Professional Documents
Culture Documents
Diczgnusis Penyokii
‘.v'c:5§§.;lg_r ‘I 501
. _ ._
Aorta ‘I50?
Fenyd'k§fil*é~fleri Perifer
1516.;
j P5. -
Penycukif Vjcxskuiar
Splo ng njk 152?
lskemiu If-*1&sen1erTk£11543
Penyc: Serebrovuskuldr
Sercmgcln Dick-Brain
Attack :' Trcrnsfenf
P gschem.-‘éj-A#@¢:<s :r|»=~.}- ‘
E‘eversr'b}'e Fschemic
Neurofogic Defisia‘ {R||~4D}-
STROKE "1555
. r
~¢.=
AWF-
'
_z
if , F |
mg.
. 1|?
.7 ‘-
1!"
r" - .-"'
E -~ - 1
II
Lg PF - - 1 4.‘
,.1.,....
Penyakit uaskular meliputi spektrum yang Iuas dari varises vena, atau perada ngan Iokal pada tungkai. Adanya
penyakit-penyakit yang melibatkan pembuluh dalam pembengkakan selanjutnya harus dapat dibedakan
sistem sirkulasi baik arteri, ye-na, maupun limfatik. Penyakit penyebabnya berasal dari penyakit arena dart limfatik.
arteri koruner, penyakit arteri perifer (karotid, tungkai trauma. peradangan atau kondisi sistemik seperti gagal
atas_ renalis. mesenterika, dan tungkai bawah}, aneurisma, jantung, sirusis, sindrom nefrotik dan lainnya.
penya kit Rnynnufd, per"-ya kit Buerger, penyakit uena perifer,
vena varikusa, trombosis ye-na [tram basis yena dalarn clan Penyakit Pembuluh Arteri
emboli paru}. dan limfedema terrnasuk dalam kategori Klaudikasio inter:-niten rnerupakan gejala utama dari
penya kit vast: uiar penyakit arteri perifer pada tungkai atas dan bawah.
Cakupan spektrum yang luas berpengaruh pada Fe nyakit ini sendiri meru pakan jenis penyakit arteri perifer
tingginya rnortalitas clan morbiditas penyakit vaskular. yang paling staring terjadi. Klaudilcasio intermiten terjadi
Llntuk itu, diagnosis penyakit yaskular menjadi sangat karena peningkatan aktivitas otot yang tidak dicukupi
panting. tidak hanya pada pasien simptc-mpatik, namun dengan past:-kan darah yang cukup. Gejala berupa rasa
terlebih pada deteksi awat p-Enyakit vaskular sebagai nyeri, berat. perasanan terbakar, letih, keram atau tarikan
penccgahan primer mengingat sudah banyaknya pada tungkai yang terkena. Gejala muncul pada berbagai
mudalitas yang telah dikembangkan. tingkat aktivitas. mernbail-: dengan istira hat dan rnengenai
Anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap merupakan M01 pada area yang clitraskularisasi pembuluh darah
komponen panting dalam diagnosis penyakit wsskuiar yang mengalarni lesi Pada kn-ndisi penyakit arteri perifer
dibantu clengan pemeriksaan vaskular lanjutan. Selain itu
juga dip-erlukan pengetahuan perneriksa dalam anatumi
dan fisiologi pemhuluh darah
ANAMNESIS
yang lebih izierat, kebutuhan darahjaringan l:iahl~:an tidal: pembedahan, atau adanya riwayat trernbesis vena pada
tercukupi pada saat istirahat, menyebabltan lcdndis yang lceluarga dapat rnernbantu diagnosis. Pada 30% pasien
disebut iskemia tunglcai kritis. Gejala yang dirasakan dengan trdmbosis vena dalam, akan berlanjut menjadi
lzierupa nyeri persisten khususnya pada lziagian aicrai. insufisiensi 'u"El‘lEl lcrdniic dengan gejala edema unilateral
Pada iskemia tungl-:ai akut, terjadi eklusi tdtal pembululn atau bilateral disertai dengan hiperpigrnentasi, nyeri, gatal
arteri yang dapat dikarenalcan embdlime atau trumbosis atau ulkus yang memhaiic dengan peninggian pdsisi kaki.
lnkal. Gejala rnuncul terutama pada area di rnana tidal: Pada beherapa pasien, gejala diperberat dengan alctiyitas
terdapat pembuluh arteri kcilateral menimbukan gejala sehingga disebut den-gan klaudikasici vena.
5-F’ - pain |[nyEri]|, pallor ipucatl, pdilciluterrnia, parestesia Pembenglcakanjuga muncul pada pasien limfedema.
dan paraiisis. Pemhengkakan bersif-at unilateral meskipun lcadang dapat
Gambaran penyakit arteri perifer lainnya henrariasi. terjadi bilateral. Kondisi lebih sering terjadi pada usia muda
Pasien dapat mengeluhioan adanya nyeri epigastrik pest {anak-anak dan remaja}. Adanya infelcsi lculi berulang.
prandial yang merambat sampai lite punggung pada limfangitis, filariasis, trauma, lceganasan. dan radiasi
penyakit arteri mesenterika. Adanya hipertensi refrakter atau pembedahan pada lirnfnnedi merupakan faktar
pada pasien berusia kurang dari 313 atau lebil-i dari 55 predisposes panting dalam mendiagndsis lirnfedema.
tahun yang resisten terhadap pengdbatan antihipertensi
mengarahkan diagnosis penyakit arteri renaIis.Penyal<it
arteri karntis dapat berupa kelainan yang sementara PEMERIKSAAN FISIS
seperti pada serangan iskernik transien {TIA} ataupun
menetap seperti pada strc:-ice. Seperti pada pemerilcsaan lcomprehensif pada umumnya,
Penyakit yasl-zular dapat memherikan gambaran tanda vita] meliputi teltanan darah, denyut nadi dan
ya saspa stilt, di rnana terjadi spasme pada pem buluh arteri frekuensi pernafasan harus diperii<sa.Tekanan darah hams
yang dapat disehabkan primer maupun karena penyakit diukur di kedua lengan dalam pdsisi supinasi, duduk dan
tertentu seperti yasiculitis. Gangguan yang paling sering berdiri Kdndisi umum, simetrisitas den adanya perubahan
ditemukan adalah fenemena Rnynaud. Pada fendmena wujud ltuiit dan edemajuga l-iarus diamati. Warna lculit dan
Raynaud, didapatizan kepucatan atau siannsis pada jari ternperatur dapat mernberiltan tingkat keparahan perfusi
jari riila mendapatltan paparan suhu dingin. Jeri tangan tungkai, untuk itu tangan kaki dan jari-jari sehaiknya
merupalcan area tersering, diikuti dengan jari lcalcu dan diperiksa dengan selrasarna. Edema dapat diamati secara
lebihjarang clapat terjadi pada lidah, hidung den cuping unilateral pada lcdndisi trcirn basis yena dalarri, ins ufisiensi
telinga. Nyeri dapat dirasakan pasien bila terjadi isltemia. yena krenis dan limfedema.
Kdndisi ini akan membail: dengan penghangatan. Bentuk Lllicus dapat terjadi pada pasien dengan penyakit
lain kelainan yasespastili: antara Iain akresianesis, pernici, arteri ebstruittif atau embdli clan bersifat iskemilt dengan
dan sindrdm nyeri regional kerripleks. bentui: kecil. bulat, pucat, berbatas tegas dan sangat
nyeri.Ull<us iskemilc biasanya terletak pada area distal
Penyalitit Pembuluh Irena dan Limfatilt tungkai {ujung _jari-jari dan tumit} dan memililti ulturan
Trcimbesis vena dalam dapat muncul dengan gejala yang bervariasi. Ulkus diabetikum bersifat neuretrapik den
pembengkakan yang seringknya bersifat unilateral.Rasa terjadi pada area yang terdapat lcalus, pendnjdlan tulang
tidal: nyaman dapat muncul. Falctg-r risiko dari trcirnbcisis dari area yang terpapar trauma ringan seperti gesekan.
seperti adanya peridde imebilitas, ltanlcentraurna, Tanpa penanganan, ulkus dapat berkernbang menjadi
gangren di mana area jaringan menjadi mat]. berwana
hitam dan lembab.
Palpasi dilalculcan dengan memeriksa pulsasi pada
tung icai atas dan bawah. Adanya asimetrisitas, penurunan
intensitas dan melernahnya nadi dapat mengarahkan
pada pa-nyalcit arteri perifer. Pulsasi yang melcimpat
ldrnpat dapat mengarahhan pade diagnd-sis insufisiensi
aarta. Pulsasi yang melebar dapat menunjukltan adanya
an-eurisma. Pada kendisi arteri yang mengalami stenesis,
terlcadang dapat dirasalcan adanya thrill‘ pada arteri, den
bile clilakukan auslcultasi dapat: difermukan adanya bruit.
Pernerilcsaan Aiien dilakukan untul-: menentultan
Gambar Z. Edema pitting unilateral pada pasien dengan kdndisi arlrus palmaris F-‘ada 5-10% pdpulasi dan pasien
trembc-sis yena dalam dengan beberapa penyakit jaringan ilcat, trdmbdembeli
PENYAKIT HFFASIEULAR
I 503
danvasculitisse-1::-ertitromboangitis obliterans p-emerilcsaan lutul pasien dan secara paltsa mendorong pergelangan
ini altan pesitii. Pemeriksaan dilakukan dengan meneltan
lraki ke posisi dorsofleksi. Adanya nyeri betis dengan
arteri ulnaris dan radialis sarnpai tangan pasien menjacli maneuver ini, rnenandaltan adanya trombosis pada ven da
pucat kemudian rnelepascan salah satu arteri selarna 1 dalarn. Pemerilcsaan ini sudah sering ditinggalkan lcarena
denyutan. Pada orang normal, vvarna ta ngan alcan kem bali dianggapp tidal: reiiabel. tidak sensitif dan spesifik.
seperti sebelurnnya. sedanglcan pada pasien dengan arkus
palmaris yang inkomplit atau terganggu. warna tidal:
icembali atau hanya lcembali sebagian.
=l‘ -e-. 1 1 -- E - .1
I‘ 5:-r 21;.‘
.5.‘ --551;‘ It-' '
___,,§n-._ L .- ii‘:_ ' -J: :' ' -I ii‘
qt.'- I I_f_
—-— ' ' -I ‘rr.
- ' ..-_-_ _ 1-. _ _ ' .
' -— a . . __' ‘-> I‘? _ . ur-r;
at
-I
" - Ir‘ .
.h __ 2" _. - 1
Pletismografi clapat cligunakan bersama dengan ultraaonografi juga heragarn {4fi—E-6%} dalam mendeteksi
spigmornenometer pada pengukuran tekanan darah sternosi arterial.
segmental. Ptetismografi digunalcan untulc mengukur
perubahan volume pacfa setiap segmen tungkai. Bentuk
galombang nadi clapat dlayaluasi untuk menilai ada
tidaknya penurunan volume darah aklbat stenosis arteri. all
..E__
Bentuk gelornbang volume nadi yang normal dimaulai
clengan upstroke yang tajam ciiikuti dengan downsaroke E
| i
clengan aclanya takilc dicretic. Aclanya stenosis akan ..____..___I 5
mengulaah lcontur menjadi 5E|T|E|Cifi datar. Sebelum Gamhar F Gambaran Doppler pada pasien dengan stenosis
digeseroieh Duplex ultrasound, ptetlsirnog rafi merupa lcan arteri femoralis sup-erfisial rnenunjuklcan ada nya stenosis ya ng
pemeriksaan nonlyaslf yang paling sering digunakan dibuktllcan dengan angiografi
clalam diagnosis trornbosis arena dalam.
Pemeriksaan dupleks pada yena eksremitas clapat
mengeyaluasi adanya trombosls pada yena dalam secara
_,.
| non irwasif. Pada gambaran normal, vena memililci
l. dinding yang tipls dan lurnan yang balaas elcolk. Dalam
|l ' I, I ‘I
If I I I.‘ I “- ‘Ht | I ll
pernerilcsaan, ada 4 hal yang harus dinilai yaitu {1}
Variasi pacla fase respirasi. d1 mana aliran darah yana
ill"! in: alcan rnenurun seiama inspirasl dan meningkar selama
elcspirasi pada ekstremltas bawah clan sebaliknya pada
ekstre rnitas atas; [El Pening lcatan dengan penekanan distal.
lcecepatan aliran clarah alzan rneninglcat dengan penekanan
pada distal ekstremitas dan pelepasan penekanan pada
Gambar 5. Pencatatan volume nadi. Geiombang normal pro-ksimal elcstremitas: [3} Aiiran clarah selalu mengarah
rnemiliki fitur tanjakan tajam, takik dikrotilc clan periode ke jantung; clan E4} Variasi clengan maneuver yalsaya, di
dia stasis. Keabnormelitasan menunjuklcan hilang nya fitur-fitur mana dengan malakulcan yalsaya, akan menlngkatkan
tersebut
aliran darah pada ekstremltas bawah clan sebaliknya
rnenurunkan aiiran darah pada ekstremitas atas. Adanya
lcetidalcnormalan pada salah satu peniiaian menunjukkan
PEMERIICSAAN PENCITRAHN adanya gangguan pada slstern vena
Pemeriksaan Uhrasonografi
Llltrasonografi adalah salah satu modalitas pencitraan
yaskular yang reliable. Ultrasonografi bekerja clengan
memancarkan gelombang yang akan memantui
bertanggung clari kepadatan objelc clan mernberilcan
gambar-an jaringan. Uitrasonografi dapat membantu
dalam menegalclcan diagnosis anurisma aorta abdominal,
stenoais arteri renaiis, pe nyakit araeri perifer. Hal terpenting Garnbar B. E-ambaran Doppler pacla pasien clengan trombosis
clari ultrasonografi yaskular adalah untulc menantukan yena clalarn rnenunjukkan gambaran trombus pada vena
poplixealyang menyebablcan olclusi total
lcecepatan alh-an darah clalam pembuluh. Aclanya gangguan
pada dinding pemlauluh akan menyebakan perubahan
Be-berapa pameriksaan invasif cla pat digunalcan untuk
kecepatan aiiran serta terjadinya turloulensl pada aliran
mernbantu menegalclcan diagnosis penyalcit yaskular
yang normalnya laminar. sehfngga memunglcinkan laeberapa dl antaranya adalah Magnetic Resonance
pemerilcsa untuk mendeteksi clan rneniiaf adanya stenosis
Angiography {MM}, Compared Tomography Angiagraphy
pacla pembuluh serta merencanalzan terapi. Kelcurangan
(CPA) clan Angiografi.
clari ultrasonografi adalah adanya gambaran artifal-: yang
lcacl ang terjadi. Adanya objelc padat seperti kalsifllcasi pada
dinding pembuluh darah akan mengganggu gambaran
PEMERIKSAAN MRA
jaringan yang lebih dalarn. Llltrasonografi juga hanya
bersifat folcal clan talc dapat rnenunjulclcan keseluruhan Magnetic Resonance Angiography {MFA} adalah teknik
proses patologis yang terjadi bersamaan. Sensitiyitas pencitraan clalarn memperoleh gambaran pembuiuh
DIAGNUGIS P'F.l\E'|".fltK[‘l' V-IRSKULAR
__i-_i5“5
darah rnenggunal-:an teknologi pencitraan rnagnetik. PEMERIKSAAN CTA
Pemerilcsaan MRA didasarkan pada properti magnetik
dasar padajaringan manusia dan pema nfaatan propertlt ini Dalam perkemoangannya, CT telah banyak digunalcan
sebagai kontras jaringan. Peneitraan MRA berfol-:us pada dalam diagnosis panyaklt yaslcular. Computed Tomographic
pargerakan darah dalam pemtiuluh daral-| dan menhiraukan Angiography {CTAJ sudah laanyak digunaltan pada dekade
jeringan yang tidal: bergerak. Teknilt ini bermanfaat dalam taralchir sebagai rnodaiitas pencitraanpada banyalc lcor"-disi
panatalaksanaan ltornponen-lcomponen yaslcular seperi neurovaskular termasulc dalam mengeyaluasi arteri
aorta dan pemmbuluh arteri perifar. MRA dibandingkan loarotis, stroke islcemik dan perdarahan, ltelainan yaslcular
den gan ultrasonografi memiiiki sensitifitas dan spesifisitas intrakraflial dan trauma l-f.FBf1lD5Ei"u'iliB|. Meskipun memililci
yang lablh tinggi (64% dan BT95] dalam mendeteksi baberapa keterbatasan dalam adanya artifak, namun ETA
stenosis pada segrnen-segmen aI1Etrl.l(Eui‘1ggulanl3ln MRA terouldi rnampu diterima sehagai salah satu perneril-:saan
adalah tidak dlporlukannya penggunan kontras. Meskipun penunjang yang laermanfaat. CTA_]uga bila dibanclingltan
damikian, bebarapa lcelcurangan MRA petlu diperhatiltan dengan pemeriksaan ultrasonografi dan MIRA merniliki
antara lain kondisi pasien yang harus dalam lceadaan diam sansitiyitas dan spesifisitas yang paling tinggi yang
dalam hitungan monit, serta lcoberadaan kiip ataupun aiat mendekati 99%. Belaerapa studi telah membandingican
pacujantung pada pasien yang merupakan kontraindikasi ETA dengan modalitas lainnya, dan mendapatlcan bahwa
dilalcukannya MRA. Serta adanya turbulensi dalam aliran ETA merupakan rnodalitas yang sensitif dan spesifik
darah dapat mempengaruhi hasil MFA untuk kebanyalcan lcelainan yaskular dengan diameter
Boborapa walctu ini, telah dikenaikan Contost Enhanced luman >2mm.Pemeriksaan CT pada pasien juga akan
MFA. {CE—MFiA,l.lylodalitas poncitraan ini menggunakan rnemaparltan pasian pada radiasi ionisasi yang cukup
tsadoiinium sebagai kontras untuk rnempertajam tinggi.
pencitraan dan meminimalisis kalemahan yang ada pada ET juga memilil-:i maofaat dalam diagnosis panyakit
MRA.Dengan CE-MBA, hasil pencitraan yang reliabel yena. Cl’ yanografi memililti spesifisitas dan sensitiyitas
dapat diperoleh dalam berbagai kondisi aliran darah yang tinggi pada pasien degnan trombosis vena dalam
dalarn pernbuloh. bila dibandingkan dengan ultrasonografi
F --_ a-
Artgiografi
Angiografi ltontras menlalui icateter rnasih rnerupakan
metoda stander dalam rnandiagnosis ponyakit-penyakit
yaslcular. Angiografi mampu dengan baii-: mamberi!-zan
infonnasl struktur dan fisiologi pembuluh darah dan terapi
tarhailt yang dapat dibarikan.
Karena sifatnya yang inyasif, harus dipertimhangltan
loeborapa komplikasi antrara lain yang terkait area al-tses
angiografi. lcompiiicasi sistemilr dan lcomplikasi yang
diltarenakan l<3IEiEr.KDr'nplilCE5l pada aicses yaskuiar
meliputi terjadinya hematoma. perdarahan retroperioneal,
formasi pseudoanourjsrna, infeksi, dan yang paling sering,
Gamhar 9. Pemeriksaan CE-MRA menggunakan Gadolinium pardaraltan. Kornplilcasi slstami erat lcaitannya dengan
menunjukltan olclusi arteti femoropopiiteal bilateral alergi dan realcsi anafilal-:ti, serta nertotoksisitas yang
dipicu ponggunaan kontras. Penggunaan kateter dalarn
1506 FHWAIGT ‘|.||'.liSliULl\R
1.-.f'*i;1t' 7 7.
;yl}1l"' "'9' r
'1
._‘,,.-:i:'*-1*.'"|.=
I -PC
i;F1-§q- fl li :3; W
I!
t
r»
i
1K .-:
REFERENSI
il.€3l(5
ANEURISMA A0RTA
Refli Hasan
PENDAHULUAN
y
Aorta adalah pembuluh darah arteri yang terbesar, dan am" ‘-'°"“*'="a'l= '~I ' - _. _;_{_..ertari we-rtebralis ma ._
kallafl - |
membawa darah yang ltaya oksigen dari ventrikel kiri ke Ar-tar] Irgrgligjnlgrna Arteriltarotis kornunis ltirl
seluruh tu bu h, rnelaiui ca ba ng—ca bang arteri. Ao rta keluar kanan ' ~ l
auteri s=.rbitla1ria - I".- .-rs-"15 ,_ -fitted au1:|k.lay1'a
dari yentril-tel ltiri rnemanjang mulai dari karup aorta di ,.,_,__
dada lte abdomen, kemudian bercabang menjadi arteri §“‘““'“" ' \’@=%"“=
""3
iliaka kornunis. Sepanjang perjalanannya aorta secara yell)-
. §_g _ _.
anatoml dibagi menjadi aorta toraltalis {komponen dada]
dan aorta abdontinalis {komponen perut}. Selanjutnya
i - -s - ‘ray
panni; -at .":_: . 5 -,.
. *— * _ |
aorta torakalis terbagi menjadi segmen ascending {terdiri
dari aortic root, sinus yalsaya, segmen tubular), arctrs
' 1=.
I T. ._t_- _ _
;- _ r ,lArtéri|Haltal_- -. Mg...
r|.1lta-ha‘ ._
Ҥ
15
''_
‘FH
Dinding aorta sangat elastis, den secara normal dapat r . - .
meregang dan ltemudian menyusut kernbali sesuai yang ' F J kmrpms ' -'-ye
e=_<;._:-“i.-:1_-_1-| 5.3,-3-' FITEITIEI '
dlperlukan, untuk rnenyesualltan dengan ltebutu ban aliran Q?-__
F j‘.
. J_I
darah. Pada orang dewasa diameter pangkal aorta sekitar It 1 "ll!-!~.Lf_-1
_.-I-"
;
| -'if
:_'-Ts?‘
_"
W ‘|
, '‘ ""-E»
3.1;‘ _ *7
I
t ll
tunika intima yang tipis, tersusun dari endotel,jaringan
iltat sub-endotel, dan la mina elasti lca intema: tunilta media Garnh-or 1. Anatorni
yang tebal, tersusun dari sel-sel otot polos, dan matrilts
ekstraselular; dan tunilta adyentisia yang secara umum karena adanya sifat-sifat bionteltanisjaringan elastin dan
tersusun dari jarlngan iltat {Gambar 2}. kolagen pada tunika media dan tunika adyentisia.
Aorta mernpunyai peranan untult mentransrnisiltan Aorta melebar pada saat sistole untult mernung lcinkan
te!-tanan darah arteri yang berpulsasi ke seluruh titil: rnenampung porsi stroke volume, dan reitoil fmengeciijl
cabang arteri, hal ini bergantung ltepada kemampuan selama diastole menyebabltar: darah berltesinarnbungan
aorta sebagai saluran yang elastis. Dleh ltarena itu dinding me ngalir lie perifer. Akibat seoara tems-menerus terpapar
aorta rnemiliki geya peregangan terhadap siltlus p-erubahan teltanan yang berpulsasi dan regangan, rnenyebabltan
bentulc. resisten terhadap kerusakan struktur, dan juga aorta rentan terhadapjejas dan p-enyakit. sehingga dapat
mempunyai daya tahan. iiemarnpuan ini dimungldnlcan terjadi aneurisma.
151]’?-— - - -
tees PENYAKIT VASKULAR
Pemoentuican aneurisma mengikutsertakan proses dan ECM. Hasil dari respons infiamasi meninglcatlran
ltompiek pengrusalcan media aorta meiaiui degradasi pengeluaran molelrul adesi, growth factors, sitolrin dan
elastin dan ltolagen. Eiastin merupalran komponen utama lremokin, yang memfasilitasi pengumpulan dan aktiyasi
tuniira media, protein larnelar ECM yang mengandung iokal dari sel-sel inflamasi dan remodeling matril-ts. Selain
monomer tropoelastin larur. Pembentulsan elastin oieh itu, sel-sel imun imakrofag, sel mass, lirnfosit T dan B,
‘ifSMCs berhenti saat penderita dewasa, ltarena itu netrofil, ‘u'SMCs dan fibroblas atiyentisial} rnemproduksi
eiastin memililci waldo paruh 40-TU tahun. Hal ini dapat sitokin dan enzim, merangsang realrsi inflarnasi, degradasi
rnenjelasican predisposisi usia tua untuk terhentuknya AA. matriirs eitstraselular, dan neoiraslcularisasi. inflamasi
Normainya lebih dari 99% elastin di arteri dijumpai dalam yaslcular rnerupaican proses produksi pengurnpulan subtipe
bentuk insoiubie cross-iin.ired yang dapat meregang hingga ieukosit alrtif l~:e dinding pembulun darah, merangsang
'.-'iLiEr.5 dari panjang awal. Kolagen merupaitan kornponen interaksi komplek dengan sel di yasi-cular dari ECM, Poses ini
utama pada tuniita adyentitia dan dfiumpai lehih sedil-:it dimulai dan diperhebat oleh saitresi iokai dari molei-:ul adesi,
pada media. liolagen berperan panting untuk itekuatan dan falrtor kemotalrtilc dan sitokin, yang mana tanda proses ini
iteta hanan dinding arteri. Berbeda dengan elastin, kolagen terjadi berupa kerusakan yaskular dan tiiakibatkan oleh
disintesis seiama hidup, karena itu kandungan ltolagen peptida yasoalrtif {Angiotensin ll), ligand CD40, lrolesterol
mempresentasiltan efek sintesis dan tiegraciasi. ‘USMC: teroksidasi, dan pro-dulc akhir gliitasi.
memlzientulc elemen panting dan menghasilltan mediator Angiotensin ll {fling ll] merupaitan peptida efeittor
yang lserperan dalam penyakit AA dengan memproduitsi utama dalam sistem renin-angiotensin. Selain sebagai
TGF-betai, ECM dan proteolisis inhibitor. Kepadatan USMC yasolconstriktor yang poten, Ping ll merangsang alttiyitas
tergantung pada usia,jenis kelamin dan ioltasi dari non- pro-infla masi pada dinding yaslrular, merangsa ng prod uicsi
aterosklerosis aneurisrna. Apoptosis VSMC dihubungican sitoirin inflamasi. rnoleicul adesi, dan pem bentulcan reactive
dengan penebalan fibrous cap, pembesaran inti neicrosis. o-Jgrgrert species {ROS}, menghasilkan alrumulasi makrofag,
kalsiiikasi p|Hlt,Ek5pElrl51 medial dan degen erasi, hancu mya tiiferensiasi miofibroblas, dan dilatasi aorta terlolcalisasi
elastin, dan gagainya remodeling. yang diikuti diseltsi.
Terjadinya aneurisma rnengikutsertakan proses Pada penelitian Satoh dan ltawan-kawan pada
lrompleks pengrusakan lapisan media dan lamina aneurisma aorta abdominal, dikaitltan dengan peran
aorta meialui degradasi eiastin dan kolagen. Hal ini Siklopilin A. Siklopiiin A adalah suatu peptidyi-proiyl
rnenyebalnltan menurunnya kelruatan dinding aorta yang isomerasi A, dilcenai sebagai imunophiiins. Suatu real-rtif
dapat mengarah menjadi aneurisma. Pembentukan Mm oi-csigen yang dapat memicu aktivasi MMP2 yang pada
secara in iriyo rnenunjultkan adanya peranan lserbagai alrhirnya aitan mengalcihatkan terjadinya aneurisma aorta
protease, termasuk serin protease dan cathepsins. Model |[Gan1bar 3].
ilfll, sebagairnana studi pada jaringan aorta manusia.
menduga peran panting dari matrix metalloproteinase Stres Biomel-tanik Dirlding Aorta
§ly1ly1P} yang berasal dari malcrofag dan sel otot polos Patobiologi dari AA diduga melalui proses rnultifalctoriai,
aorta dalam pembentukan aneurisma. termasulc proses biologi, hiomekanilt. dan biokimia. Peran
MMP ,juga dilcenal dengan matriks metallopeptidase, dari fairtor l::iomelcanii~:_pada patobiologi AA sangat sedikit
atau, matriksins, tergabung dalam keluarga zinc diketahui. Secara umum dianggap bahwa AAA dapat
endoproteinase. MMP dijumpai pada beriziagai organisme. terus membesar, diselcsi dan bahkan berpotensi ruptur
rnulai dari baitteri dan tanaman, hidra dan tacing. saat stress pada dinding melewati keicuatan dinding.
sampai manusia. Selama proses aneurisma aorta, Telcanan yang disebabkan oleh cairan pada dinding
keseimbangan remodeling dinding aorta terutama arteri dihagi tiga: {1J teltanan hiolrostatik, {2} p-eregangan
degradasi elastin dan icolagen, mengaral-i ke perlemahan sirlrurnferensial menyeisahkan teicanan longitudinal, dan
dinding aorta dan diiatasi aneurisma. MMP mernainlcan {3} stres al-:il:iat aliran darah.
peran panting dalam lcontroi inflamasi, terutarna dalam Waiaupun mpturdianggap sebagai ketidalueim bangan
hal rusaltnya dinding aorta. inhibisi farmakologi dari antara stress dinding dengan ltekuatan dinding,
Ml‘-.=lP menggunaican tissue inhibitor of metailoproteinases pengukuran lcelcuatan dinding yang alturat secara in
[T1MPs]| dan aifa2maitroglobin menunjuicltan dapat yiyo tidalt memungkinl-tan. Crleh itareria itu, penilaian
meneltan |1lEl'l'tiIl-EMUKBI1 aneurisrna pada he‘-Iran. stress pada dinding kemungkinan tidak iserguna untuk
memperkiraltan risii-to ruptur tanpa mengetahui keicuatan
Inflamasi dan Rmpons lmun dinding. Bagaimanapun juga, dengan rnengikuti
Fiespons inflamasi iraslcular meiilaatkan interaltsi lcompleit perkembangan pasien dan rnenilai teitanan pada dinding
antara sel inflammasi {limfosit monosit, maicrofag, netrofilji, aorta mungltin dapat herguna Untuk menilai stabilitas
sel vaslcular endotelial, ‘-I'5MCs, filziroblas adyentisial dari aneu risma.
1510 remnant vasatimn
- I-
""1"!
-::
- _.-a- -i '-*\_-' -&'—-
Matriiositi
1' _..;:
i '~ is U J -+ - _ P‘ -r
- F,
"-E; '1 $1=a:ri=a=' . -- _ - .
I I
: -=
"iii: _ _ - _ _ J‘ p.
. 'p,I.= |
.
- -. =5 *"- - E . ' - .
;- -:’."::-- -ii; ii‘ ,- ‘““
I 1- " * .
. - Aeealeaia
Angii-0tes‘|5in , §'Q§§';'§=_*siu|afirinn,
mmy - _
Mam‘?
rnetalnoroteinase-2 ;
l--- Degffii“
"IE I
seiotot iii"-
mus I
rr
. am. E.
.| I -= 1i
I ‘I 1-. ' _ . - _
sel-sol otot ' \ ._ H
ooloo . a 5 ~' -- Pengeranan
‘f:a'Z:'*:, , "-" lIr.-lg. .
Gambar 3- Angiotensin ll, Silclopillin A [oyclophillin A] dan terjadinya aneurisma aorta abdominal
l
I
" '_
Falctor lnfeltsi dan ‘Jasltulitis
l '|-._ " _. I f Pirleunsrnn
?alttor infelcsi yang herperan adalah penyalcit sifilis,
oenyakit tuberlruiosis dan infeltsi lainnya. Aneurisma
!
l
;
'l
Aorta
loralisflra
-.___ Y
' '1'
_,,.- -
Y’ '1' \- Si"
lorolrsllia
. .-l'.1‘I- -
aorta pada Penyakit sifilis ditemulcan 90% di daerah ' I! Aneriyang
aorta asending atau ari-tus aorta. Proses yang terjadi imanuju ginjal
adalah proses inflamasi pada periaorta dan mesoaorta i
garingan elastin, sehingga dinding aorta alcan menipis dan I ‘E'-
melem ah. Seda ngkan proses spesifik tuberkuiosis barasal
, r _ Aorta
dari infeltsi langsung dari icelenjar getah bening hiius I abdomital
I_r|\:|
terinfeltsi,,atau abses di hiius. Dapatjuga ltarena ltemsaltan
elastik dari dinding aorta akibat dari proses dektruitsi
granulornatosa pada dinding medial. Infeksi lainnya
hisa diseoabkan oleh hal-zteri stafiloltokus, streptolcoitus. Garnlsar 4a. A :Aorta Nomial, B : AAT, E: AAA.
salmonella atau infeitsijamur. Umumnya ditemuitan kultur
darah yang positif. iraskulitis yang berkaitan dengan
aneurisrna aorta adalah penyaklt Takayasu arteritis, giant
cell arteritis, dan proses infiarnasi spondyloartropati.
Penyalcit Taltayasu ini umumnya menyerang wanita, usia
rata-rata 29 tahun, urnumnya menyerang aorta di iuminal. . Media —
Penyebabnya masih belum dilretal-iui. Sedangltan giant
lntirna -
cell arteritis saiain menyerang arteri di temporal atau
cranial juga dapat menyerang aorta dan mengakibatkan Saltulac Fusilormis Aneurisrna
aneurisrna. Spondyloartropati misalnya adalah ankylosing lir-—i-I oalsu
Aneurisma aejati
spondylitis terltait dengan infiamasi pada jaringan yang
kaya fibrilin-1.
J - -.32
L_-1 Ill.
- '|
i. is
KLASIFIKASI
" i:-ii"
Anaulisma diselcsi '
Aneurisma aorta dapat diitlasifikasilcan atas fusifo-rrn
atau satcular. Aneurisma fusiform adalah yang paling
Gambar-Ilb. True aneurysms iirtsa aneurysms, tflselrsi aneunsrna.
urnum ditemui, ditandai oleh peleloaran simetris secara
umum, dengan bentulc yang caicup seragam, dan
rnelibatltan sekeliling dinding aorta. Aneurisma saocular menghindari ltomplilcasi yang rnengancam nyawa, yaitu
r'nenun_]uitl-:an dilatasi lolral yang melibatlcan hanya ruptur atau diselcsi aorta
seisagian dari lceiiiing dinding aorta, rnuncul sebagai
5|_ratI.l lrsantong yang keluar dari dinding pernbuluh darah
{Gambar 4a, 4-b]. DIAGNOSIS
Aneurisma aorta berdasarkan loicasi yang terltenfl,
da pat diltlasifikasiltan menjadi aneurisma aorta abdominal Diagnosis anourisma aorta ditegalclcan iaerdasarkan
IIA.AA]= dan aneurisma aorta toralcal {AAT}. Epiderniologi, anam nesis, pemeriksaan fisis dan pemeriitsaan penunja ng.
patofisiologi dan penataiaitsanaan sangat iaergantung Pada anamnesis aneurisma aorta torakalis umumnya
pada iolcasi anatornis dari lesi. Llntulc aneurisma aorta asimtomatilc, tetapi biia aneurisma membesar dapat
dimanapun lolcasinya, tujuan dari penatalaksanaan adalah menelcan dan mengaicibatltan erosi jaringan seltitar,
1512 ___ __ __ PEN‘fF|l'EIT VASHULAR
. _
Gamhar 5- Foto toraks dengan poielaaran madiastinum Gambflr T- LFSG An-eurisma aorta abdominalis
AME!-J RISMA ADRTA
1513
dari aneu risma aorta dart meru palran metode yang sangat PE NATALAKSA NAAN
akurat untuk rnendia griosa adanya aneuris ma ma upun
mengetahui ukuran aneurisma {Gambar B}. Penatalaksanaan aural pada pasien dengan aneurisma
aorta adalah dengan cara mengontrol penyai-zit yang
Aorto-grafi
dapat memperburuk AA, yaitu mengontrol tekanan
Meru pakan perneriksaan ha itu emaa {gold srondordj adanya
darah, optimalisasi profii lemalc, berhenti meroicok,
arteurisma aorta, dapat menunjuickan semua laagian dan rnereduksi hal lain yang dapat menyebalalran
anatomi dan laagian aorta yang terlibat {Gambar El}.
aterosklerosis.
Pada pasien dengan hipertensi sebailcnya target
tekanan darah di l:-awah TAUIED mmHg pada pasien
tanpa diabetes atau di bawah ‘l3lJ_-‘ED mml-lg pada
pasi-en dengan diabetes. Obat antihipertensi yang jadi
pilihan adalah ongiotensin-converting enzyme inhibitor,
ongiotansin reseptor biocirers, dan beta odrenergio
biocirer.
Penatalaksanaan dengan statin urituk mencapa]
target LDL kolester-of kurang dari I-‘D mgfdl untuk pasien
dengan risiko yang setara dengan penyakit jarttung
koro ner seperti penyakit aterosklerotiit non koroner. AA
ateroslderotik, dan pada risiko tinggi timbulnya penyakit
jantung koroner alcibat kejadian iskemii: koroner.
The Norionoi in-oiesreroi Education Program ATP iii
merekomendasiltan pasien ateroslclerosis nonltoroner
Garnbar 8. CT scan aneurisrria aorta diolaati seperti pasien dengan penyaititjantung icoroner,
target terapi adalah LDL icurang dari1DEl mg,-"dl_ Terapi
awal sebailtnya diberikan statin.
Penatalalcsanaan AA salanjutnya dengan tindakan
inyasif yaitu be-rupa Endotroscuior dan Open surgical.
’ Endovoscuior oneurism repair {EVAR} yaitu baru pa
tindakan inuasif insersi pada tronsfernoroi dari stent
endovaskular ice daerah aneurisma. EHFAR pertama
icali diperkenalkan pada tahun ‘I991 oleh Juan Parodi.
igambar TU} Open surgicoi yang pertama sekali berhasil
dikerjaltan pada tahun 1951 oleh DuE~ost dan lca1.-.ian-
kawan. {gambar 11} Keunggulan dari endovoscuior
grafting diiaandingkan open st.-rgicoi ialah tidal: adanya
insisi toralr dan kebutuhan akan so-kongan sirkulasi
ekstrakorporeal parsial atau total, damping oorto. angka
morbiditas rumah saicit riandah dan rawat inap yang
lebih singkat. Dalarn studi dengan metode uji acalc oleh
Prinssen M et al, juga dilaporltan bahwa open repair
J" merniiiici risiko kehilangan darah lelaih banyak sehingga
diperlukan transfusi darah, durasi tindaican iebih lama,
durasi rawat inap yang lebih lama, dan risilco I-zompliltasi
sistemik yang Iebih tinggi.
Ga-mbar 9. Aortografi aneurisrna aorta
PEii"ii"|'AlflT ‘||I'ASI{|.lI.AR
"'* 1
Ponanoa radiopalt __ .- . ,
untolt panamgatan ate |___ - Flanal
artaria
ii
S-tenlporsisupraienal ..
1-gi -
-r
'
i ». I
F '4
“\-
tbflhm digmaxan} _.- -M 1'
_:
_. ._ w
i r
a F '
-.
'
-
t
.' '1
" l3=""itB'
r
1' /.
K Heqal - '1:-i l '1 '\
-| am 5 i. Hagan mm ‘I
{dili:a|‘al'tli.an}| 1__; I -L‘ KH I aodtfifiafla
- | -:- - 1- - .
l_ _'
= rant-I \ !i.__-.-
-r * *' .
21;"
J i ' .'co: a ‘
' E5, -: -.2’-1 i and '-i|','r‘-?-1'|'|
i Aneurisma
aocrta al;-dominalis
_
5*‘;-
Aorta abdorninalia -
||
-.r.
.'-a
- '
\_. “oi
‘--
.
-'- n:;_-.4_,
= S-tonliliaita __ I _
Artari ‘_ ipailateralkalrl i " -Y
|'EI.'-El G0f'l‘1l'l"lU.l‘li=$
i
-;_
M. -.- 1"’,
\_fire
.- -K
_ L'_':'_i:L. _ _
;= ti='-
1
l l“
-
Lg; "F cl-iltorahltan '\|
'4' "ii “
\
, . .-.|_- _|1 ,
-
. ''
Ill _ _' I "FL Halon penoetait
_'§_!ur- 15-. _ )1 atenl iitontralaliaral _,'=_'a_ dlgunalwn |.l'|t|.Bt
H -
" ._ f it ditoraltltarit. dengan , .1; ' “n1anul1.|:tarn;|:at
'- .-=,'- "yr tumpang tindlh laadan . gnasbqrnusig
_ _F r '_ ’ . _.-3-"' I 5i£Gl11‘_|'3l'-IQ l'l‘1BFlII'J.liEl.I _ ;‘ sepaniang stent
i —*-%_
. ‘—I\- -p—-
|'
3|,__.; . _»
aapanuhnya
Bag-En_ 1’ Elagianoltatarlal I
tr=77.
.-~.-
_'
- - - -- .59..-... -.'||,||:.1-
IIII Dl|W|‘Ul
- r:.-=—-.-w-
‘liar l|I3\:||2:||.i.|-'orn'rr:ur31
nap-ur nF.M‘-A
pg .-u..
new umur-t
it]-I '1 ' * '|'l:
._._, -.,,._.....,,_.,.,._‘,...,,1......-.-
-9-or ~-u -.. |
Gambar 1o, Ray;-air andovaskular aneurisma aorta aladominalis dengan menggunaican endograf
ANEURISMA aolcra. 1515
REFERENSI
1.. ‘Braver-man C‘. A. 'T11.or:npsotn R. W. Sanchez I... A. Diseases
of The Aorta in B1-aurn-ra]d.’s Heart Disease. Ed 9. Else-irittr
5a1.t.ttders.2i1I2. 1309-11.
2. Dean, ‘r".]. Creager. M. A Diseae-5 ofTh.eAort-ainH.1rrison's
Priruzipie of Internal Medicine Ed. 13. Mcfira 1.-r-1-Iill
L'o:|:npa:nies inc. 2011 3335-9.
3 Zeller ]o1-in L Aortic Arteurysms. ]A.MA Patierit Page. The
journal of The Atinericart Medical Association. 1.-'rrl. 32 No.
13. 2009.
4. TopolE.I. Diseasesof'l11eAorta,Tea¢tBookofCardio~rascu1ar
Medicine. Ed. 3. Lippincort Wi1lia.m & willkiffi, 200?.
5. ly1acura].i€etalPadtogenesisinAo1teAor=ticSfn1drotrte,Tt-ta
American ,icm.t11al of'Radio1o~gy;1B1,2t1Ei3, 309-1-Er.
6. El-efteriades ]. A. Farkas E. A. Thoracic Aortic Aneurysm,
[om-nal of The American College of Cardiology, ‘I-Fol. 55 No.
29. 24110. _
Pr
(1 Weintraub Neal L. Understanding Aortic Abdominal
A|'tet:|.rysms. The New Engiaracl Iournal of 1'-'Iedici.ne. ii-61:11.
2009.
3. National Cemerliorflirorric Disease and Health Promotion.
Division for Heart Disease and Stroke Prevention, Aortic
Aneurysms Fact Sheet, 2006.
'3. Kotze CW. Ahmed IG. Efiology and Patltogerresis of Aortic
Aruzurzism. 2005. Etiol0g'}'.P$-li'lDgeflesisar1dP‘atl'toph:,'siology
of Aortic Arteurism and Atieurism Rupture. 1-1-Er.
1li1. GrzelaT.Bikows1ra B. 1..irwir1i1.tkM_ Matrix It-Ietalioproteirtase
in Aortic Anem-ism - Executors or Executiorrers. Etiology,
Pathogenesis and Pathopltys-iolo-gy of Aortic Aneurislrt and
Arter.1.t-ism Rupture. 24108. 25-I13.
11.. ,TuJ(.Tiiton HG, Birasi-erAR Moltifaceted Roleof Aug‘-otertsirt
Ili|1‘r'ascutar1n.£tamn1atioc1andAorticArteu.r5-rsrnal Disease.
Etinlofli’, Pathogenesis and Pathophysioiogy of Aortic
Aneurism and Aneurism Rupture. 2008.
1.1 1.1 El‘-130.
13. Weintraub N1... Understanding Ahc1om.i.nalAorEtc Arteurism
The New England Ioumal ofitiedicirte 11319; 361: 11.-II-116.
14. Hiratzka LF et a1. Guidelines for the Diagnosis and
ManagernentofPatiertt With Thorac-ic Aortic Disease. Iournal
oi the American Co-11a-ge of cardiology 2El1El; 55: ?5-BB.
15. PrinssenIvieta1.ARaridorriiaedTria1Cornperi1'igConve1ttiortal
and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneuryscns.
The New E115lao'ud]o1.u'rta.i of It-Ieriicine2i1i1iia 351: 160?-161?‘.
15. Pearce WI-I ct all. Atherosderoric peripheral vascular disease
symposiumll Controversies in Abclominal Aortic Aneurisrn
Repair. Circulation 2ClfilB;1.13£i1rl5i1-3.
1?. EVAR Trial Participants. Endoirascolar aneurism repair
rrersusopertrepairirt patients witit abdoniirtai aortic atietiristrt
i_'E"u'AI'{ Trial lllzrartdomissleizl controlled. triaI.La.rtcet. 2i1lIG;3fi5:
21??-2136.
1.3. The EVAR Trial Participants. Campos-ison of eridovascuiar
arleurisrn repair w'itl't open repairfiipaiiettis with abdomirial
aortic at11€I.I.1!‘i5I‘.l't I[E‘\"'PtR Trial 1], EU day operative mortality
results; randomissed controlled tn'a1_ Lancet. ZUMIHB-I: 54.3-
B48.
197
PENYAKIT ARTERI PERIFER
Dflnu Anti:-nu, Rahmat Hamonanganl
- 1516-~ -- --
PEHYAKIT HKTERI PERIFER
151?
ANATDMI VASKULAR dan arteri ilial-ca [3036 dari pasien yang simptornatikjl, arteri
fernoralis dan popiitea {BU — 90%], termasuk arteri tibialis
Pembuluh utama pada eltstremitas bawah adalah arteri dan pero neal (40 — 50%]. Proses aterosklerosis lebih sering
femoralis yang merupakan ltelanjutan dari arteri ilialta terjadi pada percaha ngan arteri, tempat yang turl:-ulensinya
eksterna yang kemudan aitan oerlanjut menjadi arteri meningltat, mem udahlcan terjadinya kerusa ltan tu nilta
jaopliteal dan kernudi-an bercalaang menjadi arteri tihialis intima. Pemlouluh darah distal lebih sering terkena pada
anterior dan arteri tibiaiis posterior. Arteri peroneal pasien usia lanjut dan diabetes melitus.
rnerupal-:an cabang dari arteri tibialis posterior
Konsep angiosome diternulcan pada tahun 195? yang
memhagi tuhuh rnenjadi teritori —TerltUriy'asltuiar rnenurut PENDEKATAN UMUM
somber arteri yang memberian yasltuiarisasi serta yena
yang berasal dari area tersebut. Area ltruris memiliki 5 Pasien dengan penyaltit arteri perifer dapat datang
area angiosorne yang berasal dari arteri suralis medial dengan berbagai lcaluhan bergantung pada arteri yang
dan lateral, arteri tihialis anterior dan posterior; dan arteri terkena, seperti riwayat pernyakit jantung ltoroner,
peronealis. Sedanglcan pada icaki dan pergelengannya, angina, gangguan berjalan, nyeri terloltalisasi pada
terdapat E area angiosom yang berasal dari 3 arteri utama tung!-tai, lulta yang sulit sernlauh pada ekstrernitas, pusingf
kaki. Secara umum. sisi dorsurn kaki dan jempol kaki vertigo, gangguan neurologi, riwayat hipertensi dan
diberilcan irasltularisasi oleh arteri tibialis anterior dan arteri gagal ginjal, nyeri perut dan diare post prandial, dan
dorsalis pedis, sisi plantar kaki dan jempol kaki ltecuali disfungsi ereksi
tumit lateral oleh arteri tibialis posterior dan plantaris, dan Mengetal-iui icornorbiditas yang dimiliki oasien dapat
oergelangan ltalci lateral dan bagian luar tumit diberil-:an membantu rnen garahkan diagnosis sekalig us rnernutu skan
yasltularisasi oleh arteri peronealis. penatalaltsanaan yang efelctif untulc pasien, antara lain
hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, merokoi»: dan
riwayat penyakitjantung koroner.
Pemeriltsaanfiaik dilakukan dengan tujuan men getahui
"1"""'-
ltondisiyaskulararteri p-eriferterkaityang rneliputi inspeksi.
__.- .
11-".
- F’
Antiplatelet. Pernlaerian antiplatelet direkornendasikan Arrery Disease {LEAD} rnemililti berbagai gambaran lclinis
untuk semua pasien dengan penyakit arteri perifer yang berdasarlsan kriteria Fontoine dan Rurnerfiird. rnesltipun
sirriptornatik. Efelttiiritas aspirin dosis rendah {T-'5-15E} sebagian besar pasien tidal: mengaiami gejaia apapun.
mg]! disebutlcan sama dengan dosis narian aspirin yang Gejaia LEAD yang yang paling tipilcal adalah klaudikasio
lebih tinggi. Efelctiiritas klopidogrel dalam rnenurunkan interrniten dengan karalrteristili: nyeri pada betis yang
insidens lrardioyaskular pada pasien dengan penyakit diperberat dengan berjalan dan rnembaik dengan istiranat
arteri perifer juga telah diteliti. salah satunya dalam Klaudiltasio akan teijadi pada lolcasi distal ten-ipat Iesi
CAPRIE Trial. Pen-Iberian ltombinasi dua antiplatelet belum sumbatan tersebut. Pada lcondisi berat {Fontaine lll]|
direl-comendasikan karena risilco perdarahan yang tinggi. atau disebut dengan islternia tungkai kritis {Criri'r:ol Limo
Antihipertensi. Teicanan darah pada pasien penyaltit lscnemiol nyeri dapat muneul meslcipun pada saat istirahat
arteri perifer harus diltendaliltan dengan bailt. Secara dan membaik dengan perubahan posisi. Nyeri lclaudilrasio
umum, direkomendasilcan tekanan darah -c 14{}j9DmmHg, harus dapat dibedakan dari nyeri penyalrit yena di n'|ana
sedanglcan untult pasien dengan diabetes direkomen dasiltan nyeri terjadi pada saat istirahat dan rnenghilang dengan
<13U,lEUmmHg. Obat yang direltornendasiitan adalah airtiyitas, nyeri artritis, dan neuropati perifer di rnana
pang harribat ongi'otensi}"r-converol-1g—enzyme [AC El icarena terdapat instabilitas beijalan.
terbulcti menurunl-can insidens lrardioyaskular pada pasien
dengan penyakit arteri perifer.,F'eng ha rnbat reseptor beta Diagnosis
tidal: diltontraindiltasikan pada pasien PAP tung lrai bawah. Pemeriksaan ltlinis dapat dilakulcan untuk rnembantu
justru direkomendasikan pada pasien yang clirencanalcan penapisan namun mernerlukan penunjang untul-:
bedah yaslcular icarena memililti efeic protektif terhadap rne nega Icltan diagnosis LEA D. Pada inspelcsi da pat terlihat
jantung. kepucatan tungkai bagian distal terutama bila ltalti
ditinggilcan. Hilangnyarsamarnya nadl pada palpasi dapat
membantu mengarahkan diagnosis yang lebih spesifik.
PENYAKIT ARTERI PER] FER EKSTREMITAS BAWAH Auskultasi pada area paha dapat menemukan adanya bruit
arteri femoral. Pada kondisi yang let:-ih l:-erat, dapat teijadi
rontoknya rambut kalci. penebaian kuku, ltulit menjadi
G-ambaran l(.li|1is seperti lilin dan mengltilap. penurunan suhu ltulit serta
Penyaltil: Arteri Eltstren-iitas Bataan atau Lower Extremity adanya gangren dan ullcus.
.,,.4-pp.-
Gambar 3. Gambaran ltlinis PAP t1.|nglt.ai bawal-i. Oltlusi arteri tibialis posterior bagian proltsimfll [kin] dan oltlusi
arteri tibialis anterior {kana H}
PEl'*i"|‘JliRlT ARTERI PERIFER
_ 1s1s
Seiain anamnesis dan perneriiesaan slsiit. untul: Pemerilcsaan dilakuitan dengan memposisiltan
mendiagnosis LEAD diperlukan pemeriicsaan objel:-tif. sphygmomanorneter di atas pergelangan l:al:i dan
Pemeriltsaan ultrasonografi Doppler dengan menghitung instmmen doppler di distal untul: men gu lturteltanan pada
ankle l:rracl1ialEnde.l:{.ABl}sangatb-orguna untul: mengetahui arteri dorsalis pedis dan posterior. Niiai tekanan arteri
adanya penyakit arteri perifer. Sering kali LEAD tidal: tertinggi pada pergelangan kaki {arteri tibialis posterior
ada lceluhan l:iasii: klaudikasio. Hal tersebut bisa teijadi atau arteri dorsalis pedis} lcemudian dibagi dengan teltanan
karena penyem pitan terbentul: perlahan—la nan dan sudah tertinggi antara kedua lengan. Eila pada perneriltsaan
terbentul: lcolateral. Llntui: rnengetahuinya diperlul:-an didapatlcan hasil ABI yang normal namun dicurigai atau
pem eriksaan sistem yasltular perifer, pang ukuran te ltanan rnemililti faktor risiko untul: terja dinya LEAD, pem eriksaan
darah segmental {pada setiap elcstremitasl. pemerilrsaan ABI data diulangi setelah aittiuitas. F-‘asien dirninta untul:
ultrasonografi dappler vaskulardan ABI pada setiap pasien berjalan di treadmill dengan kecepatan 3.2l:m.-‘jam dan
yang berisiko penyal:it arteri perifer. itecurarnan ‘Iii-2i.i~‘llEi sampai pasien merasakan klaudikasio.
Ankle Brnchinl Index [ARI]. Tes ini merupakan tes non Bila terdapat kondisi di mana pasien tidal: da pat dilaku I-:an
inyasif yang penti ng pada pasien yang dicurigai mengalami pemeril-:saan ABI atau Nilai ABI 2-1,4 dapat dilaltukan
penyakit arteri perifer atau pasien yang berlsilto tinggi pemeriksaan roe-bracnlal index. Nilai toe brocnial index
terjadinya penya kit arteri perifer. Pemeriksaan ABI memiiilri <'El.? dinilai diagnostilt untult PAP.
sensitiyitas T955 dan spesifisitas 96% dalam mendiagnosis Tes Treadmil. Pada perneriksaan ini pasien diminta untul:
penyaltit arteri perifer. Nilai AB] pada orang sehat berltisar berjalan di atas treadmill dengan kecepatan 3.2km!
UB1-1,4. l"~liIai ABI <D.9lJ- dig unakan sebagai batas diagnosis jam dan kecuraman ‘iii-20% sampai pasien merasal-can
penyaltit arteri perifer. Nilai AEH D.4~D.9 menunjultltan klaudikasio. Tes ini sangat bermanfaat untul: menilai
adanya penyakit arteri perifer ringan-sedang, dan nilai efe lttiyitas terapi {terapi iatihan, obat. dan reyasltula nsasi}.
ABI <_ El.4 menunju l:l-can suatu penya l:it arteri perifer berat Tes ini juga dapat dilakukan di awal pada pasien yang
Pada ltasus tertentu dimana terdapat kekakuan yasltular dicurigai menderita LEAD dengan nilai ABI normal, juga
yang sering ditemultan pada pasien Diabetes Melitus dan untul: membedakan Itlaudiltasio yaskular lpenorunan
pasien gagal ginjal. nilai ABJ dapat berada di kisaran 3 1.4. tekanan darah setelah alctiyitas} dan neurc-genik ltekanan
Nilai ABI berkorelasi dengan tingkat lceparahan LEAD di darah tetap]. Pernerilrsaan ini tidal: dia njurkan pada pa sien
mana ABI <liI.5D rnei-niliki risiizo tinggi amputasi. dengan penyakit jantung ltoroner yang bergejala. gagal
- ___ jantung dekompensasi dan gangguan jalan.
a Metode Ultrasound. Pemeriksaan Duplex Ultrasound
[DUS} dapat memberikan informasi anatomi dan aliran
Ankle Bracniat Inoe: Hanan w Anlde Braaraal Index Kiri darah fihernodinamiltl pada arteri. Pemeriksaan ABI dan
3Ui"ED=U.5 12'lZli"‘l 6'EI=IIl?5 DLIS cukup untul: menegakltan diagnosis dan menentukan
I . tatalaksana yang sesuai untul: pasien dengan LEAD.
Keiemahan dari DLIS selain pemeriltsaan mernbutuhl-can
pen-galaman dan ketelitian pemeriltsa, DLIS juga tidal:
Totcanan darah i: Teltanan darah dapat memberiltan gambaran penuh secara jelas dari
sislafil: lorakial I slhttlillt braliial
1flmmHg k‘I I 1-EIIlmmHg I arterial biia dibanclingkan dengan pemeriksaan DSA
{Digital Subtraction Angiogrophy}, ETA {Computed
TomagraphyAngiography‘l atau MRA {Magnetic Resonance
Angiagrapnyi.
Pemeriksaan lain seperti lTl'A, lylRA dan DSA dapat
dilakulcan sebagai pemeriksaan tambahan. Pemeril:saan-
lI pemeriksaan tersebut memililti sen sitiyitas dan spesifisitas
yang tinggi dan dapat menggambarkan arteri dengan
jelas, namun tidal: seperti DUE, perneriltsaan-pemerilcsaan
Telltanan darah sistoiil: I 1 Teitanan darah sislloliit
tibialls posterior 4Eln1ml-lg | tibialia postena: 12DmrnHg tersebut tidal: dapat memperlihatkan status nemadinamika
arteri.
I
. . I Perneriksaan laboratorium untul: eyaluasi ltondisi
Teltanan dEll'EH't small: E’ "5' TBlt3l'la.l"l aaian aialolik
dorsalia pedis 5Dfl‘ll'l'lHQ i I l:lDI‘$Bli$ podia ElOmmHg hidrasi, ltadar oksigen darah, fungsi ginjai. fungsi jantung
dan kertlsaltan otot; hematoltrit untul: melihat polisiternia.
I R ' analisa urine untul: melinat protein serta pigmen untul:
Gamb; 4. Contoh penghitu ngan onltle broaiiidl index melihat mioglobin di urine. Kreatinin fosfolcinase untul:
1521] FEHYAKIT ‘JASICLILAR
menilai nekrosis otot. Pemerilrsaan foto torairs untul: Teknologi balon perifer yang bersaiut obat telah
melihat kardiornagali. Elektrokardiografi untul: meniiai banyai: dikembang l:an walau masih rnemerlultan penelitian
aritmia atau kemungkinan infari: lama. Eicokardlografi lan_|'l.rtan. Pada I:-eberapa lcasus, teknil: endoyaskular dapat
dimensi untulr menilai uituran ruangjantung, fraltsi ejeltsi, mela l:l.rl:an im plantasi stent perifer. Tujuan utama prosedur
lrelainan katup, eyaluasi gerak dinding yentrikel, mencari pemasangan stent ini adalah untul: meningkatkan patensi
trombus atau tumor, defel: septum atrial. Llltrasonograti janglta panjang atau meningl:atl:an hasil primer tindakan
abdomen untul: mencari aneurisma aorta abdominal. endayasltular yang lturang memuaskan seperti stenosis
residual atau relcoii. Pemasangan stent harus diupayalran
Plenatalaksanaan menjauhi daerah lipatan seperti daerah lutut dan segmen-
Semua pasien dengan PAP tungitai bawal-i berisiko segmen yang nantinya potonsial dapat digunaitan untul:
mengalami kejadian icardioyaskular. Untul: itu. pre-rensi loltasi bypass bila tindalcan operasi diperlukan.
sekunder lebih diiokusltan pada pasien PAP tungltai bawah.
Penatalaksanaan lconservatif pasien dengan lclaudilcasio
intermiten bertujuan pada perbailtan gejala yang diukur
dengan peninglcatan jaraltjalan dan ltenyamanan pasien
ta npa ltlaudil-casio. Terapi lconseryatif terdiri dari terapi fisil:
dan farmakotera pi
Terapi fisil: ditujukan untul: memperbaiki gejala dan
meningltatlcan icapasitas fisik. Pada umumnya latil-ian
dilakulcan 3 l:aIi seminggu selama 3 bulan dengan durasi
20-61) menit. Terapi dilakukan secara progresif dan
berkelanjutan. Dengan latihan fisil: dil-iaraplcan adanya
peningltatan aliran darah lcolateral, perbailcan fungsi Gambar 5. Angiografi pada pasien dengan PAP arteri tibialis
yasadilator endotel, respons lnflamasi, metabolisme posterior sebelum dan setelah reyasltularisasi dengan metode
muskuloskeletal dan oltsigenasi jaringan dan perbailtan endoyasltuiar
yisko-sitas darah.
Terapi farmaltologi pada beberapa penelitian disinyalir Terapi bedah -raskular. Beberapa merode pembedahan
dapat memperbaiki gejala pada ldaudikasio. Obat yang dapat dilalcuican, namun metode yang paling umum
paling banyal: terbukti adalah Cirostazol ttlti rng dua digunaltan adalah dengan bypass. Material yang
l:ali,lhari dan l'-laftridrafuryl ElJlJmg,lhari. Selain itu juga digunakan dapat berupa graft autolog, prostetil: ataupun
beberapa obat juga terbultti dapat menurunlcan gejala autolog. Pada pasien dengan gangrene terinfeltsi atau
kaludikasio sepe rti Pen toxiryllln 111,2 gramfharil, Carnlrlne, islcemia tu ng l:ai yang tidal: dapat dikem balikan. ampu tasi
Euflamedll. obat penurun lipid, dan antiplatelet merupakan pilihan yang teralcnir.
Terapi endovasltular. Metode endoyaslcular telah banyal:
dikembangkan mengingat iebih rendahnya mortaiitas dan PENATALAKSANAAN KLAUDIKASIO INTERMITEN
morloiditas pada penggunaan metode endoyasl-:ular bila
dibandingltan dengan bedah yaslcular. Banyal: institusl Penatalaltsanaan lrlaudiltasio intermiten rneliputi lcontrol
pengobatan yang menernpatl-tan terapi endoyasltuiar falctor risiko untul: memperbaiki prognosis dan gejala.
sebagai pilihan pertama terapi reyasltuiarisasi kasus Pilihan terapi untuk meringankan gejala terdiri dari
penyakit arteri perifer. Pemiiihan terapi reyaslcularisasi metode non invasif {terapi iatihan dan mediltamentosal
didasarkan pada penelaanan masing-masing lcasus dan terapi reuaslcularisasi inyasif. Terapi medilcarnentosa
dalam hal lcecocoltan anatomi, komorbiditas, sarana juga bertujuan untui: rnenurunkan risil-to morbiditas
fasilitas lcesehatan dan preferensi pasien. Kelemahan dan mortaiitas terltait ltardiouaslcular. Pada pasien yang
metode endoyaslcular ini adalah pada ketahanan janglca menjalani terapi latihan, AB-l seharusnya dimonitor rutin.
panjangnya bila dibandinglcan dengan metode bedah walaupun peninglcatan fungsi yang substansial tidal:
yaskular. Patensi setelah terapi endoyaslrular terbail: adalah segera mengiltuti perubahan AB-l yang signifikan. Pada
pada Iesi-Iesi arteri iliaka komunis dan tingkat patensi lcasus yang berat, terapi reyasltularisasi inyasif perlu
semaltin menurun pada arteri yang semakin distal. Tingkat dipe rtirn laanglra n. Pedtem loangan teltnologi end oyasl:-alar
patensijuga berbanding terbalil: dengan panjang Iesi, Iesi membuat reyaslcularisasi ini menjadi pilihan untul: terapi
multipel dan difus, lcuaiitas arteri run-oifyang Iaurui: dan
itlaudilsasio yang berat. Pasien dengan lesi aorto-ilial:
penyaitit kamorbid yang ada terutarna diabetes melitus dapat segera dipertimbangkan untuk reyaskuiarisasi
dan gagal ginjal. lcarena probabilitas perbailcan gejala yang rendah hanya
PEl'~l‘I'.FlililT AI-l‘.'l'ER.'l PERJIFER
._ 1531
dengan terapi non inyasif. Teknil: reyaskularisasi operatii - __ _ _ ____ s ——- '
W31’ lfil |E'blI'l biflhifllt dicadangkan Llntul: Iesi Iuas yang lpflmuaksanam Tmgml-Frmsl
‘Cid all rnemunglankan
' lagr' unmk terapi' endoyaskulan 1; ‘ti:
eels"
I Ponataiaitsanaan Klaudiirasiolnten-niten I qg-e_|-I l'iDl'llJ'l.'.ll nyeri {morfin]_ Hawat
tales, Tara‘ iIl'lfBl'i5l sltlibiollilt
, .-If +
_ _
Terapi korlseruatif
{iCDl'l1l'CIl iiltifll l'i$l|tO,, lE1i|'llil'l fisik, fannaltotelapi slelama 3-6 bulan}
_ e ll . l Momurlgltirioan
i SHUHIEESI SBQQFH
I 1-maiiieiii-.iii-gliiiiliai-iI-—_
Hasil Tersapai .
Hasil Tidal: Teracapai
Garnbaran lies:
I
I
ii= lansasl
-raislailar
I Tekn-ik gagal
|
IE
I
Penllalan klrlls dan
non ldirus
-oi
Terapi endoyaskular Tidal‘
ig
I
I
-
'
F°'Ikf"'"P
5819'-'1
l
Jr
Kontroi lanai riailto
liai-alrn-asliutar.
aerrldemen.
l i it i” ' -
KumI?I|'norfifamr?{ ‘$.31-'f.5’l i3‘i'§'°* wmjk
—-—-—~-
.
I
ltonnol risiloa kardioyasltular
Frostagiandln parlnnbiangkan
atimulal tnarda spinalia
Gambar 6. Algoritme penatalaksanaan klaudikasio intenniten _
is aslitasi
H
Gambar T. Algorilme penatalaksanaan iskemia tun-gltai kritis
ISKEMIA TUNGIUEI ICRITIS
lrlerupakan kondisi PAP tungkai bawah paling berat Reyaskularisasi dapat dilaitukan secara endoyaskular
di maria dldapatkan nyeri iskemii: saat istirahat. Iesi ma L.tpul'l bedah terbuka. Endovaskular lebih diprioritaskan
iskemii: atau gangren dikarenakan penyaltit obstruksi mengingat risiko komplikasi yang lebih rendah dibandingkan
arteri. Tekanan pergelangan kaki -:50 mrnHg biasanya deng an bedah terbuka. Meskipun dernikian bedah bypass
cukup untuk kriteria diagnosis. Pada pasien dengan Iesi dapat dijadikan reneana eadangan bila dibutuhkan
iskernia atau gangren, tekanan pergelangan kaki <?li seperti bile terjadi lcegagalan pada pelaksanaan terapi
rnrnHg cukup sebagai diagnosis. Pada kasus dengan endoyaskular. Pada pasien_yang tidak dapat dilakukan
lrondisi kalsinosis medial, tekanan ibu _jari [toe pressure} relrasitularisasi, satu-satunya obat yang direkomendasilcan
dibawah 30 mmHg da pat digunakan utnul: menggantikan adalah Prostaglandin 12Uug.r11ari per oral atau 6i]ug,r'hari
tekanan ankle. Berbeda dengan isitemik tungkai akut, parenteral. namun efektiyitasnya belum terbukti secara
iskemia tungkai kritis bersiiat kronis. lskemia tung I:ai kritis penuh. Selain itu dapat pula dilakukan stirnulasi korda
rnerupakan salah satu indikator aterosklerasis beratyang spinaiis dan angiogenesis terapetik {terapi gen dan stern
meningltatitan risiino infark rnioltard, stroke dan kematian cell} namun belum ada uji acak rnengengenai efikasi dan
--askular tiga kali lipat dibandingkan pasien dengan hanya keamanannya.
itlaudikasio intermiten.
llr I
I
P-elanksanaan, Pencitraan
Eyaluasi nslko daru rat
Tidal: terbu ka
Yb
Mernungltinkan Tidak I
-it Lakukan mernu ngkinkan
Memungkinlcan Tidak
.3, Lakukan rnemungltinltan
1s . __ . _ I
Eambar B. Algoritme penatalaksa naan iskernia tungkai akut
rnembatasi ketinggian arnputasi. Tungkai yang masih iriable poplitoa ditentukan oleh iokasi dan lamanya sumbatan
aiembutuhkan pencitraan segera serta pemeriksaaan dan kondisi pasien. Dperasi tersebut dengan bypass
nomorbid. Namun pada kondisi kegawatan, angiografi aortobifemoral bypass, axillofernoral bypass, femoral-
bisa dilakukan tanpa perneriksaan ultrasound sebeiumnya femoral bypass dan aortoiliall: endarterektomi. Paling
untuk mencegah lseterlambatan. sedikit 24 jam pertama setelah operasi harus dirawat di
Modalitas relraskularisasi yang digunakan dapat ruang rawat intensif agar sirkulasi distal baik, waspada
berupa trornbolitik menggunakan kateter perkutan. terhadap gangguan paru, jantung dan ginjal dapat
trombo-ekstral-:si dan trombo—aspirasi {dengan atau dial-rasi.
tanpa tram bolatilcl, serta bedah trombeictomi dan by-pass. .lil:a diternukan tanda-tanda trombosis dan emboli
Pemilihan metode didasa rltan pada jenis sumbatan, lokasi, berulang narus dilakukan operasi segera. Heparin
durasi iskemia, komorbiditas, risiko dan basil terlcait diberilsan sampai 48 - T2 jam dengan dosis tinggi yang
terapi. Trom bolisis sistemil: tidak rnemiliki peranan dalam direkomendasikan, kemudian dosis diturunkan sesuai
penatalaksanaan pasien iskemia tungkai akut. kondisi pasien selama T hari dan dilanjutkan dengan
Teknik endoyaskular merupakan terapi at-ral pilihan. antiltoagulan oral atau heparin dosis rendah suntil:
Metode ini memiliki mortalitas dan rnorbiditas yang subkutan.
lebih rendah bila dibandingkan dengan bedah terbuka,
ithususnya pada pasien dengan komorbid berat, derajat
keparahan yang sesuai. Hasil tindakan paling bail: bila PENYAKITARTERI KAROTISEKSIRAKRANIAL DAN
dilakukan pada pasien iskeml tungkai akut dalam 14 VERTEBRAL
hari setelah gejala dan derajat keparanan awal {kelas
Ill. findakan endoyaskular yang biasa digunakan adalah Stroke iskemil: merupakan salah satu pen-nasalahan
pemberian agen trornbalisis intratrombosis melalui lcesehatan utama di dunia sebagai penyebab pertama
kateter. Dapat juga digunakan alat untuk rnenyingkirkan disabilitas jangka panjang dan salah satu penyebab
tron-ibus secara mekanil: atau aspirasi. kematian terbanyak. Transient lscnaemir: artaclr lTlAl
Altematif lain dapat dilakukan operasi dengan teknik didefinisikan sebafai defisit neurologis yang berlangsung
ernboiektomi dengan balon Fogorly dengan anestesi lokal selama 1-2 jam dan tidak lebih dari 24 jam. Kejadian
atau regional. Untuk penyakit aortoiliaka dan femoral- stroke dan TlA meningkat seiring usia dan lebih berisiko
Tidak
All
Prognosis balk?
ls I
Ital Pertirnbang kan
Memo ng kinkan 1-MT I TMT reyaskuia risasi
secara anato-mi? + TMT
' 'l'ldak Ya
untuk terjadi pada parokcik. panda-rita hipertensi_ PEN"!"-AKIT ARTERI EKSTREMIITAS ATA5
hiparkoiestarcilemia, diabetes, panyakit sarabrisyaskuiar,
atrial fibriiasi dan kondisi penyabab emboli lainnya. Arteri subklayia dan trunkus hrakiosepalika rnarupakan
Ateroskilerosis pada arteri basar khususnya arteri karutis fokus minciris tagjadinya atarosklernsis pada ekstremitas
internal menyahabkan sekitar 20% seluruh kasus stroke atas. Gambaran yang paling sering ditemuloan adalah
iskemik. Lintuk pamba hasan ini, dihhususkan pada stancisis adanya pa-rbedaan tel-canan darah di kedua lengan seb-.=.-sar
arteri karotis ekstemal. a‘15mmHg. Gambaran tarsabut saringkati ditemukan
Keputusan untuk reyasl-cularisasi pada pasien dengan pada pasien asimptomatik. Bila terjadi iS|C'EmiE pada
stem:-sis arteri karntis clidasarkan gambaran klinis tarkait lengan, maka pasien akan merasakan nyeri lreram pada
arteri carotid yang tarkena, derajat stanosis serta umur. saat aictiyitas atau disabut kaludikasio Iangan. Pada
jenis kalamin, kumorbiditas dan harapan hidup. kondisi yang lebih berat dapat teijadi nyeri istirahat dan
Eyaluasi neuroiogis digunakan untuk membadakan gangren.
ciasieri simptomatik dan asimptomatik. Manifestasi Ella trunkus brakiosepalik dan subklayia menimbulkan
panyakit arteri karcitis dapat dibagi hemosferik dam’ gejala, dapat terjadi subctcnriun steal syndrome di
atau ocular [amaumsis fugax]. Gejala iskami hernisferik mana stenusis terjadi pada puksimal dari pangkal
biasanya berupa kombinasi kelemahan, paralusis, baa], arteri yertebralis sehingga menyebabkan insufisiensi
atau kesernutan pada area kontralataral arteri panyebab. vertebrubasiier (pusing, vertigo, pandangan kabur, disfasia,
Dapat pula terjadi afasia dan gangguan kepribadian serta disartia, kebingungan, hilangriya kasadaran, ataksia
kebutaan samentara atau permane, totai atau parsial gar-gguan pustural dan visual} yang dapat dips-rburuk
akibat sumbatan pada arteri retina. de ngan aktiyitas lengan.
Pada pasien dengan stroke atau TFA, pancitraan Diagnosis icrinis iskernia tugkai atas didasarkan
kepala harus segera dilakukan. CT scan dapat digunakan atas anamnesis dan pamariksaan fisik di maria terdapat
untuk membadakan stroke iskemil: dan perdarahan. perbedaan takanan darah lengan kanan dan kiri serta
MRI dapat dilakukan, dan memiliki sansitiyitas yang pemeriksaan pulsasi arteri aksila, brakial, radial dan ulnar.
Eebih tinggi untuk mendetaksi isl-camia otak. Pada pasien Ditamukannya dafisit puisasi, nyeri, kapucatan, parastasi
dengan stenosis arteri karotis, DUS digunakan untuk dan panurunan suhu lengan membantu diagnosis iskarni
menilai derajat stena-sis. morfnlogi plak, adanya penyakit lengan atas. Pemeriksaan DUS dapat mernbedakan
intra craniaf, sierkulasi kc.-laterai intracraniai, ada nya amburi star-osis dan oklusi serta menilai aliran darah
asimptomatik dan patologi lain.
Manfaat antipiatelet dalam kejadian kardioyaskular
terkait ataroskiarosis telah tarbuki, maskipun belum ada F£N‘l'A.l{lT ARTERI MESENTERIKA
kakhususan pada kasus pa-nyakit arteri carotid, aspirin
dosis randah atau kiopidograi harus diberikan pada Panyakit arteri masentarika terjadi bifa terjadi sumbatan
saiuruh pasien dengan atau tanpa gejala. Statin dibarikan pada salah satu cabang arteri rnasenterika. Terjadi pada
pada pasien tanpa mamandarig konsentrasi kolastarol 1 dari TUEI.'DDU per tahunnya. K-arnatian dalam 5 tahun
awal. Pemberiari statin telah terbukti menurunkan risiko terjadi pada 40% pasien dan rnencapai 86% bila ketiga
kamatian dan strcika berulang pada penderita dengan arteri yiserai utama terkena. Atarasklarusis merupakan
stroke atau TIA. pat-cigene-sis dari 95% kasus. sehingga dapat ditemukan
Tahel 3. Diagnosis Banding lslnemia Tungirai Atas dan A1-be-ri yang Terpengaruh
Fenyehah Subklavi-a Aksili Brakiill Antehralcial Paimar
Aterusklarcsis
Siridrnrn flmracic outlet
Giant cell arterial:
Takuynsu nrteritis
Ernhulisme
D-isplasia fibrin-nuskular
Penya lair Buerger
Ergutismu
Penyakitjaringan ikat
Clbat sitotulcsik, Diabetes, Hip!-rkoagulabilitas,
Cryugluhinemia
I‘-'E1'~I|'l".M(‘l'T ARTERI PERIFER _ _ __ 1525
penya kit ate-roslclerosis penyerta lainnya. Penyebab lainnya dapat juga bersifat asimptomatik dan terjadi pada 3~E-3
rneliputi penyaicit fibrontusltularm sindrom Dunbar dan persen indiyidu normotensii
yaslculitis. Faktor preclisposisi lainnya meliputihipertensi.
diabetes rneliitus, mero!-col: dan hiperkoiesterolemia.
Tabel 4. Garnharan Klinis Flenyakit Afleti Renalis
iieba nya kan pasien bersifal: asirnplnornatik, mengingat
banyalc cabang lcolaterai antara trunlcus caeliacus, arteri Tarrda Klinis
mesenterika superior, arteri mesenterilca inferior clan Onset hipertensi <30 'E3|'|Llt‘i dan >55 tahun
arteri mesenterika internal. Pasien biasa menunjulclcan Hip-ertensi dengan hlpoltalmi-El
gejala angina abdomen yang clitandai dengan lceram Hipertensi dan bruit abdomen
dan lcolilc pa-rut yang sangat nyeri yang biasanya muncul Hip-ertensi progresif
setelah malcan serta disc-rtai gastropati islcemik ltalcut akan l-lip-erten si resisten
rnalranan. rnual, muntah, cliare, malabsorpsi, penurunan Hipertensi rnalignan
Azotemia baru atau perbrurkan fimgsi ginjal dengan
berat badan progresif].
pent berian ACE inhibitor atau ARE
Pernerilcsaan paling panting pada ponyalcit arteri
Hipertrofi ginjal yang tidak terjelaslcan
mesentorika adalah duplex ultrasound {DUS}. Selain
Gagal ginjal yang tidak terjelaskan
pameriksaan rutin,juga dapat dilakulcan tes p0$l;~pl'£Il'tl2|lEl|
untuk meiihat lcecepatan dan turbulansi usus. Biia
pemerilcsaan dirasa belum culcup untuk rnendiagnosis, Diagnosis penyalcit arteri renalis didasarkan pada
dapat dilakukan perneriltsaan CPA dan MFA. Pemerilrsaan pemerilcsaan fisil: dalam menyinglcirkan penyebab lain
tonornetry gastrointestinal 24_iarn dapat clilalcu kan untuk hipertansi sekunder. Pemeriksaan penunjung yang
rnelil-lat adanya islzemia splanknik. pertama harus diiakukan adalah Duplex Ultrasound untuk
lylodalitas terapi yang digunalcan untuk rayaskularisasi menilai ateroslclerosis dan derajat stenosis, turbulensi,
adalah operasi dan endoyaslcular. Terapi endoyaskular serta polo fisiologi seperti kecepatan aliran dan resistensi
telah menunjulckan hasil perioporative yang lebih balk vascular. Pemeriksaan CTA dan MRA merniliki sensitifitas
dibarldiragkan dengan operasi lerbuka. Pada hampir dan spesifisitas yang tingi namun penggunaan kontras
100% kasus, nyeri altan membail: setelah teyaslculatisasi, pada kasus ini harus dipertirnbanglcan terlebih dahuiu.
moskipun kejadian stenosis berulang dapat terjadi {Z9- ETA clan MEN. dapat dilakulcan pada pasien dengan
40%}. lyiesltipun belum ada uji acal: untuk membulctilrannya. b-ersihan kreatinin >E0rnL,lrnenit dan >30 mL.lmenit secara
dual terapi dengan antiplatelet selama 4 rninggu post berurutan.
tindalran dilanjutlcan dengan aspirin janglca panjang Penanganan pasien meliputi penanganan arteri
telah menjadi standar terapi. Dire lcomendasikan follow up porifer secara umum dan pencegahan aterosklerosis dan
dengan BUS setiap E-12 bulan. secara khusus pada kontol telcanan darah dan menjaga
fu ngsi ginjal. ACE inhibitors dan colcium channel blockers
direlcomendasikan untuk menangani hipertensi pada
F'EN"|l'AKlT ARTERI RENALIS penyakit arteri renalis serta menghambat perlcembangan
gangguan ginjal. Yang harus cliperhatikan adalah ACE
Penyalcit arteri renalis terkait erat dengan aterosklerosis inhibitors dapat rnenurunlcan talcanan hidrostatil:
{90%} pada ostium dan sepertiga proksirna arteri renalis lcapiler glomerulus menyobablton penurunan GFR dan
utama dan aorta parirenal. Kejadian penyakit bertarnbah peningicatan lcreatinin serum sahingga dikontrainclikasilcan
risilconya seiring pertambahan usia, hipertensi, diabetes pada penyalcit arteri renalis bilateral. Penurunan GFR
mollitus, penyalcit ginjal penyalcit aortollialt clan penyalcit yang signifikan merupalcan indikasi untuk dilalculcannya
ja ntung koton er. Sekitar 30% pasien degnan penya kit arteri reyaslcularisasi. Obat-obat antihipertensi lain seperti
renalis meninggal karena kejadian lcarciioyasl-zuiar thiozicles, hydrolozlna. onglolensin ll receptor blockers, don
Tanda klinis utama rneliputi aclanya hipertensi refra kter, hero blockers dapt cligunakanjuga unutl: mencapai target
gagal ginjal yang tidal: dapat clijelaslcan, dan,-‘atau edema tekanan clara h.
pulmonal. Sumbatan nnenyebablcan hipoperfusi yang akan lieputusan untui-: mela lculcan reya sitularisasi clidsarlcan
rnengalttiflcan sistern renin-angiotensin-aldosteron dan atas harapan hiclup, icomorbiditas, kualitas lcontrol telranan
rnenyebablcan hipertensi atau mernperparah hipertensi clara clan fungsi ginjal. Reyaslcularisasi arteri renalis dapat
yang sudah ada pada pasien. Nefropati isl<er'nil< dapat rnemperbail-:i fungsi ginjal clan telcanan darah dengan
terjadi tidak hanya lcarena riipoperfusi, namunjuga ada nya segera. Namun tetap ada risil-:o teajaclinya perburuitan
rnilcroemboli dan meny-Ebablcan gangguan lcapasitas rnortalitas clan mobiditas pada sebagian kecil pasien.
filtrasi, Kernatlan pada penyalcit arteri renalis mertinglcat Untulc itu, reyaskularisasi arteri renalis direkomendasikan
seiring dengan penurunan GFR. Penyakit arteri renalis pada pasien dengan stenosis yang signifikan secara
1526 PENYAKJT VASKULAR
REFERENSI
PEN DAHULURN besar {kulitis iskemi}, tetapi juga iambung {gastritis erosi
akut=stres}, hati {hepatitis Iskemi}, pankreas ipankreatitis
Penyakit vaskufar rnesenteri!-ta {WM} merupakan suatu Eskemi] dan kandu ng em pedu {heberapa bentuk dari
masalah yang serius dan sering terjadi, da pat bersifat fatal knlesistitis akalkulosajl {Talael 1}.
hingga menyebabkan ltematian, bail: yang dfsebabkan Klasifikasi PW-ml bertlasar etiolngi {Ta bet 2]. Sefingkali
oleh sumbatan secara anatomis dari makrovaskular PVM seca ra akut disebabkan nleh suatu peng hentian
mesenterika maupun vasnspasme patofisielegis pada aliran masult arteri danjuga seringkali sekunder terhadap
tingkat mikruvaskular. Dengan makin bailr dan majunya embtflus arteri rnesenterika superior {HHS} atau salah satu
penatalaksanaan dari pasien yang sakit parah dengan dari cabang utamanya. Insufisiensf arteri mesenterika krunis
be-rbagai penyebab apapun pada saat ini. malta di-clap-atkan dapat berrnanifestasi secara klinis seperti angina usus.
pula proporsi yang lebih besar dari pasien yang diketahui
dengan diagnusis WM yang jelas dan terjadi secara
rnendadak. Tabel ‘I. lilasifikasi Anatemis pada Sindrem Isltemi
Splangnilt
Pema haman, pengenaian dan penalatalaksanaan yang
tepat dari WM selarjutnya rnenjadi panting. Organ lieadaan
Usus halus lslterni mesenterika
Usus besar Kelitis iskemi
DEFINISI Lambung Gastritis erosif {stres} akut
Hep-ar Hepatitis isltemi
Panl-trees Panlcreatitis Iskemi
Penyakit yaskular mesenterika aclaiah suatu keaclaan Kantlung empedu Kofpsistitis akalkulosa
insufisiensi yaskuiar mesenterika yang terjadi karena
aliran darah Ice satu atau lebih organ gastreintestinal
berkurang untuk mern pertahan kan kebutuhan nutrisinya. Tabel 2. P-enyehab dari Iskemi Muenterilta
Biasanya keadaan ini merupakan aitibat pengurangan Sumhatan
pada aliran darah splangnik atau iskerni splangnik, terapi Art-eri
pada be-berapa kasus keadaan ini disebabkan ufeh suatu - Akut
peningkatan kebutuhan nutrisi seltunder terhadap suatu Global [trnrnb-osis atau em buff]
keadaan hipermetabolik yang hehat seperti misalnya Segrnentai {biasa nya emboli}
- Krnnik
pada sepsis. Angina usus {biasa nya aterosklerotik}
Vena {trcrrnb-osis akut]
Strangulasi {segm-ental, secara predominan pada sistem
KLASIFHCASI vencrsa}
~ L152? t
1528 PENYAKIT '|||I'ASl(l.lI.A-Fl
Keadaan ini hampir selalu menu njukkan iskemi global pada bed yasltular yang mengalami perfusi}, bukan
clarijerirlgan pemhuluh darah mesenterika, biasanya akibat pengurangan elari aliran.
sumbatan setidak-titiaknya 2 dari 3 pernbuluh darah
splangnilc uta ma: arteri selialca, arteri mesenterika superior Tingltatan Cidera
dan arteri mesenterika inferior. Disini aliran da rah mungkin
Tingkatan dari ciolera teqjadi dari lapisan yang paling
culcup untuic mempertahan kan keinutuhan metalriolilcyang
sup-erfisial dari dinding usus {puncalc villus] sampai lapisan
minimal. tetapi tidak cukup untuk memen uhi pening Italian
yang yang lebih dalam lrnusltuiaris propria}. lslcemi yang
ice butui"-an rnetabolil: yang lebih besar pada suatu kegiatan
lebih hebat atau lebih lama rnenyebablcan edema sub-
yang lebih berat seperii miaainya pada olah raga.
epitelial, diiituti dengan pelepasan yang sebenarnya
Su mlaatan yena jarang terjadi, biasanya sebagai aicibat dari sel epitel, yang dirnulai dari puncak villus. Eiahitan
tromloosis akut. Keatlaan ini dapat menyebablcan suatu
dengan iskemi yang lebih lama menyebabkan neltrosis
keparahan klinfs, berkisar dari episode yang sembuh
rnukosa secara lceseluruhan, diiltuti oleh kerusai-can
sencliri sampai kejaolian yang lebih berat. lapisan suiamultosa, dan aithirnya musltularis propria,
B-entult yang paling sering dari isicemi mesenteriita menyebabkan nekrosis transrnural.
adalah sumbatan karena penjepitan usus halos, biasanya
alcibat suatu pita yang lengket. Pada sebagian besar
Ciclera Reperfusi
laporan dari pasien yang dioperasi terhadap sumbatan
Meskipun hipoksia berperan dalam organ yang mengalami
usus halus secara menyeluruh, penjepitan teijacli pada
cidera selama hipoperfusi (berkurangnya suplai darah ke
EU--‘J-D'5E_
organ] yang menyebah-kan iskemi, kebanyalcan cioera
lsicemi mesenterika non-oklusif {IMNOJ merupakan tetap bertahan tidak hanya selama periode iskemi itu
suatu icejaclian klinis dan patologis yang berbecla akibat
sendiri, tetapijuga selama reperfusi {kembali norrnalnya
yasokontsriitsi splangnik dalam respons terhadap syok suplai darah ice organ]. Meslcipun okaigen tidak ada selama
lcardiogenik atau hipoyolomik, dan kemungkinan bentuic
iskerni, tapi tiba-tiba secara mend adak menjadi beriebihan
lain dari stres fisiologis sisternis yang hebat. Pada pada saat reperiusi.
orang dewasa, vasospasme mesenteriita ini juga dapat Sejumlah penelitian telah menunjuk kan bahwa
rnencetuslcan isiterni mesenteriica akut. terutama bila ini
blokade dari metaboiit oltsigen toksik secara bermalcna
turnpang tindih dengan lceberadaan suatu sumbatan memperbaiki cidera pasca isltemi.
pembuluh darah ltronis sebelumnya yang tanpa gejala.
Enterokoiitis neltrotisasi neonatal IENNJ, merupaitan Falrtor-Faktor Toksik pada Lumen
suatu keadaan kompleks clan belum dipaharni benar, yang
Fungsi utama dari saiuran cema adalah mencerna clan
terjaeli secara predominan pada bayi pre matur akibat stres
mengabsorpsi jaringan binatang dan tumbuhan yang
fisiologis yang hebat, dan kemungicinan merupaltan suatu
ditelan atau tertelan. Untuk mernungklnkan proses ini,
manifestasi yang unik dari isltemi mesenterika non-olciusif.
sejumlah substansi korosif yang lcuat diseltresil-tan kedalam
Mesltipun etiologi dari keadaan ini multifaktor, ada buitti
lumen, tapi zat inijuga da pat menyebah kan ciderajaringan
bahwa iskemi usus yasospatilt rnempunyai peranan yang
loital dan sistemik biia barier epitel usus rusak. Fal-:t-or ini
penting.
mencalcup asam hiclroklorida. garam empedu, loaicteri,
toksin bakteri, protease dan sistem enzim pencernaan
lainnya.
MEILANISME CIDERA USUS ISKEMI
Penyernbuhan Pasca flidera lskerni
lsicemi telah lama elianggap sebagai mekanisme utama
Penyern buhanjaringan pasca cidera iskerni ditc-ntulcan oleh
dari cidera organ splangnii: yang terjaeli aicibat hipoperfusi
patensi mil-croyaskulatur clari usus..lilta iskemi terja oi cu lcup
mesenterika. Pada tahun-tahun teralchir, sejumlah
lama dengan suatu tielera mikroyaskular dan konselcuensi
rnekanisrne lain telah ditemuican yang _juga berperan
terjaclinya tromhosis, ma lta akan terja di nelcrosis progresif
penting. ini mencalcup metabolit oksigen yang tolcsik,
permanen yang menyebabkan kehilangan integritas
netrofil, protease lumenal yang toksilc, bakteria clan
dari propria rnuskularis dan menyeloabkan kehilangan
toksin.
integritas dinding usus. Pemherian antiltoagulan pra-
pengobatan dapat mencegah pernbentuican trombosis,
Ciclera Hipolrsia
usus kecil dapat mentolerir isitemi yang terjacli yang
Hipoksia itu sendiri dapat secara berrnal-:na memberikan
lcemudian eiisusul dengan penyembuhan lebih cepat dan
andil terhatiap cielera yang teriihat setelah iskemi.
sempurna. Data juga menunjukkan loahwa migrasi sel
Belzierapa penelitian membuktilcan bahwa icejaclian yang
mulcosa memberilcan perbaikan secara borrnakna terhadap
penting adalah ga ngguan dari lconsurnsi oksigen {hipoksia
rnukosa setelah iskerni.
PEl\1‘l"fl|.ili:l-T ‘l|'F|$Kl.iL.F|.R SPLHHGNIK 1529
PENGHRUH SISTEMIK DAR! ISKEMI USLIS usus loltai secara sisterniic dapat menyebabl-can cidera
org an yang jauh.
Hemotlinamilt
‘volu me sirlculasi splang nil: dewasa mengandung kira-kira
1400 ml atau 313% dari volume darah siritulasi, hinggajika SINDRDM ISKEMI SPLANGNIIC
terjadi gangguan distrihusi volume darah splangnik altan
memberikan efelc sistemil-: yang penting. Gastritis Stres Erosi Aktrt
Pada keadaan syok, respons tahanan vaslcular Etiologi dan patofisiologi. Pada tieberapa pasien yang
utama dari tubuh secara keseluruhan dimediator di menderita sires fisiologis berat {hipoten si, trauma multipel,
usus. Respons ini rnerupakan salah satu dari cara yang
luka balcar luas], erosi akut pada mulcosa lambung sering
penting dimana tekanan darah sistemik dipertahanican. terjadi dalam beberapa jam, tetapi ‘oiasanya beberapa
Konstriksi pembuluh darah vena pasca kapiler seeara hari setelah kejadian akut. Penelitian endoskopis pada
efektif rnenurunltan volume dari pengumpulan darah pada pasien-pasien perawatan intensif dengan penyakit ltritis
bed splangnilt. Hasiinya adalah suatu "autotransiusi" yang rnenunjukkan 160% terjadinya ulkus mulcosa. Sebagian
meningkatlcan pre—loadjantung dan bertindak men1perta- besar dari Iesi ini hilang dalam i'—1i' hari, tetapi perdara han
hanlcan curah jantung. Meltanisme hemodinamilc ini, masif dapat terjadi jika terjadi erosi.
sebagian besar dimediator oleh sistem saraf simpatis, Meskipun etiologi dari ulltus sires bersifat multifalttor.
yang bertindalt sebagai baris pertama dari pertahanan pengurangan aliran darah mukosa iambung tampaknya
terhadap hlpovolumea akut. meru pakan fa lnor utama yang mendasarinya. Mekanisme
yang sebenamya dari iskemi yang dapat menyebabkan
Mediator Sirkulasi yang Berasal dari Splangnilt multosa lambung mengalami ulltus belum diketahui
[Faktor Toltsilt yang Didapat Dari Usus] dengan jelas. Metaloolit oksigen toksik {radiltal belaas}
Perhatian besar difokuskan pada peranan saluran cerna yang mengatur periusi tampaltnya berperan penting.
dalam mempertahanlcan status nipermetabolik yang Beberapa prostagiandin ltemungkinan bersifat protektif
terlinat pada pasien dengan stres heoat dan pasien pasta Konselcuensi dari isltami ini adalah lcehilangan resistensi
operasi. Karena harier mulcosa usus gagal, banyal-: faktor multosa terhadap difusi ltembal] asam. lskemi multosa
yang berasal dari usus masulr lcedalam aliran lirnfe, portal dapat dip-erberat oleh keberadaan asam intralurnen
dan ltemungkinan sirkulasi sistemik. ltonseituensinya sehingga dapat meningkatkan cidera. tapi sebaliknya
bukan hanya ga ngguan hemodinamik sisternilt tetapijuga apabila pH intragastrik dapat dipertahankan diatas 4.0
-cidera organ non-splangnilc yang jauh. maka akan menurunkan insiden perdarahan dan angka
Toksin balrteri dan hakteri. Seperti dibicaralcan, bakteri lcematian.
intrinsik dapat mengalami translokasi dari lumen usus ke Secara patologis. lesi awal alcan terlihat sebag ai su atu
dinding usus, no-dus Iimfati kus mesenterilca, hati dan portal area foltal hiperemia dan warna pucat pada fundus yang
dan bahitan sirlcuiasi sistemilt. Patofisiologi a1-val suatu kemudian berkembang menjadi suatu Iesi erosi yang
ltebocoran endotoksin lebih mungkin, da ripada translokasi sel:-enarnya. Lesi dapat juga terjadi pada antrum dan
bakteri itu sendiri. Pada penelitian hewan dan manusia duodenum tetapi biasanya tidak begitu luas.
yang salclt ltritis rnenunjukkan lsahwa endotoksin portal,
dan ju ga endotoltsin level sistemil-: san gat mening kat. Dari Epidemiologi. Ullcus stres biasanya teqiadi pada suatu
sernua temuan ini menyoicong hipotesis dimana laalcteri perawatan intensif dalam jangka wa lctu yang la ma setelah
usus normal lcemu nglcinan la-erhubungan dengan efelc fatal trauma hebat, perdarahan, syolt icardiogenil-:, luka loakar
dari iskemi usus. hebat atau stres fisiologis hetiat lainnya. Ulkus stres
seharusnya diloedalcan dari eidera mukosa yang teriihat
Mediator peradangan yang berasal dari usus lainnya. setelah cidera neurologis atau minum obat. Ulkus flushing
Cidera islcemi dapat menyebabltan pelepasan sejumlah terjadi dengan cidera neurologis yang secara ltlinis dan
mediator peradangan sistemik yang dapat memloerikan patofisiologis I:-erbeda dari ullcus stres yang cenderung
andil terhadap eidera organ yang jauh. Model penelitian merupalcan ullcus tunggal yang terja-di pada lturvatura
yang paling banyak adalah pada sindrom distres mayor dari lambung, dan sering dihulaungl-can dengan
pernapasan pada orang devrasa {ARDS=oo‘ult respiratory l-iiperselcresi asarn yang masif atau perforasi. Sebaliknya,
dystress syndrome}, dimana metabolit olcsigen toitsik dan Iesi dari ull-curs stres sering multiple, bergelanggang dan
lcomplemen fragmen {terutama C5al telah diarnbil untuk berbatas tegas, triasanya terletalc pada fundus lamloung
mediator cidera ini. dan kadang-kadang terdapat juga ullcus yang sama
Metabolit asam arakidonatjuga telah digunaltan pada pada antrurn dan duodenum. Lllkus ini paling sering
efelc sistemik dari cidera iskemi usus- Jeias bahwa cidera dihubungltan dengan perdarahan daripada perforasi,
1530
PENYAILIT VASKULAR
Gambaran ltlinik. Beberapa pasien dengan pankreatitis itolitis isi-:emi non-iatrogenilc jarang tegiadi aicibat ol-zlusi
iskemi adalah asimptomatil: dan dibuittilcan hanya dengan yang jelas dari aliran masuic arteri, tetapi sebagai altibat
otopsi mengalami panicreatitis. Geiala yang paling sering teitanan perfusi menurun, 'l-1"-H'SO'lCl.T.|l'l5tl'litSi atau keduanya.
adalah nyeri abdomen dan nausea. Distensi lambung dan Seperti pada usus haius, vasoiconstriicsi ini secara luas
ileus dapat teqiadi beberapa hari setelah syok. Demam dirnediator oleh aksis renin-angiotensin. Distribusi cidera
derajat rendah rnunglcin juga ada. tetapi tidak spesifik. biasanya segmental, tetapi dapat melibatican seluruh
Walaupun jarang, iteadaan dapat bericembang menjadi ltolon, tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
pankreatitis fulminan, neicrosis panltreatitis dan bahkan Beberapa keadaan dari kolitis islcemi tidak diicenali secara
pembentukan abses. klinik, dan beberapa diantaranya tidak mernerluican obat
Diagnosis. Diagnosis pankreatitis isicemi sulit ditegaitican. khusus atau intervensi operasi.
Hiperamilasemia merupakan temuan laboratorium yang Secara patologis, koion menunjulcitan penebalan,
paling umum, sering pertama kali tampair 24-43 jam ulkus muicosa dan stenosis. Ada perbedaan cidera dari
setelah periode syolt. Peningitatan amiiase tidak jarang mulicosa ice rnuslitularis propria.
setelah syoit, namun tidak spesifiit untuk panicreatitis. Epidemiologi. Kolitis iskemi biasanya pada usia
Analisis dari isoenzim arnilase dan pankreatik amilase pertengahan atau usia lanjut. Sering dijumpai adanya
mun gkin b-ermanfaat. Demam dan lekositosis da pat tegadi rnvayat penyakit jantung iskerni atau insufisiensi arteri
dan ahll kliniic harus rnembedai-tan keadaan ini dari krisis perifer. Pasien dengan icelainan jaringan iitat, diabetes
intra abdominal, seperti isitemi atau perforasi usus. meiitus atau penyaicit lcolon sebelurnnya mempunyai
Pemai-zaian rutin dari CT scan generasi baru dengan risilto terhadap penyalcit ini. Kasus spontan dari kolitis
dantanpa ltontras intrayena mem bantu dalam menegakkan isicemi cenderung terjadi pada penyakit yang parah dan
diagnosa panicreatitis. Seringltali, diagnosis ditegaititan pasien yang imunitasnya menurun, sering menderita
dengan laparotorni atau autopsi_ penya kit sistemilc yang menye babkan aliran darah menjadi
Pengobatan. Seperti halnya pankreatitis yang diseba bi-zan lambat. Seringicali ada riwayat nyeri perut bagian bavvah
oleh etiologi yang lebih umum, pengobatan untuk sebelumnya yang sembuh secara spontan. lnijuga dapat
paltreatitis isitemi tidak spesifiic dan kehanyaitan suportit terjadi pada pelari maraton pada semua tingkat usia,
lstirahat usus ipuasal, deltompresi lambung {selang terutama wanita dan peeandu cocain.
nasogastrikjl dan nutrisi parenteral itemungkinan Gambaran ltlinis. Ada tiga pola dasar gejala ldinik, yang
rnenguntungkan. Pada lcasus yang berat. antibiotik paling umum yaitu pasien mengalami itram dan atau nyeri
dianjuritan, mesitipun trial itontrol pada pasien dengan perut bagian bavrah pada daerah fosa ilialta sinistra. Poia
bentuk yang lebih lcontroversial dari panicreatitis ringan itedua yang juga sering adalah mual, muntah, diare dan
gagal menunjukican lteu ntungan dari pema icaian antibiotiic iceluarnya darah atau mukus melalui relttum. Dapat terjadi
profila imis. Seperti pada sindrom iskemi splangnil-: lainnya. suatu gavrat perut dengan tanda~tanda peritonitis sebagai
pengobatan lebih ditujuican pada penurunan penyebab tanda yang muncul pertama. Pada sebagaian ltecil pasien
yang potensial dari vasoiconstriksi splangnil-:. Dengan menunjuitkan penyakit yang subltlinis dengan adanya
kontrol dari penyalcit yang rnendasarinya, sebagian besar suatu striktura pada usus.
pasien sembuh tanpa gejala sisa yang berarti. Pasien mengalami demam ringan dan talcllrardia.
Sebagian besar pasien tidak tampak saicit berat. A-danya
Kolrtls Iskemi nyeri teican yang sering pada daerah fosa iliaka sinistra
Etiologi dan patoiisiologi. l<olitis isicemi semalcin banyak dan sering terlihat darah pada pemeriksaan reittu m. Pasien
diketahui sejaic tahun ‘I950 dengan peritembangan dari yang tidak jelas iceluhannya sangat sulit dievaluasi.
pada opera si aneurisma aorta. Penya kit isicemi lcolon dapat Diagnosis. Perubahan lab-oratorium biasanya tidal: lchas,
terjaoi sekunder aitibat berbagai penyebab, termasuk selalu ditemuican leultositosis ringan. Diagnosis kn-litis
cidera arteri iatrogenik, aliran darah yang lambat, isiterni paling mudah ditemuitan dengan sigmoidosicopi
peningkatan teicanan intralumen atau trombosis spontan Fleitsill-el Ekolonosltopii. Ahli eneiositopi eenderung
dari arteri atau vena utama yang rnensuplai icolon. menolak melakuican endoskopi pada pasien ini, ltarena
Penyebab yang paling umum dari ltolitis isiterni adalah talcut terjadi periorasi, namun dengan cara yang hati-
gangguan iatrogeniic dari Ah-ll pada walrtu operasi aorta. hati dan meminimalkan tiupan udara, hal tersebut dapat
lni terjadi sebagai: 3-5".‘-iii dari pasien yang mengalami dirninimalltan. Mukosa akan tampaic normal sampai
penern patan kembali aorta ta npa implantasi item bali AMI. kedalaman sltop 12-15 cm, disebaican adanya siriculasi
Kolitis isltemi dapat terjadi secara spontan dari berbagai ltolateral arteri rektalis media. Kemudian tampaic mukosa
penyebab lain seperti penyaicit aterosltlerosis dan status rnenjadi edema, berdara h, rapuh dan adanya tuica it. Hasil
aliran rendah. Tidak seperti iskemi usus yang kecil, biopsi dapat rnenunjuicican suatu itolitis iskemi yang ichas
1532 __ _
P.EN‘l'll-KIT UASKULAR
apabila dilakultan saat proses akut. iiolitis islterni kronii: Epiderniologi. F-‘asien dengan penyakit yang parah,
menyebabi-:an deposisi hemosiderin. suatu temuan paling berisiito untuk terjadinya icolesistitis aitalkulosa.
diagnostlic pada biopsi. Yaitu mereica yang mengalami operasi emergensi. Puasa
Pemeriltsaan barium enema dapat menunjuicitan yang lama, nutrisi parenteral, ventilasi dengan tekanan
suatu Iesi peradan-gan dari kolon secara segmental. positif. dan trauma hebat semuanya berhubungan dengan
Gambaran spesifik berupa "tnumbprt'.nring" {eetakan jari} sindrom ini juga.
yang merupakan indiicasi adanya edema rnukosa, serta
pembentulran icantung dan penyempitan segmen yang Garnbaran lclinis. Diagnosis klinis dari icolesistitis
terice na. Angiografi tidair diperluican untuii: diagnosis ltoiitis aicalkulosa seringkaii sulit. Pada pasien dengan penyaitit
isl-zemi dan sering dapat membingungltan. Kadang-ltadang yang parah atau cidera dan pada pasien yang status
dapatjuga ditemuican sumbatan Alvll pada orang sehat. neurotogisnya terganggu, iteiuhan nyeri ltuaciran atas
icanan dan nausea merupakan gejala yang paling sering
Pengobatan.5el:-agian besar icasus kolitis isicemi dilaporkan. F-‘ada pasien-pasien dengan alat bantu
memerluican pengobatan supportif saja. lvlemperbaiiti pernapasan, pemaitaian sedasi dan analgesia sering
kondisi lrardiovasicular, hindari vasoiconstrilctor splangnik, menutupi tanda itlinii: yang jeias. Distensi. demam yang
dekompresi nasogastrilc dan antibiotilca sistemiic yang tidak dapat dijelaskan, bising usus negatif dan perburukan
meneakup flora usus merupaican pengobatan dasar. penyaicit yang tidak diharapkan pada seluruh keadaan
Pengamatan yang selcsama dan pemeriicsaan abdomen lclinis merupal-tan tanda ltiiniic yang paling penting dalam
uiang adalah penting. Pemeriiicsaan kolonoskopi uiang mendiagnosa ltolesistitis alcalkulosa.
dapat dilaicuitan untuk melihat efeit pengobatan.
Pemaicaian obat--obatan soperti vasodilator dan gluicagon Diagnosis. Biasanya ada leuitositosis, tetapi sering seitu no‘er
telah dicoba tetapi hasilnya tidak begitu bailt. terhadap penya kit yang men dasa rinya. Nilai la boratorium
lndikasi untuk operas] bila ada peritonitis, sepsis. lainnya juga tidak khas. Sering kali demam yang tidak
perdarahan dari ulltus yang dalam dan ohstruksi serta dapat dijelaskan atau peningkatan leukosit membuat
bila pada ltolonosicopi uiang menunjuic kan penyaitit ahli kliniic mempertimbangican diagnosis penyakit ini.
yang hertambah berat. Tindalcan operasi yang optimal Peningitatan ringan level bilirubin dalam serum, alkalin
adalah dengan melaituitan reseltsi segmen yang jelas fospatase dan transaminase ltadang-itadang terlihat.
mengalami isltemi dan mengangitat ujung usus yang Ultrasound dan CT dapat men-ibantu dalam menunjuitkan
tersisa {atau secara altematit parnbentuican Hartmanrfs diagnosis dengan menentulran pembesaran ltandung
pouch]. Llpaya relva sltula risasi ataupun anastomosis primer empedu dengan penal:-alan dinding {Emmi dan adanya
tidak menunjukltan hasil yang baik terhadap penyakit cairan pericholecystic yang mungkin tarnpal-r sebagai
itolitis isltemi. halo. Nyeri teltan pada palpasi dengan alat ultrasound,
atau adanya gambaran elcogenisitas yang medium pada
Prognosis. Eeberapa kasus l-zolitis isicemi sembuh panicreas, difus, homogen, talc berbayang. menunjul-tkan
spontan. Ta pi pada sejumlah kecil pasien terus mengala mi pus pada lumen kandung empedu yang semuanya
pembentultan strilctura setelah episode iskemi. Pa da ltasus dianggap temuan positii Dengan menggunaitan ltriteria ini,
ini diperlukan suatu pengamatan yang seksama dari sensitifitas 98% dilaporlran untuk diagnosis dari koiesistitis
perjalanan penyaitit sambil dipersiapl-tan suatu tindakan alcallculosa dengan menggunaitan ultrasound. Diagnostik
operasi elelctit aspirasi perkutaneus dari ltandung empedu mungicinjuga
bermalcna, tetapi tetap icontroversial. 5-tintigrafi empedu
Kolesistitis Alralkulosa kurang bermakna karena umumnya positif pada populasi
Etiologi dan patofisiologi. Kolesistitis altalkulosa pasien ini, bahkan dengan tidak adanya kolesistitis.
merupaican ltolesistitis neicrosis yang terjadi tanpa adanya Pengohatan. Tidak seperti kolesistitis pada penyaicit
batu empedu. Seringirali terjadi pada penyakit yang lcritis, batu empedu, pada kolesistitis akallculosa peranan
syok, trauma atau pasien pasta operasi. Etiologi dari pengobatan medis tidal»: ada. Pengobatan adalah berupa
kolesistitis akalltulosa jelas multitaktor, tetapi tarnpak percobaan lcolesistektomi bila diagnosis sudah ditega kl-zan.
bah-.va iskemi non-olclusif berperan penting pada sejumlah Prosedur icoiesistelctomi bersifat lcontroversial, beberapa
Icasus. Dbstnilcsi dari dulrtus sisti kus, narkotik dan sejumlah penulis melaporltan angita mortalitas yang tinggi dengan
faktor lain [tromboxan A2, leukotrien, ploteiete-ortivoting kolesistostomi dibandingitan dengan kolesistektomi
motor, tumor neirrosis fa ktor]-jttga terlihat. Stasis empedu. lconvensional. Penundaan tindakan operasi sering
seperti yang terjadi pada puasa yang lama dan nutrisi menyebabitan teijadinya ganggren yang progresif pada
parenteral, ken-iungicinan merupalcan penyebab pada ltandung empedu. dapat terjadi periorasi dan peritonitis.
beberapa icasus. Bila diobati dengan tepat, dapat menurunitan angka
itematian H0 -15%}.
_ii
FEl'-l"l'.i1il{l'l‘ 'lJ'.|ll|.5l('LlLi'-l.R SFLANGNIK ____ ____ 1533
Bel:-erapa penelitian yang telah dilakukan ternyata Dua itelompok utama dari pasien yang berisiico
menunjang tin-dakan profilaksis terhadap itoiesistitis terhadap hepatitis isitemi adalah: pasien yang menderita
akolkulosa. Caranya adalah dengan pengosongan reguler penyakit kardiovaskular dengan manifestasi bail: sebagai
dari kandung empedu dengan memberikan diet tinggi gagaljantung atau aritmia, atau pasien yang menderita
lemaic atau pemberian lcolesistoitinin intravena. hipotensi sel-tunder terhadap perdarahan atau sepsis.
lnsiden dilaporkan sangat bervariasi, tetapi terlihat ada
Hepatitis lsltemi peningkatan yang bermakna dari bilirubin hampir 33% dari
pasien yang mengalami episode hipotensi yang berat,
Etiologi dan patofisiologi. Hepatitis isicemi didefinisiltan
sebagai insufisiensi yang berhubungan dengan nelcrosis Gam baran klinis. Manifestasi klinik hepatitis isicemi berupa
sentrilobuler, yang tan-ipak setelah terjadi syolt siritulasi. iiderus dengan per"-ing ital:-an sementara level tra nsa minase
Inga diketahui se bag ai syoic hepar atau instrlisiensi hepar dalam serum setelah periode hipotensi.
pas-ta trauma dengan gambaran histopatologis yang Perjalanan penyalcit hepar isicemi dapat dibagi dalam
sang at kh as. 3 fase yang berbeda: Pertomo adalah awal dari cidera
Diantara organ-organ spiangnik, hati mernpunyai hati yang dimulai dengan gangguan hemodinamilc dan
lreunikan, yaitu mendapat suplai darah dari 2 sumber beraithir dengan p-eriaaii-can aliran normal. Selama fase ini
yang sangat berbeda icandungan oksigen relatifnya. tetapi level serum enzim biasanya normal. ifeduo adalah cidera
tidak dalam responsnya terhadap isitemi. Kira-ltira 2.f3 hati yang ditandai dengan berbagai perobahan berupa
dari suplai darah disedial-tan oleh siritulasi porta, yang peningkatan dalam aminotransferase. alkalin fosfatase
dalam i-zeadaan istirahat mempunyai campuran oltsigen dan laktat dehidrogenase. Peningitatan bilirubin biasanya
vena dengan itejenuhan 35% sampai 50%. Tetapi selama berlangsung 2 sampai 3 hari sebelum peningkatan enzim
syolt itejenuhan ini turun 6% sampai dengan 10%, yang dan jarang lebih tinggi dari 5—i{II 1'ng,r'di..!'I.l:tnorn'|alita5
disebabkan oleh peningkatan kehilangan oltsigen pada laboratorium ini biasanya hilang dalam 1-2 minggu.
bed splangnik, dan ltemudian ditambah lagi dengan Ketigo adalah fase penyembuhan yang biasanya terjadi
menurun nya {secara disproporsional} aliran arteri hepatilca setara spontan apabila penyebab dari isi-zemi hati
dan darah vena porta dalam respons terhadap syoic. disingitiritan.
ii-lesiripun dibaviah lteadaan normo volumik, sumbatan
Diagnosis. Diagnosis dipastiitan dengan adanya
yang tersembunyi balk pada arteri hepatiita ataupun
peningkatan level transaminase serum dan bilirubin tanpa
vena porta aitan menyebabitan vasodilatasi kornpensasi
adanya buitti penyakit hati atau empedu primer.
dalam bed dari pembuluh yang lain (disehut respons
Pada beberapa kasus, hepatitis iskemi suloardibedakan
buffer arteri hepatikal itedua bed secara bersama-sama
dengan penyakit hepatobiliaris icarena penyebab lain dan
al-can memberiican respons selama periode syoit. itarena
bahkan dapat tumpang tindih. Keadaan tumpang tindih
meica nisme homeostatii: tumpang tindih dengan respons
ini tidak hanya membuat diagnosis menjadi lebih sulit
selektit dari lcedua bed pembuluh darah terhadap
bahitan dapat memperlauruit dampaknya.
angiotensin ll. Sebagai altibatnya, hepar sebagai organ
Pada sebagian besar lcasus, penyaltit tra ktus
yang alttif secara metaboliic dengan icebutuhan oicsigen
biliaris seharusnya disingiciritan dengan sonografi atau
yang tinggi dalam lceadaan normal, berada dalam iceadaan
kolangiografi. -
sal-:it untuk mentolerir periode syoit yang lama.
lvleskipun falttor avral penyebab hepatitis iskemi Pengolsatan. Pengo batan hepatitis islremi sangat su pportif.
adalah anoicsia, tapi tampaknya pengaturan metabolit Elemen yang paling penting. seperti pada semua sindrorn
oksigen toksik {radiltal bebas} pada reperfusi mungitin iskerni splangnik, adalah pen-cegahan dari serangan isltemi
berperan penting juga. Sel-sel hepatosit dan endotel dan melalcukan intervensi bila serangan terjadi.
vaskular hati Itaya aitan santhine olsidase, selanjutnya Tindaitan yang penting adalah hindari obat
enzim danjuga substratnya [D2 hipoxanthin] ai-tan keiuar vasolconstriirtor. ltontrol -cairan dan hemodinamilt sistem
selama reperfusi. dan fungsi jantung serta pelihara kejenuhan oksigen
yang adeituat. Sepsis merupakan faktor yang dapat
Epiderriiologi. Hepatitis islcemi pertama kali diltenal dalam
memperburulc lteadaan dan seharusnya dihindari atau
hubungannya dengan syolt itardiogenilr dan gagaijantung
secara agresif segera din loati,
itongestifi seringltali setelah serangan iniaric jantung akut.
Karena penatalaicsanaan pasien dengan perdarahan dan Prognosis. Gangg uan fu ngsi hati pada hepatitis islize-mi
syoit icardiogeniit yang membailc, maita sering terjadi biasa nya tidal: menganoarn kehidupan. Pada penyakit yang
suatu gangguan insutisiensi hati yang tersembunyi dan sangat para h, eidera hati dapat menga lcibatlcan kegagalan
tidak terdiagnosis dalam satu atau dua hari setelah kondisi multi organ dan bahitan kematian. Jilta pasien tetap hidup,
tziposensi pada sybic lcarcflogenilc il:.| dapat dialasi dengan baiic. disfungsi hati biasanya sembuh.
1534 PENYAKIT VASKULAR
lcasus yang sangat berat usaha yang laersitat heroilt rnesenterilca cendemng tersemlaunyi. Gejalanya berupa
ini tidal: diindilcasiltan ltarena irreyersibilitas cedera nyeri abdomen yang tidal-c jelas, diare {sering berdarah]
gastrointestinal, atau lteadaan dan pasien ini. Pada pasien dan rnuntah. Eering gejala yang non spesifilt ini diikuti
ini operasi lebih diarahkan terl-iadap reseksi dari semua oleh lcegagalan sirltulasi seperti terjadinya hipoyolumia.
usus yang tidak sehat. Pada pemeriltsaan fisik adanya nyeri teltan perut secara
Pen go batan trombolitikjuga telah disara nltan sebagai umum dan distensi yang terjadi lternudian. Dan kemudian
Pengobatan troml:-osis arteri mesenterilca, terutama jilta akan terjadi peritonitis yang sesungguhnya bila infark
isl-temi didiagnosis secara tepat, namun nampalcnya transmural atau perforasi telah terjadi.
ada l1al~hal yang memlaatasi manfaatnya yaitu risilco
perdarahan dan kemungltinan peiepasan falctor-falctor Diagnosis. l€adang~l~:adang onset yang tersembunyi dari
lumen yang toksik dari lumen usus. trombosis vena rnesenterilta menyabahltan lteterlambatan
dalam diagnosis. Tes laboratorium seringkali didapatkan
Prognosis. Kematian pada trom bosis lfaskular mesenterilta leukositosis dan peningkatan hematoloit, yang merupalcan
adalah tinggi, berlcisar TU-90%. Relraskularisasi yang cerrninan dari hemokonsentrasi. Eeperti halnya dengan
berhasii dapat dil-iubungltan dengan hasiljanglta panjang sumbatan arteri, serum marker lainnya biasanya hanya
yang bailt. Pemberian nutrisi penunjang parenteral yang berubah seperti perltembangan isltemi menjadi infarlt.
bail: dan adelcuat pasca operasi akan menlngltatkan Foto polos sering menunjukkan dilatasi, fluid-filled loop of
keberhasilan lcesemlauhan pada_pasien ini. bowel {cairan bebas pada rongga perut}. Edema multosa
lebih menonjol daripada sumbatan arteri. Modalitas
Trombosis ‘arena Mesenterika [T"JM} diagnostilc non-inyasif dari MRI dan CT kadang--l-tadang
Etiologi dan patofisiologi. Trombosis vena mesenterilta dapat memberiltan diagnosis dini dari T‘-JM, sehingga
mun-gkin merupalcan hal yang idiopatilt atau secara rnemunglcinkan pemberlan antiltoagulan secara dini.
seltunder terjadi akibat sejumlah lcelainan ltllnis tettentu. Akhirnya, sebagian besar pasien menunjultltan lndikasi
Kelainan hiperlcoagulasi turunan. berupa defisiensi yang jelas untuk laparotomi.
protein E, protein C. dan anti throml:-in lll telah dilcetahui Pengohatani Belaerapa kasus trombosis vena segmental
merupakan penyebab yang sering. padahal selaelumnya atau parsial dapat diobati dengan antiltoagulan terutama
dil<tasifil:asi- kan sebagai idiopatilc. Sumbatan vena bila diagnosis dapat ditegalckan secara dini. Bila diagnosis
seltunder dapat terjadi mungl-tin altibat trauma. status infarlt yena sesungguhnya telah ditegaltltan, maka segera
hiperkoagulasi atau iritasi intraperitoneai. dilakukan operasi.
Trornbosis akut dari yena mesenterika diiltuti oleh Pada laparotomi. tampait usus menebal, edema.
hiperemia, edema. dan perdarahan sub-serosa pada usus berdarah dan terisi dengan cairan warna hitam,
yang sakit [seperti gambaran infark hemoragilcji. Lumen memoeriltan warna usus yang berwarna maroon [merah
usus dengan cepat terisi dengan calran hitam seperti genteng}, usus yang sal-zit mirip dengan loop strangulasi.
darah. Timbunan cairan sangat menonjol dalam lcasus Rese ksi seharusnya dila ltuf-:a n, cle ngan perhatian terha dap
sumbatan yena dan rnungltin bersifat rnasif. Dengan daerah yang dieltsisi di iuar area infark yang ditemukan,
sumbatan yena yang elcstensif. trombosis seltunder dari ltarena bila ditemukan juga tromb-osis vena didaerah
sirlculasl arteri mungltin juga terjadi. Eebagai akilaatnya, tersebut. tapi tidal: dilaltultan resel-tsi atau reparasi. malta
tempat pertama dari sumbatan, apalcah arteri atau vena. laparotoml ltedua seringlcali diindikasikan pada kasus ini
tidak pemah dapat ditentulcan. Lagipula, phlebitis septilt karena trombosis dapat laertembang dengan bail: setelah
selcun-tier terhadap peradangan {pyelophlebitis} dari operasi. Eetelah operasi, antiltoagulan dengan heparin dan
slnem porta dapat terjadi dan menimhullcan emboli septilr. warfarin seharusnya diberiltan. Pengobatan ini laiasanya
pada hepar. diterusltan dalam janglca walrtu yang panjang. Sela-agai
Epiclemiologi. Meskipun ham pir 58% dari ltasus trom bosis tamhaha n.jilta tromhosis sifatnya idiopatik. eyaluasi yang
yena mesenterilca ['l"u'Ml adalah icliopatilc, namun pasien seltsama dari fungsi pembeltuan darah pasien dan riwayat
yang berisilco dapat diidentifiltasi {lihat tahel 3]. Pasien keluarga seharusnya dilalcultan. Pada beberapa ltasus,
dengan hipertensi portal, dehidrasi atau dengan sumber ltlinikus harus waspada terhadap suatu proses lceganasan
sepsis intraperitoneal iapendisiris. penyakit usus yang yang tersemlaunyi.
meradang, diyertiltulitls} berisil-to terhaclap trombosis Prognosis, Hasil ope rasi untuk trom bosis yena mesenteril-:a
sekunder. seperti pasien pada status hiperltoagulasi. sediltit lebih hail: dibanding sumbatan arteri. Eifat
Laporan juga telah menjelaskan TMM sebagai suatu segmental yang sering terjadi dari sumbatan rnungkin
komplikasi dari skleroterapi end-oslcopi. rnenyelaabltan hasilnya lebih bailc. Eepert] halnya dengan
iskemi arteri, diagnosis dini dan interyensi operasi yang
Manifestasi klinis. Onset suatu tromlsosis yena
tepat merupakan lcunci penanganan yang berhasll.
PEN‘|'Ai.iClT '||iI'A5K.Ul.AI-l'. EPLANGNIK 1537
Eind rom Disfu ngsi Organ Mulfipel {SDDM} dari surnber sepsis entlogen pada proses yang sedang
l;-erlangsung. Kemungltinan ini disel:ial:il:an seltunder dari
Etiologi dan patoflsiologi. Eindrom distungsi organ
multipel {EDOM} dulunya disebut multisystem argon baltteremia persisten dan endotoxemia dari GI tractnya
sendiri,
foriun? EMSOF). liomplelts ini mencaltup cidera jaringan
Eeperti telah dibicarakan sebelurnnya, kerusaltan
pertama, adult respiratory dystress syndrome {ARDSI
barier multosa GI tract merupalcan port d'entry tidal:
clan hipermetaboiisme, cliiltuti dengan l:-egagalan organ
hanya untul: baltteri tetapi juga enclotoksin dan fal:tor
lain {tabel 4], lni menyebabkan sebagian besar pasien
lumen lainnya yang meml:-eril:an andil terhadap respons
yang dirawat di JCLI menetap lebih lama dari E hari dan
peraclangan sistemil: dan cidera organjauh. Eesu ngguhnya.
menyetuablcan kematian dengan anglca lebih dari 90%
telah tlianjurlcan bahwa perneliharaan barier mukosa G1
pasien-pasien oedah yang dirawat di ICU. Lagipula.
tract dengan pemberian makanan secara enteral dapat
perawatan pasien dengan SDUM rnembutuhltan sumber
membantu menurunkan mortalitas pada suatu perawatan
tenaga manusia berltualitas dan biaya yang tinggi.
kritis, sedangkan pemberian nutrisi penunjang parenterai
dapat meninglcatlcan insiden transloltasi baltteri alciloat
Tab-ei JL Keterlibatan Organ pada Eiindrom III-isfungsi dari atrofi usus.
Organ Mltltipe] Dari semua etiologi yang diusull:an terhadap EDD!’--1,
Organ gastrointestinal cidera reperfusl isltemi terhadap barier mul:osa usus
- Usus ha|us—- iskemi rnukosa non oltiusif superfisial tampaknya yang paling mungltin. Pasien yang
- Llsus besar - kolitis lsl:erni diperkirakan mengalami syol: sirkulasi, hipoksia. sepsis dan
- Lambu ng gastritis stres
bentuk awal yang lain dari stres tisiologis yang hebat tetap
- Hati ~ hepatitis iskerni
- Kandung ernpedu — ltolesistitis al:all:ul-osa
mengalami iskemi non-oklusit ringan dari usus yang sering
- Pankreas ~ panltreatitis iskemi tidal: herkembang l:e arah neltrosis usus yang selaenarnya.
Mesklpun proses ini tidak secara langsung dii:enal secara
Organ non gastrointestinal kiinik. hal ini sering rnenyebabltan lterusaltan rnukosa
- Paru - adult respiratory distress syndrome
- Jantung - ltontraksi ototjantung turun dengan hilangnya fungsi b-arier epitel.
- Ginjal — gagal ginjal Eetelah fungsi lsarier hilang. transloltasi bakterl dan
- ESP - obtundatio kemunglclnan toksin lumen lainnya, di fasilitasi pada til:us
- Sistern pembekuan - disseminated thtrsvoscolor yang mengalami syol: hemoragil-:, ta nglcai menyeluruh dari
coagulation kejadian ini terlihat dan dicegah dengan pra pengobatan
- Eistern imun - alttiyasi mediator peracla-ngan dengan allopurinol, menunjulckan bahwa radikal bebas,
dlatur dari santhine oksidase pada reperfusi, mungl-tin
berperan penting. Tidal: diketahui apaltah ini adalah
Kejadian yang menyehablcan EDDM adalah cidera baltteri. tol:sin atau enzlrn pencernaan yang memedlator
foltal akibat trauma, infe-l:si atau hipoperfusi, lsemudian cidera sistemik atau apakah agent ini sebagai pencetus
terjadi respons radang lolaal. l:emungl:inan sel:-agai al:il:at pelepasan mediator peradangan dari usus itu sendiri,
alctiyasi platelet, cidera enclotei, pelepasan mediator I-iepar atau dimana saja. Pada setiap kasus, kehilangan
radang dan alttiyasi sistent pernlaeltuan. Seba gai akibatnya, fungsi barier ini kemunglcinan basis dari kenyataan I:-ahwa
komplemen, lcoagulasi dan sistem l:alil:rein diaktiyasi, usus merupalaan motor dari kegagalan organ multiple.
menyebablaan status hipermetabolik, dengan peninglaatan
Epislen1iologi.Pasien yang berisilto terhadap EDEJM
hebat lconsumsi ol:sigen dan kebutuhannya. Eeringkali
adalah mereka yang mengalami stress fisiologis hebat,
pan:-paru merupaltan organ pertama yang gagal {ARE1-E}
yaitu trauma, perdarahan, gagaljantung, bypossjantung-
dan menyebabkan ketergantungan ventilator janglta
paru, penyakit yang parah, iul:a balrar atau operasi yang
panjang. Kemudian diiltuti kegagalan or-gan Iain seperti
besar. Mes!-:.ipur| Iaparotomi atau Iapar-oskopi eksplorasi
ginjal, sistem imun, saiuran eerna dan hati, menyebablsan
telah r:lirel:omendasil:an pada pasien yang menunjukkan
gagalnya sistem ltardioyaskular, sepsis dan meninggal.
pemburultan progressit tanpa suatu sumher yang jelas,
Mesltipun ltaralcteristilt hemodinamll: dan metabolil:
tindakan ini tidal: ditunjang dengan penelitian yang
dari EDDM menunju'l:l:an hal yang mirip sepsis dengan
pastl.
laerl:-agai penyebab, lseberapa dari pasien ini tidak
menunjul:l:an sumlaer sepsis dan hasil kultur uiang negatif. Gamlsaran klinis. Eindrom disfungsi organ multipel
Mesltipun dengan penatalaksanaan yang bail: terhadap merupakan suatu sindrom yang progressif berupa
lcontaminasi bakteri dan surnher sepsis, namun tetap saja terjadinya kegagalan organ secara serentak. Waktu
clapatterjacli suatu sindrom dari kegagalan organ muitipel. kejadiannya be-ruariasi dari heberapa hari sampai beberapa
Eecara jelas, beberapa dari pasien ini mengalami sepsis bulan dan dapat dijelasltan dalam herb-agal stadium.
1538 FEHYHICIT UASKULAR
Stadium awal secara kiinis sama dengan sepsis, ada demam Epidemiologi. liebafikan dari pasien dengan penyakit
dan leukositosis. Pada stadium kedua, kegagalan organ aterosklerosis, pasien ini sering lebih muda dengan usia
progressif rnenjadi jelas dan terdeteksi adanya eicstraksi ra ta-rata lim apuluhan saat diagnosis, la ki-laki lebih sedikit
oksigen sisternik. Pada stadium ini, mortalitasnya hampir dibanding wanita dengan rasio 1:3.
mencapai sass. Jilca penyakit ini terus berlanjut, akan
terjadi lcegagalan organ lebih lanjut, dan akhimya terjadi Gambarar: Folinifi. Seinagian besar pasien mengalami nyeri
abdomen. tetapi kurang dari separuh yang mengalami
lsolaps kardioyaslcular yang menyebabican kematian.
gejala angina intestinal lclasiic. Sisanya menunjukkan
Diagnosis. Tidak ada tes laboratorium atau rontgen yang berbagai sindrom nyeri abdomen yang tiizlakjelas. Dia-re.
bersifat diag n-Dstiic dari SDOM. Diagnosis hams ditega lckan nausea dan muntah sering dijumpai. Beherapa pasien
dengan eyaluasi dari seluruh garnloaran iclinis dengan loerhulaungan dengan lcehilangan berat badan yang
oerhatian yang dilaeril-tan secara khusus terhadap status bermakna {diicarenakan menghindari makanan pada
imunologis dan pulmoner. buian-bulan sebelumnya}.
Pengohatan. Tidak: ada pengobatan lchusus untuk Diagnosis. Diagnosis sindrom ini sulit ditegaickan,
lcegagalan muitipei organ. Tindarkan non spesifik berupa diperluitan kecermatan dan pengalaman untuk
pencegahan dan pengohatan penu nja ng masih menupalcan rnendapatlcan hasil yang memuasican. Seianjutnya,
pengobatan utama disertai eyaluasi agresif terhadap dianjurlcan pasien menjalani seri pemeriksaan saluran
lremungkinan sumber infelcsi. Sejumiah pengobatan cerna bagian atas seperti, smoii bowel‘ foitow-through,
elcsperimental sedang dieyaluasi. termasuir nutrisi, aspek barium enema, ERCP {endoscopic retrograde cholangio-
imunologis dan obat penunjang kardio‘u'A5KULAR. pancreatography}. urografi intravena dan CT scan perut.
Bet:-eraoa diantaranya dalam peneiitian klinis dan segera Jiica pemeriksaan in] gagal, dapat dilakukan arteriografi.
dipersiapkan untuk pernakaian secara luas. Arteriografi selial-:a seiektif yang menunjulckan lcomprosi
Prognosis. Saat ini mortalitas SDGM telah mengalami dari arteri seliaka proksimal, AMS dan AMI biasanya
penurunan dari hampir 90% heberapa tahun yang lalu tampalc normal.
me njadi 34-40% saat ini, walaupun tetap meru pakan suatu Ultrasonografi duplex merupakan tes yang iiurang
sumber mortalitas utama di ICU inyasif untuk memastikan diagnosis penyempitan
pembuluh darah mesenteriica. MRI juga digunakan
untuk mengukur lcecepatan aliran darah mesenterika
Sindrom Kompresi Arteri Seliaka
dan mungkin bermanfaat dalam mengidentifikasi calon
Etiologi dan patofisiologi. Kasus pertama yang diduga untuk operasi.
sindrom kompresi arteri seliaka [disebut juga sindrom Pengobatan. Keberhasiian pengobatan ditentukan
ligamentum arcuata mediana} dilaporlcan dari Finlandia oleh kebebasan seluruh aksis seliaka hingga sampai ice
tahun 1963 pada seorang laici-lalci usia 5? tal-run yang trifurcatio dari peranglcap serabut ligamentum arcuata
menderita nyeri perut kronik dan stenosis seiiaita. Sejalc median-a. Sebagai tambahan, dilakukan juga mobilisasi
saat itu perhatian ahli klinik mulai ditujukan pada kasus dan eksisi jaringan syaraf peri-seliaka baik bagian sisi
yang berhubungan dengan pasien yang mengalami aksis seliaka, dilatasi arteri seliaka intra-operatif melalui
nyeri perut kronik dengan penyebab yang tidal: dapat arteri lien alis. Jika dioerlukan dapat dilalcukan rekonstru lcsi
dijelaskan. arteri seliaka dengan res-eksi dan reanastomosis primer,
Seperti yang dijelaslcan oleh Harjola, sindrom ini atau dengan cangkok pintas. -
berupa nyeri perut kronik yang disebablcan penyempitan
arteri seliai-:a akibat kompresi seralaut ligamentum Prognosis Ditentukan oleh keberhasilan dekompresi aksis
arcuata mediana diafragrna. Pada laparotomi, pembuluh seliaica clan dilatasi atau rekonstruksi ditangan ahli loedah
darah tarnpal-: normal, tetapi tertekan oleh pita fibrosa berpengaiaman. Hilangnya gejala dalam waktu yang lama
dari ligamenturn. Meslcioun tidak diragukan bahwa telah diiaporkan pada TU-SD55 pasien.
perbaikan secara subjeictif pada nyeri abdomen terlihat
pada beberapa pasien seteiah prosedur ini, tapi tidak lskerni Mesenterilsa Nor|—U klusif {IMNO}
jelas apakah secara objektif aliran darah arteri seiiaka ini Etiologi dan partofisiologi. Melranisme rnendasar yang
memtiaik. menyeba bkan IMNO adalah su atu yasokonstrilizsi spla ng nik
iritasi dari serabut syaraf otonom yiseral dengan seieictif yang sehetulnya l"l'1-El'LJpfli(E1f‘L autoregulasi normal
lconstriksi otot diafragma juga telah diusulkan sebagai dari aiiran darah pada mikrosirituiasi usus. Hasilny-El
penyebab dari sindrom ini, namun simpateiztomi atau adalah islcerni intestinal karena tulauh mengatur aliran
ganglionektomi ternyata tidak selalu mernperbaiki darah usus secara tidak langsung terhadap organ vital
lceadaan. lainnya. Vasolconstriksi spla ngnil-: yang hebat terjadi pada
PENYAKIT VASICULAR SPLAHGHIK
__ tsss
keadaan syok kardiog enilt, hemoragilc dan b-entuli: lain dari Secara pralctis, ini berarti bahwa bila pasien dengan
stres fisiologis yang hebat. Mediator humoral, terutama penyakit yang kritis sebelumnya. kemudian didapatkan
Angiotensin ll dan icemunglcinan yasopressin, secara nyeri abdomen non-spesifilc dan distensi usus, malca
langsu ng memediator respo ns ini. Kolon lranan tampa knya diagnosis iskemi mesenteril-:a seharusnya difikirkan dan
sangat peka terhadap ll‘-.-1NCI. dipertimbanglcan untuk dilalcukan angiografi.
Epidemiologi. Sejalc pengenalan pertama dari IMHO pada Diagnosis radiografi dari yasospasme splangnik
taboo 1353 . msadatass ‘slidesd.asLs't~aaal.ak\‘nixbatlsawbamsg, adalah dengan arteriografi mesenterika superior selektif.
dengan balk. Laporan awal menyatakan bahwa IMNO lteberadaan lesi ateroskierosis seringlcali mengkomplikasi
terjadi lcira-kira 10-20% dari semua kasus iskemi interpretasi ini. Gambaran yang lrhas melibatlcan spasme
mesenterika. Laporan lebih baru, menunjultkan bahwa yang jelas dari pembuluh darah mal-croskopis [buican
insiden mungicin men-capai 50%. Tingginya angka ini iesi yang bertanggung _jawal:| terhadap iskemi), serta
rnungitin karena malcin membaiknya pengertian tentang irehiiangan dari blush arteri normal dari pembuluh darah
sindrom klinilc ini dan dapat pula disebabkan penurunan mikro dinding usus.
nilai ambang untuk memasuklcan pasien kedalam lcateg-ori Pengobatan. Penatalalcsanaan awal dari pasien yang
diagnostik ini. Walaupun selaagian besar pasien pada syolr dicorigai mengalami lly1ND diarahican pada itoroksi
siricuiasi mengalami penurunan perfusi splangniit, namun lcelainan yang mendasari terjadinya ya sospasme mesa nte-
tetap sulit untuk rriernbedakan respons homeostatil-1 rika. Selanjutnya memperbailci volume intrayasicular dan
normal atauitah respons patologi yang menunjul-ckan curah ja ntung. Seterusnya resusitasi yolu me, redu lcsi after
suatu iskemi usus. Pada beberapa pen-elitian lain ternyata load, hindari obat yasolconstriksi {termasuk digitalis} dan
insiden yang sesungguhnya dari IMHO mungkin menurun, iradang-itadang obat inotropilc tertentu. S-ebagai tam bahan,
kemu ngicinan ini ka rena ma kin meningkatnya pen ggunaan dekompresi lambung, pemberian oksigen dan antibiotik
kateter arteri pulmonary dan agen yasodilator untuk merupakan tindakan penunjang selanjutnya. Diupayakan
memonitor dan mengoptimallcan sistem hemodinamik menghindari setiap tindakan yang meningkatkan alctiyasi
pada perawatan intensif modern. alcsis renin-angiotensin, sekresi yasopresin atau sistem
lnfarlc jantung, gagaijantung lcongestif, aritmia syaraf simpatis. Setelah diagnosis dengan arteriografi
jantung, operasi besar alat dalam, peritonitis. diaiisis icronis. mesenterllca. diberilcan injeksi bolus tolazolln [25 mg]
hipoyolumia dan syol-: merupalcan faktor predisposisi atau papayerin {E-43 mg] yang diberikan selama 2U menit.
pasien IMNO. juga pada penggunaan digitalis glikosid Dilalcukan arteriogram uiang untuk menilai respons
{yang potent dan merupakan yasokonstrilctor splangnik pengobatan, hiasanya dapat dilihai: suatu porbaikan pada
yang selektif}, yasopressor, diuretik clan pemakaian yasospasme. 5-etelah injeksi bolus, dilanjutkan dengan
kokain. infius berlcelanjutan dari papayerin (30-ED mgfjamji dan
Gambararl ldinis. Tanda-tanda dan gejala yang ada pasien dlbawa kembali ke ICU dengan I-iateter AME
dari IMNO munglcin sama dengan penyalcit trombus ditempatnya. Pengobatan lcemudian dilanjutkan selama
mesenterika akut. seperti adanya gejala kram perut. nyeri T2-24 jam dengan perhatian diarahkan terhadap tanda-
abdomen sekitar pusat yang kemudian menetap, nyeri tanda perbailcan l-clinis {penurunan distensi abdomen,
tumpul. Onset serangan seringlcali secara lclinis sangat l-:er-nbalinya peristaltik usus dengan mendengar bising
tarsembunyi secara klinis. Lagipula, beberapa dari pasien usus dan defelcasii, penurunan rasa nyeri dan perbaikan
ini munglcin tidak manunjuititan gejala yang nyata, nyeri sepsis atau keadaan umum.
abdomen difus, malabsorpsi dan maldigesti dengan ileus Operasi berperan penting meskipun peranannya
yang semuanya umumnya terlihat pada pasien dengan sel-zunder dalam penatalaksanaan iskemi non-oklusif.
IMNCJ. Sayangnya, temuan ini tidak spasifilc untuk suatu Diagnosis dan arteriografi terapeutik yang terlambat
dignosis lMNU. serta laparotomi yang tidak tepat lcemungkinan dapat
memperburuk yasospasme splangnik, dengan demikian
Diagnosis Peningkatanjurnlah lekosit dan abnormalitas arteriogram sebelum laparotomi adarah penting. Jiica
elektrolit telah dilaporkan sampai ?5% dari pasien abdomen terbul-ca dan penyakit iskemi non—olclusif
IMNO. Tapi data ini tidak begitu spesifilc, karena hal ini diketahui, abdomen seharusnya ditutup dan pasien dibawa
dapat pula mencerminlcan lceparahan penyakit yang ice niang angiografi untuk mendapat arteriograti dan infus
mendasarinya atau menunjukkan adanya nelcrosis yasodilator. Jika dilakulcan laparotomi, lceputusan untuk
usus yang sesungguhnya. Foto polos abdomen hanya reseksi dilalcukan setelah penilaian usus yang cermat
menggambarl-tan pola gas yang non-spesifilc. pada status perfusi yang optimai untuk yiabiiitas usus.
Kunci keberhasilan penatalak sanaan dari masalah ini Operasi disesuailcan terbadap eyaluasi dan reseksi dari
terietalc pada indelcs l-:eo|.|r'igaan yang tinggi, diperkuat ususyang mengalami nekrosis.Jil<a reseksi usus dilakulran,
lagi dengan diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat. operasi lcedua mungicjn diperlukan untuk menilai yiabilitas
1540 _ __ PENTAKTT UASKULAR
selanjutnya, terutama jiica lsetidalc stab-ilan hemodinamis Prognosis Anglos kematian pada pasien dengan obstrulrsi
yang mendasarinya ter_]adi. intestinal seca ra dramatis mening kat dengan lcejadian
nekrosis usu s. La parotomi, penurunan sag men ya ng
Prognosis. Anglca lcematian IMND tinggi [>9li%}| dan
sebagaian besar disebabkan keparahan dari penya!-tit mengalamijepitan dan reseksi dari semua usus yang tidak
yang mendasarinya. Tapi dengan tindakan yang agresif sehat memberikan basil yang terbaik.
dilcombinasi dengan arteriografi yang bail: dapat
rnenurunalcan mortalitas sampai 50%. Enterokolitis Nekroti Sasi Neonatal {EN N]
Etiologi dan patofisiologi. Enterolcolitis nekrotisasi
Dbstruksi Stangulasi neonatal {ENN} merupalcan suatu penyakit yang menganoarn
Etiologi dan patofisiologi. Clbstruicsi strangulasi itehidupan yang hanya terjadi pada bayi prematur dengan
meiibatlizan pem buluh da rah gabungan dari suatu segmen stres yang l-iebat Penyal-zit ini ditandai dengan distensl
usus yang mengalami irompresi mekanis elrstrinsilr. la mbung, berak da rah, rnuntah {dengan iregegalan menelan
Proses ini dapat melibatkan usus halus {obstruksi usus malcanan} dan lteadaan klinis yang bumk. lnsideri ENN
halos rneitaflis], lcolon (sigmoid atau yolyulus cecal], atau mening I-tat dengan rneluasnya perawatan intensif neonatus
lambung {hernia paraesofagus dengan yolyuiusj. modem dan pengobatan agresif pada bayi prematur.
Patofisiologi stra ngulasi meiibatlcan aliran darah vena Etiologi yang tepat dari ENN tidalcjelas, tetapi ta mpa lt-
dan arteri, l-zeadaan ini diduga tefiadi selcunder terhadap nya hal awai yang mendasarinya adalah yasokorlstriksi
dilatasi yang hebat dan masif dari segmen usus dengan splangnil-c seicunder ta:-hadap stres fisiologis yang hobat.
peningl-:atan teicanan intra lumen yang culcup untuk Tampalcnya ada 2 [angkah proses patofisiologi : yasokon
pertama-tama mengganggu aliran yena, lcemudian aliran striltsi mesenterium menyebabkan islcemi, dan suatu itedera
arteri. Diiatasi segmental sering menyebabkan yoiyulus mukosa awal yang lternungltinan meng-ganggu fungsi
dan menyebabkan peme ndekan suplai "u"asi<ular segmental bariernya. Kejadian awal ini diilcuti oleh perk-ernlaangan
uta ma bagi loop yang terlihat., dengan lconseliuensi islcemi. dari Iesi mukosa yang reyersibel menjadi infarii transmural,
ltadang-kadang segmen yang mengalami pelintiran akan yang berl-iubungan dengan sejumlah faktor lain seperti
secara spontan mengeizil sendiri mesicipun bllarnana mal-zanan pertama bayi dengan formula susu non ASI,
terjadi stranguiasi yang sesun gguhnya, hal tersebutja rang adanya pertumbuhan yang berlebil-ian dari bakteri {kuman
sekali mengecil tanpa interyonsi operasi. Klebsiella] dan lcemunglrinan yang paling penting adalah
itetidak mampuan sistern lcekebalan tu buh. Kemunglcinan
Epidemiologi. Jepitan usus adalah koadaan yang sering
tidak sempurnanya sistem lcekebalan bayi prematur
terjadi, tapi juga yang paling dapat diobati. Diperkirakan
memungkinl-can lesi yang reyersibel {nekrosis epitel}
jepitan terjadi pada 20-40% dari pasien-pasien pasca
berlrem ba ng yang dise babkan oleh inyasi bakteri menjadi
operasi obstruksi usus halos. adanya jepitan pada
infark transmural irreyersibel. Secara histologis, usus
obstm ks] usus halos dapat meningkatl-:an angka mortalitas
rnenunjuitkan nekrosis islcemi dengan mukosa yang lebih
mendekati dua kali lipat
sering teritena {sama dengan isitemi mesenterilcafi.
Gamharan klinis dan diagnosis. Diagnosis obstruksi usus
sendiri biasanya mudah. Pengenalan dini dari obstrultsi Epidemiologi. ENN dapat terjadi dengan pola endemik
strangulasi secara lclinis atau laboratoris alcan sangat dan epidernik pada lCU yang sama. Jenis kelamin, ras, status
menguntunglcan dalam penatalalcsanaannya. Rasa nyeri sosial elconomi ibu, geografi dan musim semuanya tidak
yang kontinyu seperlri icolik, demam, takilsardi, tanda-ta nda mempunyai efel: pada insiden dari- ENN. Jarang terlihat
fisik dari peradangan peritonium parietal, leukositosis, ENN pada bayi yang dilahirkan seteiah mesa lcehamilan
hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan peninglcatan serum 35-35 minggu. Prematuritas, pernberian malcanan non ASI
enzim merupalcan tanda-tanda yang dapat membedakan dan stres fisiologis hebat, seperti bayi yang mengalami
iskemi usus. Hal yang sulit adalah membedalcen antara RD5, marupakan fal-ztor predisposisi yang penting.
pasien dengan penjepilzin dini clan pasien yang mengalami Eambaran ltlinis. Gambaran lclinis ltlasik dari ENN adalah
obsruirsi sederhana. perburukan yang membahayakan dari bayi prematur
Pengubatsn, Penyebab yang me ndasari obstruksi {ad hesi. yang benusia lebih muda dari 2-3 minggu. Terjadi distensi
hemia, karsinoma} harus diicoreitsi dengan operasi dan lambung. bayi tidak mau makan dan dapat mengalami
setiap segmen dari usus yang tidak sehat direseksi. Pada diare berdarah atau feses dengan bercak darah, adanya
beberapa keadaan anastomosis primer adalah tepat. Bila tanda-tanda dan gejala ileus atau obstruksi, tanda-tanda
berhubongan dengan sepsis intraperitoneal atau kolon sistemik berupa apneu, bradilcardia, hipotermi dan ietargi.
yang tersumbat, suatu ostomi dan rekonmruksi terencana Tanpa pengobatan, bayi dapat mengalami perforasi
merupakan pilihan yang lebih bailt. intestinal, sepsis, asidosis dan hipotensi.
FEHYI5\|{|T VASKULAR SPLANGNIK 1541
Diagnosis. Tes iaboratorium pada diagnosis ENN non- penyakit arteri perifer difus, risiko alcan meningkat bila
spesifilc. Trombositopenia dengan atau tanpa DIE sering pasien mengalami hiperkolesterolemia dan diabetes.
terllhat, juga adanya leultopenia, asidosls metaboliit Penyaldt ini dldapatlcan pada usia perlzengahan dan usia
refraliter dan hiponatremia. Ianjut.
Garnharan radiografi yang berupa gas pada dinding
usus dapat untuk menegalckan diagnosis, namun temuan Eambaran kiinis. Angina intestinalis dlltenal dengan
ini tidak selalu terlihat terutama pada bayi yang tidak gejala lclinis yang disebut triad klinis yaitu nyeri sesudah
makan. Pneumo peritoneum yang sesung guh nya mungkin malcan, kehilangan berat badan kronis dan taicut malcan
juga terjadi, meskipun temuan inijuga tidak sp-esifik untulr. {sitofobia}. Gejala-gejala ini sangat khas dan penting
ENN. untuk diagnosis. Rasa nyeri herupa lcram, analog dengan
angina p-ektoris. Diare dan konstipasi mung lcin ada disertai
Pengohatan. Diagnosis dini dan pengobatan non-operatif anoreicsia. Pemerilcsaan tisik tidak spesifik kecuali untuk
yang bails, menunjuickan keberl-iasilan pada penata penurunan berat badan yang kronis dan temuan lain yang
lal-zsanaan sejumlah kasus ENN. Pengooatan penyakit ini berhubungan dengan manifest-asi ateroslclerosis secara
same dengan IMNO pada dewasa, tetapi tanpa p-emakaian umum. Dapat ditemukan peningkatan peristaltiit selama
yasodilator atau angiografi. Hipoyolumia seharusnya serangan.
diicoreitsi, istirahatiitan usus [puasa dan nasogastrik
dekompresi} dan pernberian antibiotil: sistemik. Nutrisi Diagnosis. Diagnosis dicurigai bila pasien mengalami
parenteral juga sel-iarusnya dimulai sejak dini, pasien penurunan berat badan dengan nyeri abdomen setelah
dipuasakan selama TD-14 hari. Seringkali tindakan malcan. Diperiukan perneriksaan arteriograti bipianar
tersebut cuicup untuk memungicinkan regenerasi dari untuk memunglcinkan yisualisasi dari pembuluh-
mulcosa yang cedera dan mencegah perl-zernbangan pemlauluh yiseral. Meskipun diagnosis yang tepat tidak
sekunder terhadap infark transmural. Sebagian besar ahll dapat dilakukan berdasarkan arteriograli saja, temuan
gastroenterologi meyakini bahwa operasi seharusnya dari penyempitan yang hebat pada beberapa pembuluh
dilakukan hanya pada sebagian kasus yang parah yang yiseral dengan formasi kolateral yang elcstensif dan
mengalami perkembangan menjadi infark transmural, diperkuat dengan gambaran iilinis yang lihas, cuitup
dengan atau tanpa perforasi. Tindakan operasi adalah untuk mewaspadai pengobatan. ‘fang paling penting,
berupa reseksi usus yang nekrotik, ileostomi delcompresi pasien harus jelas mengalami lcehilangan berat badan
dan reiconstrulcsi. yang drastis.
Pemerilcsaan ultrasound doppler duplex memegang
Prognosis. Den-gan diagnosis dini dan pengoba tan yang peran pada eyaluasi seianjutnya dari aliran mesenteril-:a.
tepat, lceberhasiiannya mencapai Eli-B-0%. Bila terjadi Teknik non-inyasif ini secara elcsperimental digunakan
perforasi dan sepsis sistemilc yang hebat, maka angina
untuk menghitung aliran darah mesenterika, dengan
mortalitas mencapai 5lZl%. kesalahan laporan 10%. Gas usus dan obesitas merupaiian
fallctor-faktor yang mendulcung. Sayangnya teknologi
lskemi Mesenterika Kronis {Angina lntestinalis} ini belum berkembang secara otuh dan belum tersedia
Etiologi dan patofisiologi. Angina intestinalis meru pa loan secara universal. Sa1:u laporan kasus tindalsan proyolsatif
sindrom klinis dari nyeri abdomen setelah makan, untuk mendiagnosis iskemi mesenterilra lcronis dengan
yang sifatnya intermiten, harasal dari obflruksi ltronis tindakan pemeriksaan pH intralumen pada usus halus
arteri splangnilc [biasanya ateroslclerosis}. Penyalcit ini setelah tes makan.
analog dengan angina pektoris dan claudicatio calf, dua
Pengohatan. Tidak ada pengobatan medis yang efektil
manifestasi yang lebih umum dari hipolrsiajaringan yang
untuk angina intestinalis. Jika seluruh modalitas yang
bersifat episodik.
ada belum bisa untuk menegakkan diagnosis nyeri
Angina intestinalis yang sebenarnya merupalcan suatu
abdomen pada pasien, malra tindalran operasi biasanya
rnasalah klinis yang sangat_iarang_ Bila angina intestinalis
terjadi, hampir selalu alcibat penyempitan atheroskierotik
dipertirnlsangkan untuk menyinglcidcan rasa sakit dan
menghindari infark. Operasi dilalculcan berupa end
yang helziat dari pembuluh splangnilc mayor, yang
arterelctoml, cangkoican pintas balk dengan prostese atau
ioerhuhungan dengan oklusi dari T atau 2 pembuluh
materi autogene dan impiantasi iqembali dari pembuluh
yang ‘liersisfl. Derajat stenosis arteri yang diternultan pada
mesenterilca distal ice segmen aorta yang sehat. '|'indakan
autopsi usus icebanyaltan tidak sesuai dengan gejala
yang lebih disukai adalah canglcol-:an pintas dari AME
lcelainan saluran cerna selama pasien hidup.
dengan vena saphena autolog atau material prostetiit;
Epidelflifllflgi. Pasien yang berisiko mengalami iskemi lceuntungan yang jelas dari jaringan autoiog belum
mesenterilca kronis adalah merelca yang mengalami ditunjulckan untuk reyaskularisasi yiseral, seperti yang
lea PEN"ffll(lT VASILULAR
REFERENSI .
1. Cooper B1‘, Hall MI, Barry RE. Pettyakit usus halos dan usus
besar: Iskemik i.nl:estinal_ Dalarn: Ivl,a.n|.1al Gastroenterologi,
rfililt Baltasa: Lyndon Saputta, CetalsanI,,la'ka.rta: Percetalsan
Binarupa Aka-ara 19-B9;l45-51
Z Bastiiias IA, Reilly I'll‘-I, E1.1|l:1eyG'E-. Mezsenteri-i: Vascular In-
sttfficiettcy. Handbook of Liasttoenterology. lippincott-Rayert
Publishers Philadelphia-New York; I998;-E5-I-51
ft. Illalrliyolto I-Iardjodisastro. Kolitis islremils. Dalant Gastro-
rantern-lngi-I lerpatolugi, {'e'lalt.a.11 lcedua, Iak.artar:£_'\1'.5aglJng
Seto 1992134-96.
*1-. iliickmaniih-1, Isselbacher K]. Diseases ofthe small intestine.
Harrison's I’ri.ni:iples of internal medicine. Eighth Edition.
l"-'lI."{§I'£l‘L'-'-Hill Kngakuslta LTD; l'5‘?T";15-1='l-1-5;15t3il
5. Silen W. arzute intestinal obstruction. Harrison's Principles of
internal meditine Eighth Edit-ion. is-iclliraw-Hill Kogaliusha
I.TI1;195’?;15a?-1'0.
199
ISKEMIA MESENTERIKA
Murdani Aodullah, Charis Limantoro, Intan Airlina Feoiliawanti
1543----- - --- -
1544 PEHYAKIT VASKULAR
dan superior yang menghubungkan trunkus coeiiacus sebesar T3-15%. Prevalensi dan insiden pasien dengan
dengan arteri rnesenterii-:a superior, arteri frenikus iskernia rnesenterika di Indonesia belum diketahui." 5'"
yang menghubuflgkafi aorta dengan trunicus coeliacus.
arteri marginal dari Drurnrnond's dan arlcus Rioiari yang
iaerada diantara arteri lcolilca kiri dan tengah yang alcan KLASIFIICHSI
merighubungkan arteri mesenterika superior dengan
inferior, arteri iliaka interna yang rnengisi aliran kolateral. lskemia mesenteril-za bisa dikategorikan sebagai akut
‘litik Grifiith yang berada pada plelcsura splenikus dan titik atau kroniic. Hal ini dapat dilihat pada taiael 1. lskemia
Sudek pada area rektosigmoid r-nerupaican lolcasi tersering mesenteriica akut {IMAII berasal dari kurangnya suplai
terjadinya iskemia . darah terhaclap sirkulasi intestinal yang rnempengaruhi
Sirkulasi spiangnikus rnenerima sebesar 25% dari uiabilitas dari organ yang terkeria. Diperkiraf-can sokitar
kardiak output dalam kondisi basal dan se-besar 35% sepertiga kasus IMA berasai dari emboli arteri, sepertiga
atau lebih dalam kondisi postprandial. Kurang lebih iagi dari tombosis arteri akut dan sisanya berasal dari
sebesar ?'iJ% dari aliran splangnikus rnernasuki mukosa oklusi dan no-rt oi-ziusi yena. Sebuah review baru-baru ini
yang rnerupalcan kondisi metaboiik paling alctif dalarn menyatakan laahwa lce_jadian trombosis dari aliran arteri
Saiuran cerna. Ujung viii merupakan area yang rentan rnesenterika hanya sekitar 15 hingga 30% kasus dan ketil-ca
terhadap terjadinya isi-cemia. Aliran darah intestinal ini terjadi maka angka mortalitas berlcisar 90%.“ * 5‘
diregulasikan secara itornpieks yang terutama dikontrol
oleh resistensi arteriol, sfingter prekapiier dan beberapa
sulastansi vasoaictif mempengaruhi perfusi saluran cerna. PATOFISIDLDGI
Kate kolamin, angiotonsin II, dan vasopresin menyehab kan
yasoitonstriksi, sedangkan peptide intestinal ya-soaittif Dua pertiga aliran darah mesenterika memberi suplai
menyebabkan vasodilatasi. Hasil dari terjadinya isicemia nutrisi pada mukosa usus. Autoregulasi yaskularisasi
seperti asidosis, hipolcsemia, dan hiperkalomia his-G splangniizus tidak belcerja bila tekanan perfusi turun
menyehabkan yasodilatasi. Hipoitsia dan iturangnya di bawah 40 rnmHg. IMA rnerupaitan seiceiornpok
reperfusi rnenyebahltan terjadinya iskemia.’ “ proses patofisiologi akilaat hipoperfusi usus mendadak.
dengan akibat islcomia dan nelcrosis usus. Luasnya irjuri
laerhuiaungan dengan durasi dan area anatomis daerah
EPIDEMIDLDGI mesenteril-ca yang mengalami isicernia. lsicemia usus
yang herkepanjangan akan mengakibatitan metabolisme
Saat ini, preyalensi dari iskornia mesenterika akut {IMA} anaerob. Pada tingkat sel, penurunan ATP akan diiltuti
rnencapai 0.1% dari kasus rawat inap rurnah salcit. penirnbunan lalctat dan produk icatabolik. Perrneabilitas
Preyalensi pasien dengan trornbus vena mesenteriica yaskular dan mukosa meningkat dan terjadi injuri pada
belum diketahui, hal ini disebabkan itarena banyaknya jaringan. Seianjutnya akan tEi'_i3di nekrosis hernoragilt
icasus yang terlewatkan akibat gejala yang tidak khas dengan kerusakan mukosa, edema dinding usus dan
dan spontan rnenghilang. Dalarn sebuah peneiitian di perdarahan usus
Madrid dimana pada 21 pasien dengan emboli arteri Hal yang berperan penting dalam fisiologi sirkulasi
rnesenterika yang mengalami sediltit keterlamoatan dalam rnesenterika adalah besamya lcapasitas dari arteri yang
tatalaksana awai, yiabilitas intestinal rnasih mencapai ada dalam aliran splangnik dalam memiaeriican respons
100% pada pasien yang mengalami gejala kurang dari T2 resistensi dari rang sa ngan yang berbeda seperti hipotensi
jam, laerkurang menjadi 56% jika gejala ada selama 12- arteri, kondisi postprandial yang akan rnenyebalzikan
2-'1_jam, dan hanya ‘l-5'5‘-5 jika gejala didapatican lebih iarna adanya fiuktuasi seoesar 10 hingga 35% pada curah
dari 24 jam. ldentifikasi dini dan tata laksana ternadap jantung.
iskemia mesenterika non oklusi {ISNDJ mengurangi angka Mekanisrne yang berperan daiarn yariasi ini bisa
mortalitas hingga 50-55%. sedangican trornbus vena dikiasiiikasilcan sebagai ti-agian dari autoregulasi intrinsik
mesenteriica memiiiiti angka mortalitas dalam 30 hari sebagai re-spcl-n5 dari berlcurangnya perfusi tekanan socara
akut dan juga sebagai ltontrol elcstrinsilc yang meliiziatkan air yang rr1er1inl_:_|itE‘l;l:‘-an risilco laa lcteremia dan endotoksemia
rnelcanismo hormonal dan neural, dimana dalam hal ini dan menyebablaan multi organ dyn’uncri'ons syndrome
termasuls Hit-tern saraf simpatik, sistarn renin-angiotensin IMGDS} yang laisa meliiaatiran hati,_jantung, paru dan ginjai.
dan yasopresin. Perrnealailitas milcroyaslcular yang meningkat juga terjadi
Sirlculasi mesenterika dapat mengltompensasi dalam sistem pulmoner sehingga menyeiziabican adanya
berlturangnya aliran darah sebanyak T5‘?-6 sampai selcitar penumpultan cairan dan protein yang iaisa menyebablcan
12jam, sebagai altibat dari laetiturangnya aliran splangnik edema paru, setidaitnya minimal Ejam setelah terjadinya
dalam janglta waktu lama rnalta teqiadilah yasokonstrilcsi iskemia maka baru didapatkan lrerusaitan yang signifiican
dalam area aferen yang juga alcan mengurangi suplai pada saluran cerna yang pada akhirnya menyebahlcan
kolateral. terjadinya nekrusis.‘ 1-’ °
Pada tingkat seiular, ada dua hal penting yang l-iarus
dipertimiaangltan yaitu adanya systemic infiommorogr
response syndrome {SIRS} dan cedera reperfusiflskemia ISKEMIA MESENTERIKA AKUT
(double-hit}. lslcemia Mesenterika Akut IIIMA} merupakan penyalcit
Eiengan adanya SIRS, malta isltemia menyebabltan yang berisilco tinggi lcematian dengan angka mortalitas
terjadinya maifungsi rnitolcondria ltemudian regulasi mencapai T155 dengan kisaran angina 59% hingga 93%.
transfer ion dan asidosis intraselular menjadi berlcurang, insiden dari JMA telah meninglcat selama lebih dari 20
permeabilitas membran menjadi terganggu dan tahun belaltangan yang dikarenakan angl-re harapan
melepascan radiltal lselaas serta enzim yang mendegradasi hidup lebih tinggi, terjadinya peningkatan ltewaspadaan
sehingga terjadi kematian dan neicrosis sel. laringan yang terhadap sindrom isl-cemia, dan juga perkemlaangan
mengalami iskemi alcan mengalttifasi netrofil, endotei, teltnologi dia gnostil: dan tera peutik. ii E ‘
monosit, dan trombosit sehingga akan menghasilkan Pasien dengan iskemia mesenterilta akut memililti
sitoltin proinflamasi seperti tumor necrosis factor {TNF}, gambaran klasilc nyeri abdomen periumbiiikal berat
interleukin, pldtel'er~octiv=ofing' factor (PAFJI, dan leultotrien. yang tidak sebanding dengan pemerilcsaan fisilt yang
Bahkan beberapa bukti penelitian terbaru menyatal-tan diternultan. My-eri perut yang bersifat mendadak dengan
bahwa sito ltin proinflarnasi meru pakan mediator signifilcan adanya pergeraitan di saluran cerna yang bersifat
peradangan yang rnereguiasilcan proses trornbus mendesak, mual dan muntah pada pasien dengan faktor
miltroyas ltular. Proses seianjutnya, adhesi leukosit, agregasi risilto iskemia mesenterika akut harus dicurigai terjadinya
trombosit. dan ltetidakseirnbaflgan antara pro-duksi oltsida penyalcit ini. Faittor predisposisi untuk terjadinya isltemia
nitrit rnenyebabltan icerusaitan lebih lanjut pa-da jaringan, rnesenterika akut dapat dilihat pada tabel 2.
lcemudian substansi superoksida seperti superoltsida {Dy}, Berdasarlcan etiologi dari islternia mesenterilca
peroksida [H2021 dan radiltal nidrolrsi (OHJ yang diproduitsi akut maka dilcategorikan rnenjadi 4 tipe yaitu emboli
oleh neutrofil lebih lanjut akan rnenyehabitan iterusakan arteri mesenterika, tromiaus arteri mesenterika, islcemia
pada ja ringan sel-zitarnya. mesenterilta non oklusi. dan trombosis vena mesenterika.
Cedera reperfusiflskemia diawali dengan teijadinya Berikut ini akan kita bahas satu persatu mengenai masing-
hipoksia dan ltemudian dilanjutlcan dengan adanya masing dari tipe iskernia mesenterilca akut tersebgt,
gangguan reperfusi sebagai usaha dari pengembalian
ltestahiian aliran darah. Hal ini merupakan lconselcuensi
dari lcetidalcseimbangan antara olcsigen dengan hantaran DIAGNOSIS
nutrisi serta kelautuhan metabolisme seiular sebagai
akibat dari adanya respons peradangan. Pada fase islcemia Diagnosis iskemia mesenterilca akut harus dip-ertimlaangltan
akan menghasiilcan neutrofil yang teralrtiyasi, molelcul bila dijumpai pasien dengan usia 2- SD tahun dengan nyeri
su perolmida dan suizrstansi proinfla masi, kemudian teijadilah abdomen berat yang mendadalc yang berta han selama :-2
ketidakseimbangan antara rnel-tanisrne proinflamasi jam dan terutama jilca pada pasien terselaut didapatltan
dan protelttif {berkurangnya laioayailabilitas N0} yang adanya riwayat penyakit kardioyaslcular seperti infarlt
kemudian iltut serta dilepascan lte dalam aliran darah saat miokard. perlyakit jantung loongestifl aritmia, umumnya
terjadi usaha pengernbalian aliran darah dengan disertai pada pasien ini tidal-t ditemulcan pemeriitsaan fisilr yang
adanya yasoltonstrilcsi persisten dan menyebabkan adanya bermaltna clibandingltan dengan nyeri abdornennya. "3- H
kerusaltan organ alriiaat cedera reperfusi, dimana terjadi
peningkatan perlusi itapiler yang signifilcan alcilziat isitemia
clan pembengkaltan dari organ paralel yang menyebabltan DIAGNOSIS BANDING
kertlsaitan dari milcroyaskular intestinal dan dinding multosa
seitingga berakilaat terjadinya pengumpulan laakteria dan lslcemia mesenterilta seririglcali bermanifestasi dengan
1545 PENTJIKIT '|||'.R5K|.|L¥l|FI
nyeri abdomen non spesifiit. dimana diagnosis banding yang paling sering terliloat islcemia alciisat loicasinya jauh
menjadi sangat luas sehingga penyakit seperti pankreatitis, dari sirlculasi ltolateral. ’
appendisitis. diyertiltuiitis dan gastritis, pada wanita kista Ciitlusi juga sering terjadi pada arteri mesenterilca
oyarium, endomatriosis dan ltehamiian elctopikjuga rnenjadi superior {AME} dilcarenaltan diameter intraluminal yang
suatu diagnosis banding yang harus disinglciri-tan. 1 i besar dan sudut aorta yang sempit. Stenosis AM5 prolcsimal
seltunder akilaat adanya ateroslclerosis meninglratltan
lterentarian terja-dinya oklusi. Pada oklusi AME, make
EMBO Ll DAN TRDM BDSIS ARTE RI MESENTE RIKA mid-yeyunum rnemiliki risiico tertinggi terjadinya isltemia
terutama icarena ietaknya yangjauh dari sirkuiasi ltolateral
Emboii arteri merupaltan penyebab umum terjadiriya dari arteri mesenterika inferior dan koiilta. Pada oklusi
islcernia sebesar 4095 hingga 50% kasus dari IMA. Emboli akut, didapatkan lteterlaatasan sirltulasi ltolateral yang bisa
pada AMS seringkaii disebablcan oleh adanya trombus menyebabkan gejala bertambah berat dan deltompensasi
yang berasal dari atrium ltiri, vent:-ikel ltiri, atau ltatup secara cepat. Sebuah studi menunjukltan bahwa pada
jantung. Dimana sepertiga pasien memiliki riwayat emboli pasien yang dirawat dengan diagnosis atrial librilasi
sebelumnya dan 20% diantaranya memiliiri emboli di memililri risiko tinggi terjadinya tromiao-emboli di arteri
tempat yang sama. Sebesar 5% dari emboli ini timbul mesenterilaa {HR 4.0 untuk pria dan 5.? untuk wanitai.
dari emboli perifer dan seringltali disebabitan oleh Pada sebuah review didapatlzan bahwa 30% hingga 50%
ada nya pe nya kit kardioyaskular yang mendasarinya. AMS dari kasus IMA disebalalcan lrarena adanya emboli pada
meru palsan tempat yang rentan terjadi emboli dilcarenalran yaslcularisasi yiseral dari intestinal. "3" ‘l 1°
iaentul: anatomisnya dan laentult iengltungan dari aorta Trorniaosis akut umu mnya terjadi pada pasien dengan
dengan sudut yang menyernpit. Sebesar15%dariemlaoli penyaltityang me.-ndasari berupa iskemia intestinal kronik
ditemultan pada aural percabangan AME, umumnya 3-‘[0 yang mernililti stenosis aterosklerotik progresif yang
cm dari AME setelah melewati arteri lcolilca. Sedangloan berasai dari arteri. Trombosis AME dari ujung pembuluh
segmen dari pertengahan yeyunum merupaltan laagian darah dimana merupaltan tempat yang paling sering
ISKEMIA MEENTERIIUL
154?
Gejala Klinis mortalitas dari IMHO sang at tinggi dilcarena kan beberapa
Gambaran ltlinis dari WM bisa 3 tipe yaitu al<ut,sul:rairut alasan yaitu usia pasien yang lanjut. komorbid. dan
Elan !-cronilt. Pada tipe al<|..rl:,. gejala l:|ern'1ula sejalt beberapa ltesulitan dalam pengernbalian aliran darah dan diagnosis
hari hingga beberapa minggu {rata-rata selcitar T hari} setelah islternia terja di.
sebelum terjadi tampilan lclinis dan pada 25% pasien
bahlcan bisa mencapai 30 hari sebelum althirnya pasien Gejalar Klinis
rnasulc untuk dirawat. Mual. rnuntah dan diare umum Pasien dengan IMHO biasanya merupakan pasien usia
didapatltan. dan lebih dari 50% pasien memililri darah lan_jut. dalam kondisi saltit berat. dengan adanya penyaltit
sa mar feses positif. Pada pemeriksaan fisilt umumnya yang aterosltlerosis berat yang sudah ada terlebih dahuiu. dan
rlidapat yaitu demam (50%), distensi abdomen dengan menderita ketidaltseimbangan hemodinamiit secara akut
adanya nyeri toitan sedang hingga berat, tanda-tanda {misalnya infarlc n'|ioritan:| atau penyaititjanttlng ltongestif}.
dehidrasi dan hipotensi £2505}, hematosltezia ditemultan Pada pasien IMNO gejala menyerupai IMA. altan tetapi
pada 15% pasien umumnya rnenandaltan iskemia berat umumnya penyakit ini terjadi pada usia lanjut yang
atau infarlt saluran -cerna. 1 H‘ rnemiliki penyakit yasltular, akan tetapi lMNEi juga bisa
Pada tipe subalcut. gejala nyeri abdomen terjadi selama teqjadi padapasien dengan yasltuiitis atau pada pasien
beberapa minggu tanpa disertai adanya pemeriltsaan yang sedang dalam rrasoltonstriittor. Faittor predisposisi
fisik yang bermakna. Sedanglcan pada tipe kronik seperti infark miroltard dengan penurunan ltardialt output,
seringlcali gejala nyeri abdomen tidal: diaiami dan penyaltit jantung ltongestif, aritmia lcardialz. sepsis.
seringlcali didapatkan stigmata dari l-ripertensi portal, dehidrasi dan syolt. Pasien yang menerima pengobatan
varises lesofagus, gaster, intestinal} dan spienomegali seperti diuretilt, digoitsin, agonis adrenergik dan terapi
atau perdarahan varises yang bermanifestasi sebagai sepe rti diaiisis.‘ ‘i
hematemesis atau feses yang mengandung darah.
Isltemia mesenterilta non olclusi [ll-JINO} umumnya teqiadi Perneriksaan laboratorium pada IMA tidak rnemberilcan
pada periode adanya hipertensi relatif (atau kurangnya hasil yang spesifilt. dan rt'|-Esltipun nilai laboratorium
aliran darah} yang menyebabkan terjadi berlcurangnya yang abnormal bisa membantu dalam menegaklcan
suplai aliran darah ke pembuluh darah yiseral. altibatnya diagnosa iskernia mesenterika akut altan tetapi nilai
terjadi hipoyolemiyang alcl-rimya menyebabltan hipoperfusi yang normal tidal: menyingltirltan adanya diagnosis ini.
sehingga terjadi yasospasme mesenteril-:a, dimana hal ini Pada pasien dengan iskemia mesenterika akut yang
dialtibatltan karena rendahnya aliran darah dari mesenterilta dialcibatkan oleh emboli atau trombosis, seltitar ?5%
terutama lretika ada penyakit yang rnendasari seperti pasien dapat ditemultan adanya leuicositosis yang lebih
ateroslcierosis arteri. ‘rrasokonstriltsi dipikirltan terjadi besar dari ‘l5000,lpL_ Altar: tetapi pada pasien dengan
alcibat adanya aktiyitas simpatiir: dan rnasih dipiltirltan awal isltemia intestinal tidak memiliki pemeriksaan
ltemungkinan hal-nya yasopresin dan angiotensin terlibat laboratorium abnormal. Asidosis lalctat, hemokonsentrasi
dalam hal ini. like rrasospasme mesenterilca terus terjadi clan peninglcatan enzim transaminase biasanya ditemukan
mal-ca cedera islcemia bisa tetap terjadi meslti sudah jilca pasien sudah mengalami infarl: intestinal.
mengatasi lcejadian yang menim bulkan IMNCJ. Dleh ltarena l'~lilai abnormal yang umum didapat pada hasil
kondisi ini sangat mempengaruhi pasien yang sedang laboratorium adalah hematoko nsentrasi. leulcositosis, dan
dalam lteadaan salcit berat dan memililci komorbid. malta asidosis metals-olilc. dengan anion gap dan ltonsentrasi
seringkali merniliki risiker tinggi kematian. "‘- E‘ “- “' lairtat yang tinggi. Serum amilase, SGDT, dehidrogenase
lskemia mesenterilca non oklusi {IMNCPJ terjadi lalrtat dan ltreatinin fosfokinase yang tinggi seringkali
pada selritar 20% kasus IMA dan berasal dari adanya didapatkan alcan tetapi tidak ada yang bisa menjadi
yasoltonstrilssi mesenterilta yang alchirnya menyebablran diag nostik spesifi lt.
terjadinya hipoperfusi spiangnilc. Kondisi ini harus Nilai D-dimer yang normal bisa membantu
dipiltirltan sebagai salah satu diagnosis pada pasien menyingkirkan adanya isltemia mesenterilca alcan tetapi
dengan penyaltit aterosltlerotil: difus yang sedang berada nilai yang rneningkat juga tidal: berperan banyak dalam
dalam kondisi stres hemodinamik [hipotensi], berada menegaklcan diagnosis. Hiperiosfatemi dan hiperltalemi
dalam kondisi pemalcaian obat-olaatan yasoltonstriktor biasanya terdapat bila sudah dalam keadaan lanjut dan
ryaso presin, koltain}. dan pada pasien yaslculitis {co ntohnya seringltali dilcaitkan dengan adanya kemungkinan infarlc
sistemik lupus eritematosus, poliarleritis nodosal Angi-ta pada saluran cema.
ISKEMIJI MESENIERIKA ___ __ _ __ 1549
PEMERIICSAAN RADIDLDGI PADA ISICEMIJ-'Ir. nyeri abdomen altut. hal ini dengan tujuan untult
MESENTERIKA. AKUF-"5 menyingkirkan adanya ltelainan patologis abdomen
yang mendasari {misainya aneurisma aorta atau diseltsi
Pemerilcsaan tote polos abdomen biasanya tidak banyalt aorta). Pada pasien dengan iskemia mesenterika akut.
membantu dalam mendiagnosis IMA clilrarenalcan gejala ultrasonografi bisa mendiagnosis adanya penebaian
lclinis yang teriihat tidak didapatlcan hingga pasien dinding abdomen jika lebih dari 45 mm. melihat tanda-
mengalami cedera yang cukup berat. tanda adanya ileus dengan adanya distensi abdomen dan
Fladiograti foto abdomen polos merupaltan alat hipop-eristaltik. Pada ltasus yang berat. ultrasonograti bisa
diagnostik non-s pesililc. dimana gambaran dari foto polos menunjulcan adanya gambaran -cairan intraperitoneal atau
abdomen biasanya normal didapatkan pada lebih dari udara pada yena portal sebagai pertanda adanya nelcrosis
25% kasus pasien dengan iskemia me-senterilta. lrtegunaan intestinal masif.
dari fcrto irti biasanya untult rrtenyingltirltan kemungitinan Duplex ultrasonografi abdomen bultan merupakan
penyalcit abdomen lainya seperti perforasi ataupun alat diagnostilc yang tepat untuk pasien dengan IMA.
obstruksi. Tanda yang lturang signifikan untuk isltemia Liltrasonografi doppler bisa memberilran gambaran
mesenterilca yang bisa didapat berupa ileus adinamik dan stenosis atau olclusi pada coeiiac atau AMS dengan
distensi, oir-filled lo-ops of bowel, altan tetapi laeiainan ini spesifisitas 92-100%. Altan tetapi. tes ini seringltali
bisa juga ditemukan pada panirreatitis. obstrultsi mekanik. terbatas dikarenakan adanya udara dalam saluran cerna
atau pseuclokolonik obstrultsi. Gambaran radiografi yang yang menyebabitan terjadinya distensi abdomen. Sebagai
lebih spesifilt bisa ditemultan pada 25% pasien, dan tambahan. sensitiyitas terbatas untuk mendeteksi emboli
biasanya pada pasien dengan kondisi yang sudah lanjut. dital atau dalam mendiagnosis Ii‘-.-‘INCL
Gambaran yang ditemultan termasult mural thumb- CT scan abdomen merupaltan alat diagnostik yang
printing yang berasal dari edema atau perdarahan. Pada digunaltan sebagai pilihan pertama pada pasien dengan
stadium lanjut dari iskemia. pneumatosis dari saluran nyeri abdomen altut. Studi yang terbaru menunjulcltan
cerna bisa didetelrsi dan lebih spesifik dida patltan gas vena bahwa Ci’ scan juga memiiiki sensitifitas sebesar 30%
porta pada gambaran abdomen menunjuitltan prognosis hingga 90% untuk mendiagnosa IMA. dalam hal ini
yang lebih burult. termasuk CT spiral, injelcsi kontras intayena, multr'derector--
row CT lMDC|'jr dengan relconstruksi tiga dimensi maka
gambaran yang diberiltan oleh CT bisa menjadi lebih
terpisah menjadi spesifik ataupun non-spesifik Gambaran
yang lebih spesifilt ditemultan pada tromboemboli
di pembuluh darah mesenterilca, tekanan vena porta,
peningltatan teltanan intramural atau pneumatosis,
kurangnya geraltan dinding usus dan tanda iskemia dari
organ lainnya. Gejala yang lcurang spesifik termasuk
adanya penebalan dinding usus yang difus, pelebaran
traslcuiar dan dilatasi akibat adanya penumpultan cairan di S-tronsferose dan intestinal forty ocid binding protein
pencernaan danjuga edema mesenterilta. Etraluasi aural {l-FABPj| masih dalam eyaluasi lebih lanjut.
yang dilalcultan harus menyertalran gambaran radiografi
untuk menyingltirlcan penyebab lain nyeri abdomen seperti
perforasi ataupun obstrtrltsi. MDCF bisa memberilran tatntartsanar-r-es"
irrformasi detail mengenai pembuluh darah mesenterilta
dan usus halos. Tatalaksana pasien dengan iMA adalah untuk
ii-lognelic resonance ongiogro-ri {M RA] merupaltan alat mengembaliltan aliran darah intestinal secepatnya,
yang non inyasif, non radiasi sebagai altematif dari CT terrnasult dalam memberikan resusitasi ltemodinamilc
angiografi, terutama pada pasien dengan alergi lo-din. MRA dan lzoreksi dalam penyebab terjadinya iMA seperti
me miliki sensitifitas yang lebih tinggi dalam mendiag nosa aritmia. penyakit jantung lcongestif. atau deplesi volume
TMV, akan tetapi CT masih menrpakan pilihan yang lebih tairan. Pasien membutuhltan obseryasi hemodinamik.
banyak diialrultan dil-zarenalcan biaya yang lebih rendah, terapi cairan dan eielctrolitjilsa dip-erlulcan, serta antibiotilt
mudah dijangltau dan sensitiyitas yang bailt. spelctrum luas.
Angiograli selelttif mesenterllca merupakan balcu
emas diagnostik untuk IMA Angiograti sangat penting Terapi Suportif
dalam menegaltkan diagnosis dan tatalalcsana dari [MA Pada islcer-nia mesenterilta akut, rnal-ta monitor bemodinamik
dan tetap menjadi baltu emas dalam etraiuasi pada pasien yang agresif dan diserai resusitasi cairan serta mengatasi
dengan kecurigaan IMA tanpa memiliki tanda peritonitis lteadean penyebab sangatlah penting. Hidrasi yang
Dalam 5 dari 6 penelitian mengenai sansitiyitas dari alat ini adekuat dan pengulturan dari perbaikan I-tardialc output
didapatkan hasil sebesar 90-10-0% dan spesifisitas dalam linotropilr, kontrol denyutjantungi sangat penting dalam
dua studi mencapai 100%. Angiografi bisa membedalcan mengatasi lceadaan penyebab iskemia, alcan tetapi hal ini
okiusi arteri yang berasal dari trombosis atau emboli. paling penting dalam IMNO itarena perbailcan keadaan bisa
Dalam hal ini, trombosis umumnya berasal dari AMS menyebabltan perbaikan konstriksi yasltular rnesenterika.
dan umumnya tidak memililci gambaran asal arteri Tatalaksana aural harus rnenyertakan antibiotilr yang
yang jelas dan dalam kondisi yang sudah lanjut altan berspelttrum luas untuk mencegah translolcasi baltteri
terlihat gambaran dari pembuluh darah ltolateral. Emboli yang disebabltan oleh terjadinya isltemia. Obat—obat
umumnya didapatkan setelah percabangan AMS yang yasolconstriltsi clan digitalis harus dihindari agar iskemia
pertama. Trombosis vena mesenteriica ditandai dengan mesenterilta tidak terelcsaserbasi. Jika membutuhkan
adanya perlambatan laju arteri {hampir seicitar 20 detiltjr. yasopresor maka digunalcan dobutamin, dopamin dosis
5-ebaliltnya dengan ll‘-.-'ll\lO rnaka didapatltan gambaran rendah atau milrinone lrarena memilil-;i -efelt yang lebih
iregularitas multipei dan penyernpitan pada AM5 yang rendah terhadap perfusi mesenterilca dibandingkan
disebut dengan gam baran "string ofsousoges". Clklusi vena vasopresor lainnya. Antiltoagulan sistemik harus diberiltan
dan IMND bisa menunjukl-zan gambaran adanya reflults untuk mencegah terjadinya trombus kecuali pasien dalam
dari lcontras lte aorta pada angiografi. lteadaan perdarahan alctif. Anaigesikjuga sangat penting
ltarena nyeri hebat bisa rnenyebabkan seorang in-diyidu
jatuh dalam keadaan syolt.
PEMERIHSAAN PENUNJANG LAINNYA‘
Restorasi Aliran Darah I
Elektrolcardigrafi bisa menunjulckan adanya atrial librilasi Pengembalian aliran darah intestinal harus dilalcukan
atau nekrosis miokard sebagai salah satu risiko emboli. sesegera munglcin, hal ini merupaltan tujuan dari terapi
Ekokardiografi bail-: transtorakal maupun transesolageal pada pasien dengan isltemia mesenterilca akut. Hal ini
bisa menunjulckan gambaran emboli intrakardialc. bisa dicapai dengan pemberian obat-obatan, prosedur
K-olonoskopi telah digunaltan sebagai alat bantu dalam endoyas kular dan operasi.
mendiagnosa iskemia lrolitis altan tetapi tidak memiliki Tatalaltsana untuk emboli arteri mesenterilta pada
sensititritas dan spesitisitas adekuat dalam mendetelcsi awalnya dilakultan laparatomi dengan lcateter yang
perubahan islcemia. berbasiskan embolektomi. Dapatjuga postoperatifseoara
Analisa cairan peritoneal bisa memberikan hasil intraarterial diberikan papayerine dan heparin. Selain
yang abnormal {peningkatan sel darah putih dan fisfat, itu dapat pula diberikan terapi trombolitik melalui infus
laktat dehidrogenase. dan ltadar laktat}. Pada isltemia yang mernberikan hasil yang culcup bail: dalam beberapa
mesenterilta peranannya dalam rnendiagnosis iskerrria kasus.
mesenterilca akut masih dipelajari lebih lanjut. Manfaat Talaltsana utama pada trombus arteri mesenterika
pemeriksaan laboratoriurn seperti serum alpha-glurothione akut adalah operasi dimana trombolelttomi saja tidak
I5KEl'||'lll!L MEENTERIKA
1551
memb-erilcan hasil yang bail»: untukjanglca panjang. hal ini angina intestinal yang merupalrtan suatu sindrom yang
dilcarenaltan adanya persistensi dalam plak aterosltlerotilc ditandai dengan adanya nyeri abdomen berulang dan
trombog enili sehingga sebailtnya juga dilaltu kan metode penuruanan berat badan sebagai hasil dari adanya episode
reyaskularisasi [rekonstruksi arteri, bypass atau stent lcurangnya aliran darah intestinal berulang, dan hal ini
endoirasltularl. Setelah penyembuhan, malca obat anti biasanya berlcaitan dengan adanya peningltatan ltondisi
platelet bisa digunakan untuk mengurangi risilco dari metabolilc yang bericaitan dengan pencernaan. Angina
terjadinya islcemia mesenterlka rekuren. intestinal menrpalcan proses yang jarang didapatl-can dan
Tatalalrsana syolt pada lceadaan IM NO sangat penting hanya timbuljika ter_]adi pe nyem pitan di pem buluh da rah
untuk terapi awal, dalam IMHO tataialtsana yang penting splangnilc aldbat ateroslilerotilt berat. Hal ini berkaitan
adalah farmaltologis dan hal ini dapat dicapai dengan infus dengan adanya oklusi pada satu atau dua dari pembuluh
loltal selelttif dari yasodilator menuju AMS lpapayerin. darah. Selcitar 90% dari pasien yang mengalami angina
tolazoiin, nitrogliserin, glulcagon, prostaglandin E dan intestinal memiliki penyempitan minimal dua atau tiga
isoproterenoli. Pada pasien dengan infus papayerln. pembuluh darah utama dan 505 dari merel-:a memiliki
didapatkan mortalitas berkurang dari T0-90% menjadi stenosis yang ltritis dari ltetiga pembuluh darah utama.
50-55% dalam dua deltatie althir ini. Terapi seianjutnya Llmumnya sirl-tulasi lcolateral yang adeltuat bisa
diberikan dengan melihat respons dari terapi yasodilator membantu mencegah terjadinya lnfarlt intestinal, altan
pada pasien. Laparatomi segera dilalculian apabila kondisi tetapi kondisi akut pada islcemia mes-enterilca lrronil-: dan
pasien memburulr. dan tanda-tanda dari akut abdomen infark bisa terjadi dalam waktu singlcatjilca ada trombus
terjadi. Antilcoagulan lmisai: heparin) dapat diberikan pada atau emboli dalam arteri yang sudah menyempit. lskemia
pasien dengan TMV tanpa adanya infarlr. Antilroagulan rnesenterilta lrronilr: seringkaii didapatican pada usia
biasanya dilanjutltan hingga 6 bulan atau bahltan lebih bila pertengahan dan pada usia lanjut, terutama pada wanita
masih terdapat gangguan koagulasi yang menampillran B12} yang memiliki risilto lcardioyasltular dan lteterlibatan
gambaran TMM Tera pi trom bolitilt belum memlliki indilrasi aterosltlerotilt seperti penyakit jantung ltoroner, penyakit
jeias pada trom bosis vena mesenterika superior dan masih arteri perifer, penyalcit cerebroyaskular yang hampir
dalam penelitian. didapatltan pada 50% pasien"-’=."
+egg
+
I
_
g__ w
___
i A gflgi ¥_ _ E:EIE‘
Eg
E=:§_xg_§ Evmmmfi
_3E_FGoa“
‘ m£_o2E_9E£__m
_m____iw_:3owbHc_$m_“mE_g_EumwEl$m_t_m_u_ _
IF_ _gd
” _ _€_ _ "_
_ ___
i
n
i
i
ill
ll?
Zan
SE
1EFea'
____;_ _ “_i_ _igE€___wh_fl__=n__n_-
_Pn_m
h__i “xi in‘ii:
____ H_ _ “_ _uD_:_
n}
é
g___
____}_:_
g_+_r _ _| _ 22'_
|__ I_ _
!._3 L‘_mi=_ns"“_wu1h_“m*5
_|‘ £_l"m_ |H_bH_ P E
§_m_§_: E§M‘__nE:5_Em?‘HEH__i_flL_gg§_ _"|_
%M
1‘I_ n
II
*Q
__*
__
_
__ n
$23
aflggm
E
__:_ _D §a
___§___
I:
L
_|___Z __
_ _,_ _E!_ _ __h_ _ u_u_"_ _ 3 BGEE|____ _
E,_,;é_w
_ _
i
lg
“F5:__ _ f_ -_ _i_ _ _n_ _u_ _ _ _ _ _ _ _ _EsFE
5‘ :_" _ _______
E_
:_ “_ _ _ u_"
F132
5
E _ _
¥_;__E_=
_
ISKEMIA Irl1HEN'l'ERlK.A _ __ 1553
rneng hilan g, bruit arteri karotid atau fem oral atau stig mata dan reyasltularisasi perkutaneus tidak dapat dilaltul-tan.
dari adanya stroke lama}. Sebanyalr. 50% dari kasus IMK Sebalilcnya pada semua pasien sebaiknya menerima
rnemililti bruit di epigastrilt dan terutama pada saat post obat-obatan yang bisa mengatasi ateroslclerosis seperti
prandiaili B121-l
statin dan terapi anti trombotilr, Antikoagulan oral juga
bisa clipergunalran dalam tata laltsana. Analgetilr dan
Pemeriltsaan Racliolo-gi"1 H '1 nitrat intrayena bisa digunalsan dalam pengontrolan nyeri
Foto abdomen polos bisa menunjang diagnosis dengan sementara.
adanya gambaran ltasifilcasi dari pembuluh darah
mesenterilta. Ultrasonografi duplelts rnesenterilca merupalcan Retraskularisasi M-esenterilta
test awal yang berguna untuk menunja ng diagnosis isicemia Hal yang dapat dilakukan untuk rnengernbaliltan
intestinal. Test ini memiliki akurasi seltitar 90% untuk yasltula risasi mesenteril-ta adalah tel-tnilt operasi. Selain itu.
mondeteltsi stenosis yang lebih besar dari ?0% atau oltlusi terdapat prosedur perkutaneus yang sedang berltembang
dari cellar: dan AMS. Angiog rafi direko mendasiltan sebagai yaitu angioplasti mesrenterilra bailt memalcai maupun tanpa
alat non lnyasif yang disarankan untuk dipergunakan bila stent.Tujr.ran dari interyensi ini adalah untuk mengurangi
akan diialtulsan tindalcan intenrensi. gejala yang dialami pasien sehingga bisa memperbailci
lytDCT dan CT angiografi dapat mengeyaluasi adanya nutrisi dan mencegah terjadinya infarlt mesenterika.
Iesi di mesentorilta. Biia terdapat gambaran dari pembuluh Flerraskularisasi mesenteriita sebailcnya
darah lcolateral dan perubahan dari ulcuran saluran cerna dipertimbangkan pada pasien dengan angina intestinal
yang mengalami iskemia atau stenosis bisa membantu yang rnemiliiti stenosis minimal ‘l dari 3 pembuluh darah
menegalc kan diagnosis. Magnetic resonance angiography mesenterilca utama dan dimana penyebab lain nyeri
[MRA] memiliki sensitifitas yang tinggi dalam me ndeteltsi abdomen sudah dapat disingkirkan. Reyaskularisasi
adanya stenosis yang berada di dekat AME atau arteri lromplit banyalt direlromendasilian oleh banyalc al-rii
coeliacus. Al-tan tetapi hingga saat ini, lcegunaan Ml-IA bedah. altan tetapi beberapa jurnal menuliskan bahwa
dalam rnendeteltsi IMK masih dalam tahap penelitian. graft bypass pada arteri mesenterilta superior saja masih
rnerupakan tindaltan yang efelctif bagi isltemia intestinal
Fleyaslcularisasi operatif masih merupaltan tindakan
. .' __' __ . ir-
_ ,7 . :_' : - - -- . yang banyak dilaltukan selama beberapa tahun ini. bail:
"_ -5 ._'I'- bypass retrograde maupun ant-egrade. endartereittomi
mesenterika transaorta dan juga reimplantasi aorta dari
-.
arteri mesa nterilta superior. Mortalitas perioperatif sa ngat
berrrariasi dari 0-11% hingga 50% pada pasien dengan
gejala octrte on chronic.
Angioplasti transluminal perlcutanaus bail: memakai
maupun tanpa stent telah menjadi suatu altematif bagi
kill tindalcan operasi untuk lcandidat yang tidal: memenuhi
syarat operasi dan pada pasien dengan diagnosis yang
belumjelas. '
ire-
Sebagai pendekatan tatalaltsana, berdasarkan data
yang ada. re-lraskularisasi melalui operasi masih merupaltan
pilihan utama bagi pasien dengan risil-:o operasi rendah,
sedang]-tan pada pasien dengan risiko tinggi rnalta
angioplasti perltutaneus lebih dirninati. Clperasi juga
GaI'I'1lIar4- Gar-nharan angiogram pada pasien dengan lsltemia
rnesenterilta ltronilc meru pakan indilcasi bila sudah dicu rigai terjadinya neltrosis
saluran cerna.
PENLITUP
REFERENSI
- - e 1555 _ --A
1555 PElil‘|".|fi.l{IT VASKUL-‘IR
adanya defisir neurologis serehrai iokai atau giobal 51.5 per 100.000 penduduk. Sedangkan angka kernatian
yang berkernbang secara cepat dan berlangsung selama akibat stroke di Indonesia berdasarkan usia adaiah 1 5.9%
minimai 2-t_jam atau menyehabkan kematian yang sernata- pada usia 45-55 tahun. 25.3% pada rentang usia 55-E4
mata diseinabkan oleh kejadian yaskular, baik perdarahan tahun. dan 23.5% pada keiompok usia lebih dari E5 tahun
spontan pada otak [stroke perdarahan} maupun suplai serta meruoakan peringkat pertama.“
darah yang inaciekuat pada bagian otair [stroke isitemiitji
sebagai akibat aliran darah yang rendah, trornbosis atau
emboli yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah HLASI FIIKASI
{arteri dan i.-'ena],_]antung. dan darah?
TIA adalah sindrom kiinis yang ditandai dengan Stroke dapat dikiasifikasikan herdasarkan beberapa
hiiangnya fungsi serebral io kai secara akrrt atau mendadak aspoir. Setar-It umum, stroke diklasifikasikan rnenjadi
yang berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan stroke iskemik {dengan atau tanpa perdarahan} dan
oleh suplai darah serebral yang tidak adekuat sebagai stroke perdarahan. Stroke perdarahan dapat berupa
akibat dari trombosis atau ernboii yang berkaitan dengan perdarahan intraserehral, pordara han intraventnilcular.
kelainan jantung. pembuluh darah atau darah’ dan perdarahan suharalrhnoi|:[.*"'
Penelitian menunjukkan bahwa durasi TIA dapat Berdasa rkan iokasi. iskemik dapat terjadi pada {1 i area
lziervariasi dalam rentang yang sangat luas. yaitu kurang sirkuiasi anterior atau karotis (terdiri dari arteri serebri
dari satu menit hingga lebih dari T-'20 menit Penelitian anterior. arteri serebri media}, {2} area sirkuiasi posterior
Difordshire Community Stroke rnenunjukkan bahwa durasi iyertebrobasilari. dan {3} area zona perttatasan [watershed
Tin tersering berkisar 5-50 menit {terjadi pa da 45% kasus}. oreoi."
Sedan-gkan penelitian yang dilakukan Hankey dan Warlow E-erdasarkan klinis. stroke iskemik dikiasifikasikan
menunjuirkan bah'|'|'3 durasi Tin terbanyak adalah 6-30 menjadi [1 i sindrom lakunar. {2} sindrom sirkuiasi posterior,
menit (terjadi pada 30% kasusi“ {3} sindrom sirkulasi anterior total. {4} sindrom sirkuiasi
anterior parsia|.“"'
Berdasarkan klasitikasi TOAST, stroke iskernitr
EPIDEMIOLDGI diklasitikasikan menjadi 1] ateroskiero-sis arteri besar, 2)
kardioemboiisme. 3} penyakit arteri kecii [smoii artery
Pada saat onset serangan otak khususnya stroke. dibagi rdiseose}, 4} etioiogi iainnya imisalnya vaskulopati non-
dalam 3 keiompok: ateros klerosis. hiperkoag ua biiita s. gangguan hernatologii.
5] etioiogi tidak dapat ditentukan pada eksplorasi
ltelompolr 1. : Iturang lebih ‘IE3 pasien akan meninggal
inter1sif.“"
dalam kurun waktu hitungan hari.
ttelompok 2. : ‘IE3 pasien akan mengalami penyembuhan
Tahel 1. Klasifilraoi TOAST“
lengkap atau meninggaikan deficit neurotogi ringan serta
masih dapat meiakukan aktiyitas yang produktit. Ateroskterosis arteri besar remholismcftrombosisi
Kardioembolisme {risiko tinggi.-irisiko sodang]
Kelompok 3. : ‘U3 pasien lainnya tidak akan terjadi Ciklusi pembuluh darah irecil {iakunai
penyembuhan, dan bahiran cenderung akan terjadi Stroke dengan etiologi tertentu lainnya
oerburukan hingga kematian atau kecacatan yang ti-erat‘. Stroke dengan etiologi yang belum dapat ditentukan
Dua atau iebih penyebab teririendifikasi
Stroke rnerupakan penyebab kernatian ketiga setelah
Evaiuasi negatii
penyakitjantung dan keganasan. Setiap tahunnya terjadi
Evaluasi tidak ieng kap
sekitar ‘.-'00.000 kasus stroke iskernik dan 100.0-00 stroke
perdarahan dengan kasus fatal sebanyak 1?5.000 di
Amerika Serii<at.5 Distrihusi penyakit di Indonesia jugs Diagnosis pada masing-rnasing subgrup ditegaitkan
telah mengalami pergrrseran dari penyakit infeksi kawasan berdasarkan manifestasi klinis dan perneriksaan penunjang
tropis mengarah ke penyakit khronis talc menuiar. ipencitraan serebral, pencitraan jantung. pemeriksaan
Walaupun angka kejadian stroke telah mengalami doppler pembuluh darah intra dan ekstrakraniat,
penurunan drastis sejak tataiaksana hiperrensi semakin arteriografi. dan laboratorium untuk cyaiuasi status
rnaju sejak beberapa dekade lalu, stroke tetap menjadi pro-trombotii-:]i.‘° Stroke hernoragik secara kiinis khas
rnasalah kesehatan yang sangat perlu diperhatikan rnanistestasinya, biasa lebih cepat dan berat akibat
sebagai konsekuensi terjadinya penuronan kualitas terjadi tiga proses patoiogis terparlu yaitu proses iskernia
hidup dan produktifitas serta pengobatan seurnur hidup dan proses desak ruang serta proses infiamasi yang
penderitanya. Angira kejadian stroke di ‘Indonesia herkisar mengikutinya’
PENYAKIT SEREBRGVASKULAR
1553
Tab-el Z. Sistem I-Clasifiltasi Stroke Berrlasarkan TUAST”
Subgroup
large-artery . . Small-ortetjr .
oterosirierosrk cm-dmmmbufism ooslrrsion fioconej I “'3' Ehah hm
Disfungsi kortikai
minis atau serebelar + + - +3‘-
Sindrorn lakunar _ - .1. .|._||I'_
lnfark kortikal,
serebelar, batang
otak atau subkortikal + + - +,r'-
Neuro imaging diameter I-r 1.5 cm
lnfarir subkortiitai
atau hatang otak - _ +l|I'. +I|{_
ETIDLOGI DAN PATDGENESIS lumen pembuluh darah. nreroskterosis dapat terjadi pada
pembuluh darah besar dan kecii. baik ekstra maupun
Stroke hemoragik. mempunyai ciri khas klinisnya. intrakraniai. Ateroskierosis pembuluh darah intrakranial
rnanifestasi klinis tersebut rnerupakan rentetan lebih banyak pada ras Asia dihandingkan Kaukasia dan
proses yang tidak terindikasikan . Darah keluar dari sebaiiknya. Ateroskierosis pada pembuluh darah besar
pembuluh darah kejaringan otak secara tiba-tiba. ruang
suhararhnoid rnuaptin ke ruang yentrikel. 2 dekade I _. _ ._ . __
yang talu banyak ahli akan segera terjadi penghentian Arteri
perdarahan akibat reaksi proses pembekuan. Ternyata komu nikans -__ ____ RCA |'-.-1:35,
perdarahan otak, khususnya intraserebral. didasari oleh anterior
proses yang lebih dinamis dan meiibatkan berbagai Arteri
proses yang sangat kornpieks antara lain terjadinya komunikans _
bertarnbahnya yolurne hematoma dan inflarnasi yang posterior f
melibatkan seluruh sistem organ tuouh seiring dengan ' _ [CA
Artert
berjalannya 1.-.-aktu. Dalam situasi ini diperlukan secara
basiiaris
tepat. tepat dan cerrnat etioiogi serta proses patologis
yang mendasarinya.“
Stroke iskemia disebah-kan oleh tiga mekanisme
dasar. yaitu trornbosis. emboli, dan penurunan tekanan
perfusi. Trombosis menijuk pada penurunan atau oklusi CCA
Arteri -
aliran darah akihat proses oklusi iokai pada pernlouiuh verteoralis
darah. Eiklusi aliran darah terjadi karena soperimposisi
peruhahan karakteristik dinding pembuluh darah
dan pernbentukan bekuan. Patologi yaskuiar yang Arteri
menyebabkan trornbosis antara lain ateroskierosis. arteri '
| sub-klayia
dispiasia fibrornuskular, arteritis, diseksi pembuluh Arkus aor
darah. rian perdarahan pada piak aterosklerosis. Patologi
uaskular tersering adalah aterosklerosis. dimana terjadi
deposisi material lipid, pertumbuhan jaringan fibrosa
Gambar 1. Prediieirsi Aterokslerosis pada Fiembuluh darah
dan rnuskuiar. dan adesi trombosit yang rnernpersempit yang Mensuplai Disk“
1553 FEHYHKIT VASKULLR
Katupjantung prostetik
Stenosis mitrai dengan atrial fihriiasi
Atrial fibriiasi
Trflrribus dari atrium kiri atau apendiks atrium kiri
Sick sinus syndrome
Risiku tinggi emboli berasal dari jantung Riwayat inf-ark rniokard [4 4 minggu]
Trombus yantrikel kanan
ltardiorniopa-ti dilatasi
Segmen ventrikol kiri akinetik
Mikso-ma atrium
Endo-karciitis infektif
Proiaps katup rnitral
Kalsifikasi anulius mitral
Stenosis rnitral tanpa atrial fibriiasi
Turhulensi atrium kiri irokokll
Anaurisma septum atrium
Patensi forarnen oyale {PFC}
Risilt-O aeciang emboli berasal dari jantung Atrial flutter
Lone o't.rio.i fr'.i:|rr'iio'tion
Katupjantung bioprostetik
Endkarclitis nonhakteriai trombosis
Gagaljantung kongestif
Segmen yentrikei kiri hipokirietik
Riwayat infark miokard
{:- 4 minggu, < 6 bulan]
da pat menjadi sumoer trornboem boli yang menye-ha bkan FAKTDR RISIKD
infark [uas saat menyurnbat cabang utama pembuluh
darah intrakranial. Garnbar berikur menampilkan Seca ra umu rn. faktor risiko stroke adalah saluruh keadaan
predileksi ateroskierosis pada pembuluh darah yang yang mengganggu salah satu dari tiga kornponen
rnensupiai otak.‘ pembuluh darah, darah, clanjantung |1Trias yirchow]. Tabol
|"-'1ateri yang tarbentuk dalam sister-n yaskuiar dapat berikut menyajikan faktor risiko stroke dan koralasinya
rnonyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Berbeda dengan jenis stroke.“
dengan trombosis, blokade emboii tidak disehabkan
oleh patologi pembuluh darah lokal. Materiai emboli
biasanya terbe ntuk darijantu ng, arteri 1:-esar{aorta, karotis, DIAGNOSIS
uortebralisj atau yana. Kardioernboli dapat berupa bekuan
darah. yegetasi, atau tumor intrakardiak. Materi emboli Diagnosis Klinis
lainnya adalah udara, iemak, benda asing. atau sel tumor Diagnosis stroke dan TIA merupakan diagnosis klinis
yang rnasuk sirkuiasi sisternik.“ yaitu berdasarkan definisi stroke dan serangan iskemik
Panurunan tekanan perfusi serebrai biasanya transien. Tidak adanya dafi sit neurologis persisten tidak
disebaiakan panurunan cardiac output oaik yang menyingkirkan diag nosis TIA atau stroke. Ternuan negatif
disebabkan oleh kegagalan |:i-ompajantung atau volume pada saat pemoriksaan kiinis dapat merepresentasikan
intravaskular yang inartekuat. Perturunan tekanan periusi tanda yang telah mengalami parbaikan atau tanda
serebral biasanya rnanyebabkan iskernia pada area yang tidak begitu jeias sehingga terlewat pada saat
porbatasan daerahal supiai pembuluh darah, yaitu pada pemariksaan klinis. misainya disfungsi persepsi
parbatasan daerah arteri serebri anterior, rnadia, dan yisuospasia|.3
posterior. lskernia pada area perbatasari memberikan Ta nda clefisit fokal pada TIA dan stroke meliputi gejala
gambaran kiinis dan pencitraan yang khas. Mon in the motorik. sensorik, visual, bahasa, kognitif, dan yestibuiar.
Eorrei syndrome terjadi pada iskerriia antara daerah arteri Ada beberapa pangecuaiian, yaitu diplopia, sensasi
sarabri anterior dan media, sedangkan Sindrom Ealint p-ergora kan, dan forgatfuitnass yang teriadi sacara tarisolasi
ter_iadi pada iskernia antara daerah arteri serebri media tidak selalu rnengindikasikan iskemia serebral fo-kal kecuali
dan posterior? terdapat Iesi infark akut atau perdarahan pada lokasi yang
PEH"I'AKlT SEREBRDVASKULHR
1559
Emb. embolisme; ICH, intracranial hemorrhage {perdarahan intra kranial}; Lac, lacune {lakun a]; 5.s.H, suharachnoid hemorrhage
perdara han su barakhnoid]-; T, trombosis
Takiel Iii. Distrihusi Eejala clan Tanda paila Stroiite flan Holt-stroke‘ -
G-ajala ‘J6 pasien Odds ratio
Stroke atau TIA fn = Non-stroke [rt = IE7]
'l'?'E,I
Gejala rieurologik
Awitsn akut 915 4? 215
Kelama han
Wajah 23 E 4,3
Lengan 63 24 5.3
Tungkai bawah 54 22 4,1
lnkoordinasi
Tungkai 5 2 2,2
Bicara 53 22 4:0
Ga ngg uan visual 11 r 1,?
Parestesia
Wajah 9 1' 1,3
Lengan 20 1s 1,4
Tungkai bawah I 1? 11 1,6
Vertigo E 5 1,2
Fusing 13 33 1.1.3
Mual 111 1? 11,5
Muntah 3 13 0,15
Sakit kepala 14 1? s,s
Bingung, 25 0,2
Hilang kesadaran 41 111,1
Bangkitan kejang _nq\|_,|1 to o,1
Ton-do neurotogik
ilielemahan
wajarr 45 21,0
Lengan 69 15,6
Tungkai 61 13,1
Gangguan lapang pandang 24 121,3
ltelainan gerakan mata’ 2? 52,2
Disfasia ,i t:IiarI:ria 5? 15,6
Peng abaian visuospasial 23 5,3
Ataksia tungkai 4 2,3
Langkah hemipareseratalzsia 53 - J|\.1-t.no -I|uj‘f,u1.r 14,5
Defek sonsorik
Wajah 3 1 2,4
Lengan 13 4 _ ?,,9
Turrgkai 21 2 10,8
Secara umum pada CT scan, Iesi iskamik akan tampak hilangnya diferensiasi antara substansia grisaa-alba,
hipooens sadangkan Iesi perdarahan akan tampak penyempitan sulkus korteks, komptesi yentrlkel lateral,
hiperdens. Gambaran pada CTsccrn yang mengindikasikan dan hipodens.Gaml:1aran hiperdens pada arteri merupakan
kemunglcinan iskemia, yaitu hilangnya uisualisasi pita indilcator oklusi arteri sedangkan tidak adanya tanda
insular, hilangnya garis tatanan nukleus lentiformis. tersebut tidak menjamin patensi yaskuiar?
FEN‘EI1KI'I' SEREB-RDVRSKULAR
1561
Tab-'eI E. -Eamharaii Hemaoom lntrakrattial pada Cl’ scan dan MRI Bertlaoafican Usia Perdarahait“
Ta hop Cl‘ T2* T1 T2
Hiperakut Terang Gelap Bila ten:Ie1:eksi,geIap Bila terdeteksi, terang
dengan pinggiran
gelap
Akut Terang Gelap I50-dens Gelap
Suhakut Isodens Gelap Terang Gelap iawall, Terang
{lanjut}
Kronik Gelao Ge-lap Gelap Geiap
Calsatan: Gelap merujuk pada sinyal rendah, dan temng merujuk pada sinyal tinggi
Diadaotasi dari Bui JD, Caplan LR: Magnetic resonance imaging in intracerebral hemorrhage. Semin Cerebrovasc Dis Stroke 2-005, 5;Ti'2-
1??
Densitas perdarahan pada CT scan rnencapai B0 scan clan MRI_juga tidak dapat menyingkirkan diagnosis
Hounsfield Unit (HUI sedangkan parenkim otak normal TIA atau stroke. Hingga saat ini belum ada pemeriksaan
sekitar 35 I-ILI. Gambaran perdarahan pada CT scan penunjang berbasis pencitraan ataupun kimia darah yang
berubah sesuai dengan usia perdarahan. Perdarahan cukup sensitif, spesifik, dan tersedia iuas untuk secara
intraserebral biasanya monjadi isointens dalam jangka meyakinkan mencliagnosis atau menyingkirkan diagnosis
waktu I-3 minggu dari onset Akan tetapi rentang waktu TIA atau stroke.‘
tersebut beryariasi tergantung ukuran I'1ernatom.5 Pada proporsi yang cukup signifikan pasien TIA,
Perdarahan subarakhnoid akan memberikan gambaran ditemukan Iesi serebral dengan perubahan sinyal yang
hiperdens pada ruang subarakhonoid dan sisterna. mengindikasikan iskernia. MRI sekuen DWI sangat sensitif
Seiain itu, CT scan juga bermanfaat untuk mengeyaiuasi dan spesifik {sensitiyitas dan spesifitas 90%} dalam
komplikasi perdarahan atau iskemik Iuas. Pada kasus mencleteksi Iesi iskemia pada 2,-'3 kasus TIA secara klinis.
perdarahan subarakhnoicl, waktu saat melakukan Ciiscon Eierdasarkan falcta terseout ada yang menyatakan bahwa
mernpengaruhi temuan. Pada 'l~2 hari pertama sejak istilah TIA ciirestriksi pada kasus dengan pencitraan yang
onset perdarahan subarakhnoid, kernungkinan untuk normal dan pasien yang mengalami TIA secara klinis tetapi
mendeteksi perdarahan adalah 05% tetapi hal terseout rnenunjukkan Iesi iskemia pada pencitraan dianggap
juga dipengaruhi oleh resolusi CTscon,jurnIah perdaraha n, sebagai stroke. Akan tetapi penda pat tersebut tidak tepat
dan kemampuan radiologis. ltemungkinan mendeteksi karena beberapa argumen, yaitu 1:1] tidak semua pasien
perdarahan subarakhnoid berkurang menjacli 50% pada dapat menjalani pemeriksaan MRI imisalnya pada pasien
hari ketujuh, 20% pada hari kesembilan, dan hampir dengan materi metal}, I2] definisi TIA akan terus bemoan
tidak mungkin setelah hari kesepuluh. Pada kecurigaan seiring dengan kemajuan teknologi pencitraan dalam
perdarahan subaraknoicl, pada t'ITscon perlu diperhatikan mendeteksi Iesi iskemik, 1:3] adanya Iesi iskemik yang
area sisterna interpeclunkular, sisterna ambiens, sistema releyan pada oencitraan tidak serta merta menunjukkan
kuadrigeminal, area arteri komunikans anterior, arteri Iesi yang bertanggung jawab pada klinis TIA yang saat
sereloelar posteroinierior, kornu posterior ventrikel itu dialami pasien {dapat disebabkan stroke terdahuiu
lateral, dan sulkus kortikal. Perdarahan subaraknoid akan yang tidak terdiagnosis atau siienr stroke}, {4} terdapat
rnemoerikan gambaran isodens atau seoikit hiperclens oeningkatan prooorsi secara gradual untuk merlemukan
pada area tersebut sehingga gambaran hipodens yang Iesi serebral yang relevan pada pencitraan seiring dengan
normal akan menghilang. Jika perdarahan subaraknoicl pertambahan durasi gejala karena pada dasarnya TIA
sangat clicurigai dari klinis tetapi temuan pencitraan dan stroke memiliki patofisiologi yang sejalan, 115] tidak
negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan cairan ada pert:-edaan gambaran klinis dan faktor risiko pada
serebrosoinal melalui orosedur pungsi lur1'1l::al.5' TIA dengan atau tanpa Iesi iskemia yang relevan pada
Pada MRI, Iesi iskemik akan tampak hipointens pencitraan. {E} terdapat kasus dimana secara klinis pasien
pada T1, hiperintens pada T2 dan FLAIR. MRI kepala mengalami stroke tetapi pencitraan normal, {TI adanya
dapat mendeteksi Iesi stroke pada waktu yang lebih dini kesulitan dalam penelitian epidemiologi dan kebijakan
terutama dengan hantuan sekuen DWI. Pada sekuen asuransi ikesehata n, dan {El} sensitiiritas dan spesifitas DWI
DWI, stroke yang rnasih baru tarnpak sebagai area dalam mendeteksi Iesi iskemia tidak 100%. Uieh karena
hiperintensitas. Gambaran perdarahan pada MRI juga itu klinis TIA yang disertai Iesi iskernik yang releyan tidak
beryariasi oerclasarkan usia hematom.“ serta merta mengubah diagnosis menjadi stroke.‘
Tidak adanya Iesi yang releyan pada pencittaan CT Pemeriksaan lainnya yang dapat bermanfaat antara
1552 PEI'1l"I".A|l(TI' VASKULAR
Iain angiografi, CT an-giografi, dan MRA. Pemeriksaan melitus, dislipidemia, Iibrilasi atrium, niperkoagulabilitas,
tersebut bermanfaat terutama dalam kasus dengan penggunaan kontrasepsi oral, obesitas, dan merokok.
kecurigaan aneurisma dan malformasi arterio-yena. Dfeh karena itu faktor risiko stroke harus clieksplorasi
MRA lebih aman karena tidak menggunakan zat kontras dan dikendafikan untuk mencegah stroke beruiang
yang berpotensi menimbulkan eiek samping dan mudah {Pencegahan sekunclerjl. Untuk mencari faktor risiko
menentukan korelasi anomaii yaskuiar dengan area otak stroke perlu dilakukan pemeriksaan tarnbahan, yaitu
akan tetapi kurangjelas dalam memyisualisasi pembuluh pemeriksaan hemoglobin, liematokrit, Ieukosit, trombosit,
darah kecil. PET scan dapat rnenngukur aliran darah hemostasis, profil lipid, gula darah, hornosistein, CRFI LED.
regional. rontgen clada, elektrokardiografi, ekokardiografi, doppler
transkranial, doppler karotis. Jika dicurigai adanya iaktor
Diagnosis Banding risiko stroke yang jarang rnaka pemeriksaan tambahan
TIA dapat menyerupai beberapa penyakit, antara Iain perlu disesuaikan, misalnya pemeriksaan autoantibodi
sinkop, migrain dengan aura, kelainan Iabirin, kejang pada stroke usia mucla.
epilepsi parsial, hiperyentilasi, serangan panik atau Status hiperkoagulabilitas merupakan salah satu faktor
ansietas, kelainan somatisasi, Iesi struktural intrakranial risiko stroke. Iieadaan tersebut perlu dieksplorasi pada
tmeningioma, tumor, aneurisma makro, malformasi keadaan {1} pemendekan PT dan APTT, {2} oklusi yaskuiar
arterioyena, hematoma subdural kronik], amnesia multipei tanpa ciisertai surnlo-er kardioemboli. {3} oklusi
global transien, demielinisasi akut, drop attacks, kelainan vena pada ekstremitas superior atau inferior, {4} oklusi
metabolik thipoglikemia, hiperglikemia, hiperkalsemia, yena serebral atau sinus aural, {5} riwayat trornbofiebitis
hiponatremia], rnononeuropati, raclikulopati, miastenia atau abortus rekuran, {5} keadaan neoplasma, penyakit
grayis, dan katapleksi. Diagnosis banding untik stroke antara yaskular kolagen, penyakit reumatoiogi, atau penyakit
lain penyakit sisternik atau kejarig yang menyeb-abkan inflamasi. Tahel I0 berikut menyajikan parameter
deteriorasi stroke sebelumnya, kejang epilepsi iparalisis Iaboratorium yang perlu cliperiksa untuk mendeteksi status
Todd], kejang nonkonyulsif, Iesi intrakranial struktural hiperkoagulabilitas.
{hematoma subdural, turnorotak, rnalforrnasi arterioyena].
ensefaiopati metabolik atau toksik {hipoglikemia
hiperglikemia nonketotik, hiponatrernia, sindrom TATALA. ICSANA
Wernicke-Itorsakofi, ensefalopati hepa1:ikum_ Intoksikasi
alcohol dan obat, septicemia], gangguan nonneurologis Fase Akut
{misalnya hysteria), migraine hemiplegic, ensefalitis {virus Tatalaksana fase akut serangan otak baik yang iskemllc
herpes simpleksji, trauma kepala, Iesi saraf tepi, ensefaiopati maupun perdarahan adalah berlomba dengan waktu,
hipertensif, sklerosis multipel, penyakit Ereutzfeldt-Jakob, mulai dari waktu onset hingga waktu di lnstalasi Gawat
pe nya kit Wilson? Darurat suatu r1..|rnah sakit dan waktu yang diperlukan
hingga diagnosis ditegakkan secara tepat. Time is Eroirr,
Eksplorasi Faittor Risiko setiap detik setiap menit sangat penting pada fase akut.
Stroke rnerupakan kejadian sekuncier dari kelainan yang dengan prinsip stabilkan kondisi pasien, konfermasi
menyebabkan gangguan yaskular di otak. Faktor risiko cliagnosi secara cepat clan efisien, tepatkan pemer-'|k5aan
tradisional pada stroke antara Iain hipertensi, diabetes lab-oratoriurn untuk menetapkan pengobatan yang terlaaik
PEN‘I"A».K]T SEREBRDVPLSKUIJIR
1553
dan pencegahan terhadap perburukan serta komplikasi bekuan secara mekanik, pemberian agen yasodilator,
stroke sendiri“. - bedah pintas arteri yang teroklusi, dan optimalisasi
Prinsip tatalaksana stroke adalah mengontrol faktar sirkulasi kolateral."
risiko dan kondisi; penyakit yang mendampinginya American Stroke Association 200? memberikan
untuk mencegah proses perburukan dan serangan otak rekomendasi mengenai rnanajemen stroke akut, yaitu?
berikutnya {Pencegahan sekunder}, mencegah komplikasi - Pemberian antikoagulan segera dengan tujuan
akibat dan konsekuensi stroke sendiri tulkus dekui:-itus, mencegah timbulnya stroke ulang awal, menghenti-
pneumonia, infeksi tralrtus urinarius, flebotromlaosis, dan kan perburukan defisit neurologi, atau memperbaiki
emboli puln-tonal], tataiaksana patologi dan patofisiologi keluaran setelah stroke iskemik akut tidak
spesifik misalnya secara bedah antara lain drainase direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien
hernatoma intrakranial, manajemen pada peningkatan stroke iskemik akut (ASA, kelas III, Ieyel A}.
tekanan intrakranial, secara intra arterial interyensi antara - Antikoagulasi segera tidak direkomendasikan pada
Iain reperfusi Iesi oklusif vaskular, dan secara rnedis stroke akut sedang hingga berat karena meningkatkan
antara Iain dengan pengontrolan koagulabilitas untuk risiko komplikasi perdarahan intrakranial {ASA, kelas
mencegah pembentukan trornl:-us, dan tentunya dengan III, level A].
kepelengkapan fasilitasi pemulihan, dan memperbaiki - lnisiasi pemberian terapi antikoagulan dalam jangka
fungsi neurologis.“ waktu 24 jarn bersamaan dengan pemberian rt-PA
Strategi yang dapat dilakukan untuk memaksimalkan intrayena tidak direkornendasikan {ASA, kelas III,
perfusi serebral adalah dengan kontrol posisi tubuh. level B}.
ma najemen tekanan darah yang tepat volume intrayaskuiar, - Pernberian aspirin dengan dosis awal 3i25 mg dalam
dan curah jantung. Reperfusi area iskemik dapat 24_]arn hingga Aajam setelah onset stroke dianjurkan
dilaku kan melalui bed-ah arteri langsung {endarterektorni}, untuk setiap stroke iskemik akut {A5A. kelas I, level
angioplasti, pemasangan stent, trombolisis. penghancuran A}
- Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti streptokinase, urokinase, ancrod, clan rt-PA. Fibrinolisis
tindakan intevensi akut pada stroke, seperti pem- mengg unakan rt-PA secara umum mernberilcan keu ntungan
berian rt-PA intravena {ASA, kelas III, level B} reperfusi aklbat lisisnya trombus. Pemberian fibrinolitik
- Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin direkornendasikan kuat diberikan sesegera mungkin
jangan diberikan IASA, kelas III, level A} setelah clidiagnosis stroke iskernik akut ditegakkan dalam
- Penggunaan aspirin sebagai terapi ajuvan daiarn onset 3 jam pada pemberian intravena dan 6 jam pada
24 jam pasca pemberian agen trombolitik tidak di- pemberian intraarterial. Penelitian baru-baru ini bahkan
rekomendasikan {ASA, kelas III, level A] rnenunjuklian masih adanya manfaat pemberina fibrinolifik
* Pernberian clopidogrel saja atau kombinasi dengan pacia stroke iskernik akut onset 4.5 jam. Kriteria inklusi
aspirin pada stroke iskemik akut tidak clianjurkan pemberian rt-PA adalah usia 3-_ ‘IE tahun, diagnosis kiinis
IASA, kelas Ill, level C}. kecuaii pada pasien dengan stroke dengan defisit neurologis yang jelas, onset dapat
indikasi spesifik, rnisainya angina pektoris tidak stabil. ditentukan seoara jelas {< 3 jam berdasarkan panduan
intark miokardium non-Ct wave, atau stent pembuluh ASA 200? atau -1 4.5 jam berdasarkan panduan ESD
darah dalam wakut ciekat, pengolaatan harus ciiberikan 2009]. tidak ada bukti perdarahan intrakranial pada CT
hingga 9 bulan setelah kejadian IASA, kelas I, level scan. Iiriteria eksklusi pemberian rt-PA adalah usia > E0
A}. tahun, defisit neurologi yang ringan dan cepat membaik
- Pernberian entlagregasi trombosit intravena yang atau perhurukan defisit neurologi yang berat, gambaran
menghambat reseptor glikoprotein llb,-—’|IIla tidak perdarahan intrakranial pada CT scan, riwayat trauma
dianjurkan {ASA kelas III, level B} kepaia atau stroke dalam 3 bulan terakhir, iniarlc Iuas
- Hemodilusi dengan atau tanpa venaseksi dan ekspan si {gambaran hip-odens :-U3 hemisfer serebri}, kejang pada
volume tidak dianjurkan dalam terapi stroke iskemik saat onset stroke, kejang dengan gejala sisa kelainan
akut {ASA. kelas III. level A} neurologis pascaiktal, perdarahan aktif atau trauma akut
- Pemakaian vasodilator, seperti pentoksifilin, tidak pada pemeriksaan klinis, rivrayat pembedahan mayor atau
dianujurkan dalam terapi stroke iskernik akut IASA, trauma berat dalam 2 minggu terakhir, rivvayat perdarahan
kelas III, level A} gastrointestinal atau traktus urinarius dalam 3 rninggu
- Tindakan endarterektomi karotis pada stroke iskernik terakhir. TD sistolik > 155 mmHg atau TD diastolic > 110
akut dapat mengakibatkan risiko serius dan keluaran mmHg, glukosa darah s 50 rng,r'dl atau > 400rng,»’dI, gejala
yang buruk {A5A, kelas llb, level C} perdarahan subarakhnoid, pungsi arteri pada tempat
- Pernakaian obat-obatan neuroprotektan belum yang tidak dapat dikornpresi atau pungsi lumbal dalam
menunjukkan hasil yang efektifsehingga sampai saat 1 minggu terakhir, trombosit < 100.000,? mm’, mendapat
ini belum dianjurkan {ASA. kelas III, level A}. terapi heparin dalam 43_jam yang berhubungan dengan
- Pada sebagian besar pasien dengan perdarahan peningkatan APTT, gambaran klinis adanya perikarditis
intrakranial. kegunaan tindakan operasi masih belum pascainfark miokardium, iniark miokardium dalam 3
pasti IASA, kelas Ilb, Ieyel C} bulan terakhir, vranita hamil, sedang mengkonsumsi
- Pasien dengan perdarahan sereb-elaryang mengalami antikoagulan oral atau INR > ‘LT. Dosis rt-F-‘A adalah
perburukan neuroiogis, atau dengan kompresi hatang 0.9 mg.i'kgBB {maksimum 90 mg}, 10% dari dosis total
otak, dan atau hidrosefalus akib-at obstruksi ventrlkel diberikan secara bolus clan sisanya diberikan dalam drip
sebaiknya menjalani operasi evakuasi hematom infus selama 60 menit.‘
secepatnya IIASA, kelas I, level B}. Tatalaksana awal Tro-mloolisis intraarterial merupakan terapi alternatif
pada pasien tersebut dengan drainase ventrikular pada pasien terlentu dengan stroke berat. onset -: iijam
saja tanpa evaku as] hematom tidak direkomendasikan dan disebahkan oleh penyumbatan arteri serebri media
(ASA, kelas III, level -E} yang tidak memenuhi syarat untuk pem berian tro mbolisis
- Pada pasien dengan heniatom cli Iobus ‘> 30 cc dna intravena.
terda pat di ‘I cm dari pern1ukaan.evakuasi perdarahan
intra kranial suprate ntorial dengan kra niotomi standar Pencegalian Sekuncler
dapat ciipertimbangkan |[ASA, kelas Ilb, level B} Pengendalian faktor risiko clan moclifikasi gaya hidup
- Seat ini tidak terdapat bukti mengindikasikan penting dalam mencegah berulangnya stroke, antara lain
pengangkatan segera perdarahan intrakranial pengencialian hiperlensi, diabetes melitus, dislipidemia.
supratentorial untuk rneningkatkan keluaran sindrom metabolik, manajemen iaktor risiko spesifik
fungsional atau angka kernatian. Kraniotomi segera lainnya. Penghentian merokok, penghentian konsurnsl
dapat rnerugikan karena dapat rneningkatkan risiko alkohol, clan manajemen aktivitas Iisik. Target penurunan
perdarahan bemlang {A51-R, kelas III, level B} tekanan darah yang absolut tidak dapat dipastikan dan
Trombolisis dapat diiakukan dengan pemberian tergantung pada keadaan setiap pasien. tetapi manfaatnya
PENYAKIT SEREBRDVASIEULAR
1565
terlihat jika penurunan rata-rata sekitar 10,l5 mmI—Ig, infark miokardium serta teqiadinya pembentukan
dengan tekanan darah nomial didefinisikan < 120,-'30 tromlaus mural di ventrikel kiri jantung berclasarkan
mmlig oIeI'1JNC v|| [A5A, kelas Ila. level 3}.‘ ekolcardiografi atau pencitraan jantung lainnya harus
Secara umum, stroke iskemik pada umumnya sebagai dlberikan pengobatan dengan antikoagulan oral
akibat aterotrombosis maka pemberian antiplatelet lebih dengan target INR 2-3 untuk sekurang-kurangnya 3
dianjurkan tlaripacla pemberian antiko-agulan pada pasien bulan (ASA, kelas I, level B}.
dengan stroke iskemik akut atau TIA dan pada pasien F-‘ada pasien yang pernah menderita stroke atau
den gan riwayat stroke is kemik atau TIA {A5A, kelas l, level TIA dalam kondisi jantung irama sinus dan disertai
A}. Pada kasus lrasus stroke iskemik dengan penyebab kardiomiopati serta terdapat tanda—tanda disfungsi
khusus pemberian kombinasi antipletelet dan antikoagulan sistolik {fraksi ejeksi _1<_ 35%] manfaat vvarfariri belum
serta dapat pula masing rnasing sendiri. Pasien stroke terbukti {A5A. kelas Illa, level B}. Warfarin dengan
iskemik atau TIA yang tidak mendapat antikoagulan hams target INR 2-3, aspirin B1 mglhari, clopidogrel T5 mg!
mendapat aspirin {B0-325 mg] atau clopidogrel T5 mg, hari , atau kombinasi aspirin 25 mg dan dipiridamol
atau kombinasi aspirin 25 mg dan dipiridamol 2 1: 200 2 x 200 mg dapat dipertimbangkan untuk mencegah
mg {ASA, kelas I, level A}. Penambahan aspirin pada terapi serangan ulang iskemik pada pasien yang sebelumnya
clopidog rel pada populasi risiko tinggi akan meningkatkan pernah menderita stroke iskemik atau TIA dengan
risiko perdarahan bila dibandingkan clopidogrel saja kardiorniopati IASA, kelas Ilb, level B}.
sehingga pemakaian rutin tidak direkomendasikan untuk Pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA ya ng juga
stroke iske mik atau TIA {ASA, kelas III, level A}. Pa da stroke mengalami gangguan katup mitral reumatik dengan
iskemik ate rotrombotik dan stenosis arterial simptom atik atau tanpa fibrilasi atrial, pemberian vvarfarin jangka
dianjurkan memakai cilostazol 2 k 100 mg (ASA, kelas I, panja ng dia njurkan dengan target II'~IR 2-3 IASA. kelas
level A}? Ila, level C}. Llntuk pasien dengan stroke iskemik atau
TIA yang clisertai penyakit katup aorta atau penyakit
Pencegahan Sekun-der pada B-eberapa Keaclaan katup mitral nonreu matik dan tidak menderita fibrilasi
Spesifik atrial, pengobatan antiplatelet dianjurkan, [A5A, kelas
Panduan tatalaksana pasien stroke dengan faktor risiko llb, level C].
spesifik antara lain sebagai berikut:“ Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang
i Fibrilasi atrial juga terpasang katup jantung prostetik mekanik,
Penclerita stroke iskemik atau TIA yang disertai pemberian vvarfarin direkomendasikan dengan
flbrilasi atrial intermiten atau persisten yang target INR 2.5-3.5 (ASA, kelas I, level B}. Jika setelah
paroksismal direkomendasikan pengobatan pem berian warfarin sesuai target masih terjadi stroke
antikoagulan dengan antagonis vitamin It dengan atau TIA berikutnya make dapat ditambahkan aspirin
target INR 2-3 {ASA, kelas I, level A}. Jika pasien I-'5 mg,-“hari bila risiko perdarahan tidak tinggi {ASA,
tersebut tidak dapat diberikan antikoagulan, kelas Ila. level B}.
maka pemberian aspirin saja direkomendasikan Bila didapat shunt dari kanan ke kiri misalnya pada
[A5A, kelas I, level A}. ltombinasi aspirin dan Potent Foramen Ovole {FIFO} atau defect dicling
clopidogrel memiliki risiko perdarahan yang septal atrium'biasanya secara individual dilakukan
sama dengan pemberian vvarfarin sehingga penutupan.
pemberiannya tidak direkomendasikan pada pasien Penyakit anomali pembuluh darah otalr intra dan
yang dikontraindikasikan pemberian vvariarin {ASA, eltstraltranial
kelas III. level B}. Pasien dengan fibrllasi atrial Pada kasus kasus stroke hemoragik sebagai akiiaat
dan mempunyai risiko tinggi terjadinya stroke pecahnya anuerisma atau arteriovenousmaliormasi
{menclerita stroke atau TIA dalam El bulan terakltir, dilakukan bedah neurovaskular secara terpadu
skor IIHADS2 5 atau E, terpasang katup mekanik, demikian pula pada kasus kasus stenosis intra maupun
atau menderita penyakit jantung reumatik} yang ekstrakranial asimptomf symptom diperlukan tim
memerlukan sementara terapi antikoagulan oral, terpadu dalam bidang vaskular dalam persiapan pre
dapat clipertimbangkan rnendapat terapi bridging operasi dan pasca operasi.“
dengan LMWH subkutan {AS-A, kelas II. level II].
Pada kasus kasus stroke yang sangat kompleks
- lnfark miokardium akut clan trombus ventrikel serta etiologinya sulit diatasi, wajib pasien ma upun
kirijantung lceluarga cliberi segera diinformasikan kemungkinan
Pasien dengan stroke iskemik akut atau TIA yang disertai masuk dalam tahap penanganan paIia1:if.‘“
1556 F'EH‘l'.|I\lilT VASHULAR
REFERENSI
156 ";|i'__ _ _ __ _.
1558 PEN‘l".ILKlT UASKU LAP.
PEI‘! all I
anon intorlotsar Mari arkl-tam '
Arteri inlm1obu1a.r
flirt riola
%
Glcilnorulus
l
Artgrjtjg granulgmalug .fi,|1erit'L5 granuiornams arteritus nekrotikan pada Arteritis neitrotikan
! E
pada pagign :- 5o tahun pada pasien < SD tahun sindrom mococutaneous dengan sirtdmrn [MCLl\!}|
ji
i r Iyrnphno E iii.-1'ElNj|
Y
is
Ananeutrophyi -C)-"I-Dj?iG$f'I"il.C ont:bod1est.»5.NCAI|
mmpieks Emil" di dinding pembuluh Clarah dang?" di strltulasi tetapi negatif [pooc:".| pada pengecatan
I pengecatan munofluorens (IF) untuk |munoglob|n imunogloh-ulin pembuluh darah
i i
Kriqgigb-uiin
4
DE-pfl5i_t [gt-.
its v'
Tanpa asrna Granuloma dan
i 7i
Eosinofilia. asma,
Sumber di darah duminan Luooseritematosus atau granu|°mai[ wnpaama dan granuioma
kt:-mt:-leits _ .
dan dlfldlflg d|. dmdrng
. _ sisterc-II: atau - —
Irouniainoya pem buluh d ara h pembuluh darah artritisreumatoid
I
‘kiaskulitisitompleks
l
'u'asI-tulitis
i
1-onacn-s-oiwiora
¢'
yasitulitis Lupus 7 Polisngiitis I aaaisastsss Sintirom
imun lainnya lttioglobulinemik purpuro [HEP] freumatoid miitmskopik Wagoner Ehurg-Strauss
15"‘???
awalnya terjadi stimulasi neutrofil oleh sitolrin :'cy"to.ln'ne-
anorelrsia, penumnan berat badan. mlalgia dan artralgia.
primed neutrophilj, yang da pat timhul akibat infelrsi virus, Kadang-kadang pada awalnya dirasakan seperti gejala
menyelaabkan neutrofil mengeksoresllran antigen pada influenza (+'lu—like illness}. Sering dltemulcan lceterlibatan
permukaannya yang mempunyai alrses untult loerinteralrsi
lrulit, misalnya bailr pada Granulomatosis Wegener.
dengan ANCJL Cytolrine-primed neutrophll yang terpa par Churg—5tmuss syndrome maupun Poliangiitis rniirr-os lcopik
dengan ANIEA. altan melepascan lmunoglobulin G {IgGI| didapatkan adanya lesi purpura yang menunjulrlcan
dari granulnya yang rnenghasillran metabolilr oksigen adanya venuiitis dermal. Purpura ini lebih banyak
toksilr dan membunuh sel endotel pada ltultur sel. mengenai eltstremitas tiawa h, sering disertal ulserasl halos
Kompleks ANCA-Ag diadsorpsi ire dalam sel endotel setempat. Lesi nodular pada kulit dapat ditemukan pada
dimana kemudian akan terbentul-: lcomplelrs imun in- Granulomatosls We-genes dan Cnurg-Strauss syndrome,
situ. Walaupun masih ltontroversi, ada pendaoat bahvva akan tetapi sangatjarang pada Poliangiitis mil-troskopilr.
sel endotel dapat menslntesis PR3 yang dapat pula I"-lociul ini dapat terjadi karena arteritis dermal atau
berperan dalam pembentultan lromplel-cs imun in situ. stlblrutoneus dan aid bat intla masi granulomatosa neirrotik.
Netrofil yang dialttivasi oleh ANCA {Ah-ICA activation lteterlibatan saluran napas atas dan bawah lebih sering
of netroonils} dimecllasi oleh F|[ab]|‘z yang terikat pada terjadi pada Granulomatosis Wegener dan Cnurg-Strouss
netrofil dan reseptor Fc. Ella peristiwa ini terjadi invlvo syndrome, walaupun jarang dapat pula terjadi pada
akan menyehabkan terjadinya vaslrulitis sebagai alribat Poliangiltis milcroskopilr dengan manifestasi perdarahan
dari netrofil yang menempei, melalrukan penetrasi dan pans rjoulmonory hemorrhage) alribat lrapilaritis hemoragik.
lremudian merusalc dinding vaslrular. Perdarahan paru lebih domlnan pada Granulomatosis
Wegener, sedangkan pada Cnurg-Strauss syndrome
Epiderniologi tenstama disertai asma bronlriat Pada Granulomatosls
Granulomatosis Wegener, Churg-Strauss syndrome dan Wegener dan Cnurg-Strauss syndrome terjadi irjuri paru
Poliangiitis milrroslropilr dapat mengenal berbagal usia, yang disebablran inflamasi granulomatosa neltrotilr, pada
namun demilrian penyaklt ini paling sering timbul pada pemeriltsaan radiologi terdeteksi sebagai lesi nodular
usia deltade ke 5, 6 atau i‘. Lalri-laki sedikit lebih banyolr atau kavitas yang [olrasinya dapat berpinclah. Sedanglran
dari wanita dan lebih banyak mengenai lrulit putih pada Poliangiitis milrroslropik tidak dijumpai lesi paru
cllbanding kulit hitam. lnsidensi pertahun cli Arnerilra Utara granulornatilr. lvlanifestasi lreterilbatan saluran napas
dan Eropa diperlirirakan 1-2 per1UD.UO£l populasi. ates termasulr rinitis. sinusitis. otitls media dan inflamasi
olrular. Gejala ini lebih sering pada Granulomatosis
Manifestasi Klinis Wegener, namun dapat pula dljumpai pada Charg-
Ma nifestasi klinis Granulomatosis Wegener, Cnurg-Strauss Srrouss syndrome dan Poliangiltis mllrroskopilr. Terutarna
syndrome dan Pollangiitis milrroslropik sangat bervariasi, pada Granulomatosis Wegener dapat ditemulran gejala
tergantung dari bagian tulsuh yang terlihat. aktivitas dan destrulrsi tulang hidung dengan manifestasl perforasi
perjalanan penyakit akut atau ltronik. Ketiga penyaltit ini septal dan detormitas bentuk hidung. Gegiala neurologi
mempunyai manifestasi yang kurang lebih same, yaitu berupa neuropati periter, umumnya mononeuritis
gejala vasirulitis pembuluh darah kecil, pasien dengan lcompleks dijumpgi terutama pada rfnurg-Strauss syndrome.
Granulomatosis Wegener dan Cnurg—5l:rouss syndrome Keterlibatan gastrointestinal menimbulkan gejala nyeri
mempunyai tambahan gejala sesuai dengan sindromnya abdominal, islcernla mesenterilca, perforasi intestinal
maslng-rnasing. Keterlibatan ginjal sering terjadi pada ljarangl, dan pemeriksaan ieses dapat dijumpal adanya
Granulomatosis Wegener dan Poliangiltis mikroskopilc, darah. Tabel ‘l menu n_julrl-:an persentase keterlilsatan organ
namunjarang dijumpal pada Cnurg-Strauss syndrome. pada ketiga penyakit tersebut
Manifestasl renal yang sering dijumpai merupairan
gejala keterlibatan glomerulus seperti hematuria, Seroiogi ANCA
proteinuria dan disertai gagal ginjal. Gagal glnjal Pemerilrsaan serologi ANCA sangat berguna pada
biasanya memborikan gambaran karakteristilt seperti poucl-immune crescentic glomerulonepnritls namun
rapidly progressive glomerulonepnriris (RPGN) pada harus diinteroretasl dalam ltontelcs yang sesuai dengan
Granulomatosls Wegener dan Pollangiitis mlltroskopik, icaralrterlstilr pasien. Sensitivitas untuk diagnostik
namun lebih ringan pada Churg-Strauss syndrome. mencapal BU-90%, tetapi spesitisitas tergantung dari
Granulomatosis Wegener dan Poliangiitis rnikroskopllt populasi pasien. Selrltar seperemoat pasien dengan
dapat juga lzlerrnanlfestasi sebagai nefritis akut yang anti-GEM crescentlc glomerulonepnriris dan idiopathic
indolen atau nefritis kronik. immune—complex crescentic glomerulonepnritir adalah
Ge_jala lain dapat dljumpai manifestasi intiamasi ANCA positif [Talsel 2}.
sistemik yang tidak spesifil-: seperti demam, malaise, Titer ANCA biasanya menurun setelah terapi dan
15'?!) PEN'F.PrK,iT VASKULAR
meninglcat bila penyal-zit karnbuh. Narnun peningkatan eosinofil dapat dijumpai bila lesi glemerulus clan arteri
titer saja tidak bisa dipakai seba gai dasar untuk peru bal-ran berat Lesi pat»:-lugis pada pasien dengan Granulomatosis
terapi, akan tetapi harus clisertai adanya peningkatan Wegener dan Churg-Strauss syndrome selain iraskulitis
aktivitas penyakit secara klinis. ANCA dapat pula pcisitif pembuluh darah kecii nekrcitikan yaitu adanya gambaran
pada penyakit infiamasi yang lain seperti kuiitis inflamasi, lesi yang sama dengan poliangiitis mikruskopik. lnfiamasi
remamid, penirakit inflarnasi liver kronik. endcrkarditis granulr:-matus nekrotiican pada Granule-rnatosis Wegener
dan fibrosis kistik. Pada keadaan ini ANCA1idak spesifik terjadi paling banyak d1 saluran nap-as dan ditandai
terhadap PR3 atau MPO, tetapi spesifik terhadap Antigen dengan adanya daerah nelcrcrtik dikelilingi infiltrat yang
netrofil yang lain misalnya seperti lainoferin. cathepsin G. terdiri dari neutrcrfil, iirnfcisit, mcmcisit clan makrofag,
sering dida patl-can sebaran sei besar bemu kleasi. Berbagai
Patulogi en-sinofii dapat ditemukari pada lesi Granuiizrrnat-:|-sis
Lesi glomerular berupa glcmeruicincfritis nekrofik Wegener, namun hal ini lebih hanyak pada inflamasi
fnecrurizing gi0meruirJnephri'ris_iL sering disertai dengan gra nulo matus nel-zrntikan ka Pena Churg-Strauss syndrome.
crescent. Pada lesi perrnulaan yang ringan dijurnpai Eosinofil biasanya banyak clitemulcan pada lesi vaskulitis
nekrosis fibrinoicl segmentai dengan atau tanpa crescent. karena Churg-Strauss syndrome, namun hal ini bukanlah
Pada lesi akut yang berat dapat terjadi nekrosis global tanda yang paicrgnomunilc karena sejurnlah eosincrfii dapat
dengan pembentulcan crescent yang Iuas. Berbeda dengan clitemukan pada lesi vaskulitis karena Granulomatosis
crescent yang ciimediasi oleh penya kit imun kumpleics, pada Wegener, poliangiitis mikroslcopik, poliarteritis nod-asa.
penyakit ini segmen yang non-nelrrcitik pada glomerulus dan iraskuiiticlis lain.
yang mengalami injuri segmental tampalc ncirmal atau
mengalami sediicit sekali peruhahan. Hal ini berbeda Perjalanan Alamiah Penyakit
dengan crescent yang dirnecliasi oleh penyakil: imun Sebelum tersedia obat imu ncisupresan pr-Dg nusis pe ng,-akit
kcmpieks [nefritis lupus, nefropati Igfli, glam-eruionefritis ini huruk, ketlanyakan pasien meninggai claiam waictu
membranciprnliferatif] dimana secara spesifik clitemukan lcurang dari 1 tahun. Dengan pengobatan irnunosupresan
hiperselularitas enclolcapiler clan penebalan dinding kapiler yang aclekuat rnasa harapan hidup pasien dan survival
pada segmen non-nekrotik. Tamlaahan pula pacla pauci- ginjal dalam ‘i tahun rnencapai ?-I3-30%. lieberhasilan
immune Irrsscuiiris bisa clijurnpai arseritis renal terutama dalam pen-ieliharaan fungsi girijal dalam jangka waictu
pada arteri interlobularis dan angiitis medularis yang panjang lzierbancling terbalik dengan kadar kreatinin serum
mengenai vasa recta. infiltrat ]TlDi'lDI'lUi(|E3-I‘ terutama pada wakiu awai diagnosis.
VASKULITIS RENJIL
g 1ss1
Plengobatan Hepatitis B rnemprociuksi kompleks imun yang berlokasi
Glor-nerulonefritis yang cul-cup berat, dimana sampai cli dinding arteri clan merangsang terjadinya inflamasi.
terjadi gangguan fungsi ginjai memerlulcan pengobatan Tetapi bukti menyebutl-can hahvva infeksi virus Hepatitis El
imunosupresan. Pengobatan meliputi 3 fase yaitu fase yang mengakibatkan cieposisi komplelrs imun lebih ha nyalc
i1'1dui<si,fase perneliharaari clan fase relaps. ditemukan pada giomerulonefritis tertentu clan vaskulitis
Pada fase intiuitsi ciiberikan ltortiltosteroicl dan obat pembuluh darah lcecil clibandingkan pada poliarteritis
sitotoksilc seperti siklofosfamid. Dengan ltomloinasi obat nooiosa.
ini biasa nya teqiadi remisi sekitar T555. Dosis terapi intiu ltsi
meliputi metilprednisolon T mg,r'l»:gEB, diberiltan intravena Epidemiologi
tiga hari berturut-turut dilanjulzltan dengan prednison oral Berdasarkan clefinisi sistem nornenklatur Chapel Hill,
EU mg,i'hari yang cii turunlcan menjadi 10 mgylhari dalam prevalensi poliarteritis nodosa sebesar 3,-'1lIH.Tr.{l-[Jill pada
waktu 3 bulan. Goat ini dikomhinasi dengan siklofosfamid popuiasi perkotaan di Francis. Disebutitan bahvva faktor
oral 2 mgflcgBB.i'hari atau siltlofosfamicl intravena atau iingkungan dapat mernpengaruhi prevalensi poliarteritis
D,5-‘I gfmi,-“bulan. Terapi plosmo exchange bermanfaat nodosa. Rasio antara laki dan perempuan sama dan
terutama pada penyaitit yang berat, gagal ginjal yang didapatkan terjadi pada semua ras. Onset penyaltit ini
tergantung dialisis atau pada keadaan yang mengancam paling banyak pada usia antara 40 sampai EU tahun.
jiwa seperti pulmonary hemorrhage.
Pengobatan pada fase pemeliharaan terdiri dari Manifestasi Klinis
siitlofosfamicl yang dapat diterusican sampai E-12 bulan lvlanifestasi klinis yang paling sering rnuncul adalah
untuk mempertahankan remisi. Seoagai obat alternatif gejala non-spesifik seperti demam, malaise, artralgia.
pada fase ini dapat digunakan azatioprin, sebagai mialgia, dan penurunan berat badan serta arteritis.
cont-oh siiti-ofosfarnid diberikan sampai 3 bulan lsemuoiian Seringjuga ditemukan neuropati perifer. biasanya dalam
dilanjutkan dengan azatioprin 2 mg.-"i<gBB,-“hari untuk bentuk itornplei-:s mononeuritis. Hal ini diakibatkan
mempertahanitan keadaan remisi. oleh infiamasi dari arteri kecil di epineural yang secara
Kira-kira 25~5El% pasien dengan penyaltit ini akan klinis sulit dibedakan dengan neuropati perifer yang
mengalami kelcambul-ran. Pengobatan yang terbaik pada disehabitan oleh vaskulitisjenis yang lain yangjuga dapat
kasus relaps ini belum diltetahui dengan balk. Biasanya rnengenai arteri epineural, seperti poliangiitis miluoslcopilt,
digunakan obat-obat seperti l-ialnya pada fase intluitsi, Granulomatosis Wegener, clan Cnurg-Stmuss syndrome.
namun lebih lturang intensif apalagi bila lceadaan relaps Keterlibatan saluran cerna clitemukan pada sel:-agian
dapat clidetelcsi iobih dini. pasien, biasanya dengan gejala nyeri perut dan adanya
darah pada feses. Jarang disertai dengan infark maupun
perforasi usus. Keterlibatan ginjal mengakibatltan adanya
PULIARTERITIS NODUSA infark dan perdarahan ditandai dengan nyeri pinggang
dan hematuria- lfiomplikasi dari keterlibatan ginjal yang
Poliarteritis nodosa adalah arteritis sistemik nekrotil-:an jarang ditemukan namun sangat fatal adalah ruptur dari
yang terutama rnengenai arteri viseral utama dan an-eurisma arjeri dengan perdarahan retroperitoneal
caioang intra-parenkirnainya. Masih banyak kebingungan ataupun peritoneum. Sekitar sepertiga pasien akan
hubungan antara poliarteritis nodosa dan poliangiitis mengalami hip-erlensi namunjarang yang sampai menjacli
milcroskopik. Sistem nomenltlatur Chopei Hiii mernbatasi hipertensi maligna. Ivlanifestasi lculit yang paling sering
diagnosis poliarteritis noclosa pada pasien yang hanya adalah no-tlul inflamasi yang nyeri dan itemerahan.
rnemiiilci arteritis. Adanya vaskulitis pada pembuluh
darah selain arteri seperti kapiler, venula, atau arteriol Patolo-gi
akan menyingkirlcan diagnosis poliarteritis noclosa dan Poliarteritis noclosa dapat mengenai setiap arteri oi ginjal,
menginclikasiltan beberapa bentulc vaskulitis pembuluh mulai dari arteri renalis sampai ke arteri interlobularis,
darah ltecil. meskipun yang paling banyak terlibat adalah arteri
interiobaris clan arteri arlcuata. Lesi infiarnasi nodular
Patogenesis serta aneurisma ipseucloa neurisma} cla pat cliperiltsa tanpa
Etiologi dan patogenesis poliarteritis noclosa tidak rnilcrosltop apabila mengenai arteri lserulcuran sedang.
diketahui. Disebutkan l;-ahvra kompielcs imun dapat lnfiamasi pada arteri kecil hanya dapat cliperiksa dibawah
rnencetusltan terjadinya poliarteritis no-ziosa namun mikrosltop.
bulcan mempakan proses patogenetilc utama. Sebagian Lesi akut ditandai dengan nekrosis filsrinoid segmental
kecil pasien diternukan dengan infeksi virus Hepatitis E. r:.ii tra nsmurai dari arteri, biasanya ciisei-lzai infiltrasi ieu itosit
Hal ini memperbesar kernungkinan bahvva infeksi vinis dengan leultositoklasia. Lesi permulaan menganclung
l5'i"2 PEN'l".fllKiT UASKULAR
sejumlah neutrofil clan sela n_jutnya cliclominasi oleh leultosil rnekanisme sell-medioteo’ immune yang dilinat dari
rnononulclear. Komplikasi pada lesi altl.rl: dapat i:l-erupa perubahan histologis yang ada dan perjaianan infiltrasi
tromlzlosis maupun perdarahan. Pada lesi yang lebih lanjut leultositnya.
akan teroentuk fibrosis dan remodeling cli enolorteriol.
Aneurisma pada arteritls nekrotikan selsenarnya adalah Epiderniologi
pseudo-aneurisrna yang diakjlzlatkan oleh proses inflamasi. Arteritis Talcayasu lebih banyalt terjadi di Mia dengan
Dinning arteri tidak mengala mi dilatasi no mun terjadi erosi rasio perempuan dan laki-laki adalah 9:1. Arterltis sel
pada jaringan perivaskular disel-titarnya oleh inflarnasi besar lebih sering pada lteturunan Eropa U-Lara serta rosin
nekrotil-:an sehlngga terbentult lumen yang lebih besar perempuan dan lalti—lai<i sebesar 4-IT. I-‘arteritls Taitayasu
pacla daerah inllamasi. Hal ini rnenjelasloan lcecenderungan biasanya didiagnosis pada umur 10-20 tahun dan sangat
untuk terjadinya tromhosis atau ruptur. jarang diatas usia Sill tahun, sedanglcan arteritls sel besar
sangatjarang pada usia sebelum Sll tahun.
Perjalanan Alamiah Penyakit
Poliarteritis nodosa dengan keteriibatan multisistcm Manifestasi Klinis
memiliki prognosis yang burult tanpa terapi. Poliarteritis Selain gejala non-spesifik seperti demam, artralgia, dan
nodosa biasanya diterapi dengan kortiltosteroid dan obat penurunan berat badan, manifestasi klinis utama dari
sitotoksik seperti sil-zlofosfamid. Angina harapan hidup ‘ID ltedua kelainan tersebut disebabkan oleh stenosis arteri
tahun dengan terapi yang adeltuat adalah 50%. Sekitar dan iskemia.
15% pasien yang sudah rernisi akan mengalami relaps. lvlanifestasi klinis utama dari arteritls Taltayasu
adalah menuninnya denyut nadi (95% pasien}, bruit pada
Pengobatan pembuluh darah, ltlaudikasio dan hipertensi renovaslcular.
Poliarteritis nodosa tanpa ada ‘oultti inlelcsi virus Hepatitis l-lipertensi renovaslcular merupalcan penyebab morbiditas
B diberlkan terapi ltortilcc-steroid dan obat sitotoksilc clan mortalitas utama yang diselnabltan oleh isltemia renal
seperti siltlofosfamid. Regimen terapi sama dengan altibat stenosis pada arteri renalis atau lcoartaltsio aorta.
terapi pada mikrosltopilc poliangiitis dan Granulomatosis hlyeri ltepala sering ditemulcan pada arteritls sel besar.
Wegener. Teta pi pada pasien yang tanpa falttor risiko untuk Nyeri pada arteri ternporalis, nodul atau pulsasi yang
terjadinya outcome yang burult {seperti umur lebih dari berlturang ditemultan pada sebagian pasien. Lebih dari
50 tahun, lteteriihatan jantung, usus atau ginjaljl culcup setengah pasien mengalami rematilt polimialgia ditandai
cliberilcan ltortilrosteroid saja dan akan lebih tidal: toksik dengan lceltakuan dan nyeri pada leher serta otot-otot
dibandingkan ltombinasi steroid dan sitotol-zsilc. prokslmal dari bahu dan paha. Tanda ltlinis lceteriibatan
Terapi imurlosuoresan agresif tanpa terapi antivirus ginjal lebih jarang pada arteritls sel besar dil:-andingkan
dikontraindiltasikan pada pasien dengan poliarteritis pada arteritls Ta!-tayasu.
nodosa alcibat Hepatitis B karena efek samping yang
serius altibat infeitsi virus Hepatitis B. F-‘ada pasien tersebut Patologi
dll:-eriltan steroid jangl-:a pendek dilcombinasikan dengan Gamoaran aortitis dan arteritls dari arteritls Taltayasu
antiviral dan bisa dilalrul-:an plasmafaresis sebelum dan arteritls sel besar sulit dihedaltan. lteduanya
diberikan irnunosupresan yang lebih kuat. ditandai dengan inflamasi alttlf dengan prodorninan
ieukosit mononuklear. ltadang disertai sel besar barinti
lzlanyalt. Fase lcronis ditandai dengan fibrosis progresif
ARTERITIS TAKAYASU DAN .fl.R'l'ERITl5 SEI. BESAR yang mengakibatlcan stenosis pembuluh darah yang
menyebabl-:an islcemia. Bering diternultan ketorlibatan
Arteritis Talcayasu clan arlzeritis sel besar mengenai aorta dan arteri renalis pada hasil otopsi pasien arteritls Taltayasu
ca loa ng utamanya. Arlzeritis sel besar mempu nyai predileltsi clan arteritls sel besar. Lesi glomerular ditandai dengan
pada cab-ang elcstraltranial dari arteri karotis namun dapat ekspansi nodular matriks mesangial dan rnesangiolisis
juga mengenai arteri pada organ manapun. Preclilelrsi dari sering pada arteritls Talcayasu.
arteritls Takayasu adalah arteri besar yang rnensuplai darah
ice ekslremitas. Kedua penyalcit ini menyebaislcan inflamasi Pengohatan
vaskular lcronilc, sering dengan gambaran granulomatus [tor-tiltosteroid merupalcan pengobatan untuk arteritls sel
dengan sel besar be-rinti banyalc. besar dan arteritls Takayasu. Dimulai dengan preclnisolon
dosis 1 mg.-“kg selama 1 bulan icemudian tapering dalam
Patogenesis beberapa bulan. Clbat sitotoksilt seperti siltlofosfamicl
Etiologi clan patogenesis arteritls sel besar dan arteritls dapat diberikan pada aklcivitas penyaltit yang persisten.
Takayasu tidak diltetahui. Ivlungl-:in disebabkan oleh Pasien dengan arteritls sel besar dapat diherikan
'lll'ASl'-i|.l1l'I1S RENAL
15'i"3
REFERENSI
-- — -15151 - __~- _
PEN"!'.i\\I'IIT PEMBULLIH DARAH GEIM-I BEHING
__ 15T5
K-ampielm pteksus kzapiler limfatik, yang terdiri dari dimiliki pembuluh darah ini.i£atup satu arah menjamin
sela pis sei and ate]. terletak di rua ng interstistial di banyalc arah aliran menuju ke kelekter subkutan yang memiliki
regic tubuh.5e| endetel pada pembuluh iirnfe memiliki katup-katup dan dikelilingi otot polos. Cairan getah
huhungan yang innggar untuk memfasilitasi rnasuknya herring tersebut kernudian akan dialihkan ke nndus
cairan, rnakremolekui dan sel, F-‘leksus kapiler iimfatilc timfatik regional bail-: melalui kulelrtor-kolekter subkutan
mempunyai bentuk yang beryariasi, terdapat banyak maupun meialui pembuluh limfatik yang lebih dalam iagi
anastn-mnsis.Pada beberapa tempat seperti papiiia dermal, [yang merupakan bagian dari knmpleks neuroyaskularj.
yili intestinaf, dan papilia filifermis cli iidah, kapiier ini F-‘ernbuluh limfatik ditemukan di hampir setiap jaringan
tidak memiliki ujung akhir (cu!--de-sacs}. Pleksus seringkali dan organ yang mengandung pembuluh darah.
memiliki 2 lapisan: superfisial dan lapisan dalam, yang Nodus lirnfatik herkumpul dalam grup--grup sesuai
sup-erfisial memiliki kaliberyarlg lebih kecil. Kapiler limfatik dengan daerah yang dilalui oleh pembuluh Jimfatik.
tidak memifiki katup. Nudus limfatik terdiri atas lcapsul fibre-sa,_jaringan limfuid.
Pambuluh lirnfatik yang besar terdiri atas 3 lapisan. suplai pembuluh darah dan pembuluh aferan-eferen yang
Lapisan internalnya tipis, transparan, sedikit elastik dan I:-erkomunikasi lewat jalur getah baning daiam nodul,-'
terdiri atas selapis sel endntelg sel ini didukung oleh keienjar terse but.
membrane eIastis.L:-ipisan tengah clibentuk oleh otot Dari nodus lirnfatik ini, cairan akan diaiirkan melalui
pains dan sarat eiastik dengan as-ah transyersun-+.Lapisan pembuluh iimfatik besar menuju duictus thorasikus yang
terluar terdiri atas jaringan ikat yang bercampur dengan kemudian berrnuara di pembuluh darah yena_ Muara
u-tot polos yang I:-erjalan tongitudinai atau ob1ik.|.a.pisan tersebut terletak di sudut antara vena sub!-clayia kiri dan
terfuar memhentuk lap-isan pelindung dan tempat venajugularis kiri. [Gambar 1}.
menghubu ngkan pem buluh limfe dengan struktur sekitar.
Pada pembuluh yang lebih kecil. tidak terdapat serat
muskular atau aiastin, dinding terdiri hanya oleh selubung FISIDLOGI
jaringan ikat yang dfiapisi endotel.
Pem buluh limfatik bersifat sa ngat haiu s.Se|ubung nya Sistem Iimfatik rnemainkan paranan penting dalam
yang bersifat transparan mem tr-uat cairan yang didalarnnya keseimhangan cafran. Cairan akan terfiltrasi pada dinding
dapat terlihat. Pembuluh ini terinterupsi saat interyai arteriole keluar ke interstitial, dan sebagian akan di absorb-5
lconstriksi sehingga terlihat seperti gambaran manna- oleh venula kembaii Ice sirkulasi darah. Sehagian [~‘|U%}
manik.Konstriksi ini sesuai dengan kondisi katup yang diserap melalui pembuluh getah bening, untuk kernuciian
meiatui duirtus thorasikus dikern balikan ke sirkula si dara h.
Selain berfungsi dalam regulasi cairan, sistem getah
bening juga barespons terhadap infeksi.
--- - +,-=3-Q Harnpir semua jaringan di tubuh memiliki saluran
" 3“-4-==_i%¢§"“— F'fl'l!'l'||JLHLi'i
; Urrrialikalfewent yang akan mengalirkan kelebihan cairan dari ruang
limfe
interstitial. Meskipun beberapa organ, seperti laagian
J maul superfisial dari kulit. sistem saraf pusat, endernisiurn 1:-tot,
_
E rn- :_ . ..,_
L 1.1’
-“ ,- ._ ‘_
I Trabeicula dan tulang tidak memiliki saluran fimfe seperti organ-
urgan lainnya, rnereka memiliki saluran interstitial yang
eff"“-
disebut prelirnfatik untuk rnengalirkan cairan dari ruang
interstitial menuju pembuluh lirnfatik.
I4 * I‘ ' ' . Seluruh pembuluh iimfe dari bagfan bawah tubuh
"|"E|'| -1‘ __\_L- 1 6
1- - 'a _. It
menuju ke dukrus tnresflrus dan akan mengnsnngkan
| Pamhuluh act. ' ' : cairannya di tempat pertemuan venajugularis inrerna kiri
limf-alik
dan vena subklavia kiri. Sisi kiri kepaia, tangan kiri, dan
|
I
,
-I
£5-.;‘L: J.
-.
“H-.
#5,
-.'.-I
.':-a
II-5F
'-
l- J
Sin-us medularia ! sebagian dari dadajuga masuk ke dalam dukrus teresikus
sebelum mengusnngi-:an cairannya ke vena. Sedangkan
yena dari sisi kanan leher dan kepala, tangan kanan, dan
Ganrumr __ 1 _ _ " .--'1_q.‘
In-.'3_\*~4L-."'-. ‘T-‘:45-_n" center itqaa * 51 #1-it"J-E%\ sebagian dari riada akan menuju dukrus Jinnfatikus kanen,
4
. inflffcla MEUUFBE ‘1_ Z- yang berukuran lebih kecil dari duktus tnrasikus, dan akan
at ' mengesengkan di pertemuan antara vena sublciavia kanan
Pd'3l‘|H|||'3I'||i|'l'lfE1li|-E dan vena jug ula ris inta ma.
Sebagian besar cairan yang tersaring dari ujung
Garnbar 2. Gambaran shzematik nndus limfatikus kapilerarteriol darah akan mengalir ke sel-sel dan akan
E'_?§.- _ . |'|i.l5|RDlOLClGI
M3553 lirnfoait
dan malggfag :5,
-r
a“ ad‘
-"
»_
1'.
_';t.'
_ .- fig? ._
iii
E.--I
Noclus sen-iltalis —
Nod us sentinel
r
J‘ _ :7" ‘H
" ‘ " .. "i.I'5Ell'l£
.___ '1'“»s='§‘I1I" _ I: _ I :_______r,.n. I G é Dulttua limlatil-we kanan
' ._ - F I ‘Vii - “i D""‘kt“51°°'“'k“'| "'
' Nodus altsilaria -4.-'
1/1r
‘l H-ll :
" -2. wi,-. =. '11“. -Y.9: s Ir %
,., ._ H 5:i J ||
I kt _ _ ‘i
" , , -~ ti ~ . -
. . "I
i <1,‘I I - ,f -_ .1 _Nodu
. I1
-'
_ -4 q --".
1- a .~
5 - .1
|
1
II‘
I Li‘? '3"
--_=":'~'“_.r_:
ii-In . _ 1F J
in,
trA L
‘.- _y __§'i=;
. Sel jaringa _,.-
_g5g£§?Hoy
k _'."‘--1 Enduthcllialeels ‘.§'~e|t»-as
jumlah cairan iimie dalam seha ri hanya seba nyak 2-3 liter.
Cairan dari ruang interstitial masuk ke dalam pembuluh
iirnfe melalui katup satu arah_ liatup tersebut terbentuk
dari sel endotel yang laertumpa ng tindih, melebihi pinggir
sel. Cairan dari ruang interstitial, ioeserta partikel-partikel 4 >-‘*0 t/ O'ji“""l0_ J,»-
di dalamnya, dapat mendci-rung katup tersebut oian i' '__I |' -
masuk ice dalam icapiier limfatilc. Saat cairan tersebut \£-""""-
Ancltocing iilarrrorfls;
masui-r, cairan akan sulit kembali ke luar karena bentui-:
katup yang akan rnenutupjika ada aliran halik dari dalam Gambar 4. 51:rulrtur lchusus pada lcapiler limfatilc
lcapiier. Namun, bagian paling ujung dari kapiler tenninal
lirnfatik terdapat katup yang akan rnengalirl-:an cairannya
lee sirlculasi cla ra h. Komposisi lirnfe hampir sama dengan cairan di ruang
Cairan Ilimffi merupalcan turunan dari cairan cli interstitial. ifionsentrasi protein dalam cairan iimfe dari
ruang interstitial yang rnengaiir ke pembuluh limiatik. jaringan ha rnpirsama dengan konsentrasi protein cli ruang
PENYAIGT FEMS-ULUH DARAH GEM!-I HEHIHG
I517
l Hi r las.'a l.
' Disfungsi ‘:t;:1a I Grim l-l"'lli"'i9l°9E"E5'5
{yrnphedemo
mi llimfatik? —
ll Lipogenesis Inflamasl
l
lI'.l'Dl1i5 '
hanya diju mp-ai di bagian pro lcsirnal dari elrstremltas atau limfangiosarkorna, seperti pada lengan postmastelstorni
sebagian distal dari ekstremitas. Adanya keterlibatan [sindrom Stewart-Treyes], atau pada limfedema kronis
bengkakjari dan edema non—pitting merupakan temuan masif akibat sebab apa pun, dapat diternulcan lesi ma cular
lchas menunjang ltearah limfedg-ma, atau popular yang berwarna rnerah~l<:ebiruan. Lesi ini
Pada pernerilcsaan fisis perlu dicari ta nda-tanda infelcsi biasanya multipel dan disertai adanya nodul subkutan.
yang lcernunglcinan turut menyertai suatu limfedema, Karena merupalcan tumor sekunderyang ganas, meskipun
rneslripun pada infeksi ringan, tanda-tanda inflamasi jarang, lesi sernacam ini harus alctif dicari pada pasien
sulit ditemulcan. Kulit pasien dengan limiedema yang dengan limfedema lcronis.
sudah lama, dapat memberilcan gambaran kering Limfedema terutama dicu rigai bila ditemulcan ad anya
dankeras, dengan edema yang semakin tidak pitting dan edema non-pitting pada pasien dengan kemungicinan
pada paipasi terasa fibrosis. Perabaan fibrosis ini dapat penyebab lirnfedema, tanpa adanya penyebab edema
disebablcan karena inflamasi kronis selcunder akibat lainnya yang lebih munglt.lr1-.Ul-Eh karena itu pemeriksaan
proliierasi fibroblast. Hal ini dibedakan dari limfedema fisikjuga ditujukan untuk mencari tanda-tanda trombosis
primer. karena pada kondisi primer pembentukan fibrosis vena dalam, lceganasan, dan infeksi.
lebih sedilcit yang memberilcan lcemunglcinan edema yang
lebih besar. Pemerilesaan Perlunjang
Pada kasus elephantiasis {Lihatjuga bab Filariasis] kulit Pencitraan pada sistern limfatilc tidal-: diperlul-zan apabila
dapat dijumpai hyperlcerato-sis dan yerukosa dengan lesi diagnosis sudah sangat _ielas.Lirnfosl<:intigraii lebih
lculit yesikular. Tanda Koposi — Sternmer merupaitan ta nda bail: daripada limiangiografi, dan limfangiografi pun
khas limfedema elcstremitas bawah, berupa lcesuiitan dilaontraindilcasilcan pada pasien dengan lceganasan karena
mencubit lipatan kulit pada bagian dorsal dasarjari kedua dapat meninglcati-tan risiko penyeloaran tumor. Pencitraan
lcaki. yang lebih cletii dapat diperoieh dengan rnenggunalt-an
Eila limfedema lcronis lcemudian berubah rnenjadi Ftlyll dan ET Soon.
1530 l{ARDlClLUGi
PEN ATA LA KSAN AAN setelah 2 minggu terapi, namun setelah menjaiani
terapi, pasien diharapkan tetap rnenggunaltan
Tujuan utama penataialcsanaan limfedema adalah untuk oakaian bertekanan grada si dan perban dengan rutin.
rnengurangi benglsakjaringan karena biasanya penyebab Cara terapi pi_iat dapat diajarlcan kepada pasien dan
uta ma nya tidak dapat disem buhkan. Deng an berku rang nya keiuarga.
bengicak, diharapkan fungsi alat gerak bisa icembali dan
mengurangi pasienan fisik maupun psikoiogis pada --t- -pi M-s. ~ 1 -1.
Penatalaksanaan Non-farm-altoiogis
Penataiaksanaan non-farmaicoiogis merupalran modalitas 'ii'l“: -
'51? -
utama dari penanganan limfedema, menglngat sampai
saat ini belum ada obat-obatan yang terbukti cuicup -_-I»-L
.-Ilh,
r,.|
barrnanfaat. ii _ _
. L I
Terapi Pembeclahan
Pembedahan dapat diusahaltan untuic mernbuat flap
dermis untuk rnemfasilitasi drainase limfatik Ice sistem
yang lebih dalam. Pernbedahan juga dapat membantu
Gambar B Latihan herulang dengan mengangltat ltalti
rnenghllangkan iemak subkutan dan jaringan fibrosa
(Su rnb-er" http;,-Wm.-in-r.nilsg.co.u lu'Treatment,rt'Iorn ple>t-Decon-
gestiye-Therapy---[CD'l'}.asp1t
dengan demikian membantu mengurangi iingkar
ekstremitasfieberapa alternatif pembedahan adalah
berupa bedah mikro limtatilc yang melaicuican drainase
selama latihan. Aktiyitas fisiic bertujuan untuk lirnfe lie vena sirkuiasi atau lcolektor limfatik di atas daerah
men ga i-rtiflcan otot dan sendi memompa tung lcai agar obstruicsi limfatik.
pembenglcairan berirurang. Saiah satu alctiyitas fisiic
yang disaranican adalah eleyasi lcalri. Terapi Limfangiogenesis
e. Intermittent pneumatic compression IIPCJ Prinsip terapi ini adalah dengan membuat pembuluh
Terapi IPC ini sebenarnya masih bersifat lcontrorrersial. iimfe baru. Limfangiogenesis dapat distimulasl oleh
Penggunaannya pun biasanya diirombinasi dengan berbagai sitokin, antara lain irosculor endothelioi growth
MLD. Narnun, berdasarkan penelitian, kombinasi foctors{1iEGF}-C dan D, serta angiopoietin-1. VEGF-C
keduanya memiliki efei-c perlaaikan yang sinergi dalam menlnglcati-:an limfangiogenesis dengan mengaictiyasi
menurunlcan volume pembenglralcan di tangan. 1.-'EGF receptor-3 ii-A'EGFR—3] yang dielrspresiiran oleh sel
liompresi pneurnotic elcsternai intermiten endotei iimfatiic. Seda nglcan angiopoietin-1 mening lcatisan
membantu rnengurangi lingkar dan volume pernbentuican pembuluh iirniatil: melalui ‘i'ie2 dan fibroblast
eirstremitas. Telcanan yang diberilcan sebaiknya tidak growth factor 2 tersebut menstimulus pembentulcan
meiebihi El-0 rnmi-lg, dan penggunaanjangka panjang pembuluh iimfatik.
mungkin akan rnerusak sistem iimfatii: lebih lanjut.
Terapi ini hanya digunakan untukjembatan sebelum Manajemen Die‘!
menggunakan terapi lainnya yang dapat digunakan Pengaturan diet sebenarnya memiliki peranan yang
untuicjangka panjang. lcecil dalam mengatasi iimfedema. Namun, di beberapa
Fase 2 atau fase perneliharan merupaican terapi tempat diiakukan restril-:si lconsurnsi lemak yang diikuti
seu mur hidup dan biasanya dilakukan check--up setiap dengan suplementasi trigliserida rantai medium. dapat
1532 _ K-Fl-RDIDLOGI
PENCEGQHAN