Plantilla Historia clínica

Datos del/la solicitante

Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
N. Expediente 001

Motivo de la solicitud

Historia biográfica

Especificar el motivo de consulta, descripción de las dificultades, datos de su historia

académica, inicio de las dificultades, descripción de los síntomas, contexto
ambiental, curso de las dificultades, historia y tratamientos previos.

Observaciones generales

Describir la apariencia física del individuo, así como su comportamiento en general

Descripción del problema

Describir el problema actual

Antecedentes Patológicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atención medica)
3 = Motivo previo de atención

_____Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

_____Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
_____Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad
emocional, falta de interacción social, timidez)
_____Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas,
problemas de verbalización atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
_____Sentimientos depresivos
_____Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión,
hiperactividad)

Comportamiento del consumidor 1

_____Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o
de poder)
_____Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia,
comportamiento agresivo)
_____Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones
discriminatorias o malintencionadas para él)
_____Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos
correspondientes o alteraciones de estos estímulos)
_____Retardo motor (lentificación de actividad motora)
_____Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)
_____Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño, poco usual para
su edad)
_____Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional de las manifestaciones
del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)
_____Excitación (aumento del tono emocional, agitación)
_____Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y
tiempo)
_____Problemas de carácter o personalidad

Antecedentes terapéuticos

Especificar si recibe tratamiento actualmente, ha estado internado alguna vez, ha

recibido tratamiento psiquiátrico, ha recibido tratamiento psicológico, ha recibido
tratamiento médico.
Especificar si estos terminaron, continúan o se abandonaron

Problemas Conductuales:

Utilice 0 = No 1 = Sí, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente

_____Chuparse el dedo
_____Onicofagia
_____Agresivo
_____Sonámbulo
_____Habla dormido
_____Tiene pesadillas con frecuencia
_____Hiperactivo
_____Mentiroso

Comportamiento del consumidor 2

_____Hurta objetos
_____Tímido y se relaciona con dificultad
_____Desobediente
_____Hay que forzarlo para completar una tarea
_____Irritable
_____Impulsivo
_____Se muerde los labios

Diagnóstico

Especificar y describir los diagnósticos anteriores (en caso de haberlos) y

especificar y describir el diagnóstico actual.

Comentarios personales
Presentar las opiniones e impresiones personales de acuerdo con el caso
analizado

REFERENCIAS

Texto tomado y adaptado de:

Brunete, M., Esteban, V., Fernández, T., Lozano, D., Mohamed, A., Ortega, M.,
Martí, M. y Santacruz, D. (s.f.). Cómo escribir una historia clínica. Madrid,
España: Universidad Autónoma de Madrid. Recuperado de
https://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documenta
cion/rincon/como_escribir_historia_clinica.pdf

Facultad de Ciencias de la Conducta (2010). Historia clínica adolescentes. México:

Centro de Estudios y Servicios Psicológicos Integrales. Recuperado de
http://web.uaemex.mx/SGCUAEMex/pdf/FacCienCoduc/CESPI/AtteUsu/An
exos/Historia%20clinica%20de%20adolescentes.doc.

Comportamiento del consumidor 3