Assistência pré-natal

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ – SINTOMAS

• Fadiga/tontura/sialorreia
• Aumento de volume e sensibilidade nas mamas
• Aumento da frequência urinária (Polaciúria)
• Náuseas/vômitos matinais no primeiro trimestre
• Percepção de movimentos fetais
• Mudança de apetite (desejos alimentares)
• Atraso menstrual
SINAIS DE GESTAÇÃO – CUTÂNEAS
• Cloasma – hiperpigmentação da face
• Sinal de Halban – aumento da lanugem junto aos limites do couro cabeludo
• Estrias
• Linha nigrans
SINAIS DE GESTAÇÃO – MAMAS
• Congestão mamária
• Tubérculos de Montgomery
• Sinal de Hunter: aumento da pigmentação da aréola que torna seus limites imprecisos
• Aparecimento de colostro
SINAIS DE GESTAÇÃO – VULVA E VAGINA
• Sinal de Jacquemier ou Chadwick: coloração violácea vulva, vestíbulo e meato urinário
• Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal e cérvice uterina
MODIFICAÇÕES OSTEOARTICULARES
• Lordose lombar e marcha anserina
• Compressões radiculares e lombalgia
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
• Hemodiluição (anemia dilucional)
• Aumento na incidência de fenômenos tromboembólicos
MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
• Ganho de peso de 12,5 kg
• Edema (retenção de água)
TESTES DE GRAVIDEZ
• TESTES URINÁRIOS:
- Baixa taxa de resultados Falso-positivos
- Alta taxa de Falso-negativos
- Podem atrasar o início do pré-natal
• BETA-HCG
- Método mais sensível e confiável
- Mais caro
- Detectável 8-9 dias após a ovulação
- Níveis menores de 5 mUI/mL = negativos; maiores de 25 mUI/mL = positivos
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
• Via abdominal ou transvaginal
• Mais precisa para idade gestacional da 6ª até a 13ª semana – (CCN)
- 4ª semana: saco gestacional
- 5ª a 6ª semana: vesícula vitelínica
- 6ª a 7ª semana: eco embrionário e sua pulsação cardíaca
- 11ª a 12ª semana: cabeça fetal
- 12ª semana: placenta
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
• Ausculta de BCF (Batimento Cardíaco Fetal) pelo sonar Doppler a partir da 10ª semana de gestação.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
• Deve se iniciar o mais rápido possível (primeiros 120 dias)
• Ministério da Saúde considera 6 consultas necessárias
- 1 consulta no primeiro trimestre
- 2 consultas no segundo trimestre
- 3 consultas no terceiro trimestre
• Caso possível:
- Até 28ª semana: mensalmente
- 28ª até a 36ª semana: quinzenalmente
- 36ª até a 41ª semana: semanalmente
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
• Monitorar o bom andamento das gestações de baixo risco
• Preparar a gestante e seu companheiro para o nascimento
• Identificar quais pacientes tem maior chance de evolução desfavorável (ALTO RISCO)
1ª CONSULTA
• ANAMNESE E EXAME FÍSICO COMPLETOS:
- Aspectos epidemiológicos
- Antecedentes familiares e pessoais
- Aspectos socioculturais
- Aspectos emocionais
→EXAME FÍSICO GINECO-OBSTÉTRICO
- Palpação obstétrica;
- Medida e avaliação da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais;
- Registro dos movimentos fetais;
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
- Exame clínico das mamas;
- Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame
colpocitopatológico, toque vaginal).
→1º passo: DATA PROVÁVEL DO PARTO
• Contagem em semanas
• Início no 1º dia da última menstruação
• Termo: 37 a 42 semanas
•CÁLCULO
• DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO
- De 11 a 42% de erro na idade gestacional
• ULTRASSONOGRAFIA:
- 7-10 semanas: erro de +-3 dias
- 14 - 20 semanas: erro de +- 7 dias
- 1º trimestre: +- 1 semana de erro
- 2º trimestre: +- 2 semanas de erro
- 3º trimestre: +- 3 semanas de erro
• ALTURA UTERINA
REGRA DE NAGELE
→ -3 meses e + 7 dias na DUM
Exemplo:
DUM: 09/10
Dia: 9 + 7 = 16
Mês: 10 – 3 = 7
 Data provável do parto: 16/07
→2º passo: ESTADO NUTRICIONAL
2º trimestre: 400 g /semana
3º trimestre: 300 g/semana
SUPLEMENTAÇÃO DIETÉTICA
• Ácido fólico: pelo menos 30 dias antes da concepção até o final da gestação
• Sulfato ferroso: suplementar durante toda a gestação até 3 meses após o parto
(Programa nacional de Suplementação de Ferro – 2013)
Suplementação de ferro eleva hemoglobina e ferritina
Carecem evidências para determinar melhora de desfechos clínicos
→3º passo: Vigilância da Pressão Arterial
• PA deve ser medida em todas as consultas
• Importante diferenciar:
- Hipertensão induzida pela gestação
- Hipertensão Arterial Crônica
→4º passo: Crescimento fetal – Altura uterina

→5º passo: Ausculta de BCF

110 – 160 bpm

→6º passo: ROTINAS DE EXAMES

• Tipagem sanguínea e Fator Rh
• Coombs indireto (se Rh negativo)
• Hemograma (1ª consulta e 3º trimestre)
• Glicemia de jejum (1ª consulta e 3º trimestre)
• TTG (75g-2hrs) entre 24 e 28 semanas, se glicemia > 85 ou fator de risco
• Urocultura e EAS (1ª consulta e 3º trimestre)
• HbsAg (1ª consulta e 3º trimestre)
• Toxoplasmose IgG e IgM (1ª consulta e 3º trimestre se paciente suscetível)
• VDRL ou teste rápido para sífilis (1ª consulta e 3º trimestre)
• Teste rápido anti-HIV ou anti-HIV (1ª consulta e 3º trimestre)
1ª consulta (5 – 8 semanas)
• Hemograma
• EAS
• Urocultura
• Glicemia jejum
• Toxoplasmose IgG e IgM
• VDRL
• Anti-HIV
• HbsAg
• Tipagem sanguínea
• Colpocitologia oncótica
• Tipagem sanguínea
• 11-13 semanas
• Ultrassonografia:
- Translucência nucal (11s a 13s + 6d) – normal < 3mm – avalia anomalias cromossômicas
Valor preditivo para trissomias versus Translucência Nucal

• 20-24 semanas
• Ultrassom – exame morfológico de 2º trimestre
• 28-30 semanas
• Hemograma
• EAS
• Urocultura
• Glicemia jejum
• VDRL
• Toxoplasmose se suscetível
• Anti-HIV
• HbsAg se anti-hbs negativo
* ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA
Não houve demonstração clara de que a realização de ultrassonografia reduza a morbimortalidade perinatal
ou materna
TOXOPLASMOSE
• IgG e IgM negativos: paciente suscetível
• IgG positivo e IgM negativo: Paciente imune
• IgG negativo e IgM positivo: Infecção Aguda ou Falso-positivo
• IgG e IgM positivos: Infecção Aguda ou Crônica
• Se IgM positivo  realizar Teste de Avidez do IgG (até 16 semanas)
- Baixa Avidez (<30%) -> infecção com menos de 4 meses
- Alta Avidez (>60%) -> infecção com mais de 4 meses
HIV
• HIV +  Receber antirretroviral (TARV) durante a gestação
• Profilaxia durante o parto com AZT (Zidovudina)
• A via de parto deve ser preferencialmente cesariana eletiva
HEPATITE B
• Caso haja transmissão vertical risco de cronificação é de 70 a 90%
• Alto risco de transmissão vertical
• Vacinação de ser realizada em todas as gestantes não vacinadas
• Não indica cesariana
• Após o parto vacinação da criança 12 horas do nascimento associada a Imunoglobulina humana anti-
hepatite B (evita a transmissão em 90% dos casos)
• Aleitamento materno pode ser realizado após a primeira dose da vacina
TIPAGEM SANGUÍNEA
• Se for Rh negativo:
- Solicitar Coombs Indireto e repetir mensalmente após 24 semanas
- Profilaxia para Doença Hemolítica do Recém-nascido
IMUNOGLUBULINA ANTI-D
Administrar no pós-parto imediato se RN for Rh positivo
SÍFILIS
• VDRL positivo:
- Solicitar teste treponêmico (FTA-Abs IgG e IgM)
- Prescrever tratamento imediato
INFECÇÃO URINÁRIA
• Repetir urinocultura sete a dez dias após o termino do tratamento e, se negativa, a urocultura deve ser
repetida todo mês até o término da gestação.
• Recomenda-se antibioticoprofilaxia contínua após dois episódios de infecção do trato urinário ou após
Pielonefrite aguda na gestação atual
HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO
• Hb > 11  normal – suplementar com sulfato ferroso 60 mg Fe elementar/dia
• Hb 8 – 11  anemia leve ou moderada – tratar com sulfato ferroso 200 mg Fe elementar/dia; avaliar
parasitose intestinal; repetir hemoglobina em 60 dias
• Hb <8  Anemia grave – encaminhar para pré-natal de alto risco
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA/ Secreção vaginal
• Vaginose – Gardnerella vaginalis – tratar pois aumenta ocorrência de parto prematuro
• Coletar o material com espátula de Ayre
DIBETE GESTACIONAL (DMG)
1ª consulta (< 24 semanas):
• GJ < 85  normal
• GJ 85 – 125  realizar TTG imediato: 140 – 200: Intolerância a Glicose
> 200: DM pré-gestacional
• GJ > 125  repetir exame, se alterado: DMG
• TTG (75 g – 2 horas) entre 24 e 28 semanas: OMS > 140: DMG
ADA > 153: DMG
→7º passo: VACINAS
- TÉTANO:
- Não vacinadas: aplicar 3 doses
- Vacinadas há mais de 5 anos – reforço
• dTpa:
- Gestantes a partir de 20 semanas
• Influenza:
- Em qualquer faixa etária gestacional
• Hepatite B:
- Em qualquer faixa etária gestacional
FATORES DE RISCO – PRÉ-NATAL NA APS
• Idade materna <15 anos ou >35 anos
• Ocupação esforço físico excessivo
• Situação familiar insegura, não aceitação da gravidez
• Alteração do IMC, estatura inferior a 1,45m
• Infecção urinária, anemia
• Cirurgias anteriores, 3 ou mais cesáreas, síndromes hemorrágicas ou hipertensivas em gestações anteriores
FATORES DE RISCO – PODEM SER ENCAMINHADAS AO PRÉ-NATAL ALTO RISCO
• Cardiopatias, Pneumopatias graves, Nefropatias, Endocrinopatias, etc.
• HAS, DMG
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
• Morte perinatal em gestação anterior
• Abortamento habitual
• Polidrâmnio ou oligodrâmnio
• Gemelaridade
• Malformações fetais ou arritmia fetal
• ITUs de repetição ou Pielonefrite
• Anemia grave
• NIC III (Oncologista)
• Desnutrição materna severa