Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi.

Biasanya stroke
terjadi pada usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke pada usia
muda. Stroke terjadi secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling umum adalah karena
hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Penanganan stroke harus dilakukan dengan segera
karena jika tidak segera ditangani maka dapat menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di
unit gawat darurat, pasien yang datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian
dan penatalaksanaan ABC agar dapat segera tertangani.
I.2 TUJUAN
I.2.I Tujuan Umum
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik
I.2.2 Tujuan khusus
Mahasiswa mampu:
1. Menjelaskan teori tentang stroke hemoragik.
2. Melakukan pengkajian terhadap pasien stroke hemoragik
3. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 TEORI MEDIS
2.1.1 DEFENISI
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang
terkena (WHO, 1989).
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Hendro Susilo, 2000)
Stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding
pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma
dan kelainan perkembangan. (Sylvia A. Price,1995)

2.1.2 KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi :
1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak.
Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan,
kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :
1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)
 Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala
akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu..
3. stroke in Volution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin
berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa
hari.
4. Stroke Komplit
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
2.1.3 ETIOLOGI
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat
mengganggu aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang
diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis.
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke
otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung
dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya
peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan
adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat
sehingga perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya
embolus dari lemak.

8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.
2.1.4 PATOFISILOGI
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding
pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi
berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi
infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia
yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak
dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang
subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis
jaringan otak.
Skema :
Perdarahan arteri / oklusi
↓
Penurunan tekanan perfusi vaskularisasi distal
↓
Iskemia Pelebaran kontara lateral
↓
Anoksia Aktivitas elektrik terhenti
↓
Metabolisme Anaerob Pompa natrium dan kalium gagal
↓
Metabolisme Asam Natrium dan air masuk ke sel
↓
Asidosis lokal Edema intra sel
↓
Pompa natrium gagal Edema ekstra sel
↓
Edema dan nekrosis jaringan Perfusi jaringan serebral
↓
Sel mati secara progresif (defisit fungsi otak)

( Satyanegara, 1998)

E. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak
yang terkena.
1. Pengaruh terhadap status mental
Tidak sadar : 30% – 40%
 Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah arteri serebri posterior
Nyeri spontan pada kepala
Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
Hemiplegia alternans atau tetraplegia
Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan
2. stroke hemisfer kiri
mengalami hemiparese kanan
perilaku lambat dan sangat berhati-hati
kelainan bidang pandang sebelah kanan
disfagia global
afasia
mudah frustasi
2.1.4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai
pembuluh darah yang terganggu
2.1.5 PENATALAKSANAAN MEDIS
A. Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
 7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi
B. Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar
zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan
awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga
unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang
adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan
pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian
pemeriksaan glukosa darah.
c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun
perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa
tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani
secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena
perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah.
Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus
diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan
nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari
pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi
serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK
mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari
fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena
ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian
deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.
d. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada
pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik.
Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan
heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien
tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet.
Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat
mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet
merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya
heparin.
e. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali
untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama
pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang
menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
2.1.6 KOMPLIKASI
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal napas

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Identitas pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Statu perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. H
Suku : Batak karo
Tanggal Masuk : 12 maret 2012
No. Register : 05 45 31
Ruangan/Kamar :SC
Dokter Pengobatan : dr. K
Diagnosa Medis :SH

3.1.2 Penanggung jawab

Nama : Tn. K
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jln. T
3.1.3 Keluhan Utama
klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang
Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh
karena tiba-tiba nyeri kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.
3.1.5 Riwayat Kesehatan Masa lalu
 Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar ±2 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama, teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak
memeiliki alergi terhadap obat apapun.
3.1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, dan penyakit yang lain
serta penyakit keturunan.
3.1.7 Riwayat psikososial
Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang
dialaminya dan berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya.

