ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN

HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR NON KETOTIK (HHNK)

Makalah ini Dibuat untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan

Gawat Darurat

Oleh Kelompok 7

1. Ardhia Ariyani SK 115 003

2. Elfrida Harlina SK 115 014
3. M. Andi Yusuf SK 115 032
4. Oktavia Dyah P SK 117 034
5. Widya Puji N SK 115 048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bertambahnya penyakit yang berkaitan pada pasien lansia adalah
ketidakmampuan system kardiovaskuler mengatasi perpindahan volume
cepat trombosis intraseluler serta kejang setempat (diduga karena
hiperkonsentrasi darah yang berlebihan dan kurangnya aliran darah
setempat). Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolik karena adanya
masalah pada pengeluaran insulin, aksi insulin atau keduanya (Ignatavicius,
Workman, dan Winkleman, 2016). Diabetes yang tidak disadari dan tidak
diobati dengan tepat atau diputus akan memicu timbulnya penyakit
berbahaya dan memicu terjadinya komplikasi. Komplikasi yang diakibatkan
kadar gula yang terus menerus tinggi dan merupakan penyulit dalam
perjalanan penyakit diabetes mellitus salah satunya adalah Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik Hiperglikemia Angka kematian HHNK 40-50%,
lebih tinggi dari pada diabetik ketoasidosis. Karena pasien HHNK
kebanyakan usianya tua dan seringkali mempunyai penyakit lain. Sindrom
koma hiperglikemik hiperosmolar non ketosis penting diketahui karena
kemiripannya dan perbedaannya dari ketoasidosis diabetic berat dan
merupakan diagnosa banding serta perbedaan dalam penatalaksanaan
(Hudak dan Gallo). Pasien yang mengalami sindrom koma hipoglikemia
hiperosmolar nonketosis akan mengalami prognosis jelek. Komplikasi
sangat sering terjadi dan angka kematian mencapai 25%-50%.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien (HHNK)
hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.

2. Tujuan khusus Commented [d1]: Tambahkan patofisiologi dan pathway

2
1. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
2. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi dari Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
3. Mahasiswa mampu mengetahui manifestasiklinik dari Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
4. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
5. Mahasiswa mampu mengetahui tindakan kritis pada pasien dengan
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.
6. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksaan medis Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
7. Mahasiswa mampu mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.

BAB II

3
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi
akut dari diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi
berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan
suatu keadaan yang disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II
(www.wikipedia.com) Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik
adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative, paling
sering terjadi pada panderita NIDDM. Secara klinik diperlihatkan dengan
hiperglikemia berat yang mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak
ada ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologis Hiperglikemik
Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi
diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan:
kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa
disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II.
Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik ialah kondisi serius
yang banyak terjadi pada orangtua, kondisi ini dapat terjadi pada pasien
penderita DM tipe 1 ataupun 2 yang tidak terkontrol secara baik, tapi lebih
sering terjadi pada diabetes tipe 2. HHNK biasanya juga diikuti dengan
kondisi lain seperti infeksi (American Diabetes Association, 2013). HHNK
merupakan sindrom yang ditandai oleh hiperglikemia ekstrim dan deplesi
volume itravaskular tanpa ketonemia dan dengan asidosis dan ketonuria
yang minimal atau tidak ada, influenza atau pneumonia bakterial dapat
mencetuskan terjadinya HHNK pada pasien diabetes militus tipe 2
(Stillwell, 2011). Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar
adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1.Hiperosmolaritas
dan kehilangan cairan yang hebat. 2. Asidosis ringan. 3.Sering terjadi koma
dan kejang lokal. 4.Kejadian terutama pada lansia. 5. Angka kematian yang
tinggi.

4
B. Etiologi Commented [d2]: Silahkan dijelaskan mengapa
Insufisiensi insulin bisa menyebabkan HHNK, diabetes bisa
1. Insufisiensi insulin menyebabkan HHNK,dst

2. Diabetes Mellitus
3. Pankreatitiss
4. Pankreatektomi
5. Agen Pharmakologic (Phenitoin, Thiazid)
6. Increase Exogenous Glukose
7. Hiperalimentation (TPN)
8. High Kalori Enteral Feeding
9. Increase Endogenous Glukosa
10. Acute Stress (Ami, Infeksi)
11. Pharmakologic (Glukokortikoid, Steroid, Thiroid)
12. Infeksi: Pneumonia, Sepsis, Gastroenteritis.
13. Penyakit Akut: Perdarahan Gastrointestinal, Pankreatitits dan
Gangguan Kardiovaskular.
14. Pembedahan/operasi.
15. Pemberian cairan hipertonik.
16. Luka bakar.

