terbaik untuk
keluarga
 Keyakinan klien yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini : tidak
ada keyakinan klien yang berkaitan dengan penyakit klien

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital : TD : 120/84 mmHg
Nadi : 88 x/menit,
RR : 20 x/menit
S : 36.4oC
Status mental : Composmentis

1. Kepala : Simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada

 lesi
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

3. Thorax (Jantung&Paru) :
a. Inspeksi : Dada simetris, pergerakan dinding dada ada
b. Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 reguler, lup dup, suara napas
vesikuler
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada acites, tidak ada lesi
b. Auskultasi : Bising usus 10x/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Timpani
5. Punggung dan Tulang Belakang : Tidak ada keluhan
6. Genetalia dan Rektum : Tidak ada kelainan
7. Ekstermitas bawah dan atas : Nyeri pada kaki kiri
8. Kekuatan otot : 5 5
5 2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 10.2 4.0 – 12.0
Hemoglobin 14.4 14.0 – 18.0
Eritrosit 4.79 4.5 – 5.9
Hematokrit 41.3 40 – 52
Trombosit 261 150 – 400
Eosinofil 4.9 2–4
Neutrofil 70.8 50 – 70
Limfosit 17.9 25 – 40
Monosit 5.3 2-8
Basofil 0.4 0–1
MCV 86.2 79.0 – 99.0
 MCH 30.1 27.0 – 31.0
MCHC 34.9 33.0 – 37.0
RDW 13.4 10.0 – 15.0
MPV 8.8 6.5 – 11.0
PDW 9.0 10.0 – 18.0

 Hasil Pemeriksaan Radiologi Tanggal 21 Agustus 2018

Foto Cruris Sinistra
- Terpasang fiksasi interna pada os tibia sinistra
- Posisi dan kedudukan baik
- Masih tampak celah fraktur ossa cruris sin 1/3 tengah, sudah terbentuk
sebagian kalus
G. PROGRAM TERAPI
 Infus : Futrolit 15 tpm

 Injeksi : Ceftriaxon 1gr /12 jam

Gentamicin 80mg /12 jam
Keterolac /8 jam
Ranitidin /12 jam
OMZ 40mg drip NaCl 100 ml /12 jam
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / Data Fokus Masalah
Jam Keperawatan
1. 21 Agustus DS : Hambatan mobilitas
2018 -Klien mengatakan kaki kiri tidak bisa fisik berhubungan
14.00 WIB digerakkan dengan gangguan
-Klien mengatakan kaki kiri terasa kaku muskuloskeletal
dan kencang (NANDA, 2018-2020)
-Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
-Klien mengatakan kebutuhan sehari-
hari klien dibantu oleh istrinya

DO :
-Klien terlihat hanya berbaring di
tempat tidur
-Klien tampak kesakitan
-Kebutuhan dasar klien dibantu oleh
istrinya dan perawat
-Skor BAI 10 (ketergantungan sedang)
- Derajat kekuatan otot 25%
-Skor kemandirian 4 (kemandirian
sedang)
-Kemampuan aktifitas 3 klien
memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan ketika
beraktifitas
- Skala nyeri 5
-Kekuatan otot :
5 5
5 2
-Hasil ro: Terpasang fiksasi interna
pada os tibia sinistra
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa TTD
Tanggal / Jam No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Perawat
21 Agustus 2018 1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan pasien 1. Guna mengetahui tingkat
14.20 WIB fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 dalam mobilisasi keterganungan klien.
dengan gangguan jam diharapkan klien tidak 2. Ajarkan pasien untuk 2. Mencegah dekubitus
muskuloskeletal mengalami hambatan merubah posisi 3. Guna membantu klien dan