3.1.8 Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Pemeriksaan : T/D : 120/70mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/menit
Temp: 38°c
b. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
- bentukya : simetris, bulat lonjong
- rambut : rapi dan pendek
- warna : hitam
- kulit kepala : putih
2. Mata
- ketajaman : baik
- sclera : tidak ikhterik
- konjungtiva : anemis
- palpebra : simetris
- kornea : keruh
- pupil : normal (bulat dan simetri3-4 mm)
3. Hidung
- bentuknya : simetris
- polip : tidak ada
- perdarahan : tidak ada
- peradangan : tidak ada
- fungsi penciuman : baik
4. Telinga
- serumen : dalam batas normal
- cairan : tidak ada
- tanda-tanda peradangan : tidak ada
- alat bantu : tidak ada
- fungsi pendengaran :baik
5. Mulut
- rongga maulut : bersih
- perdarahan : tidak ada
- peradangan : tidak ada

6. gigi
 - lidah : bersih
- tonsil : ada, tidak meradang
- fungsi pengecapan : baik
7. leher
- kelenjar tyroid : tidak membesar
8. thorax dan pernapasan
- bentuk : simetris
- pernapasan : regular
- frekuensi : 20x/menit
- nyeri : tidak ada
9. jantung
- tekanan darah :120/70 mmhg
- frekuensi : 80x/menit
- nyeri : tidak ada
10. abdomen
a. inspeksi
1. bentuk abdomen : besar dan simetris
2. benjolan/masa : kembung
b. auskultasi
1. peristaltic usus : penurunan
2. suara tambahan : terdengar
c. palpasi
1. tanda nyeri tekan : tidak ada
2. benjolan / massa : tidak ada
3. tanda acietas : tidak ada
d. perkusi
1. suara abdomen : terdengar peristaltic usus menurun
2. periksaan ascites : tidak ada
11. Reproduksi
1.genitalia
a. rambut pubis : tidak ada kelainan
b. lubang uretra : tidak ada retensi
c. kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui
12. Ekstremitas
1. kesimetrisan otot : simetris dan bentuknya sama
2. pemeriksaan edema : tidak dijumpai edema
tot :masih dapat digerakkan pada bagian ekstremitas atas dan bawah sbelah kiri tetapi pada
ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.
ologi
daran : GCS: E4,M=4,V=4
al
si atau perasaan
enang dengan keadaan yang dirasakanya

a tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

kir
klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih bisa
menjawab pertanyaan yang diberikan.
3.1.9 Kebiasaan Sehari-hari
 No Kebiasaan Sebelum masuk rumah sakit
1. Nutrisi Pola makan 3x/hari, terdiri dari
nasi, lauk, nafsu makan baik,
tidak ada maanan pantangan,
smua jenis makanan disukai
Sesudah masuk rumah sakit
Pola makan 3x/hari, nafsu
makan me nurun, diet ½ porsi
habis, BB sebelummasuk rumah
sakit 70 kg setelah masuk RS 65
kg

2. Minum Minum ± 8 gelas /hari klien lebih sering minum kopi.

3. Istirahat Klien tidur siangtidak pernah, Klien tidur siang ±2 jam / hari,
tidur malam±7-8 jam /hri tidur malam ±7-8 jam/hari

4. Eliminasi BAB Klien BAB 1x/hari, warna Klien BAB 1x/hari, klien BAK
dan BAK kuning kecoklatan,konsistensi ±8x/hari, warna kuning bau khas
padat dan lunak, klien BAK
±8x/hari, warna kuning bau
khas

5. Personal hygine Klien mandi 2x/hari, gosok gigi Klien di lap 2x/hari, gosok gigi
2x/ hari,mencuci rambut 1x/ hari,mencuci rambut
2x/minggu, dan potong kuku 1x/minggu, dan potong kuku
1x/minggu 1x/minggu

3.1.10 Riwayat Psikososial

Klien beragama Kristen dan taat menjalani ibadahnya dan mendekatkan diri kepada
Tuhan, selama di RS klien hanya dapat berdoa di tempat tidur karena klien bedrest total.
3.2 PENGELOMPOKAN DATA
1. Data subjektif
- Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya
2. Data Subjektif
- Ekstremitas atas dan bawah lemah
- diet yang disajikan habis ½ porsi
- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg
- tampak gelisah, cemas, dan takut
- bertanya-tanya tentang penyakitnya
- bicara lambat
- bed rest total
- melakukan aktifitas di tempat tidur
- Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga
3.3 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 1. DS : Klien mengatakan tangan dan kelemahan, Gangguan mobilitas
kaki sebelah kiri tidak dapat hemiparese/hemiplegia fisik
digerakkan
DO : - Ekstremitas atas dan bawah
lemah
- bed rest total
- melakukan aktifitas di tempat tidur
- Kebutuhan segala sesuatunya
dilakukan oleh perawat dan keluarga

2. DS : - Klien mengatakan nafsu Anoreksia Gangguan

makan berkurang pemenuhan nutrisi
DO : - diet yang disajikan habis ½ kurang dari
porsi kebutuhan tubuh
- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi
65kg

3. DS : - Klien mengatakan susah untuk kerusakan sentral Gangguan

berbicara cepat bicara komunikasi verbal
DO : - bicara pelo

4. DS : - Klien mengatakan tidak Kurang pengetahuan Ansietas

mengetahui tentang penyakitnya
- Klien mengatakan takut dengan
penyakitnya
DO : - tampak gelisah, cemas, dan
takut
- bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai
dengan Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas
atas dan bawah lemah,bed rest total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala
sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
ditandai dengan klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis ½ porsi,
BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai
dengan klien mengatakan susah untuk berbicara cepat, bicara pelo
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak
gelisah, cemas, dan takut, bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Perencanaan

Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria hasil
1. 03/10/11 Gangguan mobilitas Tujuan : Rencana Rasional
fisik berhubungan Klien mampu tindakan a) Menurunkan
dengan kelemahan, melaksanakan a) Ubah posisi resiko terjadinnya
hemiparese/hemiplegia aktivitas fisik klien tiap 2 iskemia jaringan
ditandai dengan Klien sesuai dengan jam akibat sirkulasi
mengatakan tangan kemampuannya b) Ajarkan darah yang jelek
dan kaki sebelah kiri Kriteria hasil klien untuk pada daerah yang
tidak dapat - Tidak terjadi melakukan tertekan
digerakkan, kontraktur sendi latihan gerak b) Gerakan aktif
ekstremitas atas dan - Bertambahnya aktif pada memberikan
bawah lemah,bed rest kekuatan otot ekstrimitas massa, tonus dan
total,melakukan - Klien yang tidak kekuatan otot serta
aktifitas di tempat menunjukkan sakit memperbaiki
tidur,kebutuhan segala tindakan untuk c) Lakukan fungsi jantung dan
sesuatunya dilakukan meningkatkan gerak pasif pernapasan
oleh perawat dan mobilitas pada c) Otot volunter
keluarga ekstrimitas akan kehilangan
yang sakit tonus dan
d) Berikan kekuatannya bila
papan kaki tidak dilatih untuk
pada digerakkan
ekstrimitas
dalam posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan
kepala dan
tangan
f) Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
2. 04/10/11 Gangguan pemenuhan Tujuan : Rencana Rasional
nutrisi kurang dari Kebutuhan nutrisi tindakan : a)Untuk
kebutuhan tubuh terpenuhi 1. Kaji factor menetapkan jenis
berhubungan dengan Kriteria hasil : penyebab makanan yang
anoreksia, ditandai a. Tidak ada yang akan diberikan
dengan klien tanda-tanda mempengaruhi pada klien
mengatakan nafsu malnutrisi kemampuan b) Untuk klien
makan berkurang, diet b. Berat badan menerima lebih mudah untuk
yang disajikan habis ½ dalam batas makan/minum menelan karena
porsi, BB menurun normal 2. Hitung gaya gravitasi
5kg dari 70kg menjadi c. Conjungtiva kebutuhan c)Membantu
65kg ananemis nutrisi perhari dalam melatih
d. Tonus otot baik 3. Observasi kembali sensori
e. Lab: albumin, tanda-tanda dan meningkatkan
Hb, BUN dalam vital kontrol muskuler
batas normal 4. Catat intake d) Memberikan
makanan stimulasi sensori
5. Timbang (termasuk rasa
berat badan kecap) yang dapat
secara berkala mencetuskan
6. Beri latihan usaha untuk
menelan menelan dan
7. Beri makan meningkatkan
via NGT masukan
8. Kolaborasi : e)Klien dapat
Pemeriksaan berkonsentrasi
lab(Hb, pada mekanisme
Albumin, makan tanpa
BUN), adanya
pemasangan distraksi/gangguan
NGT, konsul dari luar
ahli gizi f) Makan
lunak/cairan
kental mudah
untuk
mengendalikannya
didalam mulut,
menurunkan
terjadinya aspirasi
g) Menguatkan
otot fasial dan dan
otot menelan dan
menurunkan
resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat
meningkatkan
pelepasan
endorfin dalam
otak yang
 meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut

3. 05/10/11 Gangguan komunikasi Tujuan : Rencana Rasional :

verbal berhubungan Proses tindakan : a) Memenuhi
dengan kerusakan komunikasi klien a) Berikan kebutuhan
sentral bicara ditandai dapat berfungsi metode komunikasi sesuai
dengan klien secara optimal alternatif dengan
mengatakan susah Kriteria hasil komunikasi, kemampuan klien
untuk berbicara cepat, - Terciptanya misal dengan b) Mencegah rasa
bicara pelo suatu komunikasi bahasa isarat putus asa dan
dimana kebutuhan b) Antisipasi ketergantungan
klien dapat setiap pada orang lain
dipenuhi kebutuhan c) Mengurangi
- Klien mampu klien saat kecemasan dan
merespon setiap berkomunikasi kebingungan pada
berkomunikasi c) Bicaralah saat komunikasi
secara verbal dengan klien d) Mengurangi
maupun isarat secara pelan isolasi sosial dan
dan gunakan meningkatkan
pertanyaan komunikasi yang
yang efektif
jawabannya e) Memberi
“ya” atau semangat pada
“tidak” klien agar lebih
d) Anjurkan sering melakukan
kepada komunikasi
keluarga untuk f) Melatih klien
tetap belajar bicara
berkomunikasi secara mandiri
dengan klien dengan baik dan
e) Hargai benar
kemampuan
klien dalam
berkomunikasi
f) Kolaborasi
dengan
 fisioterapis
untuk latihan
wicara

4. 06/10/11 Ansietas berhubungan Tujuan Rencana Rasional :

dengan kurang :Pengetahuan tindakan : a)Harapan-
pengetahuan ditandai klien dan keluarga 1. Evaluasi harapan yang
dengan Klien tentang penyakit derajat tidak realistic
mengatakan tidak dan perawatan gangguan tidak dapat
mengetahui tentang meningkat. persepsi mengurangi
penyakitnya, klien Kriteria hasil : sensuri kecemasan, justru
mengatakan takut a. Klien dan 2. Diskusikan malah
dengan penyakitnya, keluarga proses menimbulkan
tampak gelisah, cemas, berpartisipasi patogenesis ketidak percayaan
dan takut, bertanya- dalam proses dan klien terhadap
tanya tentang belajar pengobatan perawat
penyakitnya b.Mengungkapkan dengan klien b)memungkinkan
pemahaman dan keluarga klien untuk
tentang penyakit, 3. Identifikasi memilih metode
pengobatan, dan cara dan komunikasi yang
perubahan pola kemampuan palng tepat untuk
hidup yang untuk kehidupan nya
diperlukan meneruskan sehari-hari
progranm disesuaikan
perawatan di dengantingkat
rumah keteramplanya
4. Identifikasi sehingga dapat
factor risiko mengurangi rasa
secara cemas dan frustasi
individual dal c)dukungan dari
lakukan beberapa orang
perubahan yang memiliki
pola hidup pengalaman yang
5. Buat daftar sama akan sangat
perencanaan membantu klien
pulang d)agar klien
menyadari
sumber-sumber
apa saja yang ada
di sekitarnya yang
dpat mendukung
dia untuk
berkomunikasi.

3.6 IMPLEMENTASI
 N Tgl Diagnos Implementasi Evaluasi
O a
1. 04/10/1 DX 1 Dinas pagi S : klien
1 09.00 dapat
- operan dengan dinas malam menggerakka
- mengobservasi keadaan umum klien n tubuhnya
*pasien tampak lemah O : klien
*pasien bed rest mulai dapat
10.00 mencoba
- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 jam menngerak-
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit gerakkan
- memberikan diet ekstra pasien ekstremitas
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi kanannya
12.00 A : masalah
- memberikan diet siang pada klien : M II teratasi
- Mengukur vital sign klien sebagian
T/D : 110/70 mmHg P : rencana
Pols : 82x/menit tindakan
RR : 20x/ menit dipertahanka
Temp : 38°c n
-Memberikan therapy Melanjutkan
- memberikan sanmol per oral terapi oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri dan injeksi
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit
tenang
*pantau demam
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
 - memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