C. Faktor Risiko
1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun)
2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 (kg/m2)
3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg)
4. Riwayat keluarga DM
5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
6. Riwayat DM pada kehamilan
7. Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau trigliserida>250 mg/dl).
8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah
Puasa Terganggu) (http://endokrinologi.freeservers.com). Commented [d3]: Silahkan dituliskan penulisa daftar
pustaka yang benar

D. Manifestasi Klinik

5
 Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit terasa
hangat dan kering, mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri
abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah
(www.tabloid-nakita.com). Gejala-gejala pada pasien denngan HHNK Commented [d4]: sda

meliputi beberapa hal berikut:

1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.
2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.
3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.
4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).
5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl.
6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.
7. Hipernatremia.
8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak
adekuat.
9. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi,
kejang setempat).
10. Kerusakan fungsi ginjal.
11. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.
12. Kadar CO2 normal.
13. Celah anion kurang dari 7 mEq/L.
14. Kalium serum biasanya normal.
15. Tidak ada ketonemia. 16. Asidosis ringan.

E. Patofisiologi Commented [d5]: tuliskan penekanan bedanya dengan

ketoasidosis diabetikum..jadi silahkan dijelaskan kalau
Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan HHNK prosesnya bagaimana sampai tidak terjadi asidosis

kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan

insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga
terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon
menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa
plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi
hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra
vaskular, yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. Bila klien

6
tidak merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan.
Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga
timbul glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara
berlebihan ( poliuria ).
Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan
berlebihan dan diikuti hilangnya potasium, sodium dan phospat. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen
sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak
dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang
pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga
pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun
mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul
hiperosmolar hiperglikemik.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan
simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena
digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan
mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan
dan dehidrasi berat. Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport
oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma. Hemokonsentrasi akan
meningkatkan viskositas darah dimana dapat mengakibatkan pembentukan
bekuan darah, tromboemboli, infark cerebral, jantung.

7
 F. Pathway
> Hormon Insulin
< Hormon Insulin

Glukogenesis
Akumulasi glukosa di
Kadar gukosa plasma
plasma
meningkat
8
 Hemokonsentrasi
Transfer glukosa ke sel Hiperglikemia
menurun
Vikositas darah
Glikouria meningkat
Makanan sel menurun dan Ketidakefek
terjadi tromboemboli G3 transport O2 tifan
Diuresis osmotik berlebih bersihan
jalan nafas
Iskemia jaringan
Poliphagia Poliuria
v
Hipertrofi
Sodium phospat menurun ventrikel

Gangguan Jantung
Kehilangan cairan
berlebih
Nekrosis otak
Imbalance elektrolit
Gangguan
Metabolisme
perfusi
Dehidrasi anaerob
jaringan

Merangsang perasaan Peningkatan asam

haus laktat

Fatigue
Polidipsi

Hiperosmolar Intoleransi
aktivitas

Hipovoume

Kekurangan Volume
Cairan

G. Komplikasi Commented [d6]: berikan penjelasan di tiap-tiap

komplikasi yang muncul
1. Koma
2. Gagal jantung
3. Gagal ginjal

9
 Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal,
sehingga timbul glikosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotic
secara berlebihan (Poliuria). Dampak dari poliuria akan meyebabkan
kehilangan cairan berlebihan dan di ikuti hilangnya potassium, sodium,
dan pospat. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah
menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi
hiperglikemi ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg % sehingga apabila terjadi
hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah.
4. Gangguan hati.

H. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairan NACL
bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur 1000
ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai
membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48
jam. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk
pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia.
Gklukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-
250 mg%.
2. Insulin Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar
hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula
bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis Commented [d7]: dosisnya berapa yang dikatakan lebih
rendah dari dosis KAD?
diabetik sangat bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat
menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetic.

3. Kalium
Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi
ginjal membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan

10
4. Hindari infeksi sekunder hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus
set, kateter.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

11
 A. Pengkajian
1. Primery Survey Commented [d8]: Silahkan dilanjutkan hingga disability
dan eksposure
a. Airway
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya
penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport
oksigen ke otak.
b. Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
c. Circulation Commented [d9]: Bagaimana biasanya nadi dan tekanan
darah, akral?
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas
darah juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko
terbentuknya trombus. Sehingga akan menyebabkan tidak
adekuatnya perfusi organ.

2. Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu
pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma,
tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan
neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau
aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan
Kussmaul.
a. Pemeriksaan fisik
1) Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek
normal,menurun atau tidak ada.
2) Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak
ada nafas kusmaul.
3) Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin
penyakit kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.

12
 4) Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia,
inkontinensia
5) Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit
tidak elastis, Mata lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka sulit
sembuh.
6) Gastrointestinal (Distensi abdomen dan Penurunan bising usus).

3. Tersier Survey Commented [d10]: Survey yang digunakan primer dan

sekunder saja, untuk riwayat silahkan masukkan ke
1) Riwayat Keperawatan sekunder bagian anamnesa

a) Persepsi-managemen kesehatan
 Riwayat DM tipe II
 Riwayat keluarga DM
Gejala timbul beberapa hari/minggu.
b) Nutrisi – metabolic
 Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus.
 Anorexia
 Berat badan turun.
c) Eliminasi
 Poliuria, nocturia.
 Diarhe atau konstipasi.
 Aktivitas – exercise
 Lelah, lemah.
 Kognitif
 Kepala pusing, hipotensi orthostatik.
 Penglihatan kabur.
 Gangguan sensorik.
2) Pemeriksaan Diagnostik
a) Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.
b) Gas darah arteri: biasanya normal.
c) Elektrolit
Biasanya rendah karena diuresis.
d) BUN dan creatinin serum

13
 Meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal.
e) Osmolalitas serum
Biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.
f) pH > 7,3. 7. Bikarbonat serum> 15 mEq/L.
g) Sel darah putih
Meningkat pada keadaan infeksi.
h) Hemoglobin dan hematocrit
Meningkat karena dehidrasi.
i) EKG
Mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.
j) Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.

3) Diagnosa Keperawatan Commented [d11]: Silahkan dituliskan lengkap

berhubungan dengannya..
a) Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
deuresis osmotik
b) Gangguan perfusi jaringan
c) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya
gangguan transport O2
d) Intoleran aktivitas

4) Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria NOC NIC
Keperawatan Hasil
1. Kekurangan Kriteria Hasil : NOC NIC
volume cairan - Mempertahankan - Fluid Fluid management
urine output sesuai balance - Timbang popok/pembalut
Definisi dengan usia dan BB, - Hydration jika di perlukan
: penurunan cairan BJ urine normal, HT - Nutritional - Pertahankan catatan intake
intravaskular, normal - Status: Food dan output yang akurat
interstisial, dan - Tekanan darah, and Fluid - Monitor status hidrasi
atau intraseluler. nadi, suhu tubuh Intake (kelembaban membran
Ini mengacu pada dalam batas normal mukosa, nadi adekuat,
dehidrasi, - Tidak ada tanda tekanan darah ortostatik),
kehilangan cairan tanda dehidrasi, jika diperlukan
saat tanpa Elastisitas turgor - Monitor vital sign
perubahan pada kulit baik, membran - Monitor masu kan
natrium mukosa lembab, makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian

14
 Batasan tidak ada rasa haus - Kolaborasikan pemberian
Karakteristik yang berlebihan cairan IV
Perubahan status - Monitor status nutrisi
mental - Berikan cairan IV pada
Penurunan tekanan suhu ruangan
darah - Dorong masukan oral
Penurunan tekanan - Berikan penggantian
nadi nesogatrik sesuai output
Penurunan volume - Dorong keluarga untuk
nadi membantu pasien makan
Penurunan turgor - Tawarkan snack (jus buah,
kulit buah segar)
Penurunan turgor - Kolaborasi dengan dokter
lidah - Atur kemungkinan
Penurunan tranfusi
haluaran urin - Persiapan untuk tranfusi
Penurunan Hypovolemia Management
pengisisan vena - Monitor status cairan
Membran mukosa termasuk intake dan
kering output cairan
Kulit kering - Pelihara IV line
Peningkatan - Monitor tingkat Hb dan
hematokrit hematokrit
Peningkatan suhu - Monitor tanda vital
tubuh - Monitor respon pasien
Peningkatan terhadap penambahan
frekwensi nadi cairan
Peningkatan - Monitor berat badan
kosentrasi urin - Dorong pasien untuk
Penurunan berat menambah intake oral
badan - Pemberian cairan IV
Tiba-tiba (kecuali monitor adanya tanda dan
pada ruang ketiga) gejala kelebihan volume
Haus cairan
Kelemahan - Monitor adanya tanda
gagal ginjal
Faktor Yang
Berhubungan
Kehilangan cairan
aktif
Kegagalan
mekanisme
regulasi

2. Ketidakefektifan Kriteria Hasil : NOC NIC

perfusi jaringan Mendemonstrasikan - Circulation Peripheral Sensation
perifer status sirkulasi yang status Management
ditandai dengan :

15
Definisi - Tekanan systole dan - Tissue (Manajemen sensasi
: Penurunan diastole dalam Perfusion : perifer)
sirkulasi darah ke rentang yang cerebral - Monitor adanya daerah
perifer yang dapat diharapkan tertentu yang hanya peka
mengganggu - Tidak ada ortostatik terhadap
kesehatan hipertensi panas/dingin/tajam/tumpul
- Tidak ada tanda - Monitor adanya paretese
Batasan tanda peningkatan - lnstruksikan keluarga
Karakteristik : tekanan intrakranial untuk mengobservasi kulit
Tidak ada nadi (tidak lebih dari 15 jika ada isi atau laserasi
Perubahan fungsi mmHg). - Gunakan sarung tangan
motorik Mendemonstrasikan, untuk proteksi
Perubahan kemampuan kognitif - Batasi gerakan pada
karakteristik kulit yang ditandai kepala, leher dan
(warna, elastisitas, dengan : punggung
rambut, - Berkomunikasi - Monitor kemampuan
kelembapan, kuku, dengan jelas dan BAB
sensasi, suhu) sesuai dengan - Kolaborasi pemberian
Perubahan tekanan kemampuan analgetik
darah diekstremitas - Menunjukkan - Monitor adanya
Waktu pengisian perhatian, tromboplebitis
kapiler > 3 detik konsentrasi dan - Diskusikan menganai
Klaudikasi orientasi penyebab perubahan
Warna tidak - Memproses sensasi
kembali ketungkai informasi
saat tungkai - Membuat
diturunkan keputusan dengan
Kelambatan benar
penyembuhan luka Menunjukkan fungsi
perifer sensori motori
Penurunan nadi cranial yang utuh :
Edema tingkat kesadaran
Nyeri ekstremitas membaik tidak ada
Bruit femoral gerakan gerakan
Pemendekan jarak involunter
total yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
Pemendekan jarak
bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
Perestesia
Warna kulit pucat
saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :

16
 Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
asupan garam,
imobilitas)
Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup
monoton
Merokok

3. Ketidakefektifan Kriteria Hasil : NOC NIC

bersihan jalan - Mendemonstrasikan Respiratory Airway suction
napas batuk efektif dan status : - Pastikan kebutuhan
Definisi suara nafas yang Ventilation oral/tracheal suctioning
: Ketidakmampuan bersih, tidak ada Respiratory - Auskultasi suara nafas
untuk sianosis dan status : Airway sebelum dan sesudah
membersihkan dyspneu (mampu patency suctioning.
sekresi atau mengeluarkan - Informasikan pada klien
obstruksi dan sputum, mampu dan keluarga tentang
saluran pernafasan bernafas dengan suctioning
untuk mudah, tidak ada - Minta klien nafas dalam
mempertahankan pursed lips) sebelum suction
kebersihan jalan - Menunjukkan jalan dilakukan.
nafas. nafas yang paten - Berikan O2 dengan
(klien tidak merasa menggunakan nasal untuk
Batasan tercekik, irama memfasilitasi suksion
Karakteristik : nafas, frekuensi nasotrakeal
Tidak ada batu pernafasan dalam - Gunakan alat yang steril
Suara napas rentang normal, setiap melakukan tindakan
tambahan tidak ada suara - Anjurkan pasien untuk
Perubahan nafas abnormal) istirahat dan napas dalam
frekwensi napas - Mampu setelah kateter dikeluarkan
Perubahan irama mengidentifikasikan dan nasotrakeal
napas dan mencegah - Monitor status oksigen
Sianosis faktor yang dapat pasien
menghambat jalan
nafas

17
Kesulitan berbicara - Ajarkan keluarga
atau mengeluarkan bagaimana cara
suara melakukan suksion
Penurunan bunyi - Hentikan suksion dan
napas berikan oksigen apabila
Dipsneu pasien menunjukkan
Sputum dalam bradikardi, peningkatan
jumlah yang saturasi O2, dll
berlebihan - Airway Management
Batuk yang tidak - Buka jalan nafas,
efektif guanakan teknik chin lift
Orthopneu atau jaw thrust bila perlu
Gelisah - Posisikan pasien untuk
Mata terbuka lebar memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien
Faktor Yang perlunya pemasangan alat
Berhubungan : jalan nafas buatan
Lingkungan - Pasang mayo bila perlu
Perokok pasif - Lakukan fisioterapi dada
Mengisap asap jika perlu
Merokok - Keluarkan sekret dengan
Obstruksi jalan batuk atau suction
nafas - Auskultasi suara nafas,
Spasme jalan nafas catat adanya suara
Mokus dalam tambahan
jumlah berlebihan - Lakukan suction pada
Eksudat dalam mayo
jalan alveoli - Berikan bronkodilator bila
Maten asing dalan perlu
jalan napas - Berikan pelembab udara
Adanya jalan napas Kassa basah NaCI
buatan Lembab
Sekresi - Atur intake untuk cairan
bertahan/sisa mengoptimalkan
sekresi keseimbangan.
Sekresi dalam - Monitor respirasi dan
bronki status O2
Fisiologis :
Jalan napas alergi
Asma
Penyakit paru
obstruktif kronik
Hiperplasi dinding
bronkial
Infeksi
Disfungsi
neuromuskular

18
4. Intoleransi Kriteria Hasil : NOC NIC
aktivitas - Berpartisipasi - Energy Activity Therapy
Definisi dalam aktivitas fisik conservation - Kolaborasikan dengan
: Ketidakcukupan tanpa disertai - Activity tenaga rehabilitasi medik
energi psikologis peningkatan tolerance dalam merencanakan
atau fisiologis tekanan darah, nadi - Self Care : program terapi yang tepat
untuk melanjutkan dan RR ADLs - Bantu klien untuk
atau menyelesaikan - Mampu melakukan mengidentifikasi aktivitas
aktifitas kehidupan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan
sehari-hari yang (ADLs) secara - Bantu untuk memilih
harus atau yang mandiri aktivitas konsisten yang
ingin dilakukan. - Tanda-tanda vital sesuai dengan kemampuan
normal fisik, psikologi dan social
Batasan - Energy psikomotor - Bantu untuk
Karakteristik : - Level kelemahan mengidentifikasi dan
Respon tekanan - Mampu berpindah: mendapatkan sumber yang
darah abnormal dengan atau tanpa diperlukan untuk aktivitas
terhadap aktivitas bantuan alat yang diinginkan
Respon frekwensi - Status - Bantu untuk mendapatkan
jantung abnormal kardiopulmunari alat bantuan aktivitas
terhadap aktivitas adekuat seperti kursi roda, krek
Perubahan EKG - Sirkulasi status baik - Bantu untuk
yang - Status respirasi : mengidentifikasi aktivitas
mencerminkan pertukaran gas dan yang disukai
aritmia ventilasi adekuat - Bantu klien untuk
Perubahan EKG membuat jadwal latihan
yang diwaktu luang
mencerminkan - Bantu pasien/keluarga
iskemia untuk mengidentifikasi
Ketidaknyamanan kekurangan dalam
setelah beraktivitas beraktivitas
Dipsnea setelah - Sediakan penguatan
beraktivitas positif bagi yang aktif
Menyatakan beraktivitas
merasa letih - Bantu pasien untuk
Menyatakan mengembangkan motivasi
merasa lemah diri dan penguatan
- Monitor respon fisik,
Faktor Yang emosi, social dan spiritual
Berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Imobilitas

19
Gaya hidup
monoton

BAB III

PENUTUP

20
A. Kesimpulan
Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan
dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita
NIDDM. Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik
ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali Commented [d12]: Mengapa?

mempunyai penyakit lain. Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik

mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon.
Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel,
sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon
menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma.
Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar
serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat
menurunkan volume cairan intraselluler.

DAFTAR PUSTAKA

21
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hudak dan Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, volume II.
Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius. Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi: konsep klinis
prosesproses penyakit. Edisi 4.. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku
ajar keperawatan medikabedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC.
Asman. 1996. .Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: balai penerbit
FKUI.

American Diabetes Asociation.(2013).Standar of Medical Care in diabetes.

Diabetes Care, 33 (1), S11-S61.

Ignatafisius, D.D., dan Workman, m. L. 2016. Medical-Surgical Nursing: Clients-

Centered Coaboratif Care. Six Edition, 1 & 2. Misouri: Saunders Elsevier.

Stillwell.(2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi: 3. Jakarta: EGC.

22