Risiko rekurensi setelah kejang demam pertama dan efek profilaksis diazepam

jangka pendek

Departemen Pediatri, Rumah Sakit Universitas Glostrup, Denmark

Ringkasan . Dalam sebuah penelitian prospektif acak, 289 anak yang dirawat
secara berturut-turut ke rumah sakit dengan kejang demam pertama mereka
dialokasikan, berdasarkan tanggal penerimaan, untuk jangka pendek diazepam
profilaksis (n = 152) atau tidak ada profilaksis (n = 137) dan diikuti
selama 18 bulan. Pada anak yang tidak diobati, lima faktor risiko utama
untuk kejang demam rekuren diidentifikasi: usia 15 bulan atau kurang pada
saat kejang demam pertama, epilepsi pada keluarga tingkat pertama, kejang
demam pada kerabat tingkat pertama, kejang demam kompleks pertama, dan hari
perawatan pembibitan. Tingkat kekambuhan 18 bulan adalah 80 hingga 100%
jika tiga sampai lima faktor risiko hadir, 50% jika dua faktor
diidentifikasi, 25% di mana satu faktor ditemukan, dan 12% jika tidak ada
prediktor. Selama profilaksis tingkat kekambuhan seragam rendah (rata-rata
12%) di semua kelompok risiko. Dalam faktor risiko tinggi (tiga atau lebih
faktor) dan antara (dua faktor) anak-anak profilaksis memberikan kontrol
kejang yang efektif dan mengurangi tingkat kekambuhan dari 80%, atau lebih,
menjadi 12% dan 50% hingga 12%, masing-masing. Pada anak-anak dengan satu
faktor risiko 50% dari semua kekambuhan dicegah (25% menjadi
12%). Profilaksis tidak efektif pada anak dengan risiko sangat rendah (12%
hingga 12%).

Dalam penelitian terbaru, berbagai faktor risiko untuk kejang demam rekuren
telah diidentifikasi. l-4 Namun, ada sedikit bukti yang tersedia tentang
interaksi faktor-faktor risiko ini dan pengaruhnya terhadap risiko
rekurensi dengan atau tanpa profilaksis.Dalam penelitian prospektif acak,
kami menyelidiki keefektifan profilaksis diazepam jangka pendek pada 289
anak yang dirujuk secara berurutan ke rumah sakit dengan kejang demam
pertama mereka. Hasil dari penelitian ini telah dilaporkan. "Kami sekarang
telah mengidentifikasi faktor risiko utama untuk kejang demam berulang pada
289 anak-anak ini, dikelompokkan anak-anak sesuai dengan risiko kekambuhan,
dan menganalisis efektivitas profilaksis di tinggi, menengah. , dan anak-
anak berisiko rendah diberikan baik profilaksis diazepam jangka pendek pada
saat demam selama 18 bulan atau tidak ada profilaksis. Data farmakokinetik
dan klinis pada profilaksis diazepam jangka pendek
juga telah dilaporkan di tempat lain

Bahan dan metode

Di antara 326 anak yang dirujuk secara berurutan ke rumah sakit selama
periode 1 Juni 1978 hingga 1 Juni 1980 dengan kejang demam sederhana atau
kompleks pertama mereka, 289 dilibatkan dalam penelitian ini saat mereka
tinggal di daerah rujukan kami di Kopenhagen . Kriteria pengecualian
adalah meningitis purulen, penyakit serebral kronis, atau riwayat kejang
non-demam. Tunduk pada informed consent orang tua mereka, anak-anak itu
dianugerahkan berdasarkan tanggal penerimaan baik untuk jangka pendek
diazepam prophylaxis (tanggal genap) selama 18 bulan, yaitu diazepam rektal
dalam larutan (Apozepam, Apothekernes Laboratorium untuk Specialpneparater,
Norwegia) 5 mg ( 3 tahun, atau kurang) hingga 7 • 5 mg (3 tahun atau lebih)
pada saat sakit (ketika suhu sedang
38 • 5 ° C atau lebih) atau kelompok kontrol (tanggal ganjil) tidak diberi
profilaksis dan hanya diazepam rektal dalam kasus lebih cocok. Dalam
kelompok profilaksis semuanya orang tua diberitahu untuk mengelola diazepam
secara rektal setiap kali anak memiliki suhu 38 • 5 ° C atau lebih, dan
untuk mengulang perawatan setiap 12 jam sampai suhu turun di bawah 38 • 5 °
C. Setelah menyelesaikan penelitian ini, kami telah mengubah sedikit
profilaksis rutin kami. Untuk menghindari hal yang tidak perlu
sedasi karena akumulasi diazepam a maxi ibu dari empat dosis berturut-turut
diberikan per penyakit.

Para pasien terlihat di klinik rawat jalan, 3,

6, 12, dan 18 bulan setelah kejang demam pertama, dan elektroensefalograf
diperoleh satu
bulan setelah kejang demam pertama. Total masa tindak lanjut, dengan
terputus pada 18 bulan, adalah 2406 bulan pada kelompok profilaksis dan
2093 bulan pada kelompok kontrol.

Variabel yang dianalisis secara bersamaan oleh analisis regresi multivariat

multivariat Cox9 adalah: seks; usia pada kejang demam pertama; kejang demam
pada orang tua atau saudara kandung; epilepsi pada orang tua atau saudara
kandung; jenis kejang demam pertama, yang sederhana atau kompleks (15 menit
atau lebih, dan / atau fokus dan / atau multipel, dua atau lebih kecocokan
per 24 jam); penitipan anak
(rumah, penitipan anak, tempat penitipan anak); dan psikomotorik
pengembangan (normal, sedikit terbelakang). Perkiraan tingkat kekambuhan
dikoreksi untuk berbagai periode tindak lanjut, yaitu untuk nilai-nilai
semua pasien diikuti selama periode 18 bulan. Hanya kekambuhan pertama yang
diperhitungkan dalam analisis Cox.

Kelompok profilaksis dan kontrol adalah strati-

Fied sesuai dengan jumlah faktor risiko yang teridentifikasi
pada individu anak (0-5 item) menjadi enam kelompok, dua kelompok risiko
rendah (tidak ada atau satu faktor), kelompok menengah (dua faktor), dan
tiga kelompok risiko tinggi (tiga, empat, atau lima faktor) (Tabel 1) ).
Kelompok risiko 0 termasuk anak-anak berusia lebih dari 15 bulan dengan
kejang demam sederhana tanpa riwayat keluarga epilepsi atau kejang demam,
dan dirawat di rumah. Anak-anak dalam kelompok risiko 5 terdiri dari
semuanya
lima faktor: usia muda (15 bulan atau kurang), kejang demam pertama yang
kompleks, riwayat keluarga positif dari kejang epilepsi dan demam, dan
penitipan anak.

Hasil

Data klinis. Kelompok profilaksis (n = 152) terdiri dari 78 anak laki-laki

dan 74 perempuan. Sebanyak 140 (93%) memiliki durasi pendek (kurang dari 15
menit) dan 12 (7%) kejang yang berlangsung lama (15 menit atau lebih).
Sekitar 130 (86%) mengalami kejang febril pertama yang sederhana dan 22
(14%) kompleks. Sebanyak 60 (40%) anak-anak berusia kurang dari 15 bulan
dan 92 (60%) 15 bulan atau lebih
Kelompok kontrol (n = 137) (Tabel 1) terdiri
80 anak laki-laki dan 57 perempuan di antaranya 131 (96%) mengalami kejang
durasi pendek dan 6 (4%) durasi panjang. Secara keseluruhan 112 (82%)
memiliki yang sederhana
dan 25 (18%) kejang pertama yang rumit. Tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok yang ditemukan sehubungan dengan jenis kelamin, usia,
jenis dan durasi konvulsi, dan riwayat keluarga epilepsi dan kejang demam.
Jumlah anak-anak dengan rekurensi versus total jumlah anak-anak di
profilaksis stratifikasi dan kelompok kontrol diberikan pada Tabel 2.
Distribusi usia tidak berbeda secara signifikan pada kelompok risiko utama
(P = 0 • 1).
Faktor risiko pada anak-anak yang tidak diobati. Lima faktor risiko utama
untuk kejang demam berikutnya dapat diidentifikasi (Tabel 1). Usia dini
pada saat kejang demam pertama adalah variabel yang paling terkait dengan
rekurensi. Risiko tergantung usia diidentifikasi dalam banyak model, tetapi
yang paling terlihat oleh pembagian usia pada 15 bulan pada awal kejang
awal.
Dalam model tidak termasuk pengaruh usia anak, analisis regresi multivariat
mengidentifikasi empat faktor tambahan (Tabel 1), yang secara signifikan
berkontribusi terhadap risiko rekurensi: riwayat epilepsi pada kerabat
tingkat pertama, riwayat kejang demam di kerabat tingkat pertama, kejang
demam kompleks pertama, dan perawatan pembibitan. Seks (P = 0 • 2) dan
perkembangan psikomotor (P = 0 • 2) tidak berkontribusi secara signifikan
terhadap risiko rekurensi.
Faktor risiko selama profilaksis. Profilaksis menghilangkan semua faktor
risiko, kecuali kejang febril kompleks pertama. Anak-anak dengan kejang
demam kompleks yang menerima diazepam pada saat demam membawa risiko
rekurensi 18 bulan yang tinggi dibandingkan dengan anak-anak dengan kejang
demam sederhana (55% v 27%, P <0 • 05) .6

Penilaian risiko rekurensi. Pada kelompok yang tidak diobati, tinggi (tiga
atau lebih faktor), antara (dua faktor), dan anak-anak risiko rendah (tidak
ada atau satu faktor) dapat diidentifikasi. Tingkat kekambuhan 18 bulan
adalah 80 hingga 100% jika tiga hingga lima faktor risiko
diidentifikasi, 50% jika dua faktor hadir, 25% untuk satu faktor, dan 12%
pada anak-anak tanpa faktor risiko (Gambar 1).

Selama profilaksis, tingkat kekambuhan sangat rendah (rata-rata 12%) di

semua kelompok risiko (Gambar 2).
Pengurangan risiko rekurensi terkait
dengan profilaksis (Gambar 1 dan 2) sangat dipengaruhi oleh jumlah
prediktor. Pada anak-anak risiko tinggi dan menengah, profilaksis diberikan
kontrol kejang yang efektif dan mengurangi tingkat kekambuhan dari 80% atau
lebih ke 12% dan dari 50% menjadi
12%, masing-masing. Pada anak-anak berisiko rendah, terdiri
40%, 50% dari semua kekambuhan dicegah
(25% hingga 12%), sedangkan anak-anak dengan risiko sangat rendah (28% dari
kelompok studi) tidak menanggapi profilaksis (12% hingga 12%).

Nilai prediksi jawaban positif atau negatif terbaik untuk pertanyaan apakah
suatu
anak individu akan mengalami kejang demam lain dalam waktu 18 bulan
diberikan pada Tabel 3.

Diskusi

Studi ini menunjukkan bahwa setidaknya lima faktor mempengaruhi tingkat

rekurensi kejang. Selanjutnya, jumlah prediktor yang diidentifikasi pada
setiap anak tampaknya berguna dalam mengidentifikasi mereka yang cenderung
memiliki kejang demam lebih lanjut. Tampaknya bahwa setiap faktor risiko,
baik genetik atau lingkungan, berkontribusi terhadap risiko pengulangan
secara kumulatif; semakin banyak item yang diidentifikasi semakin tinggi
tingkat kekambuhan.
Dalam upaya untuk memperkirakan risiko kekambuhan lebih akurat, indeks
prognostik berdasarkan skala enam poin didirikan. Untuk tujuan praktis,
prediktor yang lemah dan kuat diberikan kekuatan prediktif yang sama. Dalam
hal kelompok risiko, penilaian risiko tampaknya dapat diandalkan dan
korelasi yang cukup baik antara prediksi dan hasil aktual diperoleh. Dengan
demikian, populasi berisiko rendah, menengah, dan tinggi dari kejang demam
di masa depan dapat segera diidentifikasi dengan menggunakan sistem
penilaian yang diusulkan. Tidak ada alasan, bagaimanapun, untuk menunjukkan
bahwa terjadinya kejang demam rekuren dapat secara akurat diprediksi pada
anak individu. Prediksi itu tampaknya sangat tidak akurat pada anak-anak
yang termasuk kelompok menengah. Selain itu, genetic10--12 dan mungkin
faktor sosioekonomi dapat mempengaruhi jenis, jumlah, interaksi, dan
kekuatan prediktor, dan item yang digunakan untuk menilai risiko rekurensi
dalam penelitian kami mungkin tidak sesuai untuk semua lokasi geografis.
Pelaporan bias dari riwayat keluarga dan jenis kejang dapat lebih
mengurangi nilai prediktif

Sebagian besar penelitian, termasuk penelitian kami, setuju bahwa usia dini
pada saat kejang demam pertama adalah prediktor paling kuat untuk
konformasi febril berikutnya. "10 Dalam studi kolaboratif perinatal hanya
dua faktor risiko yang diidentifikasi pada usia dini pada saat itu. kejang
awal dan riwayat epilepsi di keluarga dekat, sedangkan kejang demam pertama
yang kompleks dan seks tidak terkait dengan tingkat kekambuhan.4 13 Van den
Berg tidak menemukan karakteristik lain dari kejang awal terkait dengan
tingkat kekambuhan. Wallace menemukan bahwa kejang kompleks awal, riwayat
keluarga epilepsi, dan kelas sosial secara signifikan terkait dengan tinggi
tingkat kekambuhan. 3 14 Pemilihan jenis kelamin sebagai faktor risiko '?
12 mungkin terkait dengan bias stratifikasi dan
tidak dapat dikonfirmasi dalam studi kolaboratif atau saat ini.
Studi terbaru kami menunjukkan bahwa diaze- jangka pendek
pam prophylaxis mengurangi tingkat kekambuhan 18 bulan dari 39% menjadi 12%
dan dengan demikian mencegah dua pertiga dari semua kecocokan febrile lebih
lanjut. 6 Stratifikasi menunjukkan tingkat kekambuhan yang sangat luas pada
anak-anak yang tidak diobati, tingkat kekambuhan yang rendah secara seragam
dalam menanggapi diazepam profilaksis pada saat demam, dan perbedaan yang
berarti dalam kemanjuran profilaksis, dalam hal pengurangan risiko.
Konsensus National Institutes of Health merekomendasikan bahwa profilaksis
jangka panjang dengan fenolbetonon atau asam valproik harus disediakan
untuk anak-anak berisiko tinggi, yaitu kelompok kecil dengan risiko tinggi
mengembangkan epilepsi.15 Dengan memberikan beberapa dosis diazepam per
tahun, Namun (rata-rata lima di daerah Kopenhagen), kontrol kejang yang
efektif dan stabilitas emosional dalam keluarga dapat diperoleh "tanpa
banyak risiko yang terkait dengan profilaksis jangka panjang. adalah-Tidak
ada efek samping yang serius yang diamati dari diazepam profilaksis. Dalam
kelompok profilaksis, orang tua menjelaskan efek samping ringan, sementara
pada 65%: sedasi (36%), euforia (15%), ataxia (8%), agresivitas (2%). Satu
anak (0 • 6%) memiliki gigi fraktur mungkin berhubungan dengan ataksia.6
Orangtua mengelola pengobatan dengan sangat baik, dan masalah kepatuhan
minimal, provi ded bahwa instruksi yang cermat mengenai prosedur
administrasi dan efek samping diberikan. Hanya 4% dari anak-anak dalam
kelompok profilaksis mengalami kejang demam berulang meskipun dugaan
profilaksis yang memadai. Hanya 4% anak yang dialokasikan untuk
profilaksis, kambuhnya kejang demam terjadi karena pemberian diazepam
sengaja dihilangkan oleh orang tua.
Penelitian ini menunjukkan bahwa efek utama dari profilaksis diazepam pada
saat demam adalah untuk memberikan kontrol kejang yang efektif pada anak-
anak berisiko tinggi dan menengah, tetapi itu tidak efektif pada kelompok
risiko terendah, yang terdiri hampir sepertiga dari anak-anak. Temuan kami
mendukung kebijakan profilaksis yang selektif, 15 dan kandidat untuk
profilaksis dapat diidentifikasi dengan menggunakan model penilaian risiko,
berdasarkan faktor siap tersedia pada kebanyakan anak.