2. 05/10/1 DX II Dinas pagi S : klien

1 09.00 menatakan
- operan dengan dinas malam selera
- mengobservasi keadaan umum klien makan
*klien tidak mual lagi bertambah
*klien tampak bersemangat O : porsi
10.00 makan yang
- memberikan diet extra klien disajikan
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit habis 1 porsi
12.00 A : masalah
- memberikan diet siang pada klien : M II teratasi
- Mengukur vital sign klien P : rencana
T/D : 110/70 mmHg tindakan di
Pols : 82x/menit pertahankan
RR : 20x/ menit dan terapi
Temp : 37°c dilanjutkan
-Memberikan therapy
- memberikan B-Compleks oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*klien susah tidur
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M I
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
-Memberikan Esilgan per oral
 Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
-klien dapat tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat
3. 06/10/1 DX III Dinas pagi S : klien
1 09.00 mengatakan
- operan dengan dinas malam dapat
- mengobservasi keadaan umum klien berkomunika
- memberikan metode alternatif komunikasi, si dengan
misal dengan bahasa isarat lambat tapi
10.0 jelas
- memberikan diet extra klien O : klien
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit tampak
- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat senang
berkomunikasi A : masalah
12.00 teratasi
- memberikan diet siang pada klien : M II sebagian
- Mengukur vital sign klien P : rencana
T/D : 110/70 mmHg tindakan
Pols : 82x/menit dipertahanka
RR : 20x/ menit n
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- mengajak klien berbicara dengan secara pelan
dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya”
atau “tidak”
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
 - memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-mengganti posisi klien ke arah kanan
- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
-meng hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi
-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan
wicara
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam :
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien ke arah kanan
-klien tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat
4. 07/10/1 DX IV Dinas pagi : S : klien
1 09.00 mengatakan
- operan dengan dinas malam tidak cemas
- mengobservasi keadaan umum klien dan takut
*klien tampak lemah lagi
*klien tak bersemangat O : klien
10.00 tampak
- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam tenang
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit A : Masalah
- memberikan diet ekstra pasien teratasi
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi P : rencana
- Memberikan motivasi kepada klien bahwa klien tindakan
aan sembuh jika semangat dan rutin minum obat dipertahanka
12.00 n
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- mengganti posisi klien ke arah kiri
- memberikan pengetahuan tentang perawatan
mengenai terapi yang dapat dilakukan untuk
penyakit klien
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
- mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit
tenang
- memandikan klien
- Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien ke arah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk
beristirahat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO
RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO

I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
Nama initial : Ny. A.L.
Tempat/tgl lahir (umur) : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Statuts perkawinan : kawin
Jumlah anak : 2 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan/sanger talaud
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : daerah – sanger talaud
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.
Tgl MRS : 23 Juli 2009
Tgl Pengkajian : 28 juli 2009.
Waktu pengkajian : 30 menit

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A.T
Alamat : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.
Hubungan dengan Klien : Suami.

II. DATA MEDIK

1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
1) Saat masuk : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi + DM
2) Saat dikaji : Stroke hemoragik

III. KEADAAN UMUM

1. KEADAAN SAKIT : Berat
Alasan : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan
Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.

2. TANDA-TANDA VITAL :
1) Kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif :
 Skala Coma Glasgow :
ü Respon motorik :5
ü Respon bicara :1
ü Respon membuka mata : 4
Jumlah : 10
Kesimpulan : suara tidak ada sama sekali.
2) Tekanan darah : 180/90 mmHg.
3) Suhu : 36,6 0C – Axilar.
4) Nadi : 98 x/mnt
5) Pernafasan : 24 x/mnt
Irama : teratur
Jenis : dada dan perut

3. Genogram

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
1) Riwayat penyakit dahulu :
Mengalami Hipertensi dan DM sejak 2 tahun lalu. Suami mengatakan pernah masuk RS
Teling manado dan dirawat selama 14 hari.
2) Riwayat penyakit sekarang
 Klien mengalami sakit yang sama pada bulan mei 2009, dan dirawat di Rumah sakit Teling
selama 6 hari, sesudah keluar Rumah sakit, klien tidak mau memeriksakan kembali.

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
o Tn A.T. mengatakan klien termasuk orang yang suka bekerja yaitu berjualan di pasar, selain
itu sebagai penagih pinjaman dari orang lain.
o Klien suka mencuci baju orang lain, dan termasuk pekerja keras.
o Klien mempunyai kios midal dan rokok dirumah
o Kalau sakit pergi berobat ke dokter puskesmas terdekat atau Rumah sakit.
b. Keadaan sejak sakit.
o Tn. A.T. mengatakan sejak sakit klien berhenti dalam segala aktivitas
2) Data objektif
a. observasi
o Kebersihan rambut : kurang bersih
o Kulit kepala : agak kotor
o Kebersihan kulit : cukup bersih
o Hygiene rongga mulut : bersih
o Kebersihan genetalia : bersih
o Kebersihan anus : bersih
o Tanda/scar vaksinasi : BCG

2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1) Data subjektif
a) keadaan sebelum sakit :
o Tn. A.T. mengatakan klien makan nasi, ikan , sayur, dan buah
o Makan 1 hari 3x makan, sering buat gorengan (psiang, ubi, dll)
o Minum air putih : 1 hari + 2 liter
o Kadang-kadang minum coca-cola
b) Keadaan sejak sakit :
o Tn. A.T. mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak ada dan dibawa ke rumah sakit dalam
keadaan kesadaran menurun
o Sekarang makan via selang dari hidung
o Makan bubur, susu, etrasol dan air putih

2) Data objektif
a. Observasi
ü Klien makan bubur intrazole 1 hari 3x via NGT, dan minum cairan air putih juga via NGT.

b. Pemeriksaan fisik
ü Keadaan rambut : rambut hitam, normal
ü Hidrasi kulit : normal
ü Palpebrae : normal Conjungtiva : normal
ü Sclera : normal
ü Hidung : normal tapi sementara pasang NGT
ü Rongga mulut : bersih gusi : bersih warna merah muda
ü Gigi geligi : masih lengkap gigi palsu : tidak ada
ü Kemampuan mengunyah keras : belum terlihat karena dalam keadaan sakit.
ü Lidah : normal tonsil : tidak ada peradangan
ü Pharing : tidak ada peradangan
ü Kelenjar getah bening : tidak ada
ü Kelenjar parotis : normal kelenjar tiroid : normal
ü Abdomen
- Inspeksi : bentuk : normal
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
- Palpasi : tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : normal
Hepar : tidak ada kelainan
Lien : tidak ada kelainan
- Perkusi : tidak dilakukan
Asites : negative
ü Kulit :
o Spider naevi : negative
o Uremic frost : positif
o Edema : negative
o Icteric : negative

c. Pemeriksaan diagnostic
ü Laboratorium
- Glukosa 268 → puasa normal 70-125 mg/dl
- Kreatinin 2,1 0,5-1,5 mg/dl
- Ureum darah 134 20-40 mg/dl
- SGOT 15 < 33 µ/l
- SGPT 15 < 43 µ/l
- Total kolesterol 290 133-200 mg/dl
- LDL 192 60-130 mg/dl
- Trigliserida 346 30-190 mg/dl
Hematologi
- Hb 14,8
- PCV 44,4
- Eritrosit 5,21
- Leukosit 11,6

ü Terapi
- Brainact inj 2 x 500 mg/iv
- Ranitidine 2 x 1 amp/iv
- Cefotaxim 3 x 1 gr
- Valitake 3 x 1 sachet
- Insulator 1 x 8 u sebelumnya GDS
- Actrapid 3x4u
- Calcium gluconat 1 amp
- Amlodipin 10 mg 1-0-0
- Gluconat M 1x2
- Captopril 3 x 25 mg

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

 1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses banyak, warna normal, BAK lancar,
kalau malam hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal.
Tahun ini klien pernah mengalami BAB cair dan berobat alternative
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan Ny.A.P. BAB via pampers 1 hari 1x, warna feses normal, sedangkan
BAK via Foly kateter, warna kadang-kadang kuning jernih tapi banyak, warna putih.

2) Data objektif
a. Observasi :
Selama 2 hari ini 1x BAB sedikit via pampers, urine ditakar 1x 24 jam 1 hari 3x urine
kadang-kadang banyak, kadang sedikit, pagi 350 cc, siang 300 cc dan sore 150 cc, warna
urine putih keruh, kadang-kadang seperti daun teh.

4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T mengatakan klien adalah orang yang suka bekerja keras untuk membantu ekonomi
keluarga, mencuci baju orang lain, menjual di pasar, dll.
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan tidak lagi bekerja seperti biasanya.

