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TÉCNICO SANITARIO
COORDINADORES.
- D. JOSÉ MIGUEL CARMONA GARCÍA.
AUTORES.
- D. JOSÉ MIGUEL CARMONA GARCÍA.
Este Manual pretende ser una herramienta útil en la práctica diaria de la emergencias
sanitarias.
A lo largo de nuestra andadura profesional, nos encontraremos ante más de una situación
de urgencia, donde tener las cosas claras será de vital importancia.
La formación postgraduada es un elemento primordial, en la carrera de los profesionales
de emergencias sanitarias; es por esta razón que esta guía de Técnico Sanitario pretende ser
un material útil y actualizado de todo lo relacionado con esta especialidad.
A cualquier hora y en cualquier momento, inclusive fuera de nuestro ámbito laboral,
podremos presenciar por ejemplo, una caída, una Parada Cardiaca, un accidente de tráfico, y
con unos conocimientos sobre la materia, podemos ser muy útiles.
Imaginad una persona con una herida con sangrado arterial importante; si instruimos a
nuestras futuras generaciones, y les enseñamos que comprimiendo el punto sangrante podemos
evitar que una persona fallezca por hipovolemia, ¿no es una inversión en cultura, efectiva?,
quizás se lo deberían preguntar al afectado.
Antes de pasar al desarrollo del manual, me gustaría hacer una somera apreciación sobre
la situación del profesional de emergencias sanitarias en la actualidad, ya que como
trabajadores responsables y comprometidos, deberíamos hacernos esta pregunta cada cierto
tiempo.
Pues bien, creemos un sector bastante importante de la profesión, que estamos en un buen
momento, que la emergencias sanitarias se nota “muy viva“, y a esto han contribuido, entre otros,
y seguro que me olvido de alguien:
x La labor de los Gobiernos, que han ido colaborando y adjudicando nuevos retos a la
emergencias sanitarias.
x La labor de cada uno de los profesionales, que día a día asumen el “Diagnosticar y
Cuidar“, como una parte de su vida.
No podemos negar, que nuestro trabajo, forma parte de nuestras vidas.
Lo más esperado, creo que por la mayor parte de los profesionales, es el desarrollo de las
Especialidades de Emergencias sanitarias. Y más teniendo en cuenta lo “vendida” que está la
profesión cuando comenzamos a trabajar en servicios especiales, para los cuales no
hemos sido preparados.
Lo próximo, esperemos que sea que cada profesional de la emergencias sanitarias pueda
decidir hacia qué especialidad dirige su andadura profesional, y eso tiene un nombre que todos
sabemos.
Por último agradecer a FCA Formación Sanitaria, la posibilidad que nos ha brindado de
desarrollar el presente manual, y destacar la labor sociosanitaria que desarrolla en beneficio de
sectores desfavorecidos de la sociedad, como son los discapacitados.
PREFACIO
Desde FCA Formación Sanitaria, le queremos dar las gracias, por haber confiado en
nosotros. Tiene usted entre las manos un preciado material, fruto de revisiones exhaustivas
y muchas horas de trabajo. Esperamos que sea un curso que le enriquezca en lo profesional
y le sirva en su futuro laboral.
Todos nuestros cursos van enfocados, orientados y relacionados con temarios que los
distintos Servicios de Salud exigen para superar las pruebas selectivas. Actualmente como
saben, la convocatoria de oposiciones es anual en casi todas las CCAA.
Para dar una visión de conjunto del manual, indicaremos la división en seis partes que
a su vez constan de una serie de unidades didácticas, que tratan aquellas cuestiones que han
atraído particularmente nuestra atención.
GENERALIDADES.
1. DEFINICIONES.
Los primeros auxilios son todas aquellas medidas o actuaciones que realiza el auxiliador,
en el mismo lugar donde ha ocurrido el accidente y con material prácticamente improvisado,
hasta la llegada de personal especializado. Los primeros auxilios no son tratamientos médicos,
son acciones de emergencia para reducir los efectos de las lesiones y estabilizar el estado del
accidentado.
x Urgencia: situación en que el paciente requiere una rápida actuación por parte
del dispositivo sanitario, ya que puede tener gravemente alterado su estado de
salud. La urgencia requiere cuidados inmediatos, suele ser de aparición súbita, y
es referida como tal por el propio paciente, en la mayoría de los casos.
El proceso de valoración consiste en la recogida de datos sobre el paciente que pueden ser
de utilidad para facilitar la correcta actuación del auxiliador.
Esta valoración ha de ser sistemática y precisa. Entendemos dos formas complementarias
y consecutivas de valoración: la primaria y la secundaria.
A. AIRWAY --> Permeabilidad de las vías aéreas, necesaria para que el aire llegue a los
pulmones.
1ª Fase: RECEPCIÓN.
La recepción es el momento en el cual se establece la relación sanitario-paciente.
Identificación, valoración primaria y medidas asistenciales de emergencia.
Valoración primaria:
x Actuación inmediata.
________________________________________________________________ ACTUACION DEL TÉCNICO SANITARIO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
2ª Fase: ACOGIDA.
La acogida se realiza una vez descartada la emergencia, seguida de una valoración
secundaria, sistemática, realización de pruebas diagnósticas, medidas asistenciales de
urgencias y una relación terapéutica que determina la toma de decisiones en cuanto a la
asistencia del paciente en relación a su estado de salud.
Valoración secundaria:
3ª Fase: CLASIFICACIÓN.
x Objetivo general.
Mejorar la calidad y la eficacia de los servicios de urgencias y emergencias, para la mejor
respuesta a las necesidades de los usuarios, estableciendo criterios homogéneos, científicos y
coherentes sobre la necesidad de atención, que un paciente presenta con respecto a su demanda
de asistencia y sobre la base de ello, aplicar las intervenciones enfermeras para garantizar su
seguridad.
x Objetivos específicos.
2. Evaluación clínica rápida: se realiza una anamnesis rápida del paciente, que se basará
tan solo en aquellos puntos que nos permitan formarnos una opinión sobre la gravedad del
cuadro y la necesidad de atención más o menos inmediata.
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N RC
__P 5
x Nivel II: riesgo potencial de deterioro que necesita cuidados rápidos; la espera no debe
pasar 30 minutos.
x Nivel III: no hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; la espera no debe pasar 2
horas.
Las situaciones tanto naturales (terremotos, inundaciones, aludes, tormentas, etc), como
aquellas provocadas por el hombre (accidentes de tráfico, terrorismo, etc), que producen un
gran número de víctimas, son el objeto de este apartado.
Una catástrofe es todo suceso que produce más accidentes o problemas sanitarios de
los que el sistema de salud está preparado para manejar. O también un acontecimiento
inesperado, brusco y rápido que produce importantes destrozos, pérdidas materiales y
humanas. La característica principal de una catástrofe es la desproporción temporal e
inadecuación cualitativa y cuantitativa entre medios y necesidades.
Características Comunes:
x Carácter colectivo.
x Inhabitual.
Desde el punto de vista de Asistencia Médica de Urgencia, no tiene interés diferenciar las
causas naturales de las provocadas por el hombre, ni tampoco el referirse específicamente a
cada uno de los tipos de Catástrofe.
1.3. DESASTRE.
Otra definición de desastre: un suceso que causa alteraciones intensas en las personas,
los bienes, los servicios y el medio ambiente, excediendo la capacidad de respuesta de la
comunidad afectada.
Sin embargo, existen tantas definiciones como clases de desastre, según se trate de un
científico, un abogado, un urbanista, un agente de una compañía de seguros, de un sismo
logo, de un socorrista o de una víctima, cada observador se formará un concepto propio,
determinado por su perspectiva individual.
• Guerra.
Los organismos que intervienen en situaciones de desastre señalan cada vez con mayor
insistencia, ejemplos como éste: si bien las lluvias torrenciales constituyen la causa esencial de
las inundaciones y de las consiguientes víctimas mortales, también intervienen otras causas de
fondo.
En efecto, la inundación se debe a la deforestación de que han sido objeto las colinas que
circundan las zonas de anegamiento, ya que los bosques cumplen la función de contención. A
su vez, si hay tantos muertos es porque los habitantes de la zona (conscientes del peligro que
corren pero cuya pobreza les obliga a permanecer allí) no reciben la alerta de la inminente
creciente y, además, carecen de medios para proceder a una evacuación rápida.
Por consiguiente, las actividades humanas pueden acentuar los efectos de fenómenos
naturales excepcionales, tales como lluvias torrenciales o sequías, y acrecentar la
vulnerabilidad de grupos de población ya expuestos a los mismos. Todos los desastres son
provocados por el hombre: sin personas afectadas, no puede haber desastres. Por esta misma
razón, se habla de desastres «provocados» por un terremoto, una inundación u otro fenómeno:
el terremoto o la inundación en sí no constituyen un desastre, mientras no hayan afectado a
seres humanos.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
_________ __ __________ 9
DESASTRES NATURALES.
a) Repentinos.
• Avalancha.
• Ciclón.
• Crecida repentina.
• Deslizamiento de tierra.
• Erupción volcánica.
• Inundación.
• Ola de frío.
• Ola de calor.
• Temporal.
• Terremoto.
• Desertificación.
• Epidemia.
• Hambruna.
1_0 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
- Debe ser sencillo, no puede ser detallado ni exhaustivo, sus participantes deben poder
recordarlo a grandes rasgos.
- Debe tener una organización clara en todos sus pasos.
- La Activación del Plan, sí debe tener instrucciones claras, concretas y exhaustivas,
siendo el resto del desarrollo poco detallado.
- Organización.
- Comunicaciones.
- Transporte.
- Personal Asistencial y Centro Hospitalario.
En el lugar del accidente, tiene que existir un Jefe de Operaciones que puede pertenecer a
alguno de los elementos que toman parte en el siniestro; con frecuencia es más operativo que
sea de la fuerza de Orden Público o Protección Civil.
x La sección de Sanidad debe tener tres personas con mando encargadas de las
siguientes funciones específicas.
a. Encargado de Catalogación.
b. Encargado de Transporte.
c. Encargado del Sistema Asistencial.
a. Encargado de Catalogación:
Realiza la catalogación de los pacientes en cuanto a su gravedad y prioridad de transporte,
participa en la asistencia en el área del siniestro.
b. Encargado de Transporte:
Su función es la organización del transporte mediante ambulancias y el mantenimiento del
contacto con el centro hospitalario para mantener un balance adecuado de envíos y
recepciones.
RA
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O_ME
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__ 1_1
Estos tres elementos de mando tienen que ser fácilmente identificables en el lugar del
accidente mediante distintivos.
1.4.2. Estabilización.
En la práctica habitual, los pacientes reciben asistencia médica completa. En los casos de
Catástrofe, esta asistencia es temporal y se limita a identificar y tratar los problemas que
suponen una urgencia vital, sobre todo los relacionados con el estado ventilatorio y
hemodinámico del paciente afectado. Estos problemas tienen que resolverse antes de iniciarse
ningún tipo de traslado a un centro hospitalario.
No se trata de identificar ni tratar todas las lesiones, sino de resolver únicamente las
urgencias vitales.
1.4.3. Transporte.
En caso de disponer de más de un área hospitalaria, se enviarán los casos más urgentes a
la zona más próxima y los casos que permitan una demora de asistencia a los hospitales más
lejanos.
El traslado se realizará al hospital que pueda resolver la patología que presenta la víctima.
1_2 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
1. Área De Salvamento.
Es el punto de mayor impacto de la agresión.
El esfuerzo asistencial, va dirigido a la búsqueda y salvamento de supervivientes,
evacuándolos a una zona segura, se procede a:
x Primer Triage.
x Maniobras de Soporte Vital Básico: control y permeabilidad de la vía aérea (cánula de
guedel y posición lateral de seguridad). Control cervical (collarín). Control de
hemorragias (vendajes compresivos).
x Maniobras de soporte vital avanzado.
x 1ª NORIA. Traslado de pacientes del área de salvamento a área de socorro (personal de
rescate + sanitarios).
2. Área de Socorro.
Es una zona segura y en ella se despliegan los servicios sanitarios.
x 2º Triage.
x Se delimita un área de clasificación.
x Se despliega un PAS (Puesto de Atención Sanitaria).
x Maniobras de soporte vital avanzado y soporte vital avanzado traumatológico.
Permeabilidad de la vía aérea/adecuado intercambio de gases. Control de
hemorragia/reposición de la volemia/inmovilización de fracturas. Sedación/analgesia y
limpieza de heridas.
x 2ª NORIA. Traslado de pacientes de PAS (puesto de asistencia sanitaria) a centro
hospitalario (mediante UVI, helicóptero, ambulancia).
3. Área Base.
En ella se concentran recursos y medios de apoyo.
x Se establece el PMA (Puesto de Mando Avanzado).
x Se establece la zona de espera y de vehículos de socorro.
Se establecerá un área en un lugar seguro, próximo al punto por donde acceden las
ambulancias donde se recogerán a las víctimas y se realizará su estabilización (área asistencial,
hospital de campaña).
_RAC
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N RCP
__ 1_
3
En dicha zona quedará claramente delimitado el lugar donde se encuentran los pacientes
catalogados como Rojos y como Amarillos. Los pacientes Verdes que en su mayoría pueden
manejarse independientemente serán desplazados del área asistencial y se les localizará en las
proximidades. Los pacientes muertos se depositarán en otro lugar lejano al área asistencial.
En el área asistencial, los pacientes serán de nuevo evaluados y se comienza a realizar las
técnicas, necesarias para su estabilización: infusión de líquidos, pantalones anti-shock,
colocación de oxígeno, inmovilización. Los pacientes son transportados a las ambulancias
desde el área asistencial una vez estabilizados.
Este resumen de actividades salva vidas y utiliza todos los recursos disponibles, pero
requiere coordinación y formación de las prácticas de catalogación y estabilización.
El concepto triage deriva de una palabra francesa que significa selección, clasificación.
En el mundo sanitario se entiende por triage la función de clasificar a los enfermos antes de
que reciban la prestación asistencial que precisan. Esta función de clasificar se establece en
lugares donde existe un número considerable de pacientes.
Es por eso que fue la Sanidad Militar la primera institución en implantar un sistema de
triage en los campos de batalla de los grandes conflictos bélicos. En la Sanidad Civil, el triage
se lleva a cabo en Desastres-Catástrofes y en los accidentes con múltiples víctimas.
Una de las características del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena,
en área de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuación, en el hospital, etc.
1_4 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
x Segundo Triage.
El concepto de 2º triage tiene diferentes acepciones según los distintos autores, escuelas o
países.
Para ello podemos aplicar el criterio conocido como «habla no habla, anda no anda».
Centros hospitalarios:
x Disponibilidad de centros especializados.
x Distancia a los centros.
x Otros recursos.
Tarjetas de Triage.
Para lograr una rápida clasificación para su posterior evacuación se utilizan códigos de
color universalmente aceptados, y que generalmente se asignan a los lesionados mediante un
sistema de tarjetas codificadas.
Cada tarjeta debe contener los siguientes datos (siempre que sea posible):
x Edad y sexo.
Tarjeta de Triage.
x Color Rojo.
Críticos recuperables. Hipoxia y/o shock con riesgo de muerte inminente. Posibilidad de
estabilizarle sin cuidados intensos complejos.
- Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una buena probabilidad de su
pervivencia si son tratados de manera inmediata en centros hospitalarios.
- Requieren de evacuación prioritaria.
- Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio.
- Parada cardiaca (que se ha presenciado en ese momento).
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
x Color Amarillo.
x Color Verde.
No requieren traslado inmediato a centros hospitalarios pues sus heridas pueden ser
atendidas en el lugar.
x Color Negro.
2.2.1. Sistema METTAG. Pondremos encima de cada paciente una tarjeta con simbolos,
que se interpretan así.
2.2.2. Método START (Simple Triage and Rapid Treatment), es un método validado y
reconocido internacionalmente como útil y es el que vamos a aprender.
Es especialmente útil como primer triage. Sobre todo a la hora de asignar la otra
clasificación del paciente por tarjetas de colores que hemos visto anteriormente.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
x ¿Deambula? .
x Respiración.
x Perfusión.
x Estado mental.
Dos pacientes pueden presentar el mismo motivo de consulta desde problemas muy serios
que involucran el sistema nervioso central o el sistema respiratorio, a menos serios, como
problemas de las extremidades, en los cuales la urgencia con la cual deben ser tratados
depende del grado de amenaza de la vida o pérdida de la extremidad; esto puede ser expresado
por el tipo y grado de los síntomas que el individuo presente.
UNIDAD 3.
José Miguel Carmona García, Rosario Bernabé Molina, Francisco Javier Lucas Imbernon.
1. INTRODUCCIÓN.
x Globales: con una amplia base científica única para las Recomendaciones 2005
del European Resuscitation Council y de la American Heart Association (The
Internacional Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care del ILCOR).
1.1. DEFINICIÓN.
El esfuerzo que representa la atención a las víctimas con posibilidad de estar en PCR,
obliga a valorar, controlar y priorizar las acciones que conforman el soporte vital, con el fin de
conseguir la máxima efectividad y eficiencia.
Otra definición de PCR es la del consenso internacional conocido como estilo Ulstein que
se basa en el cese de la actividad mecánica cardiaca confirmada por:
x Ausencia de respiración.
Esta última definición se orienta más a la valoración y decisión de actuación básica por
parte del ciudadano.
La PCR puede estar ocasionada por fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso, disociación electromecánica y asistolia.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
x RCP básica.
x RCP avanzada.
La RCP básica la puede realizar cualquier persona entrenada en esta técnica. La RCP
básica no precisa de ningún material, pero sí de unos conocimientos básicos que permitan
reconocer si un paciente está en parada cardiorrespiratoria y como revertirla. Los reanimadores
pueden facilitar la ventilación a través de dispositivos para la vía aérea y protectores faciales
apropiados para su uso por inexpertos (Ej. Mascarilla facial o usar un guedel). Esta definición
excluye la bolsa con válvula-mascarilla (AMBÚ), técnicas invasivas de mantenimiento de vía
aérea, como la intubación y cualquier otro dispositivo para la vía aérea que sobrepase la
faringe.
Las maniobras de RCP básica deben iniciarse inmediatamente, por los testigos del hecho
y avisar inmediatamente a los servicios de emergencia.
2_4 ACTUACIÓN EN
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_ _GEN
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__S Y EMERGENCIAS
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La RCP avanzada puede ser realizada por personal sanitario experto en este tipo de
maniobras y que cuente con material adecuado. Estos términos se refieren al hecho de intentar
la restauración de circulación espontánea, usando la RCP Básica más técnicas avanzadas de
manejo de la vía aérea y ventilación, desfibrilación y uso de medicación intravenosa o
endotraqueal.
En consecuencia, los mejores resultados serán obtenidos cuando cualquier persona que
detecta una Parada Cardiorespiratoria (PCR) inicia las Maniobras de Resucitación
Cardiopulmonar (RCP) en su forma más elemental (Soporte Vital Básico) antes de los 4-5
minutos y es continuada pocos minutos después (8 minutos) por personal sanitario
cualificado con medios técnicos adecuados (Soporte Vital Avanzado), ya sea en el área
hospitalaria o en la extrahospitalaria con el uso de Unidades Móviles de Cuidados Intensivos
(UVI Móviles).
El concepto de Soporte Vital como hemos comentado antes es más amplio que el de
RCP. Incluye éste y además las acciones dirigidas al mantenimiento de funciones vitales en
situaciones de emergencias distintas del PCR, la prevención del PCR y el conocimiento de
cómo acceder a los sistemas de emergencia.
3. LA CADENA DE SUPERVIVENCIA.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
3. Desfibrilación precoz. Es la acción más eficaz para revertir una fibrilación ventricular
o una taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP) y restaurar un ritmo espontáneo. El uso de
desfibriladores automáticos externos por personal no sanitario y la implantación de
desfibriladores internos en personas de riesgo intentan acortar todo lo posible el tiempo
fibrilación/desfibrilación.
x Enfermo no terminal.
x En el supuesto de un accidente con múltiples víctimas. hay que atender únicamente a las
que tengan posibilidad de reanimación, en lo que se denomina Triage.
x Han pasado más de 15-20 minutos desde la PCR de evolución hasta la llegada del
reanimador (excepto en casos como ahogamientos por sumersión en agua fría,
intoxicación por drogas, congelación).
x Nos podemos hacer una pregunta: En casos de múltiples víctimas ¿es lícito dejar al que
se está reanimando para atender a otra?: Si se está reanimando a una víctima que ha
necesitado 3 dosis de adrenalina o 3 desfibrilaciones sin revertir y otra víctima grave “se
para“, esta última tiene más posibilidades de recuperación.
7. RESULTADOS DE LA RCP.
1. Aproximación a la víctima.
Garantizar la seguridad propia y de la víctima. No se debe iniciar ningún tipo de
maniobra, si antes no nos hemos asegurado, de que no exista peligro. Este problema, se puede
plantear con frecuencia en los accidentes de tráfico, por ejemplo, en los que la víctima queda
situada en el centro de la calzada y otro vehículo puede arrollar tanto a la víctima como al
reanimador, o producir más accidentados.
2_8 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
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__S Y EMERGENCIAS
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2. Analizar consciencia
x Si responde: Valorar posición de la víctima (SIMS) y la posibilidad de pedir ayuda.
x Tracción mandibular.
x Nunca realizar maniobra de frente – mentón ya que se pueden agravar las lesiones
cervicales.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
4. Analizar respiración.
Ver, oir y sentir la respiración, 10 segundos como máximo. Si respiración ausente -->
Alerta de parada y solicitar DESA (desfibrilador semiautomático). Hay que tener en cuenta
que las boqueadas agónicas no son respiraciones efectivas. Si respira colocar en posición
lateral de seguridad y pedir ayuda.
Durante los primeros minutos de una parada cardiaca, la PCO2 y el SO2, son normales.
La ausencia de flujo sanguíneo es el responsable de la ausencia de aporte de oxígeno a los
tejidos.
Una vez iniciada la RCP, en los dos casos anteriores, si no revierte la PCR, se combinarán
las compresiones cardiacas con las ventilaciones de rescate, la relación será:
- 30 COMPRESIONES.
Hay estudios en animales que indican que las interrupciones frecuentes y prolongadas de
las compresiones torácicas, son muy perjudiciales para el paciente.
Por ello y con el objetivo de simplificar la reanimación cardiopulmonar (RCP) con una
relación compresión-ventilación que fuera válida en cualquier caso, se determinó la secuencia
de 30:2 como la más válida (basada en un modelo matemático), de esta forma se aumenta el
número de compresiones y disminuye el número de interrupciones en las compresiones
torácicas.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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_
x La técnica de compresión difiere según la edad del niño: empleando dos dedos o los
pulgares en lactantes (abarcando el tórax con el resto de la mano) y una o dos manos
en los niños mayores de 1 año. Las compresiones, deben deprimir aproximadamente
1/3 de la anchura del tórax.
3_4 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
1. Colocamos el talón de una mano en el centro del pecho (1/3 inferior del esternón).
Confirmar que no estamos en el extremo del esternón, ni sobre el abdomen, ni sobre los
cartílagos condrocostales. Posición de masaje:
x Hundir 4 – 5 centímetros.
x 30 COMPRESIONES.
x 2 VENTILACIONES.
10. RECORDATORIO.
• Realización de maniobras de RCP básica por los testigos presenciales del paro.
Soporte vital básico (SVB). Es un término más amplio que incluye la RCP básica, la
llamada de alerta al SEM (Servicio de emergencias) y la actuación en otras situaciones de
emergencia, como hemorragias exanguinantes, atragantamiento, pérdida de conciencia y
traumatismo grave. El SVB se realiza sin equipamiento alguno, sólo se contempla la
posibilidad de utilizar dispositivos de barrera para evitar el contacto directo boca-boca.
x Posición de las manos para las compresiones torácicas: en el centro del tórax. Se ha
demostrado que dicha posición puede localizarse de forma más sencilla buscando el
centro del tórax y poniendo en ese punto una mano sobre la contralateral para realizar
las compresiones.
x Por todo ello, y con el objetivo de simplificar la RCP con una relación
compresión-ventilación que fuera válida en cualquiera de los casos, se determinó la
secuencia 30:2 como la más adecuada (basada en un modelo matemático). De esta
forma se aumenta el número de compresiones y disminuye el número de interrupciones
en las compresiones torácicas (el tiempo de estas interrupciones en algunos casos supera
el 75% del total de RCP), conceptos muy reiterados en las actuales recomendaciones.
Exceptuando la RCP con dos reanimadores sanitarios en niños, en la que se recomienda
un ratio 15:2, y en recién nacidos, en los que se recomienda una secuencia 3:1.
x Choque único versus tres choques. Las nuevas recomendaciones se inclinan por la
administración de un único choque frente a la serie de tres choques sucesivos
propuestos en las guías anteriores. Esta recomendación no está basada en estudios sobre
humanos o en animales sino en el consenso de expertos. Su fundamento radica en la
elevada efectividad del primer choque con relación a los sucesivos.
x Tras 2 minutos de RCP (5 ciclos) se realizará una pausa para comprobar el ritmo en el
monitor, y se procederá a la administración de un segundo choque en caso de persistir
un ritmo desfibrilable.
x Energía del choque. La energía seleccionada será la recomendada por cada fabricante (al
menos, 150 J). En caso de no existir recomendación específica, se seleccionará una
energía de 200 J en los desfibriladores bifásicos (150-200 J), y serán precisas energías
mayores en los monofásicos (360 J).
3_8 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
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__S Y EMERGENCIAS
________
Usaremos la posición de SIMS o lateral de seguridad (es una variante del decúbito
lateral izquierdo) una vez que el paciente está estabilizado y esperaremos a los servicios de
urgencia para:
x Evitar la broncoaspiración.
x Hacer rodar a la víctima en decúbito lateral izquierdo, con cuidado, hacia el reanimador,
desde su posición inicial.
x El personal sanitario, puede usarla en los primeros segundos de evolución de una parada
presenciada, si no se dispone inmediatamente de un desfibrilador. Pasados estos primeros
segundos esta maniobra es inútil.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
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x Identificada por:
- Dificultad para respirar.
- Manos al cuello.
- Signos de ahogo.
x Puede ser:
- Incompleta (hay inquietud, respiración con ruidos, sibilantes, es posible toser).
- Completa (hay imposibilidad de hablar, toser y respirar, rápidamente se llega a
la inconsciencia).
2. Estando de pie al lado de la víctima inclinarle hacia delante, sujetando el pecho con la palma
de una mano.
3. Dar con la otra mano 5 palmadas fuertes entre los omóplatos para resolver su obstrucción.
4. Si lo anterior falla: con la víctima de pie e inclinada hacia delante y el reanimador detrás,
rodear con los brazos su cintura, situar un puño en la boca del estómago y dar 5 compresiones
bruscas, cogiéndolo con la otra mano (maniobra de HEIMLICH).
4_2 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
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__S Y EMERGENCIAS
________
x Cambiar a decúbito supino con la cabeza más baja que el tórax sobre el otro antebrazo
del reanimador y dar hasta 5 compresiones en el tórax comprimiendo con dos dedos de
una mano en la misma zona y de igual forma que en el masaje cardiaco aunque de forma
más vigorosa y lenta. Las compresiones abdominales, no deben realizarse ya que son
peligrosas.
4_4 ACTUACIÓN EN
_______ UR
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__S Y EMERGENCIAS
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x Si no puede dar 5 golpes en la espalda entre ambas escápulas con el talón de una mano,
estando la víctima de pie e inclinada hacia delante, dar 5 compresiones abdominales, al
igual que la maniobra de Heimlich en el adulto.
x Revisar la boca y retirar objetos accesibles con maniobra gancho (introducir lateral y
profundamente el 2º dedo, adoptar forma de gancho y extraer).
Objetivo:
Pasos a seguir:
x Revisar la monitorización.
x Minimizar las interrupciones de las compresiones.
x Ventilar con oxígeno al 100% y canalizar una vía venosa (preferentemente periférica).
Realizar la intubación endotraqueal u otra técnica alternativa (si está entrenado).
x Secuencia de 30 compresiones (100/min):2 ventilaciones hasta la intubación
endotraqueal. Posteriormente, 100 compresiones/10 ventilaciones/minuto, no
sincronizadas. En niños: 100 compresiones/ 12-20 respiraciones/minuto.
x Administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos (niños 0,01 mg/kg). En los «ritmos
no desfibrilables» , se debe administrar la adrenalina lo antes posible y en los
«desfibrilables», se ha de administrar la primera dosis antes del tercer choque. Si se usa
una vena periférica inmediatamente después de cada administración, se debe inyectar 20
cc de suero salino y elevar el miembro.
RA
__C_Y_NUE
_ _VA_S_R_
EC_
O_ME
_N_DA_C_IO_NE_S_EN_ RCP
__ 4_5
x En «ritmos desfibrilables»: la energía de los choques será monofásica siempre con 360
J y bifásica con un primer choque a 150-200 J y los siguientes, a 150-360 J. En niños, será
de 4 J/kg. Después de un choque, se debe realizar la RCP durante 2 minutos antes de
valorar el ritmo.
x Amiodarona (si no se dispone de Amiodarona se debe usar Lidocaína) 300 mg iv antes
del cuarto choque e iniciar perfusión de 900 mg/24 horas (niños: carga 5 mg/Kg,
mantenimiento 15 mg/kg por día). En la FV refractaria/recurrente se debe administrar una
dosis suplementaria de 150 mg. En la FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia se
han de administrar iv 4 cc de sulfato magnésico al 50% (2 g). Niños, 25-50 rng/kg.
x Los servicios de emergencias deben valorar en la fibrilación ventricular
extrahospitalaria de más de 5 minutos de duración o de antigüedad desconocida, si
aplicarán o no 2 minutos de RCP antes de efectuar la desfibrilación, ya que su utilidad no
está suficientemente contrastada.
Es el método de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. Nos va a permitir poder
usar ventilación mecánica con altas concentraciones de oxígeno (O2) y evitar la broncoaspiración.
Permite:
x Sellar y proteger contra el paso de cuerpos extraños a la vía aérea.
x Facilitar la ventilación y la aspiración de secreciones.
x Es una vía alternativa para la administración de drogas.
Material necesario:
x Laringoscopio y palas.
x Tubos endotraqueales.
x Mascarilla facial.
x Fiador semirrígido.
x Pinzas de Magill.
x Sistema de aspiración.
x Lubricante.
x Venda o esparadrapo.
4_6 ACTUACIÓN EN
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x Fuente de oxígeno.
x Fonendoscopio.
Técnica:
x Ventilar y oxígenar con Ambú (bolsa autohinchable) y mascarilla facial.
x Hiperextender la cabeza (podemos considerar una posición de Roser).
x Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda.
x Introducir la pala por comisura bucal derecha hacia la cara posterior de la faringe.
x Desplazar la lengua hacia la izquierda situando la pala en la línea media.
x Progresar la pala visualizando faringe y posteriormente epiglotis.
x Colocar la punta de la pala curva entre la parte posterior de la lengua y la base de la
epiglotis.
x Traccionar hacia delante y arriba (ángulo de 45º). No hacer palanca en los dientes.
x Visualizar las cuerdas vocales.
x Introducir el tubo por la parte derecha de la boca hasta que el balón pase las cuerdas.
x En esta posición la marca de longitud del tubo a nivel de los dientes, debe ser de 21 más
- menos 2 cm.
x Retirar el laringoscopio.
x Inflar el baló distal con 5 – 10 ml de aire.
x Ventilar con bolsa y auscultar pulmones y el epigástrio.
x Colocar una cánula de mayo, también llamada guedel o cánula orofaríngea.
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7
x Indicaciones:
- Obstrucción de la vía aérea superior que no se resuelve por ningún otro medio.
Mejor antes que se produzca la PCR, pero siempre con el paciente
inconsciente.
x Ventajas:
- Sencilla y rápida.
- Equipamiento mínimo.
x Técnica:
- Progresar el catéter y aspirar con la jeringa hasta que salga aire. Deslizar el
catéter retirando la guía metálica.
17.2.2. Cricotiroidotomía.
x Técnica:
x Ventajas:
x Inconvenientes:
x Resucitadores manuales.
x Respiradores mecánicos.
1. Mascarillas faciales.
x Componentes:
- Válvula unidireccional.
- Balón con capacidad de 1.500 – 2.000 ml.
- Toma para oxígeno/ bolsa con reservorio.
- Algunos tienen regulación de PEEP.
3. Respiradores mecánicos.
a) Adrenalina.
Mecanismo de acción.
x Vasoconstricción periférica.
Indicaciones:
Presentación:
x 1ml = 1 mg ( 1:1.000).
b) Atropina.
Mecanismos de acción:
x Fármaco parasimpaticolítico.
Indicaciones:
Posología:
x Dosis insuficientes, pueden dar lugar a efecto paradójico (mayor bradicardia). Dosis
mínimas: adultos 0´5 mg, niños 0´1 mg.
x Hay que tener cautela en el contexto de una isquemia miocárdica aguda ya que
puede empeorarla por un efecto taquicardizante excesivo.
c) Amiodarona (Trangorex).
Mecanismo de acción.
Indicaciones.
Posología:
d) Lidocaína.
Indicaciones:
Antiarrítmico en la PCR por fibrilación venticular o taquicardia supraventricular, como
sustituto de la amiodarona cuando no está disponible.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
_________ __ __________ 53
_
Posología:
e) Magnesio.
Indicaciones:
x Intoxicación digitálica.
f) Bicarbonato sódico.
Mecanismo de acción:
x Precipita con gran cantidad de fármacos, lavar bien la vía si sólo disponemos de un
acceso venoso, con fisiológico antes de introducir siguiente medicación.
Posología:
g) Calcio.
Mecanismo de acción.
Indicaciones:
x Es de utilidad en hiperpotasemia.
x Hipocalcemia.
h) Naloxona:
Posología:
x Dosis: 0.01 mg/kg de peso, se puede repetir cada 5 minutos, hasta un máximo de 3
dosis.
i) Administración de fluidos:
x Mantenimiento de la vía venosa.
x Bolos de 20 ml tras fármacos.
x Reposición con soluciones cristaloides
x Reservar los coloides para situaciones especiales (por el posible shock anafiláctico).
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
_________ __ __________ 55
_
Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto del plasma. Su capacidad de expandir
volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del
volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min. en
abandonar el espacio intravascular.
b) Solución Ringer.
Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina
isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la reposición
de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
5_6 ACTUACIÓN EN
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Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya
que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato. La vida media del lactato
plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado
de schock
Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las
deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración, etc) y
para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo.
Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo
que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad
plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión
del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, favoreciéndose la perfusión
tisular.
Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones
cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas protéicas importantes o
bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática
adecuada. En situaciónes de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una
proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides
naturales y artificiales.
a) Albúmina.
Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de
agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes
concentraciones (5, 20 y 25 %).
Las soluciones de albúmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio
sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función
cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores
de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus de
la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albúmina pueden
ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección. Asimismo en
el proceso de pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina muy alergénicos.
5_8 ACTUACIÓN EN
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Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, más baratos e igual de potentes
oncóticamente donde estos riesgos están minimizados, reservándose su uso a estados
edematosos severos y en paracentesis de evacuación asociando frecuentemente diuréticos
tipo furosemida.
2. Indicaciones:
b) Dextranos.
a) Hidroxietilalmidón. HEA.
Bajo este epígrafe se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir
del almidón de maíz. Desarrollan una presión isooncótica respecto del plasma (25-30
mmHg). Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de
albúmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma
según las propiedades fisicoquímicas de la molécula comercializada.
b) Derivados de la gelatina.
Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y con una
eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las más usadas son las gelatinas
modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino como Hemocé al 3,5% que supone una
fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la función renal.
c) Manitol.
Es una solución ácida con un potente efecto diurético, por lo que se debe dosificar en
relación al efecto que queremos conseguir y al peso del paciente.
c.2. Indicaciones.
c.3. Precauciones.
x Vigilar Na, K, Glucemia y TA.
x Vigilar Osmolaridad.
x Vigilar Fc y diuresis.
x Puede producir HIC por Ĺ Volemia, Ĺ flujo cerebral y efecto rebote.
c.4. Contraindicaciones.
x Shock Hipovolémico.