(NANDA, 2018-2020) mobilitas fisik.
Dengan kriteria hasil :
1.Klien mampu melakukan
pemenuhan kebutuhan dasar
secara mandiri, dengan alat
bantu, atau dengan 4. Monitoring vital sign
berpegangan.
3. Bantu dan berikan melatih keluarga untuk
edukasi kepada memenuhi kebutuhan dasar
keluarga dalam klien.
membantu kebutuhan 4. Guna mengetahui perubahan
perawatan diri klien hemodinamik pada klien
5. Menentukan cara ambulasi
sebelum/sesudah yang tepat untuk klien
latihan
5. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode TTD

Tindakan Keperawatan
Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
21 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik 1. Melakukan pengkaajian kemampuan pasien dalam mobilisasi
14.20 WIB berhubungan dengan gangguan 2. Mengajarkan pasien untuk miring kiri dan kanan
muskuloskeletal 3. Membantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri (mengganti
(NANDA, 2018-2020) baju) serta mengedukasi keluarga dalam membantu kebutuhan
perawatan diri klien
4. Memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode TTD

SOAP
Jam Diagnosa Keperawatan Perawat

21 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik S :

14.30 WIB berhubungan dengan gangguan Klien mengatakan kakinya terasa sakit dan kaku, susah digerakkan
muskuloskeletal O :
(NANDA, 2018-2020) 1. Klien dibantu istri miring kanan dan miring kiri
 2. Klien ganti baju dibantu istri
3. Skor BAI 10 (ketergantungan sedang)
4. TD : 115/85 mmHg Nadi : 88 x/menit,
RR : 22 x/menit S : 36.4oC
A :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji tingkat ketergantungan klien
2. Bantu klien dan keluarga untuk memenuhi kebutuhan dasar klien.
3. Latih pasien untuk duduk di tempat tidur
4. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode TTD

Tindakan Keperawatan
Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
22 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 1. Mengkaji tingkat ketergantungan klien
11.00 WIB dengan gangguan muskuloskeletal 2. Membantu klien dan keluarga memenuhi kebutuhan
(NANDA, 2018-2020) dasar klien (mandi di tempat tidur dan makan)
3. Melatih pasien untuk duduk di tempat tidur
4. Memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode SOAP TTD

Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
22 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik S :
11.15 WIB berhubungan dengan gangguan 1. Klien mengatakan kakinya sakit jika digerakkan
muskuloskeletal 2. Istri klien mengatakan klien mandi di tempat tidur dibantu
(NANDA, 2018-2020) keluarga, namun makan bisa melakukan secara mandiri
 O :
1. Klien sudah mandi dibantu istri di tempat tidur
2. Klien duduk di tempat tidur sambil makan
3. Skor BAI 11 (tingkat ketergantungan sedang)
5. TD : 115/85 mmHg Nadi : 88 x/menit,
RR : 22 x/menit S : 36.4oC
A :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal belum teratasi

P :
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji tingkat ketergantungan klien
2. Bantu klien dan keluarga untuk memenuhi kebutuhan dasar
klien
3. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan
4. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode TTD

Tindakan Keperawatan
Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
23 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji tingkat ketergantungan klien
10.00 WIB berhubungan dengan gangguan 2. Membantu klien dan keluarga memenuhi kebutuhan dasar
muskuloskeletal klien (eliminasi)
(NANDA, 2018-2020) 3. Memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan
4. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode SOAP TTD

Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
23 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik berhubungan S :
10.10 WIB dengan gangguan muskuloskeletal Klien mengatakan kaki nya tidak terasa kaku lagi, namun
(NANDA, 2018-2020) masih terasa sakit jika digerakkan
O :
1. Klien BAK ditempat tidur menggunakan pispot
2. TD : 110/90 mmHg Nadi : 86 x/menit,
 RR : 20 x/menit S : 36.6oC
3. Skor BAI 12 (tingkat ketergantungan ringan)

A :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal teratasi sebagian

P :
Pertahankan intervensi :
1. Latih pasien melakukan ADL secara mandiri
2. Monitor vital sign sebelum dan setelah latihan
3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan