SUMPAH KARYAWAN

MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Unit Kerja :

Jabatan :

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres, menyatakan :

1. Saya bersumpah akan menjaga kerahasiaan medis atau kesehatan pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Kalideres yang tertuang pada dokumen rekam medis.
2. Saya bersumpah akan menggunakan hak akses dan password untuk mengakses sistem
informasi yang hanya dipergunakan untuk pengelolaan pasien dan tidak akan
memberikan hak akses kepada orang lain.
3. Saya bersumpah tidak akan melepaskan informasi yang tertuang dalam rekam medis
maupun data rahasia Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres yang lainnya kecuali sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres.

Sumpah tersebut akan tetap saya pegang baik selama saya masih bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Kalideres maupun sudah keluar atau berhenti bekerja dari Rumah Sakit
Umum Daerah Kalideres.

Jakarta,....................................................

Saya yang mengucapkan sumpah

(.......................................................)

Nama dan TTD

Saksi I Saksi II

Pengelola Rekam Medis Pengelola SIMRS

(......................................) (........................................)

Nama dan TTD Nama dan TTD