6_0 ACTUACIÓN EN
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x Venosas periféricas.
x Venosas centrales.
x Vías alternativas:
Intratraqueal (alternativa si hay intubación endotraqueal y no vía venosa), es buena para
la absorción de lidocaína, atropina y adrenalina. Debemos poner dosis de 2 a 3 veces
superiores a las venosas.
Diluir la medicación en 10cc de salino o de agua destilada, realizar a continuación 5
insuflaciones con balón autohinchable de resucitación.
Intraósea (buena alternativa a la vía venosa) más eficaz que la vía endotraqueal, segunda
opción en niños y tercera en adultos tras la endotraqueal, dosis iguales a la vía venosa.
x Técnica de Seldinger.
22.1. DEFINICIÓN.
Indicada para la interrupción de arritmias letales como son la Taquicardia Ventricular sin
pulso (TVSP) y la Fibrilación Ventricular (FV) cuyas causas primarias son:
x Insuficiencia coronaria.
x Electrocución.
x También asistolia o una disociación electromecánica por asfixia, puede ser secundaria a
intentos de reanimación en un ahogamiento, hemorragia masiva, etc.
Necesitan de un operador capaz de leer el ritmo que aparece en la pantalla y en base a él,
tomaremos la decisión de desfibrilar o no y por tanto realizar todo el procedimiento, de
elección de energía, carga y disparo.
La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de
desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una
instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador
cuenta asimismo con una batería que permite almacenar la energía, y con un interruptor
(switch) de encendido-apagado y otro de carga (charge), así como otros dos de descarga
eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican
directamente al tórax del paciente para completar el procedimiento).
El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina en las palas antes
mencionadas.
Empleo de DEA en niño > de 1 año. Puede emplearse el DEA en niños menores de 8
años de edad y mayores de 1 año, no se recomienda en menores de 1 año. La energía de
desfibrilación debe ser de 4J/kg, para el primer choque y siguientes.
RAC Y NUEVAS RECOMENDACIONES EN RCP
_________ __ __________ 65
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x Recomendaciones:
Las palas tienen nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente sólo dicen
ápex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax
derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región
infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el
centro de la pala en la línea axilar media.
- Importantísimo la desfibrilación temprana.
En presencia de fibrilación ventricular (FV) la desfibrilación está indicada sin dudas de
ningún tipo, dada la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la equivalencia
de la fibrilación ventricular (FV) como una de las modalidades de paro cardiaco.
Así, más del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente
con desfibrilación cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV.
Un análisis de tasa de éxito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilación permite predecir que
dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación
una vez que la FV ha iniciado.
6_6 ACTUACIÓN EN
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Así un primer choque de 200 J, realizado con los modernos desfibriladores bifásicos,
revierte más del 90% de las fibrilaciones ventriculares (FV). Con esta estrategia de un único
choque se disminuyen los tiempos de interrupción de las compresiones torácicas en relación a
la secuencia anteriormente aceptada de los tres choques.
Tras 2 minutos de RCP, se realizará una pausa para comprobar el ritmo del monitor,
procediendo a la administración de un segundo choque en caso de persistir un ritmo
desfibrilable.
- Uso de Adrenalina.
23.1. DEFINICIÓN.
23.2. CARACTERÍSTICAS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Morales Asencio JM; Martínez Díaz JD y Muñoz Ronda FJ. Consenso como
método para la elaboración de estándares de recepción, clasificación e
intervención sanitaria inicial de pacientes en Urgencias: resultados y
conclusiones (II). Tempos Vitalis 2002, Vol 3, 1: 15-24.
2. Romero Nieva J, y col. Marco Referencial de Emergencias sanitarias de
Urgencias y Emergencias. Madrid: Sociedad Española de Emergencias
sanitarias de Urgencias y Emergencias; 2002.
3 Álvarez-Fernández, JF, Perales-Rodríguez de Viguri, N. ILCOR 2005
International CoSTR Conference: Resucitación basada en la evidencia. ILCOR
2005 International CoSTR Conference: Evidence-based Resuscitation. Med.
Intensiva 2006; 29 (6): 342-8.
4. The ILCOR Consensus on Science and Treatment Recommendations (COSTR).
Document Resuscitation 2005; 67: 1-341.
5. The ILCOR. 2005 International Consensus Conference. Circulation.
2005;112:111. 1-132.
6. Baskett, P., Nolan, J. A Pocket Book of the European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005. Elsevier. London 20.
7. American Heart Association. The 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC.
Circulation. 2005; 112: IV-1-203.
8. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 (suppl):1-189.
9. Bossaert L. The new ERC Guidelines for Resuscitation. Presentación Consejo
Español de RCP. Madrid 2006.
10. Perales, N., Lesmes, A.Jormo, C. Guía de Resucitación Cardiopulmonar Básica
y Desfibrilación Semiautomática. Plan Nacional de RCP. MASSON. Barcelona
2006 (en prensa).
11. Perales, N. Curso de resucitación cardiopulmonar instrumental y desfibrilación
semiautomática. Plan Nacional de RCP SEMICYUC. EDIUMED. Barcelona
2006.
12. Perales, N., López Mesa, ]., Ruano, M. Manual de Soporte Vital Avanzado
13. Plan Nacional de RCP SEMICYUC. MASSON. Barcelona 2007 (en prensa).
CURSO II
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
UNIDAD 1.
DOLOR TORÁCICO.
1. INTRODUCCIÓN.
2. DEFINICIÓN.
3. EPIDEMIOLOGÍA.
x Hasta un 30% de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no posee
ninguno de los tradicionales factores de riesgo.
x Se estima que un 50% de los pacientes con IAM tienen los lípidos normales.
(ECG).
x Sólo el 50% de los pacientes con IAM tienen cambios típicos del Electrocardiograma
x De los pacientes con dolor torácico dados de alta, un 2 y un 5% padecerán un IAM
dentro de las siguientes 48 horas.
x Menos del 40% de los pacientes con IAM son diagnosticados a tiempo para recibir
tratamiento con trombolíticos.
4. ETIOLOGÍA.
5. CLASIFICACIÓN.
Para facilitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor torácico la patología
se agrupa en dos categorías:
x Determinar factores de riesgo, vigilar los síntomas y realizar una valoración física.
x Administrar oxígeno y los fármacos prescritos así como obtener una monitorización
contínua del ECG.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
________ ______ _ 73_
HIPERTENSIÓN.
Pilar Bernalte García, María José González Sánchez, Noemi Martínez Olmedo, José Miguel
Carmona García.
1. DEFINICIÓN.
2. CLASIFICACIÓN Y FISILOGÍA.
x Estadio III o grave, cuando la presión sistólica es de 180 a 209 mmHg y/o
diastólica 110 a 119 mmHg.
x Estadio IV o muy grave, cuando la sistólica es igual o superior a 210 mmHg y/o
diastólica igual o superior a 120 mmHg.
La presión arterial varía con la edad, según el sexo o según otros factores, como el
ejercicio, el estrés, etc. En una misma persona, las cifras de presión arterial pueden oscilar a
lo largo del día.
Para hablar de presión arterial es necesario tener en cuenta los diversos factores que
afectan a la misma. Los cambios en la presión arterial se deben a los cambios en el gasto
cardíaco y la resistencia periférica.
En condiciones de reposo se bombean 5 litros por minuto. Los hombres tienen una
mayor frecuencia cardiaca que las mujeres. Para que esto no influya en la medición del
gasto cardíaco se mide el índice cardíaco, comentamos la fórmula del índice cardiaco,
aunque lo realmente relacionado con la TA es el gasto cardiaco.
Por lo cual se puede afirmar que, tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica,
son directamente proporcionales a la presión arterial.
Una persona que padezca hipotensión importante (por ejemplo por una hemorragia
importante), va a tener una serie de mecanismos de compensación que son:
3. EPIDEMIOLOGÍA.
Se estima que la HTA incrementa entre dos y tres veces el riesgo de cadiopatía
isquémica, de enfermedad cerebrovascular, de arteriopatía periférica y de insuficiencia
cardíaca y favorece también el desarrollo de alteraciones renales; todo ello de forma
proporcional a las cifras de HTA.
4. ETIOLOGÍA DE LA HTA.
1. Origen renal.
x Tumores y poliquistosis.
2. Origen vasculorenal.
3. Origen endocrino.
x Abuso de alcohol.
5. Coartación aórtica.
7. Arteriosclerosis.
x Influencia genética.
x Edad y sexo.
Hasta los 50 años existe un predominio de HTA en varones, a partir de esta edad,
coincidiendo con la menopausia, son las mujeres las que presentan una incidencia mayor.
La presión arterial sistólica aumenta de forma preferente con la edad, en ambos sexos. Los
estrógenos protegen a la mujer fértil de padecer enfermedades cardiovasculares.
8_0 ACTUACIÓN EN
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________
x Factores dietéticos.
La composición del agua influye también, es más frecuente la HTA en personas que
ingieren aguas blandas (ricas en cadmio) y es menor en aguas duras (ricas en calcio).
x Factores psicosociales.
x Actividad física.
x Diabetes e hiperinsulinemia.
La hipertensión arterial y la diabetes son dos procesos crónicos que suelen coincidir.
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las complicaciones más frecuentes son las cardiacas, oculares, renales y cerebrales,
siendo los órganos diana de la HTA: corazón, arterias retinianas, cerebro y riñón.
x Cardiacas.
Los signos y síntomas que orientan hacia una complicación cardiaca son
básicamente:
x Renales.
1. Oliguria.
3. Proteinuria.
x Oculares.
7. VALORACIÓN CLÍNICA.
x Tabaquismo.
x Dislipemias.
x Diabetes mellitus.
x Nefropatía.
x Microalbuminuria.
x Retinopatía.
x Obesidad.
8. TRATAMIENTO.
Como hemos dicho antes, se estima que entorno a un 20-30% de la población adulta
española presenta hipertensión arterial (HTA), sin embargo las tasas de control son bajas.
Las causas principales de este insuficiente control radican en un insuficiente cumplimiento
del tratamiento por los pacientes, de un mal diagnóstico, en la instauración de tratamiento
inadecuado y una deficiente información a los pacientes.
84
_ ACTUACIÓN EN URGENCIAS
____ _________ Y_ EM
_ _ERG
_ _ENC
_ _IA_S
Actualmente se propone como objetivo tensional reducir la presión arterial (PA) por
debajo de 140/90 mm Hg a todo hipertenso, independientemente de la edad. Incluso un
control más estricto (PA 130/85 mm Hg) parece estar indicado en hipertensos con diabetes
mellitus e insuficiencia renal, o bien en pacientes jóvenes.
Los dispositivos automáticos o semiautomáticos, cada vez más utilizados, facilitan una
medición más frecuente a nivel domiciliario (evitando el fenómeno de la “bata blanca”) por
lo que podrían facilitar el cumplimiento del tratamiento y reducir sus costos; pero presentan
el inconveniente de que dichos dispositivos deben ser revisados y calibrados
periódicamente para evitar errores de medición.
Los factores que influyen, son numerosos, pero los que actúan de forma decisiva en más
ocasiones son:
x El hecho de ser una enfermedad crónica que requiere tratamiento durante el resto de
la vida y el que la HTA cursa de forma asintomática en la mayor parte de los casos.
x Otros factores que deben tenerse en cuenta, al educar al paciente incluyen: la falta de
información acerca de la enfermedad, los efectos adversos de la medicación, el
número de fármacos, etc.
x Para evitar el abandono, se estudia en cada caso, el tratamiento que incluya el menor
número posible de fármacos, con la menor cantidad de dosis diaria y con los
mínimos efectos adversos. Una causa evidente de morbilidad y mortalidad en los
pacientes hipertensos es la falta de observancia o seguimiento del tratamiento.
Por todo lo dicho, la educación del paciente es imprescindible para que advierta la
necesidad del tratamiento y desee cooperar con él.
La educación incluye:
x Informar al paciente sobre la enfermedad, utilizando una terminología adecuada. Es
importante, dedicarle el tiempo que sea necesario, sin que se sienta apremiado por
las prisas. Preguntarle si algún aspecto no ha quedado claro, para resolver sus dudas.
Debe saber, que la HTA es un factor de riesgo, sobre todo vascular.
Explicarle las medidas higiénico-dietéticas que deberá mantener y el por qué de cada
una. La restricción moderada de la ingesta de sal obtiene buenos resultados; aconsejarle que
evite los productos lácteos, los alimentos en conserva, el salero de mesa y que utilice la
mínima cantidad de sal posible para condimentar la comida.
Usaremos un lenguaje persuasivo positivo, ya que la persuasión negativa la mayoría
de las veces es sinónima de fracaso terapéutico.
Proporcionarle por escrito, la máxima información posible, especialmente sobre el
tratamiento tanto farmacológico como dietético.
x Explicarle los efectos adversos de los medicamentos incluidos en su tratamiento, así
evitaremos que el paciente se alarme cuando presente algún efecto que desconoce, y
que abandone la medicación. Insistir en los efectos beneficiosos del tratamiento y en
la necesidad de consultar los efectos secundarios que presente, para que sean
corregidos
Debe evitarse la ingesta de fármacos, como bicarbonato sódico, antiácidos, etc, que
tienen elevado contenido en sodio.
8_6 ACTUACIÓN EN
_______ UR
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ENCIAS Y EMERGENCIAS
___ ________
Dado que estos dos grupos han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular
y el coste es menor que en los demás fármacos, es razonable comenzar con un diurético
tiazídico o un beta bloqueante a dosis bajas.
8.3.1. Diuréticos.
Producen una pérdida neta de sodio (natriuresis) y agua del organismo, actuando
directamente sobre el riñón, y previniendo la retención hidrosalina.
x Los “diuréticos de asa”, que actúan sobre el asa de Henle, son los más potentes, siendo
de acción corta (furosemida) o prolongada (torasemida).
x Los “diuréticos tiazídicos”, que actúan desde la superficie luminal, son de potencia
intermedia.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
___ __ ________ ___ 8_7
x Los “diuréticos ahorradores de potasio”, de menor potencia -al contrario que los
demás- reducen la excreción renal de potasio.
8.3.2. Betabloqueantes.
Estos medicamentos son eficaces y seguros, y han sido ampliamente utilizados como
tratamiento de elección en hipertensos de todas las edades y en todos los grados de
gravedad de HTA, en los que han mostrado su efecto positivo en cuanto a reducir de la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular asociada.
x Broncoespasmos.
x Bradicardia.
x Insuficiencia cardiaca.
x Cansancio.
x En estados de asma.
x Shock cardiogénico.
8.3.5. Alfabloqueantes.
x Síncope.
x Somnolencia.
x Mareos.
x Cefaleas.
Los efectos adversos que presentan, son los mismos que los de los betabloqueantes:
pacientes con bloqueo de 2º-3 grado, bradicardia, hipotensión, asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia hepática.
Dado que existe cierta confusión en la terminología usada para definir los problemas
relacionados con las elevaciones agudas de la Presión Arterial, las llamadas “Crisis
Hipertensivas”, se ha sugerido su diferenciación desde el punto de vista fisiopatológico y
clínico en dos entidades diferentes: la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia
Hipertensiva:
Una urgencia hipertensiva (UH) puede presentarse como HTA acelerada de larga
evolución con cifras sostenidas de 200/130 mm Hg, sin compromiso de órganos diana
(corazón, retina, cerebro y riñón ), que no requiere reducción inmediata de la TA con
fármacos por vía parenteral.
Por otra parte, la emergencia hipertensiva (EH) puede presentarse en un paciente con
TA de 160/100 mm Hg, complicada por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), falla
ventricular izquierda (FVI) o aneurisma de aorta (AA) que requiere hospitalización
inmediata en la Unidad de Cuidados Intensivos y reducción rápida (menos de una hora) de
las cifras de TA.
Dicha afirmación corresponde a la presión máxima de 120 mmHg del corazón durante
la fase de contracción, y a la presión de 80 mmHG en la fase de relleno. Se toma en cuanta
que la presión del corazón es la misma en todas las arterias del organismo.
La tensión arterial está determinada por dos factores principales: La cantidad de sangre
que circula y el calibre de las arterias por las que circula (volumen minuto x resistencias
periféricas)
Consiste en recoger las modificaciones del pulso arterial por debajo de donde está
colocado el manguito compresor. Si la presión del manguito supera la presión máxima de la
sangre, la arteria queda colapsada, por lo que el pulso desaparece.
Los ruidos de Korotkoff son vibraciones de baja frecuencia que están constituidas por
dos componentes, uno arterial y otro sanguíneo.
Según sus cualidades acústicas, los ruidos de Korotkoff se han dividido en cinco
fases:
x La fase I.
En la que se auscultan ruidos secos y breves, que se producen cuando la presión del
manguito coincide con la presión sistólica, estando compuestos por el componente Ki.
Son los primeros ruidos que se oyen, si se ha elevado la presión del manguito por encima
de la presión sistólica y se va deshinchando progresivamente.
x La fase II.
Consiste en ruidos prolongados y fuertes, e incluso soplantes, estando compuestos por
el componente Ki seguidos de ruidos Kc. Algunas veces, en especial si la tensión arterial
está elevada, y por razones no bien conocidas, los ruidos de la fase II no se oyen,
apareciendo un silencio auscultatorio.
x La fase III.
Son una acentuación de la fase II y se produce cuando disminuye la presión del
manguito, permitiendo el paso de suficiente cantidad de sangre a través de la arteria
parcialmente comprimida
x La fase IV.
Durante esta fase disminuye considerablemente la intensidad de los ruidos, que
adquieren un carácter soplante al desaparecer el componente Ki, amortiguándose al mismo
tiempo el componente Kc cuando la presión del manguito se aproxima a la tensión
diastólica.
x La fase V.
Coincide con la desaparición de los ruidos cuando la presión del manguito es incapaz
de modificar el calibre arterial. La desaparición completa de los ruidos indica que se ha
normalizado el flujo de sangre a través de esa arteria. En las personas con una velocidad de
sangre muy rápida, como en casos de hipertiroidismo, anemia, fiebre, fístula arteriovenosa,
etc., la fase V aparece a una presión muy baja. Coincide en situaciones normales, con la
tensión arterial diastólica.
9.2. ESFINGOMANÓMETROS.
9.2.1 Tipos:
Los manómetros utilizados son del tipo de mercurio, o del tipo aneroide o de aguja.
Los manómetros aneroides son más manejables, pero pierden sensibilidad con el uso,
siendo necesario recalibrarlos periódicamente, comparándolos con uno de mercurio.Los
manómetros de mercurio tienen la ventaja de ser más exactos, pero hay que tener cuidado
de que realmente sean manómetros «libres», y que no estén obturados ni el orificio ni el
filtro colocado en la parte superior del tubo que da entrada al aire.
La pera manual insufladora, que es otra parte, está en conexión con el manguito, donde
lleva una válvula regulable para disminuir la presión de la bolsa hinchable. Ésta debe ser
fácilmente manejable con la mano que insufla.
x La tensión hay que tomarla estando el enfermo acostado, aunque para conocer las
variaciones de la tensión arterial dependientes de la postura (para hacer la prueba de la
hipotensión postural), hay que determinarla también estando sentado y en pie.
x El brazo donde se coloque el manguito deberá estar desnudo hasta el hombro, a fin
de poder aplicar correctamente el manguito y evitar, al mismo tiempo, que las ropas
compriman la arteria por encima de donde está colocado.
x Se vuelve a hinchar el manguito, hasta una presión que supere en unos 20-30 mm de
Hg a la presión sistólica encontrada previamente por el método palpatorio. Se
deshincha lentamente hasta que se oye el primer ruido arterial, momento que indica la
tensión arterial sistólica. Se sigue deshinchando el manguito lentamente para
determinar la tensión arterial diastólica, momento que no está totalmente definido.
x Se acepta que la tensión arterial sistólica coincide con la fase V de los ruidos de
Korotkoff, o sea, con la desaparición completa de los ruidos arteriales. Sin embargo,
en algunas circunstancias, como cuando existe una circulación sanguínea muy rápida
(hipertiroidismo, anemia, fiebre, etc), esta fase V aparece a una presión sumamente
baja, o incluso puede ser imposible determinarla por seguir oyéndose los ruidos
arteriales a 0 mm de Hg, por lo que la O.M.S. y la American Heart Association
recomiendan que la presión diastólica se registre cuando comienza la fase IV de
Korotkoff, o sea, cuando los ruidos se apagan bruscamente.
x Anabolizantes.
x Cafeína y cocaína.
x Etanol y nicotina.
x Cloruro Sódico.
x Sustancias Simpaticomiméticas.
x Contraceptivos orales .
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
_________________ 99
_
x Corticosteroides.
x Ciclosporina.
x Eritropoyetina.
x Antidepresivos Tricíclicos
x Levodopa.
x Derivados de la ergotamina.
UNIDAD 3.
José Miguel Carmona García, Noemi Martínez Olmedo y Tevelio Damián Martínez
Tendero.
1. INTRODUCCIÓN.
La cardiopatía isquémica reúne las entidades clínicas cuya patogenia viene deter-
minada por insuficiente aporte sanguíneo al miocardio, por lo general de carácter regional.
En Europa, alrededor del 40% de la mortalidad total por debajo de los 75 años se
debe a enfermedades cardiovasculares. En España, la cardiopatía isquémica supone más de
30.000 fallecimientos al año.
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2 ACTUACIÓN EN
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a) Ritmo cardiaco. Se debe comprobar que la distancia entre dos ondas R (intervalo
R-R), sea constante a lo largo del trazado.
Las formas clínicas de cardiopatía isquémica aguda son tres: muerte súbita, angina
inestable e infarto de miocardio.
Así tendríamos:
x Las 2/3 partes de mortalidad por SCA se presenta de forma precoz e inesperada,
y antes de poder ingresar en un hospital. Cuanto más joven es el afectado mayor
es la tasa de muerte extrahospitalaria.
5. DEFINICIONES.
Engloba:
x Modificables.
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial.
- Dislipemias.
- Diabetes Mellitus.
- Obesidad y sedentarismo.
x Localización:
- Precordial
- Centrotorácico y/o epigástrico.
x Irradiación:
x Características.
x Desencadenantes.
x Resolución.
x Cortejo vegetativo.
La primera premisa que se debe satisfacer para tratar un síndrome coronario agudo
(SCA) es obviamente su identificación, y, según lo expuesto, por medios que permitan
decisiones rápidas. La correcta actuación del primer profesional de emergencias sanitarias
que atiende un SCA, evaluando el riesgo individual, adoptando las decisiones terapéuticas
idóneas que nos paute el médico para cada caso y trasladando al paciente al hospital
adecuado, tiene un enorme impacto sobre la evolución posterior.
La identificación precoz de los síntomas por parte del paciente, la llamada inmediata
al sistema sanitario, así como la confirmación de la sospecha diagnóstica de un síndrome
coronario agudo (SCA) y la instauración rápida de un tratamiento adecuado por el personal
sanitario, son condiciones necesarias para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Desde el punto de vista clínico, el síndrome coronario agudo (SCA) puede dividirse en
tres grandes categorías:
x SCA subclínico.
Hay que considerar la posibilidad de un SCA ante todo proceso doloroso torácico o
epigástrico agudo.
x Síncope o arritmias.
8.3. ELECTROCARDIOGRAMA.
x Monitorización ECG.
x Acceso venoso periférico. (Evitar punción arterial y vías venosos centrales por
el riesgo de complicaciones posfibrinolisis).
x Pulsioximetría.
Contraindicaciones de la NTG:
8.5.3.Morfina: Dosis inicial de 2-4 mg iv y dosis repetidas 2-8 mg iv cada 5-15 minutos.
(Una ampolla tiene 10 mg).
8.5.4. Aspirina (AAS). Todo paciente con síndrome coronario agudo (SCA), debe recibir
AAS oral, en dosis de 160-325 mg, lo antes posible en el curso de las primeras 24 horas
8.6. FIBRINOLISIS.
El tratamiento del síndrome coronario agudo tipo IAM, aparte del tto anterior, tiene su
tratamiento específico, que consiste en reperfusión de la zona cardiaca afectada, con:
x Tratamiento fibrinolítico.
x Hemorragia activa.
José Miguel Carmona García, Noemi Martínez Olmedo y Tevelio Damián Martínez
Tendero.
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES.
Es el término utilizado para describir los cambios necróticos agudos del miocardio
debido a la privación de forma repentina y catastrófica del aporte sanguíneo coronario
durante un período de tiempo suficiente, resultado casi siempre de una oclusión coronaria
aguda (trombosis hemorragia subíntima, o rotura de placa de ateroma).
Es más frecuente en el varón, entre los 45-65 años, siendo la principal causa de
muerte, en esta edad, en la mujer, la máxima incidencia, se presenta después de 10 años de
la menopausia; un infarto en la edad fértil, coincide con la existencia de factores de riesgo
coronario.
Es una enfermedad frecuente, con elevada mortalidad en fase aguda. El 50% de los
pacientes, tienen antecedentes de enfermedad coronaria.
Otras causas posibles del IAM son el espasmo coronario y la embolia, aunque son
menos frecuentes. Su repercusión hemodinámica, es muy variable y depende del área
necrosada y de su tamaño, las arritmias y la insuficiencia cardiaca son las complicaciones
más frecuentes.
Son personas con mayor probabilidad de sufrir un dolor torácico de origen cardíaco
aquellas que presentan una o varias de las siguientes características:
x Hipertensos.
x Fumadores.
x Colesterol alto.
x Diabéticos.
x Obesos.
x Antecedentes familiares.
x Vida sedentaria.
x Consumo de cocaína.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
_________________ 11_3
x Diabetes.
x Obesidad.
x Sedentarismo.
x Estrés mental.
x Genéticos.
x Edad.
x Sexo.
Los hombres, tienen más riesgo que las mujeres, aunque esta diferencia disminuye a
partir de la menopausia en las mujeres.
x Antecedentes familiares.
x Nivel socioeconómico.
x Raza.
Las mujeres negras de cualquier edad y los hombres negros por debajo de los 45 años
tienen mayor incidencia de hipertensión, lo que aumenta el riesgo de cardiopatía.
x Región geográfica.
Se ha observado que en Europa de Este y Rusia hay una elevada tasa de cardiopatías y
más baja en China, comparativamente con el resto de Europa Occidental y USA.
x Fibrinógeno.
x Homocisteína.
El nivel elevado, de este aminoácido en plasma está relacionado en los varones con
enfermedades coronarias debido a las propiedades aterogénicas y protrombóticas.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
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x Consumo de sodio.
Está relacionado con el aumento de HTA y con el aumento del ventrículo izquierdo.
x Alcohol.
x Nefropatía.
x Reposición hormonal.
Hay una disminución del riesgo de cardiopatía coronaria de entre un 30 – 50%, en las
mujeres premenopausicas. Los estrógenos tienen un efecto cardioprotector elevando las
lipoproteínas de alta densidad HDL y disminuyendo el fibrinógeno.
x Anticonceptivos orales.
El exceso de catecolaminas no sólo eleva la presión arterial sino que ejerce una acción
citotóxica sobre los órganos diana, lo que origina hipertrofia del ventrículo izquierdo,
aparición de arritmias, hiperlipemias, hiperglucemia, resistencia a la insulina, agregación
plaquetaria y facilita la trombosis.
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x Hiperuricemia.
Conclusión: No fumar, practicar ejercicio físico moderado y mantener una dieta sana
son medidas de prevención muy sencillas, que reducirían entre un 30 – 40% la
incidencia de cardiopatías.
3. MANIFESTACIONES CLINICAS.
3.1. SÍNTOMAS.
x Duración: normalmente dura más de 30 minutos, puede durar horas o días, después del
tratamiento puede persistir una vaga sensación de malestar durante horas.
x La intensidad del dolor no tiene ninguna relación con la gravedad del infarto.
3.2. ELECTROCARDIOGRAMA.
d. En la fase crónica, los cambios del segmento ST-T se han normalizado y el único
estigma del infarto es la onda Q de necrosis (o la ausencia de onda R).
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
x Procesos cardiovasculares:
- Angina inestable.
- Embolismo pulmonar agudo.
- Aneurisma disecante de la aorta
- Pericarditis aguda.
x Procesos respiratorios:
- Neumotórax espontáneo.
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x Procesos digestivos:
5. MARCADORES BIOLÓGICOS.
x Lactatodeshidrogenasa (LDH).
La CK y la LDH son enzimas que no son exclusivas del músculo cardiaco, pueden estar
elevadas por otros procesos, ya que se encuentran también en el cerebro, hígado, músculo
esquelético y pulmón.
6. COMPLICACIONES.
Es muy importante el traslado rápido del paciente que ha sufrido un IAM al hospital,
aunque como ya vimos en las actualizaciones de RCP, el tratamiento trombolítico o
fibrinolítico se puede iniciar de forma extrahospitalaria, lo más precozmente posible.
x Calmar el dolor.
Una vez superada la fase aguda del IAM, los cuidados de emergencias sanitarias
pretenden conseguir la independencia del paciente y su rehabilitación posterior en la
sociedad.
x Calmar el dolor.
Se administra cloruro o sulfato de morfina por vía iv. La morfina en dosis elevadas
puede provocar hipotensión como consecuencia de su efecto vasodilatador; bradicardia,
náuseas y vómitos, por estimulación vagal. La depresión respiratoria es rara, ya que el
mecanismo del dolor anula el efecto depresor respiratorio.
x Estreptocinasa.
Los pacientes tratados con fibrinolíticos, tienen que ser tratados con ácido acetil
salicílico (AAS) lo más precoz posible y de forma indefinida, se usa para contrarrestar la
tendencia a la reoclusión trombótica de las arterias y disminuir el riesgo de embolia
pulmonar,el uso de AAS lo más precoz posible, reduce la mortalidad del IAM en un 20%,
se administrará por vía oral.
Como consecuencia del infarto agudo de miocardio (IAM) el ventrículo afectado sufre
un proceso que se denomina remodelado o reconstrucción ventricular.
- Tanto la dilatación como sus consecuencias clínicas, pueden ser atenuadas, con
tratamientos que reducen la poscarga, alivian la tensión de la pared ventricular y
disminuyen la expansión, favoreciendo el remodelado.
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Durante los primeros días, el paciente debe estar en reposo absoluto, para disminuir
las demandas de oxígeno al miocardio, el periodo de reposo recomendado en ausencia de
complicaciones, será de 2 días. Durante este tiempo, los ejercicios respiratorios y la
movilización pasiva de articulaciones se utilizan para prevenir las complicaciones
respiratorias y circulatorias. La movilización activa del paciente debe iniciarse de forma
progresiva, al cabo de una semana aproximadamente podrá deambular, pero los paseos
serán de corta duración, para finalizar, con paseos más largos si tolera.
Durante las primeras 24 horas, es aconsejable, que la dieta, sea líquida, seguida de una
de fácil digestión, hipocalórica e hiposódica en tomas frecuentes y poco cuantiosas.
Para conocer la gravedad del IAM y valorar la necesidad de realizar tto médico o
quirúrgico (bypass o angioplastia coronaria), las exploraciones más habituales son la
prueba de esfuerzo y el cateterismo cardiaco, incluyendo la coronariografía y la
ventriculografía.
El objetivo final del tto de los pacientes con cardiopatía isquémica es conseguir lo
antes posible, que se reintegre con total normalidad a su actividad laboral habitual,
constituyen una excepción los trabajos que requieren un esfuerzo físico importante o que
pueden poner en peligro las vidas de otras personas (pilotos, conductores).
B. ANGINA DE PECHO.
1. INTRODUCCIÓN.
x Hipoxia.
Otras causas son: espasmo coronario y la rotura de una placa de ateroma, que
provocarán una reducción del aporte de oxígeno.
- Duración: La más característica oscila entre 1 y 3 minutos. Es raro que duren menos
de 30 segundos o más de 15 minutos.
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3. CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA.
- Grado 1. La angina aparece con esfuerzos exagerados, tanto por su intensidad como
por su duración. La actividad física habitual, no desencadena dolor.
- Grado 2. Aparece dolor al subir dos pisos o al caminar más de dos manzanas a paso
normal. La actividad física habitual esta ligeramente limitada.
- Grado 3. Subir un piso o caminar una manzana a paso normal origina la angina.
Implica una limitación importante de la actividad habitual.
- Grado 4. Cualquier tipo de actividad física, puede provocar una angina.
x Angina de reposo. La crisis aparece sin existir ninguna relación con los esfuerzos
físicos. El paciente puede despertarse por la noche y puede ser de diferente intensidad,
frecuencia o duración.
ARRITMIAS CARDIACAS.
Lourdes Cano Sánchez, Carlos García Fernández y Tevelio Damián Martínez Tendero.
1. INTRODUCCIÓN.
x Los síntomas que el paciente describe. Las características del pulso arterial,
carotídeo y radial.
El registro continuo del electrocardiograma con el método Holter resulta útil para detectar
las arritmias que puedan aparecer en un período de 24 horas (el estudio consiste en la
grabación continua, durante 24 horas, del trazado electrocardiográfico). No requiere
preparación previa.
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Hagamos un recordatorio; el impulso eléctrico cardíaco parte del grupo de células que
poseen automatismo con mayor cadencia de estimulación, el nódulo sinusal, situado en la
aurícula derecha, próximo a su unión con la vena cava superior. Su actividad pasa inadvertida
en el ECG de superficie. Desde él, la activación difunde por ambas aurículas y da lugar al
primer componente del complejo electrocardiográfico, una onda pequeña y roma identificada
como onda P .
Desde el nodo AV, el estímulo progresa por las ramas del sistema de conducción y
difunde, a través de la red de Purkinje, al miocardio de ambos ventrículos, dando lugar al
complejo QRS, segundo componente del ECG caracterizado por su superior amplitud y mayor
rapidez de las deflexiones.
La vuelta a esa situación de reposo eléctrico se hace a través del proceso de repolarización
que da lugar a la onda T. La onda T carece de interés en el diagnóstico de las arritmias.
El ritmo sinusal normal se caracteriza por una frecuencia entre 60 y 100 lat./min con
complejos ECG constituidos por una onda P positiva de II, III y aVF, seguida del QRS a 0,12-
0,20 s (a la velocidad de registro habitual de 25 mm/s, cada milímetro representa 0,04 s). Cada
onda P debe seguirse de un QRS, y el intervalo P-R debe ser constante.
Básicamente, las arritmias pueden generarse por alteraciones en el lugar de formación del
estímulo o por dificultades en su conducción. Cuando el papel de marcapasos es asumido por
células fuera del nódulo sinusal, se califica de ectópico. Este hecho puede presentarse tanto por
exacerbación del automatismo en tales células hasta sobrepasar el de los marcapasos
fisiológicos, como porque la depresión de éstos permita que la función de marcapasos sea
asumida por elementos subsidiarios del sistema de conducción. En el primer caso se habla de
ritmos activos, y en el segundo, de ritmos de escape.
x El bloqueo unidireccional en una de ellas, que permite que la otra se haya recuperado
parcialmente hasta hacer posible su estimulación retrógrada.
La valoración del ECG en el PCR se lleva a cabo ínicialmente a través de las palas del
desfibrilador aplicadas en la pared torácica, aunque éste no sea el método ideal para la
monitorización continua. Las palas necesitan mantenerse en la misma posición para una rápida
interpretación del ritmo, pero deben sustituirse, en cuanto se pueda, por electrodos adhesivos,
pues de otra manera la monitorización se interrumpiría en caso de necesidad de compresiones
torácicas.
Una monitorización correcta exige que las ondas R o S estén bien caracterizadas, con un
voltaje al menos doble que cualquier otro componente del ECG. Las circunstancias en que se
lleva a cabo la RCP son especialmente proclives a producir artefactos que pueden inducir
graves errores de interpretación. Una desconexión puede simular tanto una asistolia como una
fibrilación ventricular. La continua comprobación del sistema, la valoración del pulso y la
supresión de interferencias evitarán esos errores. Los diferentes dispositivos para
monitorización cardíaca proporcionan información sólo para el reconocimiento del ritmo
cardíaco, y no para el análisis del segmento ST. Cuando el tiempo lo permita, un ECG de 12
derivaciones podría aportar información adicional no presente en la tira de ritmo.
Las actividades de emergencias sanitarias ante las arritmias cardiacas, van encaminadas
a:
x Control de constantes.
x Electrocardiograma.
Los ritmos asociados con paro cardíaco son: fibrilación ventricular, TV, asistolia y
actividad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica .
x Fibrilación ventricular ( FV ).
x Asistolia.
Pueden presentarse como ondas P aisladas sin respuesta ventricular, o como un ritmo
agónico. Siempre hay que excluir una desconexión de los electrodos, una amplitud insuficiente
o la avería del monitor. Exige la aplicación inmediata de maniobras de soporte vital.
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x Disociación electromecánica.
Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso y, por tanto, con ausencia de actividad
circulatoria. Exige la aplicación inmediata de maniobras de soporte vital.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
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2. MARCAPASOS CARDIACOS.
2.1. DEFINICIÓN.
Los marcapasos son aparatos electrónicos que envían estímulos al miocardio con el fin de
controlar el ritmo cardiaco. Constan de un generador de estímulos que funcionan con baterías y
unos electrodos que transmiten los impulsos al corazón. Estos electrodos, se unen al aparato
generador por medio de un cable, denominado electrocatéter, cuyo extremo puede quedar
alojado en la aurícula o en el ventrículo, dependiendo de las necesidades del paciente.
x Paro sinusal.
x Taquicardia ventricular.
Esta modalidad, está en desuso. El marcapaso envía estímulos a una frecuencia fija
predeterminada, existiendo el riesgo de que se produzcan arritmias al competir la actividad
cardiaca con la del marcapaso.
b. Marcapasos a demanda.
Este tipo de marcapaso detecta la estimulación cardiaca y sólo envía impulsos cuando la
frecuencia del propio corazón es inferior a la que se ha programado previamente en el
generador. Si detecta complejos QRS, inhibe su estímulo.
Hay una extensa gama de marcapasos que nos permite escoger, el más idóneo para cada
paciente, lo que conlleva un estudio muy detallado de la situación en que se encuentra el
enfermo.
El electrocatéter, se introduce por la vena cefálica o por la subclavia, hasta alcanzar las
cavidades cardiacas.
José Miguel Carmona García, Noemi Martínez Olmedo y Tevelio Damián Martínez
Tendero.
1. INSUFICIENCIA CARDIACA.
1.1. DEFINICIÓN.
En relación a los diuréticos, diremos que las alteraciones electrolíticas, son las más
frecuentes, la hipopotasemia (acompañada de alcalosis metabólica) es la más frecuente,
excepto en los ahorradores de potasio o inhibidores de la aldosterona, que favorecen la
retención de potasio (se puede producir acidosis metabólica).
Los fármacos inotrópicos positivos aumentan la contractibilidad, entre los más usados
destacamos:
Descenso del segmento ST con acortamiento del intervalo QT, que no indica toxicidad
sino que se debe a impregnación normal miocárdica.
2.1. DEFINICIÓN.
El edema agudo de pulmón es una situación urgente en la que hay presencia de líquido en
el pulmón, que dificulta la oxigenación normal de la sangre y produce hipoxia tisular. El
líquido puede acumularse en el espacio intersticial y en los alveolos.
x No cardiogénico.
x Aleteo nasal.
x Tiraje intercostal.
x Sin tratamiento, puede ser mortal, aparece obnubilación, hipotensión, bradicardia y paro
respiratorio seguido de paro cardiaco.
x Tratamiento farmacológico:
3. ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
3.1 DEFINICIÓN.
Casi todos los microorganismos pueden provocar endocarditis, entre ellos destacamos:
x Staphylococus aureus.
x Enterococos.
x Staphylococus aureus.
x Streptococus pneumoniae.
x Pseudomonas aeruginosa.
x Candida Albicans.
x Absceso cutáneo.
x Pruebas invasivas.
x Tratamiento inmunosupresor.
El síntoma más frecuente es la fiebre, que puede oscilar, desde una febrícula hasta fiebre
alta de carácter séptico, si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico insuficiente, padece
insuficiencia renal o cardiaca congestiva o es de edad avanzada, la endocarditis, puede cursar
sin fiebre, en las formas subagudas, es muy habitual la afectación del estado general con
discreto síndrome tóxico (astenia, anorexia y adelgazamiento).
x Manifestaciones cardiacas.
x Manifestaciones cutaneomucosas.
Debidas a la reacción inmunológica, las más comunes, son las petequias, que se localizan
en la mucosa de la boca o de la conjuntiva y en las extremidades.
En los dedos de las manos y pies, pueden aparecer hemorragias en astilla y panadizos de
Osler, las hemorragias en astilla se presentan generalmente en las bases de las uñas, los
panadizos de Osler, son lesiones pequeñas, dolorosas y eritematosas. En las palmas de las
manos y plantas de los pies pueden aparecer, las manchas de Janeway, que son pequeñas
lesiones eritematosas indoloras
x Manifestaciones neurológicas.
x Manifestaciones renales.
x Manifestaciones oculares.
Una embolia en la retina causa ceguera de aparición súbita, aunque es más habitual la
aparición de lesiones cerca de la retina que reciben el nombre de manchas de Roth.
x Manifestaciones musculoesqueléticas.
x Esplenomegalia y hepatomegalia.
Tenemos que decir también, que la afectación del lado derecho del corazón (ADVP,
cardiopatías congénitas), se caracteriza por fiebre elevada, disnea, tos, hemoptisis y dolor
pleural, como consecuencia de las embolias pulmonares.
a) Hemocultivo.
Para evitar los falsos negativos, o bien se extraen antes de instaurar antibioterapia o se
suspenden los antibióticos durante 48 horas antes de realizar las extracciones.
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Otra causa que negativiza los cultivos, son las bactieriemias poco importantes o la
presencia de gérmenes que crecen lentamente. El antibiograma nos dará la clave del
tratamiento antibiótico.
b) Ecocardiograma y electrocardiograma.
3.4. TRATAMIENTO.
3.6. PROFILAXIS.
4.1.1. Definición.
x El dolor está presente en la mayor parte de los casos, en el plano anterior del tórax y
puede irradiarse hacia el cuello, los hombros y la espalda. Se agrava con la inspiración y
con la tos, es habitual que se alivie al sentarse el paciente inclinando el tronco hacia
delante.
4.2.1. Definición.
El tratamiento debe ser etiológico, al ser bien tolerado no está indicada la evacuación del
derrame.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
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4.3.1. Definición.
Todas las causas del derrame pericárdico pueden provocar un taponamiento cardiaco; la
más frecuente es la pericarditis aguda idiopática.
El estado general del paciente, está relacionado con el bajo gasto cardiaco: piel fría y
pálida, sudoración, inquietud e incluso obnubilación, también aparece hipotensión arterial, es
frecuente la sensación de malestar, opresión o dolor torácico y en todos los casos se observa
taquipnea y taquicardia, la disnea y sobre todo la ortopnea acompañan al aumento de la presión
pulmonar.
Un dato muy importante del taponamiento cardiaco, que se observa en la mayoría de los
casos es: PULSO ARTERIAL PARADÓJICO, que consiste en una disminución o caída de la
presión arterial superior a 10 mm Hg durante la inspiración, a la palpación del pulso radial hay
un descenso importante del latido, coincidiendo con la inspiración, el pulso paradójico, no es
exclusivo del taponamiento cardiaco, ya que puede acompañar a otras alteraciones:
broncopatía obstructiva, obesidad, embolismo pulmonar.
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8 ACTUACIÓN EN
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La cantidad de líquido, que es necesario evacuar, estará delimitada por la mejoría del
estado general y hemodinámica del paciente, traducida por la disminución de la presión venosa
central (PVC), aumento de la tensión arterial (TA) y la sensación de alivio que se produce al
disminuir de forma notable la presión intrapericárdica, a veces se deja un drenaje pericárdico.
4.4.1. Definición.
5. VALVULOPATÍAS CARDIACAS.
5.1. Definición.
El término valvulopatía cardiaca se refiere a una serie de trastornos que afectan a las
válvulas del corazón.
Recordaremos que las válvulas normales funcionan para mantener un flujo de sangre
unidireccional a través de las cámaras cardiacas, abriéndose y cerrándose de acuerdo con los
gradientes de presión. Las válvulas mitral y tricúspide impiden el reflujo sanguíneo desde los
ventrículos hacia las aurículas durante la sístole.
Las válvulas aórtica y pulmonar impiden el reflujo sanguíneo desde las arterias aorta y
pulmonar hacia sus respectivos ventrículos durante la diástole. Los problemas principales que
comprometen la función normal de las válvulas, son la estenosis y la insuficiencia.
5.2. Etiología.
SHOCK.
Pilar Bernalte García, Rosario Bernabé Molina, José Miguel Carmona García.
1.1. DEFINICIÓN.
Es una situación de máxima urgencia que puede tener su origen, en múltiples procesos
patológicos, desde un infarto agudo de miocardio (IAM), reacciones alérgicas, hemorragias,
politraumatismos, etc.
El shock aparece cuando fallan cualquiera de los 3 elementos principales del sistema
circulatorio:
x Sangre (volemia).
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2 ACTUACIÓN EN
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Causas principales.
Aparece con una reducción del volumen circulante entorno a un 15-25% y la hemorragia,
es la principal causa. La alteración principal es la disminución del volumen intravascular
(volumen circulatorio, volumen sanguíneo y volumen plasmático).
x Hemorragia clase I.
Pérdida de hasta el 15% de la volemia, aparece ligera taquicardia y la transferencia de
volumen transcapilar restaura la volemia en 24 horas.
x Clase IV.
Pérdida de más del 40% de la volemia. Taquicardia, hipotensión arterial severa, oliguria y
depresión del sistema nerviosos central (SNC). La pérdida de más el 50% de la volemia,
produce pérdida de conciencia y lleva al paro cardiorrespiratorio por exanguinación.
Causas principales.
x Miocardiopatías.
Aquí, hay alteración de la contractibilidad cardiaca, hay disminución del gasto cardiaco y
por lo tanto una disminución de la perfusión tisular por una incapacidad del corazón de
bombear sangre a los tejidos. En el shock cardiogénico hay hipotensión, taquicardia, disnea y
afectación renal por bajo gasto.
El volumen intravascular está conservado y la causa más frecuente de este tipo de shock
es el infarto agudo de miocardio (IAM).
Causas principales.
x Embolismo pulmonar.
x Taponamiento cardiaco.
x Neumotórax a tensión.
Hay una alteración mecánica al flujo sanguíneo, que produce la compresión del miocardio
y de grandes vasos, típica del embolismo pulmonar. El signo característico es la distensión de
venas del cuello y el pulso paradójico (el pulso se debilita en la inspiración).
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4 ACTUACIÓN EN
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Causas principales:
La alteración se produce, a nivel del tono vasomotor y está producido por sustancias
vasoactivas (histamina o toxinas procedentes de alergénos la anafilaxia por ejemplo), las
cuales van a provocar un estancamiento venoso. La sangre se acumula en los vasos, lo que
produce una disminución del retorno venoso al corazón, el gasto cardiaco disminuye y la
presión arterial cae aún más.
Los pacientes con riesgo de shock séptico, suelen ser pacientes con enfermedades
crónicas, pacientes quirúrgicos o con heridas traumáticas.
El estado de shock, se asocia siempre con una presión arterial disminuida y a taquicardia
compensadora, aunque la disminución del aporte de oxígeno tisular es el responsable de la
lesión celular, produciéndose una disminución en la producción de ATP y una liberación de
mediadores celulares y productos de desecho, que van a ser los responsables de la
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA, que es en definitiva el desenlace final de un shock
importante sin intervención sanitaria.
El shock anafiláctico se produce cuando hay dilatación masiva de los vasos, por efecto
directo de la histamina, sustancia liberada por los mastocitos y basófilos.
1.4.1. Cardiovasculares.
x Hipotermia, excepto en la fase precoz del shock séptico en el cual aparece hipertermia
(excepto en los ancianos y recién nacidos, sobre todo prematuros, que pueden comenzar
inicialmente con hipotermia).
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6 ACTUACIÓN EN
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________
x Ingurgitación yugular por presión venosa central (PVC) elevada. Este signo sólo
aparece en el shock cardiogénico y principalmente en el infarto agudo de miocardio
(IAM) de ventrículo derecho.
1.4.2. Pulmonares.
x Hiperventilación en la fase precoz del shock (taquipnea) que evoluciona hacia distress
respiratorio y estertores, hasta producirse una disminución de la taquipnea en la fase
tardía y respiración superficial.
x Disnea.
x Crepitantes.
1.4.3. Dermatológicos.
x Piel pálida, fría y sudorosa. En el shock séptico y anafiláctico hay piel caliente debido a
la hipertermia y vasodilatación.
x Livideces.
1.4.4. Neurológico.
El Swanz Ganz es un catéter central, que tiene una serie de funciones medidas por unos
sensores conectados a un monitor. Permite valorar la temperatura central, pero su verdadero fin
es medir las presiones arteriales pulmonares y la presión capilar pulmonar o PCP (por
enclavamiento a través del inflado de un balón que lleva el catéter en la punta que se hincha y
deshincha cuando queramos valorar dichos parámetros), también nos da valores de: presión de
la aurícula derecha (PVC), gasto cardiaco y nos permite extraer sangre central. Estos valores,
nos sirven para valorar la situación hemodinámica del paciente.
La instalación del catéter, se realiza por vía percutánea alcanzando una vena central, con
la ayuda de un dilatador y con la técnica de Seldinger, el catéter introducido de preferencia
por vía yugular interna, avanza por el lumen de la cava superior, donde el pequeño balón que
lleva la punta, es insuflado y pasa a través de las cámaras cardiacas, en la dirección del flujo
sanguíneo, así cuando el catéter es colocado en una vena intratorácica de gran calibre alcanza
la aurícula derecha a través de la válvula tricúspedea en el ventrículo derecho y a través de la
válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar donde finalmente se enclava en la porción arterial
de menor calibre.
- Gasto cardíaco.
- Resistencia vascular sistémica.
- Resistencia vascular pulmonar.
- Presión aurícula izquierda.
- Presión ventrículo izquierdo.
- Índice cardíaco.
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Depende del tipo, etiología, duración y severidad del shock; en general debe tenerse en
cuenta lo siguiente:
x El uso de coloides, que son soluciones como ya sabemos de alto peso molecular,
incrementan la presión oncótica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del
espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas moléculas
grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del
paciente en shock; complicando aún más la función de este órgano.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
José Miguel Carmona García, Pilar Bernalte García, María José González Sánchez,
Rosario Bernabe Molina.
1. INTRODUCCIÓN.
Uno de sus objetivos es delimitar los factores de riesgo que acompañan al trauma, para
que se puedan establecer algunas políticas de prevención que disminuyan el impacto social y
sobre la salud de las personas de este fenómeno. Los principales protagonistas de la
enfermedad traumática son los accidentes de tráfico y los producidos en el ámbito laboral.
x Mayor reducción de expectativa de vida que todas las causas de muerte juntas.
x Más de 5.300 muertos y de 150.000 heridos (año 2006) con un coste superior al 2% del
PIB.
x Más del 50% de lo fallecimientos en la 1ª hora (el 83% presenta lesiones potencialmente
tratables).
x Mortalidad precoz por: hemorragia masiva, obstrucción de la vía aérea, trauma torácico,
lesiones vitales irreversibles del sistema nervioso central.
Es conocido que entre el 25 y el 35% de todas las muertes por traumatismo podrían haber
sido evitadas con un tratamiento inicial más eficaz, y las primeras tomas de decisiones y
calidad de los cuidados en el primer momento son claves para los resultados globales en la
atención al traumatizado.
Sólo desde esa perspectiva de atención integral será posible ofrecer una asistencia inicial
acorde con la calidad deseada. En la atención al politraumatizado, se pretende el transporte
urgente del paciente para iniciar las atenciones en el hospital más adecuado.
Todo paciente politraumatizado inconsciente, puede sufrir lesiones cervicales por lo que
se les coloca collarín cervical sistemáticamente. El colchón de vacío, permite inmovilizar
perfectamente al paciente en caso de lesiones de columna vertebral.
ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO Y PROTOCOLOS DE TRANSPORTE 1_6_
7
_______ ___________________ ________
Los pacientes traumatizados, una vez explorados y valoradas sus lesiones, se deberán tratar
siguiendo unas prioridades terapéuticas. En aquellos en situación crítica se debe hacer una
valoración urgente y eficaz de las lesiones potencialmente vitales.
x Valoración inicial.
x Resucitación.
x Valoración secundaria.
x Tratamiento definitivo.
x Rescate.
Una vez aplicadas las medidas de seguridad, se inicia el rescate propiamente dicho,
teniendo en cuenta las siguientes proposiciones:
- La atención al paciente tiene prioridad sobre la desincarceración o extricación, a menos
que su retraso ponga en peligro la vida de la víctima o de los asistentes.
- Esto significa que se debe aplicar soporte vital y reconocimiento primario, por rudimenta-
rio que sea, desde un primer momento.
- Camilla de cuchara, llamada también de tijera. Se trata de una camilla de aluminio ligero
con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo que la
cabeza y los pies queden dentro de las mismas.
- Posición de shock para pacientes conscientes. Son muchas las causas y tipos de shock que se
pueden dar en la atención inicial al traumatizado. En el ámbito del soporte vital básico, la
medida que se puede adoptar es la posición de shock en Trendelenburg.
ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO Y PROTOCOLOS DE TRANSPORTE 1_
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x Extricación.
Sólo tras realizar todos los pasos anteriormente expuestos estaremos en condiciones de
extraer a la víctima del vehículo.
x Sondajes.
Esta primera evaluación está enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones
que constituyan una amenaza vital.
Consiste en una rápida valoración del paciente (no más de 60 segundos) con el fin de
diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y así poder iniciar su tratamiento inmediato.
De este modo, mientras que el director de la reanimación, comienza con la vía aérea
(A), el personal de emergencias sanitarias coloca el collarín cervical si está indicado, realiza
taponamiento compresivo de hemorragias externas de consideración etc., los auxiliares
desvisten al paciente, y los celadores ayudan a movilizar y trasladar al paciente.
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De la valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la vida
del paciente por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente. Es tan importante que
sólo se interrumpirá si se objetiva una parada cardiorrespiratoria con el fin de iniciar las
maniobras de reanimación.
Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del
tamaño apropiado (indicado en todo politraumatizado con lesiones por encima de las
clavículas o con disminución del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia
o ausencia de respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo
respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea.
Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia ante posibles incidencias
posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, heridas
torácicas abiertas), actuar inmediatamente.
x Circulación.
Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez
valorada la vía aérea, es importante hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico.
Para ello, con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periféricos tendremos
datos fiables del mismo.
Canalizaremos 2 vías venosas de grueso calibre (14-16G) que nos servirán también para
extraer muestras sanguíneas.
Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido nos indica
estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión
periférica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertará ante un posible deterioro
brusco.
La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan
comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida instauración de medidas de
resucitación con el fin de reponer volumen perdido.
Una demora de varios minutos en esta situación puede llevar al paciente a la muerte.
Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 70
mm Hg de tensión arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 60
mmHg de tensión arterial sistólica (TAS), y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60
mmHg de TAS.
x Déficit Neurológico.
Es importante descartar otras causas de depresión del nivel de conciencia que no sean
consecuencia del TCE, que exijan un rápido tratamiento le las mismas.
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El tamaño y la reactividad pupilar también deben ser explorados. Debemos tener presente
que aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asimetría pupilar, hay que
descartar que ésta sea debida a una lesión intracraneal.
Este tipo de valoración, aunque esta muy extendida, tiene numerosos inconvenientes
siendo el principal la subjetividad.
Escala ADVN. Nos da poca información y ésta puede estar artefactada, pero no obstante
es una buena herramienta de valoración. Se basa en el grado de respuesta a estímulos que
presenta el paciente:
- Verbal: El paciente obedece a órdenes verbales pero permanece con los ojos
cerrados.
Tras la rápida valoración inicial tendremos una aproximación global del estado del
paciente, iniciando en este momento las maniobras de reanimación que sean precisas.
En medicina la escala de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala que se usa
para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoencefálico.
Apertura ocular.
Espontánea: 4.
Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 .
Al recibir un estimulo doloroso: 2.
No responde: 1.
Respuesta verbal.
Orientado: 5.
Confuso: 4.
Palabras o inapropiada: 3.
Sonidos incomprensibles: 2.
No responde: 1.
Respuesta motora.
Cumple órdenes: 6 .
Localiza el estímulo doloroso: 5.
Retira ante el estímulo doloroso: 4.
Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3.
Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2.
No responde: 1.
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow.
El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1
+ 1 + 1).
La segunda evaluación es un rápido pero completo examen físico con el fin de identificar
cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la
valoración inicial y/o tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital.
Durante esta fase deben identificarse todas aquellas lesiones que potencialmente puedan
amenazar la vida; también se realizarán todos los procedimientos diagnósticos que sean
precisos para descartarlas o confirmarlas.
Sistemática de valoración:
x Signos Vitales.
x Breve Historia.
Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias,
última comida, toma previa de alguna medicación), estado físico a la llegada del equipo de
rescate y maniobras y actuaciones realizadas por estos..
- Cabeza.
Inspección y palpación. Examinar fosas nasales boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o
secreciones anormales. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera
posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitación ósea,
signos de fractura craneal o facial.
ATENCIÓN AL
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MATIZADO Y PROTOCOLOS
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- Cuello.
La presencia de éstasis yugular es signo de presión venosa aumentada que puede ser
secundaria a un neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, o a un exceso de fluidos en la
reanimación. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones
o deformidades. No olvidar volver a colocar el collarín cervical hasta haber descartado lesión.
- Tórax.
Presionar las palas iliacas para descartar inestabilidad pélvica, es una maniobra que debe
realizarse con sumo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino
producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta
maniobra si se dispone de equipo de radiología.
- Espalda.
- Extremidades.
- Neurológico.
D) Tras la retirada del casco, el segundo interviniente mantiene la alineación de la cabeza para
prevenir cualquier desplazamiento de la misma, mientras que el primero procede a la coloca-
ción del collarín y de la tabla de inmovilización cervical.
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2. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS.
x El cuero cabelludo,
El cráneo forma un compartimento rígido que contiene masa encefálica (85%), sangre
(7%) y líquido cefalorraquídeo (8 %). El aumento de alguno de estos componentes durante un
TCE da lugar a:
Resueltos los problemas que implican un riesgo vital para el paciente, nuestra
preocupación se orienta al reconocimiento precoz de la lesión grave encefálica mediante una
rápida exploración:
Un traumatismo cráneo encefálico (TCE) que presente una puntuación menor de 8 se considera
como muy grave.
Medidas básicas
x Control de hemorragias.
x Estudio radiológico.
3. TRAUMA DE COLUMNA.
La columna cervical es la más susceptible al trauma, tanto por su mayor movilidad como
por su menor protección, la dorsal se lesiona con menor frecuencia y la lumbar al soportar en
gran medida el peso del tronco se lesiona sobre todo por compresión o sobrecarga.
x Por extensión: fracturas de los elementos óseos posteriores y rotura de los ligamentos
longitudinales anterior y posterior que estabilizan los cuerpos vertebrales.
Si en una placa de la columna algún detalle no queda claro, hay que repetir la
proyección o pasar a la valoración por tomografía axial computerizada (TAC) y resonancia
magnética.
Se debe seguir la misma sistemática que en los traumas cervicales y valorar las lesiones
asociadas tanto a nivel de tórax y abdomen. Teniendo en cuenta las siguientes consideraciones.
x Las lesiones que afectan a las vértebras D 1 a L 2, que comprenden la actividad del
simpático, pueden afectar a la presión sanguínea (hipotensión, bradicardia e hipotermia),
por lo que es recomendable mantener al paciente en decúbito.
x La mayoría van a desarrollar un íleo paralítico y retención urinaria, por lo que habrá
que valorar la colocación de sonda nasogástrica y vesical (si previamente no se había
realizado).
x La palpación de columna de debe realizar sin girar al paciente hasta que se hayan visto
las radiografías de la columna y se disponga de suficientes ayudantes para girar al
paciente adecuadamente.
4. TRAUMA TORÁCICO
x Lesión pleuro-pulmonar:
- Neumotórax, Hemotórax.
- Contusión pulmonar.
- Enfisema subcutáneo.
- Contusión cardíaca.
- Taponamiento cardiaco.
- Rotura de aorta.
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x Otras lesiones:
- Rotura traqueobronquial.
- Rotura diafragmática.
- Rotura esofágica.
- Heridas abiertas.
- Cuerpos extraños.
x Rotura traumática de Aorta. Tiene una mortalidad del 90 %. Si llegan a esta fase
suelen ser desgarros a nivel del istmo aórtico, distal a la arteria subclavia izquierda.
Cursa con dolor torácico irradiado a nivel interescapular, epigastrio y miembro superior
izquierdo. Puede aparecer una diferencia de tensión arterial entre los miembros y
abolición de algún pulso periférico. Se confirma mediante TAC torácico y/o
Arteriografía Aórtica. El manejo en Urgencias se basa en la analgesia y control del
shock hipovolémico.
x Trauma de esófago. Suele ser un paciente con trauma abdominal o herida penetrante
de tórax con hemoneumotórax izquierdo y/o neumomediastino o empiema.
x Neumotórax simple.
5. TRAUMATISMO ABDOMINAL
c. Circulación:
d. Otros cuidados:
José Miguel Carmona García, Noemi Martínez Olmedo y Tevelio Damián Martínez
Tendero.
1. INTRODUCCIÓN.
El primario, suele ser el que se realiza a nivel extrahospitalario, desde el lugar donde se
produce la emergencia, causada por accidente o proceso médico agudo, hasta el centro
sanitario.
2. CLASIFICACIÓN.
2.1.1. Crítico
Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada,
por compromiso de las funciones vitales.
Enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital, pero que produce
disfunción orgánica importante con peligro de secuelas.
2.1.3. No grave.
Enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital ni produce insuficiencia
orgánica relevante.
2.2.1. De emergencia.
2.2.2. Urgentes.
Los que se realizan por aquellas patologías que entrañan riesgo vital o de disfunción
orgánica grave para el enfermo, pero su tratamiento es asumible inicialmente en el centro
emisor, por lo que el traslado puede demorarse unas horas.
2.2.3. Demorables.
2.3.1. Terrestre.
Ambulancia.
2.3.2. Aéreo.
2.3.3. Marítimo.
Personal: conductor y al menos otra persona con formación adecuada para prestar soporte
vital básico.
Personal:
2.5.1. Primario.
2.5.2. Secundario
Es el que se realiza desde un centro sanitario a otro. Según el destino del enfermo,
pueden distinguirse:
x Traslados a hospitales concertados u otros centros del mismo hospital para continuar
tratamiento. Traslados a hospitales que remitieron al enfermo al centro emisor para
estudio o tratamiento, una vez finalizados los mismos. Traslados a hospitales del
área geográfica de procedencia del enfermo o sus familiares.
2.5.3. Terciario. El que se lleva a cabo dentro del propio centro hospitalario.
ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO
__________________ Y PROTOCOLOS DE TRANSPORTE
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3. PLANIFICACIÓN.
Es imprescindible conocer las distancias a recorrer, el estado de las carreteras que van
a ser utilizadas, tiempos de transportes, y fundamentalmente que tipo y cuantos pacientes son
los que van a ser trasladados. Aunque no existen reglas definidas, se considera que debe
existir una ambulancia para transporte asistido por cada 200.000 habitantes.
La elección del vehículo dependerá de las opciones disponibles en cada hospital. Los
traslados de corta distancia (menos de 150 km) se consideran que pueden ser realizados
eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que para recorridos de mayor extensión
puede estar justificado el empleo de transporte aéreo, especialmente helicópteros (menos de
300 km), o aviones cuando la distancia es importante.
El transporte en helicóptero, puede a veces por las características físicas del aparato,
estar limitado para pacientes de talla alta, y debido a la escasa capacidad de maniobra de
que se dispone en su interior, a pacientes que necesiten gran soporte terapéutico (respirador,
varias bombas de infusión, aspirador, métodos de tracción etc).
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En ambos medios, tanto el equipo humano como el material que emplean pueden tener
la misma configuración, aunque habitualmente el personal que trabaja en transporte aéreo
suele estar más entrenado y especializado en transporte de pacientes críticos.
1. Activación.
2. Estabilización,
3. Traslado.
4. Transferencia.
5. Reactivación.
Una vez recibida la comunicación formal del traslado, el equipo debe contactar con el
personal responsable del paciente, recibir información sobre el mismo, conocer el hospital
de destino y confirmar la disponibilidad de cama (activación).
1. Valoración general.
2. Valoración detallada.
3. Preparación.
Además es conveniente intercalar varias llaves de tres pasos para facilitar la perfusión
de drogas o fluidos en caso necesario. Si es portador de un catéter de monitorización
hemodinámica, mantendremos la permeabilidad de las luces proximal y distal con jeringas
heparinizadas sin pasar medicación ni fluidos a través de él.
Los ruidos por las vibraciones del motor dificultan la medición de la tensión arterial
tanto por el método manual como con medición automática, por lo que su valoración debe
hacerse con prudencia.
Todas las maniobras que se realicen deben ser debidamente registradas en la hoja de
traslado. Es importante mantener durante el traslado contacto tanto con el hospital
remitente como con el centro receptor, ya sea de forma directa o a través de un centro
coordinador, mediante radio o teléfono móvil, para confirmar la hora aproximada de
llegada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o consejos terapéuticos.
Por todo esto, es conveniente informar al conductor del tipo de paciente que vamos a
trasladar y de la conducción que se requiere.
Cualquiera que sea el medio utilizado, es importante conocer que estos cambios
fisiológicos tienen relación con el medio ambiente del transporte y las características físicas
que influyen en los pacientes trasladados. Estos factores físicos que pueden tener
repercusión clínica sobre los pacientes, están relacionados con efectos gravitacionales,
vibraciones, ruidos, temperatura, humedad y cinetosis.
Los cambios de velocidad durante el transporte, ya sea por aceleración lineal o cambio
de velocidad a lo largo de una línea recta (aceleración positiva), o por desaceleración o
disminución de la velocidad (aceleración negativa) ocasionan cambios fisiológicos en el
organismo durante el transporte. La respuesta del cuerpo humano a estos cambios, consiste
en el desarrollo de fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo.
Las fuerzas de aceleración se miden como valor g (valor de la gravedad a nivel del
mar) o fuerza que actúa sobre un objeto en reposo y equivale a la fuerza que la gravedad
ejerce sobre el mismo (1 g: fuerza de la gravedad).
6.2. VIBRACIONES.
Las ambulancias terrestres producen con mayor o menor intensidad vibraciones me-
cánicas, debidas al motor, suspensión, chasis y al propio estado de la carretera. Las vi-
braciones constituyen una forma de energía transmisible al ser humano, que pueden
llegar a tener efectos adversos, especialmente a frecuencias de 4-12 Hz, y ser peligrosas
a frecuencias de 14-18Hz, aunque estos valores no suelen alcanzarse durante el
transporte por tierra. El daño por vibraciones ocurre a través de un mecanismo
dependiente de la resonancia del tejido, siendo los tejidos con baja compliance como
los huesos los que tienen mayor frecuencia de resonancia (hasta 500 Hz), mientras que
los de mayor compliance tienen menor frecuencia de resonancia (cerebro de neonatos
20 Hz).
6.3. RUIDO.
6.4. TEMPERATURA.
6.5. CINETOSIS.
x Una situación de urgencia que implica riesgo vital o daño irreparable para la salud
del interesado y así lo ordena o determina el facultativo correspondiente.
x Imposibilidad física del interesado u otras causas médicas que, a juicio del
facultativo, le impiden o incapacitan para la utilización de transporte ordinario para
desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria,
correspondiente.
9. TRANSPORTE AÉREO.
Los medios aéreos que pueden emplearse son el helicóptero, el avión sanitario o bien el
avión de línea regular adaptado para alojar al enfermo.
9.1. HELICÓPTERO.
El espacio reducido es el principal problema con que nos encontraremos por lo que es
imprescindible estabilizar al enfermo antes de emprender el vuelo.
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Como paso previo al embarque del paciente, realizaremos, el control de la vía aérea,
drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación de sonda nasogastrica
y/o vesical y la inmovilización de las posibles fracturas.
Son especialmente importantes los efectos de los ruidos (en torno a los 100 dB) que
impedirán una auscultación correcta o detectar las alarmas sonoras de los equipos.
Las turbulencias durante el vuelo y las vibraciones, provocan sacudidas bruscas, que
obligarán a fijar a enfermo, personal y equipo con cinturones de seguridad. Es por esto que los
fluidos a administrar deben estar contenidos en envases de plástico, empleando para su
perfusión bombas de infusión alimentadas con baterías, ya que el conteo de gotas se hace
imposible.
Los efectos de la altura pueden provocar la disminución parcial de oxígeno, pero pueden
ser minimizados sí se vuela por debajo de los 1000 metros. Puede ser conveniente la reducción
del volumen a administrar en los pacientes conectados a ventilación asistida debido a la
expansión de los gases con la altura.
Son los menos habituales porque por un lado el número de accidentes en el mar es mucho
menor que en tierra firma y por otro, en numerosas ocasiones, aún ocurriendo el accidente en
el mar, se emplean transportes aéreos para trasladar a los enfermos.
En el transporte marítimo con embarcación rápida, que sólo se emplea para cubrir cortas
distancias, hay que hacer referencia a la importancia de la fijación del paciente y del material a
la estructura de la embarcación para evitar accidentes.
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x Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar: Decúbito supino con tronco
incorporado.
x Pacientes con insuficiencia cardíaca o edema agudo de pulmón: Sentado con piernas
colgando.
x Paciente con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la vía aérea: Posición de
seguridad.
x En general todo paciente traumatizado: Decúbito supino a 180 grados con cabeza y
tronco alineado.
x Pacientes con patología de médula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del primer
mes de evolución y siempre que desarrollen hipotensión por elevació1n de la cabeza o el
tronco: Decúbito supino en Trendelenburg.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
CURSO III.
VALORACIÓN GLOBAL Y ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
1. Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención Inicial al paciente
politraumatizado. En Jiménez Murillo l, Montero Pérez FJ. En Medicina de Urgencias y
Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª Ed. Elsevier. Madrid 2004.
734-746.
2. Perales, N., López Mesa, ]., Ruano, M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan
Nacional de RCP SEMICYUC. MASSON. Barcelona 2007 (en prensa).
3. Alted López E, Toral Vázquez D. Valoración inicial intrahospitalaria del paciente
politraumatizado. En Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Manual
de Medicina Intensiva 3ª Ed Elsevier. Madrid 2006. 433-436.
4. Quesada Suescum A. Valoración y tratamiento inicial del paciente politraumatizado.
López Espadas F, editor. Manual de asistencia al paciente politrauma-tizado (2.ªed.).
Madrid: ELA-ARAN, 1997; 19-24.
5. Gin-Shaw SL, Jorden RC. Politraumatismos. En: Rosen. Ed. Medicina de Urgencias.
Conceptos y práctica clínica. 5ºEd Elsevier Science. Madrid 2003. 242-255.
María del Carmen Medina Monzón, José Miguel Carmona García, Rosario Bernabé Molina.
1. INTRODUCCIÓN.
Esta parte de la medicina que se encarga de tratar al niño críticamente enfermo, choca
hoy en día con conceptos tan tenidos en cuenta por los gestores sanitarios, uno de ellos,
puede ser el de la eficiencia, que relaciona el beneficio con el gasto invertido, que se
cuantifica en dinero; tan tenido en cuenta en un sistema sanitario, como es nuestro Sistema
Nacional de Salud, donde la casi gratuidad de la Sanidad es una de las principales
bondades. Además, las Unidades de Cuidados intensivos, son las que más gasto sanitario
ocasionan en el ámbito hospitalario, ya que la dotación de personal sanitario y no sanitario
es mayor, el material es muy caro, etc.
Pues bien, ¿sería este un caso eficiente para los gestores sanitarios?, sin duda podemos
decir que no es eficiente.
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________
Pero veamos la situación desde otra perspectiva; hoy en día, se tiene mucho en cuenta
el concepto de “años de vida ganados sin discapacidad”, en este caso si tenemos como
media de supervivencia del ser humano, los 82 años, ganaríamos en el caso de este gran
prematuro 82 años; más años que si tratamos a un hombre de 40 años tras un accidente
grave de tráfico, en este caso si se recupera, ganaríamos 42 años.
¿Merece la pena la inversión económica?, con el permiso de los gestores sanitarios: SÍ.
Es una llamada de atención a las autoridades, para que vean la atención al niño
gravemente enfermo, en los servicios de urgencias, y en las UCIs Pediátricas de nuestro
país, como una de las prestaciones sanitarias, más bonitas y necesarias de nuestro Sistema
Nacional de Salud; aunque el quitar listas de espera quirúrgica, a cualquier coste
económico, sea más rentable políticamente.
Esta Unidad Didáctica se ha enfocado desde un punto de vista práctico atendiendo a las
principales patologías que desde el nacimiento hasta la edad pediátrica demandan una
atención urgente.
2.1. CONCEPTOS.
Actualmente se compara al concepto Pretérmino, que es aquel recién nacido que nace
antes de las 37 semanas de gestación y no se tiene en cuenta el peso al nacer.
2.2. ETIOLOGÍA
x Malformación uterina.
x Incompetencia cervical.
x Gestación múltiple.
2.4.1. Apnea.
x Gafas nasales.
x Al principio cuando el prematuro ingresa recibirá nutrición por vía intravenosa, a partir
de un suero-base (es un suero glucosado con iones).
x Por último alimentación por succión, primero del biberón y después directamente del
pecho de la madre. Este paso supone un éxito en el tratamiento del prematuro, pues se
suele hacer no en UCI neonatal, sino en cuidados intermedios o unidades de neonatos,
donde los niños están ya estabilizados y “fuera de complicaciones”.
Casi todos los recién nacidos tienen una pérdida de peso del 5-15% en la primera
semana de vida y no alcanza su peso original hasta que cumple 2 o más semanas.
Al principio un prematuro no podrá mamar del pecho materno, pero la madre, puede
extraerse la leche hasta que el bebé pueda succionar. La lactancia materna es muy
beneficiosa, tanto para el niño como para la madre. Cada gota de leche materna que recibe
el prematuro, podemos decir que es “una gota de oro puro”. Aumenta de forma importante
la supervivencia infantil, protegiendo el recién nacido contra enfermedades.
x Pérdida de sangre antes o después del parto, y también si se clampa el cordón umbilical
antes de tiempo (hay sangre que queda en la placenta y que no pasa al niño).
El Tratamiento es:
2.4.4. Hiper/hipoglucemia.
Consideraciones:
x Puede ser que la glucemia sea demasiado baja o demasiado alta. La hipoglucemia es
más común después del parto sobre todo de madres con diabetes gestacional.
x Taquipnea.
x Aleteo nasal.
x Retracción esternal.
x Ļ de SAT. O2.
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2 ACTUACIÓN EN
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El tratamiento:
El conducto arterioso es un vaso sanguíneo que une la artería pulmonar con la aorta
en la circulación fetal. Después del nacimiento la sangre de la arteria pulmonar tiene que
circular a los pulmones para oxigenarse en vez de ir por vía del conducto arterioso a la
aorta. Normalmente después del parto el conducto se cierra en las primeras horas de vida, si
no se cierra, se pauta tratamiento intravenoso con antiinflamatorios y si no se cierra, se
recurre a la cirugía. (Ver figura 1-2)
En los prematuros puede ser que este vaso sanguíneo quede abierto y la sangre circule
al revés, o sea de la aorta a los pulmones causando dificultad respiratoria y mayor trabajo
cardiaco que puede llegar a una insuficiencia cardiaca. Si el conducto arterioso de un bebé
no se cierra, se dice que es un conducto arterioso persistente CAP o PDA (siglas en inglés
para “patent ductus arteriosus”) Esta condición es común en bebés prematuros. A menudo
causa un aumento en el flujo sanguíneo hacia los pulmones y un soplo cardíaco.
Figura 1. DUCTUS
ABIERTO.
Figura 1.
DUCTUS ABIERTO.
URGENCIAS NEONATALES Y PEDIÁTRICAS
_____________________ 2_1_
3
Figura 2.
x Apneas.
x Soplo cardiaco.
Tratamiento:
Por otra parte la oxigenoterapia que a veces que recibe el prematuro en los primeros
días de vida puede ser causa de esta retinopatía.
Tratamiento:
Clínica:
x Neumotórax laminar con poca cantidad de aire en el espacio plural, la clínica es muy
leve, taquipnea, curado espontáneamente.
x Neumotórax a tensión, con un mecanismo válvula que permite la entrada de aire pero
no su salida. Se presenta bruscamente con grave cuadro de insuficiencia
cardiorrespiratoria aguda con cianosis, quejido, taquipnea, taquicardia, poca respuesta a
la oxigenoterapia, etc.
Causas:
x Neumotórax espontáneo.
x Ventilación asistida.
x Reanimación enérgica.
Exploraciones complementarias
x Control radiológico
Tratamiento:
x Drenaje torácico con sonda fija y aspiración continua a 5 cms de agua o drenaje
espontáneo bajo 2cms. de agua.
2.4.10. Hiperbilirrubinemia.
x Ictericia fisiológica.
x Ictericia patológica.
x Somnolencia.
x Proteger los ojos del niño con una máscara opaca y vigilarlo, buscando evidencias de
infección, irritación corneal o presión excesiva sobre los párpados.
También llamado síndrome de distrés respiratorio idiopático del recién nacido o distrés
respiratorio neonatal por déficit de surfactante. Es un cuadro de dificultad respiratoria de
comienzo inmediato al nacimiento, cuya máxima gravedad se observa entre las 24 y 36
horas de vida y que, en ausencia de complicaciones, empieza a mejorar a partir de las 72
horas de vida.
Características.
Mayor incidencia también en R.N. de sexo masculino, madre diabética y los que
padecen asfixia perinatal.
Mortalidad del 10% -40% por lo que es la causa más importante de mortalidad
neonatal, según intensidad y edad gestacional.
¿Qué es el surfactante?.
Es una sustancia tensoactiva compuesta en su mayor parte por lípidos y una pequeña
parte proteica que permite que en la espiración se neutralicen las fuerzas de tensión
superficial, facilitando el mantenimiento de una capacidad residual adecuada, la
coexistencia de alvéolos de diferente tamaño y disminuye el trabajo necesario para
reinsuflar los alvéolos en la siguiente inspiración. Además facilita la reabsorción de líquido
alveolar e impide la formación de edema pulmonar.
URGENCIAS NEONATALES Y PEDIÁTRICAS
_____________________ 2_1_
9
x Displasia broncopulmonar
x Oxigenoterapia.
x Ventilación mecánica.
x Medidas generales:
- Control térmico.
- Fluidoterapia.
- Equilibrio ácido base.
- Gasto cardiaco: vigilar tensión arterial.
3. MALFORMACIONES.
Detallamos a continuación las que con mayor frecuencia se dan en nuestro medio
hospitalario.
3.1. GASTROSQUISIS.
Cuidados.
• Después de la intervención:
3.2. MIELOMENINGOCELE.
Cuidados.
Cuidados preoperatorios.
x Colocar sonda nasogástrica para evitar el paso del aire al estómago y mejorar la
ventilación pulmonar.
Se denomina así a la interrupción congénita del esófago con o sin conexión con el
aparato respiratorio. El hecho de que embriológicamente la formación del esófago y la
tráquea sean simultáneos y ambos procedan de un mismo tracto endodérmico explica la
frecuencia con la existe atresia de esófago con fístula traqueoesofágica asociada. La
frecuencia de ésta malformación que es de 1 /2000 nacidos vivos.
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2 ACTUACIÓN EN
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Clínica y diagnóstico.
Cuidados preoperatorios.
• Ante sospecha de atresia de esófago, no dar nunca alimentación oral, ya que se puede
provocar neumonía aspirativa.
Cuidados postoperatorios.
• Posición de antitrendelemburg.
3.5. CARDIOPATIAS.
Cuidados.
• Posición semiincorporado.
• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma y ecocardio.
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4 ACTUACIÓN EN
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1. Soplos.
• Ductus permeable.
2. Cianosis.
3. Insuficiencia cardiaca.
• Coartación de aorta.
Afecta generalmente a:
Cuidados.
Al ingreso en la Unidad:
Como resultado del paso al torrente circulatorio de bacterias o sus toxinas se produce
una respuesta inflamatoria sistémica, que incluye distintos estadíos evolutivos: sepsis,
síndrome séptico, shock séptico precoz, shock séptico refractario y fallo multiorgánico. En
ocasiones éstas fases se superponen y no es posible identificar todas ellas.
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6 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
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Se clasifican en:
Globalmente el 30% de las sepsis neonatales cursan con meningitis, es más frecuente
que a cualquier otra edad.
Un factor de riesgo de sepsis neonatal es la colonización vaginal por estreptococo beta
hemolítico del grupo B (S.G.B) o S. agalactiae.
Clínica.
• Irritabilidad o letargia.
Cuidados.
4.3. BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad aguda de origen viral (el virus Sincitial Respiratorio es el causante
-V.R.S-) que se caracteriza por la obstrucción inflamatoria de las vías aéreas distales, dando
lugar a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con disnea de inicio súbito y evolución
rápida.
Afecta a niños por debajo de los 2 años de edad y sobretodo a menores de 6 meses
(80%)
La incidencia es estacional, más frecuente en los meses de Diciembre, Enero y
Febrero.
Es importante el lavado de manos del personal asistencial y uso de guantes, para no
transmitir la enfermedad, así como el aislamiento del lactante.
Clínica.
• Tos y rinorrea.
Cuidados.
• Posición semiincorporado.
5.1.1. Introducción.
El problema principal se plantea en los niños menores de 36 meses en los que tras la
anamnesis y la exploración física no se encuentra ninguna causa que justifique la fiebre
(fiebre sin foco); un pequeño porcentaje de estos niños (<2%) puede desarrollar una
infección bacteriana grave (IBG). Es importante abordar adecuadamente estos cuadros
febriles con el fin de no someter a muchos niños a pruebas complementarias y tratamientos
inútiles, pero sin dejar por ello de tratar adecuadamente a aquellos que lo precisen. Aunque se
han publicado muchas guías y protocolos de actuación, no hay un acuerdo unánime sobre
cómo actuar en los casos de los lactantes que consultan por fiebre sin foco
5.1.2. Conceptos.
x Fiebre.
No existe una definición de fiebre aceptada por todos los autores; debajo figuran los
valores de la temperatura en función del lugar donde se registre.
Axilar >37ºC.
Rectal >38ºC.
Oral >37,5ºC.
Timpánica >37,5ºC.
Se trata de los niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una
anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre
(ocurre en el 20% de los menores de 36 meses).
x Bacteriemia oculta.
5.1.3. Etiología.
En relación con la etiología y la actitud diagnóstica en los niños con fiebre sin foco, es
práctico distinguir tres grupos de edades: 1) menores de 3 meses; 2) entre 3 y 36 meses, y 3)
mayores de 36 meses.
x Menores de 3 meses.
- Lactantes entre 1-3 meses: el riesgo de IBG sigue siendo elevado (10%).
Disminuye la frecuencia de los gérmenes anteriores y se incrementa el riesgo de
infección por S. Pneumoniae, N. Meningiditis y Salmonella spp. En esta edad también
deben tenerse en cuenta la fiebre de etiología no infecciosa: falta de aporte de líquidos
(neonatos de 3 a 7 días de edad con lactancia materna no bien establecida),
deshidratación o exceso de calor.
Aunque las infecciones víricas son la causa más frecuente de fiebre sin foco, estos niños
son el grupo con mayor incidencia de bacteriemia oculta (2% si la temperatura es mayor de
39ºC). Los gérmenes más frecuentes son: S. pneumoniae (90% de las bacteriemias ocultas en
nuestro medio), N. meningitidis y Salmonella spp.
x Mayores de 36 meses.
En esta edad predominan las infecciones víricas; las infecciones bacterianas suelen ser
localizadas.
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0 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
________
En todos los niños con fiebre deberá realizarse una anamnesis y examen físico
pormenorizados, dirigidos a valorar la afectación del estado general y la posible etiología de
la fiebre.
Los siguientes casos necesitan una atención inmediata urgente (aunque propiamente no
son cuadros de fiebre sin foco): obstrucción de la vía aérea, aspecto séptico, actividad
convulsiva, alteración del nivel de conciencia, signos neurológicos, exantema petequial,
hiperpirexia (temperatura >41ºC) y los lactantes menores de 3 meses.
5.1.5. Anamnesis.
En los recién nacidos, deberá preguntarse por los antecedentes perinatales (bolsa rota
más de 18 horas, prematuridad, necesidad de ingreso hospitalario). En todos los niños se
tendrán en cuenta los siguientes datos: enfermedades anteriores (infección urinaria),
calendario vacunal e inmunizaciones recientes y tratamiento antibiótico previo.
Es importante preguntar por la reactividad del niño con los padres, la alteración del
sueño o de la alimentación y la existencia de síntomas acompañantes que puedan orientar
sobre el foco de la fiebre (vómitos, diarrea, dificultad respiratoria).
La vacuna de la DTP (difteria, tétanos, pertusis) puede producir fiebre en las 24-48 horas
siguientes a la vacunación, y la “triple vírica” (parotiditis, sarampión, rubéola), a los 7-10
días. La vacuna conjugada neumocócica heptavalente cubre alrededor del 70% de las cepas
que producen enfermedad invasora neumocócica en nuestro entorno y alrededor del 80% de
las que producen meningitis.
El hecho de que los niños más pequeños no sean capaces de describir los síntomas, y que
con frecuencia los familiares sobrevaloren la intensidad del cuadro, hace posible que se pueda
complicar el diagnóstico.
URGENCIAS
______ NE
__O_NA_T_AL_E_
S Y
_ P_E_DIÁT
__R_IC_AS 2_
31
_
La mejor herramienta de la que disponemos es una correcta historia clínica atendiendo a las
patologías más frecuentes entre los diferentes grupos de edad, si bien hay que tener en cuenta
que muchas enfermedades que implican diversos sistemas pueden ser responsables.
5.2.2. Diagnóstico.
En casos de larga evolución (>12 horas en recién nacidos, > de 24 horas en menores de 2
años y > de 2 días en niños mayores) hay que valorar realizar analítica sanguínea con
hemograma, iones, BUN, orina y uro-cultivo y, si asocia diarrea, recoger coprocultivo
Dentro, de los procesos más habituales que pueden producir vómitos, vamos a destacar:
Es una enfermedad caracterizada por diarrea, de comienzo generalmente brusco, que puede
estar acompañada de otros síntomas como náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal. Es un
proceso agudo y autolimitado, que cura, habitualmente, sólo en unos días. La etiología es
infecciosa, sobre todo producida por virus y más raramente por bacterias.
La fiebre puede ser bastante elevada, los vómitos pueden ser tan frecuentes e intensos que
limitan la posibilidad de rehidratación oral. La diarrea con frecuencia aparece más tarde que los
otros síntomas y en algunos casos nunca aparece, y tiende a cursar de forma más severa que en
otras gastroenteritis de etiología viral. Pueden existir formas asintomáticas. El cuadro tiene una
duración variable de 3 a 8 días, aunque la diarrea puede persistir algunas semanas. Los pacientes
pueden excretar el virus en heces durante 3 semanas.
URGENCIAS NEONATALES Y PEDIÁTRICAS
_____________________ 2_3_
3
5.3.1. Concepto.
Los aportes han de ser superiores a la excreción, el balance diario de peso ha de ser
positivo. En la deshidratación hay un balance negativo de agua y electrolitos, siendo
mayores las perdidas que la ingesta.
1. Cuidados generales.
x Vigilar que los sueros pasen a la velocidad pautada evitando extravasaciones, porque
aparte del edema se pueden producir quemaduras debido al calcio y al bicarbonato.
5.4.1. Introducción.
5.4.2. Etiología.
Existen varios grupos siendo los más comunes los subgrupos A, B, C. El serotipo B es
el más virulento, ya que no hay vacuna, del A y C si hay una vacuna conjugada.
Se ha estimado que un cuatro por ciento de los niños tienen al menos una convulsión
durante los primeros años de vida.
Son mucho más frecuentes durante los dos primeros años de vida que en cualquier otro
periodo de edad.
5.5.1. Concepto.
5.5.2. Morfología.
Se clasifican por:
x Su extensión:
x Su morfología:
x Aspiración de secreciones.
x Administración de oxígeno.
x Glicemia.
x Electrolitos.
x Calcemia.
x pH y gases.
x Pruebas toxicológicas.
x Orina.
x Fondo de ojo.
x Radiografía de cráneo.
x Electroencefalograma.
x Aspiración de secreciones.
x Administrar oxigeno.
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0 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
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x Saturación de oxígeno.
x Minuto 15: si no cede: difenilhidantoína 15-20 mg/kg. IV. Dosis máxima total
1000 mg; administración lenta: 1 mg/kg/min. Vigilar tensión arterial y ritmo
cardiaco.
5.5.11. Tratamiento.
x Restricción de líquidos.
Queda claro que, la prevención primaria, es la mejor forma de tratar este apartado y
también la más económica.
Atención inicial.
b) Respiración o ventilación.
- Aspiración.
- Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
- Uso de oxígeno mediante mascarilla de O2 con reservorio.
x Maniobras avanzadas.
- Intubación orotraqueal.
- Punción cricotiroidea, si no se consigue intubación.
B) Respiración o Ventilación.
- Contusión pulmonar.
- Lesión traqueobronquial.
- Hernia diafragmática traumática.
- Contusión miocárdica.
- Lesión esofágica.
- Lesión aórtica.
- Neumotórax simple.
- Hemotórax pequeño.
- Fractura costal.
- Lesiones de la pared torácica.
- Asfixia traumática.
- Embolia gaseosa.
Un niño con una pérdida superior al 40% de su volemia, mostrará signos como:
3. Hipotensión severa.
5. Comatoso.
6. Oligo-anuria.
Este es un examen rápido que permite conocer, las lesiones evidentes que
comprometan la vida o funciones vitales con el paciente totalmente desvestido
(amputaciones, lesiones en el tronco etc).
El mismo, debe realizarse desde el cuero cabelludo hasta la planta de los pies.
