UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CATEDRA DE PEDIATRIA

“HOSPITAL GENERAL DOCENTE CALDERÓN”

Nombres:

Flores Lizeth
Haro David
Heredia Johana
Lasluisa Denise
Mera Rafael
Maldonado Andrea
Montoya Daniela
Semestre: 9no
Fecha: 25 de noviembre del 2018

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS DE FILIACIÓN

SEXO: masculino
NOMBRE: NN
EDAD: 14 años OCUPACION: estudiante

FECHA DE NACIMIENTO: 04 de AGOSTO del INSTRUCCION: secundaria

2004.
LUGAR DE NACIMIENTO: Ecuador, Quito, GRUPO SANGUINEO: desconoce
Nanegalito-Pacto
RESIDENCIA ACTUAL: Ecuador, Quito, RELIGION: Católica
Nanegalito-Pacto
ETNIA: mestizo TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NIEGA

ANTECEDEBTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES:

G10: P:10, A:0, C:0, HV: 10 con CPN:0, Ecos:0 , no consumiò de ácido fólico, hierro y calcio.

ANTECEDENTES PERINATALES:
Producto de décima gesta, masculino, nacido por parto cefalovaginal. Antropometría y APGAR: desconoce.

ANTECEDENTES POSTNATALES: Lactancia exclusiva hasta los 6 mes por madre, a los 7 meses ablactación
con papillas, proteína de huevo, pollo y carne

Hospitalizaciones: No refiere

Inmunizaciones: hermana refiere vacunas completas. No trae carnet.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sonrisa social: 2 meses

Sostén cefálico: 3 meses
Gateo No
Camino 12 meses
Habla: 12 meses
Control de esfínteres: 20 meses
Lectoescritura completa:desconoce
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

No refiere.

HÁBITOS

Baño: cada día

Higiene oral: 2 veces al día

Cambio de ropa: 2 veces al día

Alimentación: desayuno almuerzo, cena y 2 refrigerios.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Discapacidad intelectual del 30%

ANTECEDENTES ALÉRGICOS

No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

No refiere

SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICO

Familia formada por 5 integrantes: madre de 50 años, padre de 55 años, 9 hermanos vivos.
Actualmente vive con padre, madre y dos sobrinas maternas. Habitan en una casa propia, de un
piso de cemento y techo de zinc, formada por 3 habitaciones, cocina, comedor, baño, cuenta con
servicios básicos. Mascotas: 4 perros y 3 gatos extra domiciliarios. El aporte económico está dado
por padre y madre. Existe buena relación en la familia.
MOTIVO DE CONSULTA

Dolor ocular

ENFERMEDAD ACTUAL:

Hermana refiere que hace 4 días presenta dolor ocular, edema y eritema palpebral izquierdo
acompañado de alza térmica no cuantificada, refiere como causa aparente la picadura de un insecto.
Además secreción amarillenta escasa por lo que hace 24 días, acudió a Hospital de Nanegalito en
donde administran Ceftriaxona 1 gramo intravenoso ,Clindamicina 600 mg y paracetamol 1 gramo
intravenoso y envían al paciente con su familiar por sus propios medios al Hospital General Docente
de Calderón.

Examen físico

TA: 120/60 mmHg, PESO: 64Kg (Z +1)

FC: 90 lpm TALLA: 160cm (Z 0)
FR: 21 rpm IMC: 25 (Z +2)
T: 38.8 °C

Paciente despierto, activo, reactivo al manejo, febril, hidratado.

Piel: rosada
Cabeza: normocefálica
Ojos: Ojo izquierdo:presencia de edema y eritema que se extiende a región supraciliar.Se
observa secreción ocular amarillenta
Boca: Mucosas orales hidratadas.
Faringe: no eritematosa
Orejas conductos auditivos permeables
Nariz: fosas nasales permeables
Orofaringe: no congestiva, no eritematosa.
Tòrax: simétrico, con expansibilidad conservada, no retracciones.
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral sibilancias escasas en ambos campos pulmonares,
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos.
Abdomen: suave, depresible, ruidos hidroaereos presente, no impresiona dolor.
Extremidades: simétricas con movilidad sensibilidad conservados. No edemas, pulsos distales
presentes. Llenado capilar de 2 segundos.

