MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica

caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos
(voluntarios) del cuerpo. El nombre miastenia gravis proviene del latín y el griego y
significa literalmente "debilidad muscular grave". Con las terapias actuales, sin
embargo, la mayoría de los casos de miastenia gravis no son tan "graves" como
su nombre lo indica. De hecho, para la mayoría de individuos con miastenia gravis,
la esperanza de vida no disminuye a causa del trastorno.

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que

aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de
descanso. Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los
ojos y los párpados, la expresión facial, el masticar, el habla y el deglutir (tragar) a
menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la
respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden
verse afectados.

CAUSAS

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos

nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y
el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células
nerviosas se conectan con los músculos que controlan.
Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas
segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se
desplaza a través de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de
acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los

receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la
contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema
inmunológico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad
autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo
de organismos externos, se ataca a sí mismo por error.

Los anticuerpos también pueden bloquear la función de una proteína denominada

«receptor tirosina cinasa musculo-específica». Esta proteína colabora en la
formación de la unión neuromuscular. Cuando los anticuerpos bloquean la función
de esta proteína, puede producirse una miastenia grave

Aunque la miastenia grave puede afectar a personas de cualquier edad, es más

frecuente en mujeres menores de 40 y en hombres mayores de 60.

TIMO

La glándula del timo, situada en el área superior del pecho debajo del esternón
(hueso en el centro del pecho), desempeña un papel importante en el desarrollo
del sistema inmunológico en los primeros años de vida. Sus células forman una
parte del sistema inmunológico normal del cuerpo. Puede desencadenar o
mantener la producción de los anticuerpos que bloquean la acetilcolina. La
glándula es bastante grande en los niños, crece gradualmente hasta la pubertad y
luego se reduce en tamaño hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad.
En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal.
Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de
una hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente
en el bazo y los nodos linfáticos durante una respuesta inmunológica activa.
Algunos individuos que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas o
tumores en la glándula del timo. Los timomas generalmente son benignos, pero
pueden llegar a ser malignos.

SINTOMAS

Aunque la miastenia gravis puede afectar cualquier músculo voluntario, los

músculos que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión
facial y el deglutir se ven afectados con mayor frecuencia. El inicio del trastorno
puede ser repentino. A menudo, los síntomas no se reconocen inmediatamente
como miastenia gravis.

En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los

músculos oculares (de los ojos). En otros, la dificultad para tragar e impedimentos
en el habla pueden ser los primeros síntomas. El grado de la debilidad muscular
de la miastenia gravis varía sustancialmente entre los pacientes, pudiendo
manifestarse desde una forma localizada, limitada a los músculos oculares
(miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se afectan
muchos músculos-incluyendo a veces los músculos que controlan la respiración.

Los síntomas, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir la caída de uno o
ambos párpados (ptosis), visión nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la
debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares, marcha
inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el
cuello y un cambio en la expresión facial, dificultad para deglutir y respirar y
trastornos en el habla (disartria).

Músculos de los ojos

En más de la mitad de las personas que presentan miastenia grave, los primeros
signos y síntomas incluyen problemas en los ojos, entre ellos:

 Caída de uno o ambos párpados (ptosis).

 Visión doble (diplopía), que puede ser horizontal o vertical, y mejora o se

resuelve al cerrar un ojo.
Músculos de la cara y de la garganta

En aproximadamente un 15 por ciento de las personas con miastenia grave, los

primeros síntomas involucran los músculos de la cara y de la garganta, y pueden
provocar lo siguiente:

 Alteraciones para hablar. Puedes hablar con un sonido suave o nasal,

según qué músculos hayan sido afectados.

 Dificultad para tragar. Te puedes ahogar fácilmente, lo que te dificulta

comer, beber o tomar pastillas. En algunos casos, los líquidos que tratas de
tragar pueden salir por la nariz.
  Problemas para masticar. Los músculos que utilizas para masticar se
pueden cansar mientras masticas una comida, especialmente si estás
comiendo algo duro de masticar, como carne.

 Expresiones faciales limitadas. Tus familiares pueden comentar que has

«perdido la sonrisa» si los músculos que controlan tus expresiones faciales
se ven afectados.
Músculos del cuello y de las extremidades

La miastenia grave puede causar debilidad en el cuello, los brazos y las piernas,
pero esto suele ocurrir junto con la debilidad muscular en otras partes del cuerpo,
como los ojos, la cara y la garganta.

El trastorno normalmente afecta los brazos más que las piernas. Sin embargo, si
afecta las piernas, es posible que caminen como pato. Si tiene el cuello débil,
puede resultar difícil sostener la cabeza.

QUIÉ N PADÉCÉ MASTÉNIA GRAVIS

La miastenia gravis ocurre en todos los grupos étnicos y en ambos sexos. En la

mayoría de los casos afecta a mujeres jóvenes (de menos de 40 años) y a
hombres maduros (sobre los 60 años de edad), pero puede ocurrir a cualquier
edad.

En la miastenia neonatal, el feto puede heredar las proteínas inmunes

(anticuerpos) de una madre afectada con miastenia gravis. Generalmente, los
casos de miastenia gravis en neonatos son transitorios (temporales) y los
síntomas generalmente desaparecen pocas semanas después del nacimiento.
Otros niños desarrollan una miastenia gravis indistinguible de la que padecen los
adultos. La miastenia gravis juvenil también es común.

La miastenia gravis no se hereda directamente ni es contagiosa. De vez en

cuando, la enfermedad puede ocurrir en más de un miembro de la misma familia.

Con muy poca frecuencia, los niños pueden presentar signos de miastenia
congénita o el síndrome miasténico congénito. Estos no son trastornos
autoinmunes, sino que son causados por genes defectuosos que controlan las
proteínas en los receptores de acetilcolina o acetilcolinesterasa

PRONOSTICO

Con tratamiento, la perspectiva para la mayoría de los pacientes con miastenia

gravis es alentadora: la debilidad muscular tiende a mejorar significativamente y
los pacientes pueden esperar llevar vidas normales o casi normales. Algunos
casos de miastenia gravis pueden alcanzar una remisión (curación) temporal y la
debilidad muscular podría desaparecer totalmente, eliminando así los
medicamentos. El objetivo primordial de la timectomía es la remisión estable,
completa y duradera. En algunos casos, la alta debilidad producida por la
miastenia gravis podría causar una crisis (falla respiratoria) que requiere asistencia
médica inmediata (véase arriba).

DIAGNÓSTICO

Los primeros pasos para diagnosticar la miastenia gravis incluyen una revisión del
historial médico del individuo, y exámenes físicos y neurológicos. Los síntomas
que un médico debe tratar de hallar son una debilitación de los movimientos del
ojo o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la capacidad
sensorial del individuo. Si el doctor sospecha que se trata de miastenia gravis,
existen varias pruebas para confirmar el diagnóstico.

Examen neurológico

Tu médico puede controlar tu salud neurológica examinándote lo siguiente:

 Reflejos

 Fuerza muscular

 Tono muscular

 Sentidos del tacto y de la vista

 Coordinación

 Equilibrio
Análisis de sangre especial

Puede detectar la presencia de moléculas o de anticuerpos inmunes de los

receptores de acetilcolina. La mayoría de los pacientes que padecen de miastenia
gravis presentan niveles anormalmente elevados de estos anticuerpos. Sin
embargo, los anticuerpos no pueden ser detectados en pacientes que presentan la
forma ocular de la enfermedad.

Prueba del edrofonio.

Este esquema requiere la administración intravenosa de cloruro de edrofonio o

Tensilon(r), un medicamento que bloquea la degradación (interrupción) de la
acetilcolina y aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en las uniones
neuromusculares. En individuos que padecen de miastenia gravis en los músculos
oculares, el cloruro de edrofonio tiende a aliviar transitoriamente la debilidad. Otros
métodos para confirmar el diagnóstico incluyen una versión del estudio de la
conducción nerviosa que examina el nivel de fatiga de un músculo en específico
mediante una estimulación repetida de los nervios. Esta prueba registra
respuestas de debilitamiento muscular cuando los nervios se estimulan en forma
repetida y ayuda a distinguir entre trastornos nerviosos y los trastornos
musculares. La estimulación repetida de los nervios durante un estudio de
conducción nerviosa puede demostrar disminuciones en el potencial de acción
muscular debidas a un deterioro en la transmisión del nervio al músculo.
Electromiografía de fibra simple (EMG por su sigla en inglés)

En la cual ciertas fibras del músculo son estimuladas por impulsos eléctricos y se
puede también detectar un deterioro en la transmisión del nervio al músculo. El
EMG mide el potencial eléctrico de las células del músculo. Las fibras musculares
en casos de miastenia gravis, así como en otros trastornos neuromusculares, no
responden muy bien a estímulos eléctricos repetidos si se compara con los
músculos de individuos normales.
La tomografía computarizada (CT por su sigla en inglés) o la resonancia
magnética (MRI por su sigla en inglés)

Se pueden utilizar para identificar una glándula del timo anormal o la presencia de
un timoma.

Prueba de la función pulmonar

Mide la fuerza de la respiración-ayuda a predecir si pueden presentarse fallas en

la respiración y conducir a una crisis miasténica.

TRATAMIÉNTO

Los médicos utilizan diversos tratamientos, solos o combinados, para aliviar los
síntomas de la miastenia grave.

Medicamentos

 Inhibidores de la colinesterasa. Medicamentos como la piridostigmina

(Mestinon) mejoran la comunicación entre los nervios y los músculos. Si bien
estos medicamentos no curan la afección oculta, pueden mejorar la
contracción muscular y la fuerza muscular.

Entre los posibles efectos secundarios se incluyen malestar digestivo,

náuseas y cantidad excesiva de saliva y transpiración.

 Corticoesteroides. Los corticoesteroides, como la prednisona, inhiben el

sistema inmunitario y así limitan la producción de anticuerpos.

El uso prolongado de corticoesteroides, sin embargo, puede tener efectos

secundarios graves, como adelgazamiento óseo, aumento de peso, diabetes
y mayor riesgo de contraer ciertas infecciones.

 Inmunosupresores. El médico también puede recetarte otros medicamentos

que alteran el sistema inmunitario, como la azatioprina (Imuran), el
micofenolato mofetilo (CellCept), la ciclosporina (Sandimmune, Neoral), el
metotrexato (Trexall) o el tacrolimus (Prograf).
 Los inmunosupresores pueden tener efectos secundarios graves, entre ellos,
náuseas, vómitos, malestar digestivo, mayor riesgo de contraer infecciones,
daño hepático y daño renal.
Terapia intravenosa

 Plasmaféresis. En este procedimiento, se emplea un proceso de filtrado

similar a la diálisis. La sangre se pasa a través de una máquina que elimina
los anticuerpos que bloquean la transmisión de señales de las terminaciones
nerviosas a los sitios receptores en los músculos. Sin embargo, los efectos
beneficiosos por lo general duran solo unas pocas semanas.

Después de varios tratamientos repetidos, a los médicos puede resultarles

difícil conseguir una vena. Es posible que necesiten implantarte un tubo largo
y flexible (catéter) en el pecho para realizar el procedimiento.

Otros riesgos asociados con la plasmaféresis son: descenso de la presión

arterial, sangrado, problemas relacionados con el ritmo cardíaco o calambres
musculares. Algunas personas también pueden tener una reacción alérgica a
las soluciones utilizadas para reemplazar el plasma.

 Inmunoglobulina intravenosa. Esta terapia le proporciona al cuerpo

anticuerpos normales, lo que altera la respuesta del sistema inmunitario.
 La inmunoglobulina intravenosa presenta un riesgo menor de efectos
secundarios en comparación con la plasmaféresis y la terapia
inmunosupresora. Sin embargo, puede tardar alrededor de una semana en
empezar a funcionar, y los beneficios por lo general no duran más de 3 a 6
semanas.

Los efectos secundarios, que suelen ser leves, pueden ser escalofríos,
mareos, dolor de cabeza y retención de líquidos.

 Anticuerpo monoclonal. El rituximab (Rituxan) es un medicamento que se

administra por vía intravenosa y que se utiliza en algunos casos de miastenia
grave. Este fármaco destruye cierto tipo de glóbulos blancos, lo que altera el
sistema inmunitario y mejora la miastenia grave.

El rituximab generalmente se administra en forma de infusiones, en un centro

de infusiones o en un hospital, de manera ambulatoria. Las infusiones a
menudo se repiten durante algunas semanas. En ocasiones, las infusiones
se repiten meses después.

Cirugía

Aproximadamente el 15 % de las personas con miastenia grave tienen un tumor

en el timo, una glándula que se encuentra debajo del esternón y que forma parte
del sistema inmunitario. Si tienes un tumor, llamado timoma, los médicos te
realizarán una cirugía para extirpar el timo (timectomía).
Si no tienes ningún tumor en el timo, la cirugía para extirpar esta glándula puede
mejorar los síntomas de la miastenia grave. Es posible que la cirugía elimine los
síntomas, y tú puedes dejar de tomar medicamentos para la afección. Sin
embargo, también es posible que no notes los beneficios de la timectomía durante
varios años, o tal vez nunca.

La timectomía puede realizarse en la modalidad de cirugía abierta o como una

cirugía mínimamente invasiva.

Si se trata de una cirugía abierta, el cirujano corta la parte central del esternón
para abrir el pecho y extirpar el timo.

Los cirujanos pueden realizar un procedimiento mínimamente invasivo para

extirpar el timo, empleando incisiones más pequeñas. La timectomía mínimamente
invasiva puede incluir:

 Timectomía asistida por video. En esta modalidad de cirugía, los cirujanos

realizan una pequeña incisión en el cuello y utilizan un tubo largo y delgado
con una cámara en el extremo (videoendoscopio) y pequeños instrumentos
para visualizar y extirpar el timo a través del cuello.

De manera alternativa, los cirujanos pueden hacer unas pocas incisiones

pequeñas a un costado del tórax. Utilizan un videoendoscopio y pequeños
instrumentos para realizar el procedimiento y extirpar el timo a través de
estas incisiones.

 Timectomía robótica. En la timectomía robótica, los cirujanos realizan varias

incisiones pequeñas a un costado del tórax. Llevan a cabo el procedimiento
para extirpar el timo empleando un sistema robótico, que incluye un brazo
con una cámara y brazos mecánicos.

Los beneficios de estos procedimientos pueden incluir menor pérdida de sangre,

menos dolor, tasas de mortalidad más bajas y estancias hospitalarias más breves
en comparación con la cirugía abierta.

Tu médico determinará cuál tratamiento es el más adecuado para ti según varios

factores, que incluyen:
  Tu edad

 La gravedad de tu afección

 La ubicación de los músculos afectados

 Otras afecciones existentes

RÉFÉRÉNÉCIAS

 Miastenia Gravis. (en línea); (consultado 2018/09/24) de

https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm
 Mayo Clinic, Miastenia grave. (en línea); 2017 (consultado 2018/09/24) de
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/myasthenia-
gravis/symptoms-causes/syc-20352036
 Mayo Clinic, Miastenia grave. (en línea); 2017 (consultado 2018/09/24) de
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/myasthenia-
gravis/diagnosis-treatment/drc-20352040