2) Data objektif
a. Observasi
ü Aktifitas harian
- Makan 4
- Mandi 4
- Berpakaian 4
- Kerapian 4
- Buang air besar 4
- Buang air kecil 4
- Mobilisasi di tempat tidur 4
- Ambulasi : tempat tidur
ü Postur tubuh : klien tidak kecil, tidak juga gemuk
ü Gaya jalan : belum dilihat
ü Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas
ü Fiksasi : tidak dilakukan
ü Trakeostomi : tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
ü Thorax dan paru-paru
- Inspeksi bentuk thorax : simetris
Stridor : negative
Dsypnea effort : negative
Sianosis : negative
- Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan
- Perkusi : sonor batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
- Jantung
o Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
o Palpasi : iktus cordis : tidak dilakukan thrill : negatif
- Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur : negative
HR : 98 x/mnt
- Lengan dan tungkai
o Atrofi otot : positif tempat : anggota gerak atas/bawah
o Rentang gerak : tidak aktif
Mati sendi : ada
Kaku sendi : ada
o Uji kekuatan otot : kiri :1
Kanan : 1
o Reflek fisiologik : ada
o Reflex patologik : babinski kiri : positif
Kanan : negative
o Clubbing jari-jari : positf (kiri)
o Varises tungkai : negative
- Columna vertebralis
o Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
o Kaku kuduk : tidak ada

5. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1) Data subjektif
a. Keadaan sbelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 22.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-
kadang siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T. mengatakan sekarang ini waktu tidak sadar terlihat tidur terus, dan saat pengkajian
juga tidur terus tapi kalau di panggil mata dibuka.

6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn A.T. mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak menggunakan
kacamata untuk melihat daya ingat baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T mengatakan setelah keluar dari Rumah sakit yang lalu, klien telah menggunakan
kacamata, daya ingat baik. Saat ini klien hanya di tempat tidur.
2) Data objektif
Klien kalau dipanggil membuka mata dengan spontan dan kalau ditanya klien mengangguk
kepala

7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan klien orang yang suka bergaul, tidak pemalu, pernah menjadi pengrus
dalam rukun keluarga, rukun kampung.
b. Keadaan sejak sakit.
Tn. A.T mengatakan setelah sakit klien lebih suka marah, apalagi kalau terdengar rebut dalam
rumah tangga.
 2) Data Objektif
a. Kontak mata : baik
b. Rentang perhatian : masih belum jelas
c. Suara dan cara bicara : belum ada

8. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan klien suka bergaul, pergi ibadah, rukun keluarga dan rukun kampong,
pernah menjadi pimpinan dalam organisasi.
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. A.T mengatakan, klien tidak pernha mengikuti kegiatan, klien tinggal di rumah.

2) Data Objektif
Klien tidak pernah dapat kunjungan dari kerabat dan keluarga, anak menantu baru 1 kali
besuk.

9. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan tidak tahu menstruasi umur berapa, hubungan suami istri 2-3 kali. Klien
sudah tidak ber-KB
b. Keadaan sejak sakit :
Tn A.T. mengatakan selama sakit tidak pernah berhubungan suami istri, klien sudah
menopause.

10. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tn. A.T. mengatakan, klien tidak termasuk orang pendiam, tidak suka dendam
b. Keadaan sejak sakit :
Tn. AT mengatakan, setelah sakit klien suka marah-marah, sampai saat ini

11. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

1) Data Subjektif
Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan rajin beribadah kaum ibu. Tn
AT mengatakan sakit dari klien diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
2) Data Objektif :
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII (nervus
facialis dan nervus vagus).
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

VI. KRITERIA NANDA, NOC, NIC

1. Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis dan nervus
vagus)
 1) NANDA : impaired verbal communication-1983, 1996, 1998
Domain : 5-persepsi kognisi
Kelas : 5-komunikasi
Diagnosis : kerusakan komunikasi verbal
Pengertian : penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima,
memproses, mentransmisikan dan menggunakan system simbo

Batasan karakterisik :
· Sengaja menolak bicara
· Disorientasi waktu, tempat dan orang
· Ketidakmampuan berbicara dengan bahasa yang dominan
· Tidak dapat berbicara
· Kesulitan berbicara
· Tidak tepat dalam mengutarakan keinginan.
· Bicara gagap
· Dispnea
· Kontak mata tidak ada, kesulitan dalam mengikuti pilihan

2) Clien outcomes :
a. Kemampuan komunikasi
b. Komunikasi ; kemampuan ekspresif
c. Komunikasi ; kemampuan reseptif

3) Nursing Outcomes : communication ability (0902)