Exámenes complementarios

31/10/2018 23:59 BH Leucocitos: 4.510 Neutrófilos: 82% Linfocitos: 11.2% Hemoglobina: 15.2,
Hematocrito: 44% Plaquetas: 231.000 TP: 14.9 segundos Na: 137.65 mEq/L TP-INR : 1.32
Cloro: 108.99 mEq/L TTP:36.3 segundos Creatinina: 0.78 Na:132.8 K:4.35 mEq/L Cl: 101.2 mEq/L
PCR: 2.2 mg/dl.
Evolución

S: Paciente refiere que descansa tranquilo durante la noche, buena tolerancia oral y eliminaciones
presentes. En horas de la noche presenta alza térmica de 38.1 que cede con medios físicos y
antipiréticos.

O: TA: 108/57 mmHg , FC:81 x min, T: 36.5º, FR:22; SAT O2: 93%, glicemia: 99 mg/dl

Paciente despierto, activo, reactivo al manejo, afebril, hidratado.

Cabeza: normocefalica
Ojos: Ojo izquierdo: edema +/+++, eritema y descamación, leve apertura ocular. Se aprecian
movimientos oculares.
Ojo derecho: nistagmus horizontal.
Boca: Mucosas orales húmedas
Faringe: no eritematosa
Orejas conductos auditivos permeables
Nariz: fosas nasales permeables
Orofaringe: no congestiva, no eritematosa.
Tórax: simétrico, con expansibilidad conservada, no retracciones.
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral no ruidos sobreañadidos.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos.
Abdomen: suave, depresible, RHA presente, no doloroso.
Extremidades: simétricas con movilidad sensibilidad conservados. No edemas, pulsos distales
presentes. Llenado capilar de 2 segundos

Análisis: Paciente masculino con diagnóstico de enfermedad de chagas. En vista de contar ya con
benznidazol, se inicia tratamiento y se omite ceftriaxona vancomicina. Valorado por Cardiología
Pediátrica el 20/11/2018 quien evidencia en EKG: Bloqueo incompleto de rama derecha del Haz de
His, y en ecocardiograma derrame pericárdico sin repercusión hemodinámica, por lo que mantiene
tratamiento antiinflamatorio. Revalorado por cardiología 23/11/2018 en ecocardiograma se evidencia
hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo no obstructiva, disfunción global subclínica del
ventrículo izquierdo y derrame pericárdico de etiología infecciosa por lo que se espera que mejore
con inicio de tratamiento, no pericardiocentesis indicada. Se solicita electrocardiograma diario.

Diagnóstico diferencial

 Miocarditis
 Edema pulmonar
 Arritmia o insuficiencia cardíaca debida a otras causas

Diagnóstico Presuntivo

 Enfermedad de Chagas en Fase Aguda

 Chagoma de inoculación de párpado izquierdo sobreinfectado (celulitis postseptal)
  Discapacidad Intelectual del 33%

Diagnóstico Definitivo

 Enfermedad de Chagas en Fase Aguda

 Chagoma de inoculación de párpado izquierdo sobreinfectado (celulitis postseptal)
 Discapacidad Intelectual del 33%

Tratamientos

 Benznidazol 150 MG ORAL CADA 12 HORAS (1)

 Furoato de mometasona 2 puff intranasal BID
 Dexametasona + Loratadina ( Claricort) 1 tableta vía oral 2 veces al día
 Paracetamol 600 mg intravenoso por razones necesarias
 Paracetamol: 420mg IV c/6h (15mg/kg/dosis)

ANÁLISIS

Bibliografía: