ALUR

PENANGANAN PASCA PAJANAN

Tertusuk jarum Terpajan cairan Tubuh di daerah

terkontaminasi mata, hidung, mulut, telinga,
kulit ,kelamin

Keluarkan darah, cuci Lapor ke Atasan

dengan air mengalir Cuci dengan air mengalir (Eye
wash)

BUAT LAPORAN K3 & PPI

IGD
 Periksa Dokter
 Cek Darah rutin,
HBV,HIV, HBSAg
 Perawatan Luka

 Follow Up
Dokter
 Follow up HbSAg (-), anti HIV (-) HIV Positif (+) penyakit Dalam
Dokter IGD /  ART 1 bulan
Penyakit Dalam

Ulang 3,6 bulan Ulang 3 bulan

 LAPORAN PAJANAN
Formulir pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh petugas kesehatan Formulir B : Diisi oleh petugas IGD /
yang terpajan dan menyerahkan poliklinik dengan tembusan diserahkan pada
formulir pada IGD / Poliklinik dengan tenaga kesehatan yang terpajan untuk
tembusan ke Tim PPI diserahkan pada atasan langsung dengan
tembusan ke Tim PPI
FORMULIR A
Tanggal laporan : Jam : Tanggal pajanan : Jam :
Tempat kejadian : Unit terpajan :
Identitas :
Nama : Alamat :
Atasan langsung : Alamat :

ROUTE PAJANAN
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut/mulut ke
Luka pada kulit Mata Lain - lain
SUMBER PAJANAN
Darah Sputum Air liur Feces lain-lain (sebutkan)
Bagian tubuh yang terpajan (sebutkan secara jelas) :
…………………………………………………………………………..
Jelaskan urutan kejadian :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Imunisasi Hepatitis B : Sudah Belum
Alat Pelindung : Dipakai Tidak dipakai
Jenis ……………………………….
Pertolongan pertama : Ada Tidak Ada
Tempat pertolongan : …………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………….
Tanda tangan yang terpajan : ………………………………………….
 LAPORAN PAJANAN
Formulir pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh petugas Formulir B : Diisi oleh petugas IGD / poliklinik
kesehatan yang terpajan dan dengan tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan
menyerahkan formulir pada IGD / yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung
Poliklinik dengan tembusan ke dengan tembusan ke Tim PPI
Tim PPI

Setiap kotak dapat diisi :

Diperiksa dokter IGD Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Menolak diperiksa dokter IGD Memilih untuk mencari pertolongan dokter

Untuk perhatian
Tim PPI
Poliklinik
Lain – lain (sebutkan) ……………………………………………...
Pasien sumber darah / bahan infeksius
Nama : ……………………………………….
No Rekam Medis : ……………………………………….
Ruang Rawat :………………………………………..
Pemantauan Pajanan ( jelaskan ) :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : ………..
Tanggal : …………………………..
Tanda tangan Petugas : …………………………..