BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny. N
TTL : Pare, 10/10/1972
Umur : 46 Tahun
Alamat : Jl. Makkarennu
S.Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tgl Masuk : 03 November 2018 (22:57 WITA)
Tgl Pengkajian : 05 November 2018 ( 15:00 WITA)
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
Rumah Sakit, baju pasien terlilit di roda motor sehingga pasien terjatuh dan
membentur aspal, Riwayat muntah (-), riwayat kejang (-), riwayat minum obat
(-)
2. Keluhan utama : Gagal napas
Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian keluarga
mengatakan pasien masih tidak sadar
- Klien terpasang Nasogastrictube
- Klien terpasang ETT
- Klien terpasang oropharingeal
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang Ventilator
- Klien terpasang Infus
- Klien terpasang drain

III. Genogram

GI
?
GII

? ?

? ?

GIII

4 ? ? ?
?
2

Keterangan :
: Laki-laki :Perempuan

: Pasien : Meninggal

: Garis pekawinan

:Garis keturunan

: Tinggal Serumah

GI : Kakek dan nenek dari ayah pasien meninggal dunia karena factor usia,
sedangkan kakek dari ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui, nenek
dari ibu pasien meninggal dunia karena factor usia
G II : Ayah dan ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui
G III : Pasien anak pertama dari lima bersaudara dan sedang di rawat di RS. dr
Wahidin Sudirohusodo di ruang ICU dengan diagnosa medis Trauma Brain
Injury

IV. PENGKAJIAN PRIMER

- Airway : Banyak lendir di ETT
 - Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 18 x/menit, bunyi napas
ronchi, irama napas teratur.
Circulation : Akral hangat, pengisian kapiler < 2 detik, TD: 147/ 93
mmHg, HR: 87 x/menit, Respirasi : 18 x / menit, tidak ada perdarahan,
Temp : 36,8°C, Sp02 : 99%
- Dissability : GCS 8x( E3 M5 V1 ), tingkat kesadaran Samnolen, keadaan
umum lemah, kekuatan otot 4 4
4 4
- Exposure :
Barthel Index (Kebutuhan Aktivitas Sehari – hari)
Skor : 0 ( Ketergantungan Total )

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to Toe
1. Kesadaran : Samnolen Keadaan Umum: Lemah
Tanda-tanda vital
TD: 147/ 93 mmHg,
HR: 87 x/menit,
Respirasi : 18 x / menit
Temp : 36,8°C
Sp02 : 99%

2. Kepala
a. Inspeksi : Rambut (-), kepala simetris antara kiri dan kanan, terdapat
luka post op 25 heacting, adanya luka lecet
b. Palpasi : adanya luka post op 25 heacting
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, tidak baik tidak dapat digerakkan
 Konjungtiva, tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Pupil : isokor (3/3 mm)
b. Palpasi
Tidak teraba benjolan
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : tidak dapat di kaji
4. Hidung
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedema
Terpasang NGT
 b. Palpasi
Sinusitis/polip tidak ada
c. Lain-lain
Reaksi alergi tidajk ada.
5. Mulut dan tenggorokan:
Sulit/gangguan bicara ada, mukosa bibir lembab,
Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
Terpasang ETT, dan oropharingeal
6. Leher
a. Inspeksi
 Mobilisasi leher kurang baik
b. Palpasi
 Tidak ada oedema
 Tidak teraba vena jagularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal, simetris antara kiri dan kanan
 Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada.
b. Palpasi
 Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
8. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada oedema, Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 5 x /i
9. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : tidak ada
 Penggunaan kateter: terpasang kateter
10. Status Neurologis
 Kesadaran samnolen
11. GCS:8x E3 M5 V1
12. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak kurang baik, akral teraba hangat, nadi
perifer teraba, ke dua tangan pasien di restrain.

VI. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

a. B1 (Breathing)
1) Airway : Ventilator mode CPAP Via Canule ETT
 2) Breathing : RR : 18x/i
3) SpO2 : 99 %
b. B2 (Blood)
1) Perfusi : tidak ada sianosis
2) BP : 147/93 mmHg
3) HR : 87 x/i
4) ST : 36,8 oC
5) CRT : <2 detik
c. B3 (Brain)
a. Fungsi cerebral :
- Status mental : ada penurunan kesadaran ( Samnolen )
- Tingkat kesadaran : E2, M5, V1 GCS 8x
- Pupil : Isokor (3/3 mm)
- Refleks cahaya : +/+
- Temp : 36,8 ºC
b. Fungsi cranial :
- Saraf I : tidak dapat dikaji
- Saraf II : tidak dapat dikaji
- Saraf III, IV, VI : Terdapat penurunuan kemampuan membuka
dan menutup kelopak mata
- Saraf V : tidak dapat dikaji
- Sajraf VII : tidak dapat dikaji
- Saraf VIII : tidak dapat dikaji
- Saraf IX,X : tidak dapat dikaji
- Saraf XI : tidak ada atrofi otot, kemampuan mobilisasi leher
baik.
- Saraf XII : lidah simetris, indra pengecap tidak dajpat
dikaji
d. B4 (Bladder)
1) Output : 1000 cc/ 7jam
2) Terpasang kateter urine
3) Terpasang Cairan Ringer lacktat
e. B5 (Bowel)
1) Mulut : Ada lendir
2) Abdomen : peristaltic usus 5x/i
3) Defekasi : ada
4) Residu : tidak ada
f. B6 (Bone)
1) Oedema : tidak
2) Fraktur : tidak
 3) Sianotik : tidak
4) Ektermitas : tidak ada edema

Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 18 x/menit, bunyi napas

ronchi, irama napas teratur.
SPO2 : 99 %

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 04-11-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI .
Koagulasi
PT 12.5 10 – 14 Deti0k
INR 1.21 -
APTT 20.0 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 188 140 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 19 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.53 L(<1.3);p(<1.1) mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 32 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
IMUNOSERELOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit 144 136-145 Mmol/l
Natrium 4.7 3.5-5.1 Mmol/l
Kalium 108 97-111 Mmol/l
Klorida
.
Tgl 03/11/2018
Jenis Results Normal Limits
Pemeriksaan
WBC 16.13 4.00 – 10.0
RBC 4.06 4. 00 – 6.00
 HGB 12.3 12.0 - 16.0
HCT 36.4 37. 0 - 48.0
MCV 89.7 80. 0-97.0
MCH 30.3 26.5-33.5
MCHC 33.8 31.5 – 35.0
PLT 231 150-400
RDW-SD 42.5 37.0 – 54.0
RDW-CV 13.0 10.0-15.0
PDW 8.4 10.0-18.0
MPV 8.5 6.50-11.0
P-LCR 12.3 13.0 – 43.0
PCT 0.20 0.15 – 0.50
NRBC 0.00 10.00-99.9
NEUT 14.32 52.0-75.0.
LYMPH 1.11 20.0-40.0
MONO 0.69 2.00-8.00
EO 0.00 1.00-3.00
BASO 0.01 0.00-0.10
Kesan : Leukositosis

a. Jenis Pemeriksaan : Foto Thorax PA/AP

Tanggal/jam hasil 14/10/2018 jam 22:14
Kesan:
- Terpasangg tracheostomy tube pada trachea dengan tip +/-3.72 cm diatas
carina
- Tanda – tanda bendungan paru
- Pneumoni dextra

b. Jenis Pemeriksaan : Foto Leher AP + Lateral

Tanggal/jam hasil 11/10/2018 jam 10:09
Kesan:
- Terpasang ETT
- Tulang – tulang intak
c. Jenis Pemeriksaan : CT Kepala (Tanpa Kontras)
Tanggal/jam hasil 11/10/2018 jam 10:09
Kesan:
- Contusio Cerebellum
- Pendarahan Intraventrikuler
- Multihematosinus
- Fraktur depressed os occipital bilateral
- Hematoma subgaleal regio parietoocipital sinistra

VIII. TERAPI
1. Obat
- Ringer Lakat 1000 cc/24 jam
- Bisoprolol 2.5gr/jam
- Meropenem 1gr/8jam
- Fentanyl 20 mg/ jam
- Ketorolac 30 mg/ 8 jam

ANALISA DATA

NO ANALISA DATA MASALAH

I DS Ketidakefektifan
DO bersihan jalan nafas
 - Pasien Nampak gelisah
- Ke dua tangan pasien di restrain
- suara nafas ronchi
- TTV
TD : 147/93 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,8oC
- Kesan Foto Thorax PA/AP
o Pneumoni dextra
II DS Defisit perawatan
DO diri : Mandi, Oral
- Skor Barthel Indeks : 0 Higiene
- Pasien dengan kebutuhan total care
III Faktor Risiko Risiko penurunan
- Kesadaran menurun GCS 8x E3 M5 V1 perfusi jaringan
(terpasang canule ETT) serebral
- Trauma kepala
- Adanya luka post op 25 heacting
- CT Kepala (Tanpa Kontras)
o Contusio Cerebellum
o Pendarahan Intraventrikuler
o Multihematosinus
o Fraktur depressed os occipital
bilateral
o Hematoma subgaleal regio
parietoocipital sinistra
- TTV
TD : 147/93 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,8oC
SPO2 : 99 %
IV Faktor Risiko Risiko infeksi
- Terdapat luka bekas post op pada kepala
25 heacting
- Prosedur invasif
 o Terpasang kateter urine
o Terpasang infus
o Terpasang NGT
o Terpasang canule ETT
o Terpasang Ventilator
o Terpasang Drain
- Hasil Lab :
o WBC : 16.13 (10^3/uL)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebih
2. Defisit perawatan Diri : Mandi, Oral Higiene
3. Risiko penurunan perfusi jaringan serebral
4. Risiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan
I Ketidakefektifan NOC: NIC
bersihan jalan nafas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Mengobservasi TTV
2. Membersihkan jalan
mucus berlebihan, keperawatan selama 1 x 8
napas
benda asing dalam jalan jam pasien menunjukkan
3. Memberikan posisi
napas keefektifan bersihan jalan
nyaman
napas teratasi, dibuktikan 4. Melakukan pengisapan
dengan kriteria hasil: lendir
5. Melakukan pemasangan
 Menunjukkan jalan napas
oropharingeal airway
yang paten (irama napas,
6. Melakukan auskultasi
frekuensi pernapasan)
paru secara periodic
dalam rentang normal
 Tidak ada suara napas
abnormal
 Saturasi oksigen dalam
 batas normal
 TTV dalam batas normal
II Defisit Perawatan diri NOC:
Setelah dilakukan tindakan
b.d gangguan kognitif,
keperawatan selama 1x 8 jam
kelemahan, gangguan
diharapkan menunjukkan
muskuloskeletal,
perawatan diri, Mandi, oral
ganguan neuromuscular
hygyne, terpenuhi dubuktikan
dengan :
 Menerima bantuan atau
perawatan total dari
pemberian asuhan jika
diperlukan
 Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan oral
hygiene
III Risiko penurunan perfusi NOC:
Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral
keperawatan selama 1 x 8 jam
menunjukkan status sirkulasi
dibuktikan oleh:
 Tekanan darah sistolik
dan diastolik dalam
rentang normal
 Mendemonstrasikan
tingkat kesadaran normal
 Terbebas dari aktifitas
kejang
IV Risiko Infeksi NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam
NIC:
 Kaji membrane mukosa oral
dan kebersihan tubuh setiap
hari
 Bantuan perawatan diri,
mandi, oral hygiene
 Berikan dukungan kepada
pasien untuk mengatur
langkahnya sendiri selama
perawatan diri
 Ajarkan pasien/keluarga
penggunaan metode
alternative untuk mandi dan
oral higiene
 Tawarkan pengobatan nyeri
sebelum mandi jika
diperlukan
NOC:
 Pantau tanda tanda vital
 Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
 Pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap
aktifitas perawatan
 Tinggikan bagian kepala
tempat tidur 0 sampai 45
derajat
 Minimalkan stimulus
lingkungan
 Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan intravascular,
NOC:
 Pantau tanda dan gejala
infeksi (mis. Suhu tubuh,
di harapkan faktor risiko penampilan luka, denyut
infeksi akan hilang jantung,)
 Pantau hasil laboratorium
dibuktikan oleh:
 Instruksikan untuk
 Terbebas dari tanda dan
menjaga personal higine
gejala infeksi
untuk melindungi tubuh
 Memperlihatkan higyne
terhadap infeksi
personal yang adekuat
 Bersihkan lingkungan
 Melaporkan tanda dan
dengan benar setelah
gejala infeksi serta
dipergunakan masing-
mengikuti prosedur
masing pasien
skrining dan pemantauan
 Pertahankan teknik isolasi
bila diperlukan
 Batasi jumlah pengunjung
jika diperlukan