Domain : physiologic health (II)
Class : neurocognitive (j)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :
090201 menggunakan bahasa tulisan
090202 menggunakan bahasa singkat
090203 menggunakan gambar dan menggambar
090204 menggunakan tanda bahasa
090205 menggunakan bahasa non verbal

4) Nursing interventions : active listening (4920)

Aktivitas :
· Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi secara sebagai
komunikasi
· Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan
· Sring berikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi.
· Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi kepada keluarga.
· Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

1) NANDA : impaired physical mobility-1973, 1998.
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 2-aktivitas/latihan
 Diagnosis : kerusakan mobilitas fisik
Pengertian : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada
satu atau lebih ekstremitas.

Batasan karakteristik :
· Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin
· Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
· Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus
· Keterbatasan ROM
· Sulit berbalik
· Tak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis
· Gerakan menyebabkan tremor

2) COC :
a. Ambulasi ; berjalan
b. Ambulasi ; kursi roda
c. Pergerakan sendi ; aktif
d. Tingkat mobilitas
e. Perawatan diri ; aktivitas hidup sehari-hari

3) NOC : mobility level (0208)

Domain : functional health (I)
Class : mobility (I)
Scale : dependent, does not participate to completely independent ©

Indikator :
020801 menunjukkan keseimbangan
020802 menunjukkan keseimbangan posisi tubuh
020803 gerakan otot
020804 gerakan sendi
020806 ambulasi berjalan

4) NIC : exercise theraphy ; ambulation (0221)

Aktivitas :
· Tentukan tingkat motivasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas sendi dan
otot.
· Atur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar
· Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam berdasarkan jadwal.
· Gunakan ahli terapi fisik/okupsi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan
pasien
· Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis
· Berikan penguatan positif selama aktivitas

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
28-30/07- Kerusakan o Mengobservasi tanda- S:
2009 komunikasi tanda vital T:180/90 o Tn. A.T. mengatakan
Jam 08.00 verbal mmHg,N:84x/m,R:24x/m,SB:36, klien mengunakan
wita-13.00 berhubungan 5Oc. bahasa isyarat dalam
wita dengan o Membantu Kemampuan klien mengkomunikasikan
gangguan dalam berkomunikasi dengan sesuatu.
fungsi nervus bercakap-cakap dengan klien O:
VII (nervus tetapi klien sulit untuk berbicarao Hipersaliva
facialis dan karena lidah terasa kaku o Bicara tidak jelas
nervus vagus).o Memberi pertanyaan pada klien A:
dan klien merespon pertanyaan o Masalah belum teratasi
yang diajukan oleh perawat tapi P:
kata-kata yang diucapkan tidak o Lanjutkan intervensi
jelas. o Monitor Tanda-tanda
o Menganti cairan IVFD vital
RL+Farbion 1 : RL 1=14 o 090201 menggunakan
Tetes/menit bahasa tulisan
o Melayani pemberian obat oral o 090202 menggunakan
allopurinol 100 mg 0-0-1. bahasa singkat
o Melayani injeksi Brainact o 090203 menggunakan
2x500mg ,Ranitidin 2x1 gambar dan
amp,Ceftriaxone 2x1 gram IV menggambar
o 090204 menggunakan
tanda bahasa

o 090205
gunakan bahasa non
verbal
28-30/07- Ganguan 1. Mengobservasi Tanda-Tanda S :-
2009 mobilitas fisik Vital O:
Jam 08.00 berhubungan T: 160/90 o Klien terbaring lemah
wita-13.00 dengan Mmhg,N:84x/M,R:28x/M, ditempat tidur
wita gangguan SB:36,6 Oc o Klien tidak bisa
pemenuhan 2. Melakukan mobilisasi fisik melakukan aktivitas
ADL ditempat tidur tiap 2 jam dan sendiri
mengosok baby oil.
3. mengatur posisi pasien dengan A :
postur tubuh dengan benar o Masalah belum teratasi
4. Dukung pasien/keluarga untuk
memandang P:
keterbatasan dengan realistis o Lanjutkan intervensi
5. berikan penguatan positif o 020801 menunjukkan
selama aktivitasIntoleransi keseimbangan
aktivitas berhubungan dengan o 020802 menunjukkan
kelemahan keseimbangan posisi
tubuh
o 020803 gerakan
otot
o 020804 gerakan
sendi
o Observasi tanda-tanda
vital