Examinaremos, también los orificios naturales, tacto rectal, así como vigilancia de la
colocación de la sonda nasogástrica y vesical
La reevaluación periódica del paciente es esencial, sea en forma general, como en sus
distintos sistemas en particular. También lo es la revaloración y ajuste de las medidas
diagnósticas y terapéuticas.
5.7. SEPSIS.
Se entiende por sepsis la respuesta sistémica a la infección. Las sepsis pueden ser
producidas por una amplia variedad de microorganismos patógenos:
5.7.2. Clínica.
Mal estado general y aspecto séptico (grisáceo, sucio, pálido-terroso, fiebre, taquipnea,
taquicardia, alteración del estado mental, irritabilidad o letargia, confusión) a veces pueden
asociarse signos gastrointestinales y hepáticos (vómitos, distensión abdominal,
hepatoesplenomegalia).
A veces cursa sin fiebre e incluso con hipotermia, sospechándose la sepsis a través de
cambios clínicos indirectos con hipotensión inexplicable, oliguria, hiperventilación,
acidosis metabólica y cambios en el estado neurológico.
5.7.3. Hemocultivos.
1. Obtención de la muestra.
Debe realizarse previa asepsia cuidadosa de la piel. A ser posible se realizaran antes
del inicio de la antibioterapia.
2. Número de hemocultivos.
Debido a que la bacteriemia puede ser continua, intermitente o transitoria, el
rendimiento diagnostico del hemocultivo, aumente progresivamente con el numero de
tomas.
Se recomienda el cultivo de tres muestras extraidas en horarios y lugares diferentes.
3. Volumen de sangre.
Actualmente se aceptan como seguros volúmenes de entre 1 y 5 ml.
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6 ACTUACIÓN EN
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5.7.5. Complicaciones.
x Shock séptico.
x Otras son: gastrorragia por ulcera de stress, disfunción hepática, insuficiencia renal,
etc.
5.7.6. Tratamiento.
x Monitorización de electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), presión venosa
central (PVC) y control horario de temperatura y diéresis.
x Control y toma del peso para una administración correcta dc fármacos y fluidos.
Pasadas las primeras horas del inicio de la sepsis, comienza una fase que dura 2-4 días
y a veces más, que se caracteriza por un hipercatabolismo e hipermetabolismo como
respuesta del organismo ante la infección. Esto conlleva problemas de disminución de las
defensas frente a la infección.
La nutrición del paciente una vez conseguida la estabilidad del mismo es pues
fundamental.
x Que sean anticuerpos maternos, que han pasado por vía transplacentaria.
Si más allá de los 18 meses los anticuerpos VIH se mantienen positivos indica que el
niño tiene la infección. Será importante diferenciar lo que significa el diagnóstico de
infección por VIH, del de SIDA (síndrome que requiere criterios serológicos o virológicos,
inmunológicos y sobre todo clínicos para su diagnóstico).
5.8.2.Varicela.
El virus responsable es el virus varicela-zoster.
Clínica: Aparece una erupción que se inicia en tronco ( más profuso en esta zona) y
que se extiende hacia la cara y extremidades, pasa de mácula a pápula y después a
vesículas, para acabar en costra. En un mismo momento se presentan lesiones en diferentes
estadíos de evolución. Puede acompañarse de fiebre, casi siempre leve y malestar general.
Dos días antes, aparecen las manchas de Koplik ( pequeñas manchas rojas, con un
punto blanco en el centro, que se observan en la mucosa bucal en la región molar), es el
signo patognomónico (síntoma o signo específico de una enfermedad determinada,
suficiente para diagnosticarla), del sarampión.
5.8.4. Parotiditis.
El virus de la parotiditis es un paramixovirus.
5.8.5. Tosferina.
El gérmen causal es la Bordetella pertusis.
Clínica: Se inicia un cuadro catarral y después evoluciona hacia crisis de tos seca
paroxística, seguidas de una inspiración brusca o “ gallo “, con enrojecimiento de las
mejillas e incluso cianosis y apnea. Se puede acompañar de vómitos, coincidiendo con la
tos.
5.8.6. Rubéola.
El gérmen es un virus de la familia de los togavirus.
Transmisión: Por contacto directo con la persona infectada, con sus deposiciones y la
orina.
Tratamiento: Sintomático (no dar ácido acetil salicílico - AAS- por el riesgo de
desarrollar síndrome de reye).
5.8.7. Escarlatina.
BIBLIOGRAFÍA.
CURSO IV.
1. Steven A. Ringer. Asistencia del niño de peso extremadamente bajo al nacer. Manual de
Cuidados Neonatales. MASSON (2005). Pag. 93-103.
2. Dynio Honrrubia y Ann R. Stark. Síndrome de distrés respiratorio. Cuidados neonatales.
MASSON (2005). Pag. 395-404.
3. Cardiopatías congénitas. RUZA. Pag. 393-395.
4. Síndrome de Aspiración Meconial. RUZA. Ag. 842-846.
5. Hernia Diafragmática congénita. RUZA. Pag. 846-849.
6. Atresia de esófago. RUZA. Pag. 1205-1207.
7. Entrerocolitis Necrotizante. RUZA. Pag. 1237-1244.
8. Enfermedad de membrana Hialina. RUZA. Pag, 836-839.
9. Bronquiolitis. RUZA. Pag. 1699-1705.
10. Quemaduras. RUZA. Pag. 1961-1967.
11. Intoxicación en el niño. RUZA. Pag. 2009-2047.
12. Traumatismos cráneo encefálicos. RUZA. Pag. 1901-1922.
13. Estados convulsivos. Status epileptico. RUZA. 967-972.
14. Procedimientos neonatales más frecuentes. Manual de Cuidados neonatales. MASSON
( 2005 ). Pag. 799-817.
CURSO V
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Joaquín Francisco Paya
Berbegal y Claudio Peñalver Pardines.
1. DOLOR ABDOMINAL.
1.1. INTRODUCCIÓN.
La experiencia del día a día en las urgencias y un contacto cercano con nuestros
enfermos, nos hará seguir una sistemática para averiguar lo que está detrás de lo que se
antoja como falsamente evidente, para llegar a unos cuidados adecuados a las necesidades
de los pacientes.
x Mecánicas.
x Inflamatorias.
x Infecciosas.
x Vasculares.
1.3.1. Intraabdominal:
x Peritonitis no bacteriana.
x Apendicitis y colecistitis.
x Diverticulitis.
x Endometritis.
x Hipermotilidad intestinal.
x Aneurisma aórtico.
x Infarto intestinal.
1.3.2. Extraabdominal:
x Úlcera perforada.
x Neumotórax espontáneo.
x Pancreatitis.
x Colecistitis aguda.
x Cólico renal.
x Infarto mesentérico.
x Diverticulitis.
x Embarazo ectópico.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
_________________ __ __ SIST
_ _ _EM_A_S 2_5_
9
x Colecistitis.
x Pancreatitis.
x Diverticulitis.
x Amenaza de aborto.
x Salpingitis.
x Retención urinaria.
x Infarto intestinal.
x Gastroenteritis.
x Edad.
Por ejemplo, podemos esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro
oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una
obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos hará sospechar la
existencia de un cáncer de colon.
Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, la ingesta, con
el vómito, la deposición, etc. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el
movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un
alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la
deposición puede ser indicativo de patología en el colon.
2. ABDOMEN AGUDO.
A veces unos minutos pueden tener una importancia vital en un enfermo que presente
una hemorragia, mientras que en otros casos unas cuantas horas de observación puede ser
una ventaja, aún siguiendo presente la indicación quirúrgica.
x Signo del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena
al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se
considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la
apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por
irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.
Se suele realizar una serie radiológica que incluye: Tórax posteroanterior y abdomen
en decúbito y bipedestación. Sin embargo, el cuadro clínico que presente el paciente podrá
sugerirnos alguna variación. El caso más especial será, la sospecha de perforación de
víscera hueca, en cuyo caso intentaremos demostrar el neumoperitoneo.
x Patrón aéreo intestinal: El aire dentro de las asas intestinales se identifica por
presentar unas líneas que atraviesan completamente la luz correspondiendo a las
válvulas conniventes y que adoptan una distribución clásicamente llamada "en pilas
de monedas". Si existe dilatación de asas puede sugerir causa mecánica o paralítica
por el hecho de que no existe aire distalmente a la obstrucción en un ileo mecánico,
mientras que en el paralítico la distensión en generalmente global. Calcificaciones:
En el área biliar, en la zona renal y trayecto ureteral son signo de litiasis.
La técnica se realiza previo sondaje vesical con anestesia local, mediante una incisión
por debajo del ombligo, introduciendo el trocar de lavado hasta atravesar el peritoneo. El
lavado se efectúa con 500cc de suero fisiológico, comprobando el aspecto del líquido de
lavado que si sale intensamente teñido es indicativo de hemorragia intraperitoneal.
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6 ACTUACIÓN EN
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Si existen dudas puede analizarse cuantitativamente los hematies (si > 50.000/ml o
hematocrito > de 1% indica hemorragia importante que precisa intervención quirúrgica) y
los leucocitos (si > 700/ml indica peritonitis); También pueden realizarse determinaciones
de proteínas, amilasa, tinción de Gram, cultivos, etc.
x Encamar al enfermo.
x Control de constantes.
x Dieta absoluta.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA.
3.1.1. Clínica:
Hematemesis (25% de los casos): es el vómito de sangre fresca, que suele sugerir
pérdida hemática cuantiosa, o restos hemáticos digeridos (posos de café), que sugiere
hemorragia de bajo débito o inactiva.
Hematoquecia: sangre roja parcialmente digerida. Suele indicar HDB o bien HDA si
el tránsito es rápido y las pérdidas importantes (más de 1 litro en menos de 1 hora).
¿ Qué es el tilt test?. El Tilt Test es un metodo de estudio no invasivo que estudia los
cambios que se producen en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la posición
de pie prolongada. Se indica, fundamentalmente, para el estudio de pacientes con desmayos
(sincope), con sensación de desmayo inminente pero sin presentarlo, y en el estudio de
otras alteraciones del sistema nervioso autónomo.
2. Antecedentes personales.
3. Enfermedad actual.
Características de los vómitos (de sangre fresca o en “posos de café”) y de las heces
(melenas, hematoquecia o rectorragia). Tiempo transcurrido desde que comenzó el
sangrado. Factores que lo pudieron desencadenar (ingesta de gastrolesivos…). Otros
síntomas acompañantes: dolor abdominal, pirosis…
4. Exploración física.
x Sonda nasogástrica.
x Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (16F o mayores). La vía central sólo
ofrece ventajas en el caso de shock hipovolémico, paciente cardiópata o con
patología renal para medir la presión venosa central.
4. CÓLICO BILIAR.
La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia que constituye una causa de
elevada morbimortalidad en todo el mundo. El cólico biliar constituye el síntoma principal
de la litiasis, si bien la mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica.
Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del
sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.
4.1. CONCEPTOS BÁSICOS.
4.3. CLÍNICA.
x Fiebre: suele estar ausente, si es moderada o alta sería sugestiva de colecistitis aguda
o colangitis.
4.4. EXPLORACIÓN.
x Analítica: Hemograma; Bioquímica básica; Orina: para excluir otras causas de dolor
abdominal.
x Ecografía abdominal.
x Antibióticos.
5. PANCREATITIS AGUDA.
Las causas más frecuentes, que engloban el 90% de todas las PA son:
x Litiasis biliar. Es la causa más frecuente, siendo el riesgo de recurrencia del 50% si
no se eliminan los cálculos.
x Idiopática.
x El síntoma capital es el dolor abdominal, presente en más del 90% de los enfermos,
dentro de un cuadro clínico de abdomen agudo. Es de comienzo agudo, rápido, pero
algunos pacientes lo refieren de forma gradual, siendo a veces leve en las formas
edematosas, mientras que en las graves-necróticas, es muy intenso y puede precisar
de analgésicos potentes.
Exploración física.
x Electrocardiograma (ECG).
x Hemograma completo.
x Coagulación.
x Gasometría arterial.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
_________________ __ __ SIST
_ _ _EM_A_S 2_7_
5
5.3. PRONÓSTICO.
x Tratamiento médico:
- Analgesia.
URGENCIAS METABÓLICAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, María Asunción Galán Traba,
Claudio Peñalver Pardines.
1.1.1. Definición.
Las alteraciones del metabolismo electrolítico van, con gran frecuencia, ligadas a
disturbios en el estado de hidratación y equilibrio ácido-base. La aproximación diagnóstica
y terapéutica ante una alteración del metabolismo estará sujeta a una adecuada valoración
integral del paciente y del estado de hidratación clínica (deshidratación, edemas, etc.),
analítica y una gasometría para conocer el pH, valores de bicarbonato (CO3H) y pCO2.
Sólo después de una valoración global de estos parámetros podremos elegir adecuadamente
las actividades más indicadas en cada caso.
1.1.3. Clínica.
x En acidosis graves (pH < 7,1 – 7,2) hipotensión y arritmias ventriculares, incluso
predispone al edema agudo de pulmón (EAP) .
x Gasometría arterial: en la que aparecerá: CO3H < 22. pH < 7,35. PCO2 < 35.
x Hemograma.
x RX tórax.
x ECG.
1.1.5. Tratamiento:
Acidosis no graves: bicarbonato 1/6M intravenoso (IV), la mitad del déficit en las primeras
12 h. y el resto en las 24 h. siguientes, con control a las 2-4 h.
x Instruir al paciente y / o la familia sobre las acciones puestas en práctica para tratar la
acidosis metabólica.
1.2.1 Definición.
x Pérdida de ácidos.
x Exceso mineralocorticoides.
1.2.3. Clínica.
Los síntomas son raros. En casos severos puede aparecer confusión mental, estupor,
predisposición a convulsiones e hipoventilación, así como arritmias cardiacas, asociación
con tetania e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio. En los casos crónicos,
debilidad, hiporreflexia, ortostatismo.
x Hemograma.
x RX tórax.
x ECG.
1.2.5. Tratamiento.
x Instruir al paciente y / o la familia sobre las acciones puestas en práctica para tratar
la alcalosis metabólica.
1.3.1. Definición.
Descenso del pH < 7,35 debido al incremento de CO2, que tiene como trastorno
primario un aumento de la PCO2 > 45 mm Hg.
1.3.2. Etiología.
x Vías respiratorias:
1.3.3. Clínica.
x Silencio auscultatorio.
x Gasometría arterial: en una acidosis respiratoria aparecerá: pH < 7.35. PCO2 > 45
mm Hg. CO3H aumentado como trastorno secundario.
1.3.6. Tratamiento.
1.4.1. Definición.
1.4.2. Etiología.
- Encefalopatía hepática.
1.4.3. Clínica.
x Hemograma.
x RX tórax y ECG.
1.4.5. Tratamiento.
2. URGENCIAS DIABETOLÓGICAS.
Los síntomas son variados, pero la causa de la mayoría de ellos son: la hiperglucemia,
la depleción de volumen intravascular y el trastorno del metabolismo de los lípidos.
2.1.1. Concepto.
2.1.2. Etiología.
x Infecciones.
x Traumatismos graves.
2.1.3. Clínica.
Este cuadro debería ser poco frecuente en un diabético conocido y colaborador, ya que
la sintomatología evoluciona durante varios días antes de la aparición de una
descompensación metabólica grave, por lo que puede ser reconocido por el paciente y
tomar las medidas necesarias. Evoluciona hacia el coma si no se pone tratamiento.
x Gasometría: Acidosis metabólica: pH < 7,35. PCO2 < 35 y CO3H < 22.
2.1.5. Tratamiento:
x Seguir con perfusión continua, pues administrada en bolo tiene una vida media de 5
minutos. La perfusión será de 1 UI/h.
x Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl, pasar a insulina regular subcutánea (SC) /6h.
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8 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
x Monitorización.
x Mantener vía venosa central o periférica, (VC y VP) permeable, para medir presión
venosa central (PVC), administrar insulina y perfusión de líquidos.
x Instruir al paciente y / o familia sobre las acciones tomadas para tratar la cetoacidosis
diabética.
El cerebro, para llevar a cabo sus funciones, necesita el aporte continuo de oxígeno y
glucosa. Esto se lleva a cabo por el flujo sanguíneo cerebral, pero el cerebro no tiene
capacidad para almacenar estas sustancias.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
_________________ __ __ SIST
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2.2.2. Etiología.
2.2.3. Clínica.
x Sudoración.
x Temblor.
x Ansiedad.
x Hambre.
x Dificultad respiratoria.
x Mareos.
x Cefaleas.
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0 ACTUACIÓN EN
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__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
x Trastornos visuales.
x Letargia.
x Debilidad.
x Agitación.
x Confusión mental.
x Convulsiones.
x Coma.
2.2.4. Tratamiento.
La hipoglucemia puede ser muy perjudicial a largo plazo, e incluso puede llegar a
dejar lesiones irreversibles en el Sistema Nervioso Central (SNC); por lo tanto debe ser
tratada inmediatamente; la administración de azúcar ante una sospecha de hipoglucemia, ya
que en caso de que no estuviera indicada (hiperglucemia) los efectos serían mínimos.
1. Sintomático:
2. Etiológico:
Criterios de ingreso:
x Si el paciente tiene buen nivel de conciencia y no vomita se administrará por vía oral
(VO) azúcar o zumos azucarados.
2.3.1. Definición.
2.3.2. Etiología.
Los factores desencadenantes son similares a los de la CAD, pero aquí la causa más
frecuente es la infección. Entre los fármacos y técnicas que pueden producir CHHNC están:
furosemida, glucocorticoides, fenitoína, cimetidina, manitol, diálisis peritoneal,
hemodiálisis, alimentación parenteral intravenosa. Se presenta con hiperglucemia grave,
deshidratación e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.
2.3.3. Clínica.
- Hiperglucemia, suele ser muy elevada, más que en la CAD (> 700 mg/dl).
2.3.5. Tratamiento.
x Mantener vía venosa (VC y VP) permeable, para medir PVC, administrar insulina y
perfusión de líquidos.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CONTROL CAD 2 h.
•R, F, G, U, Cr, Na, K, Cl
•Gasometría: 1ª Arterial. Las
siguientes venosas
CAD
EFECTUAR
•Monitorización
•Diuresis
•Rxtóraxy ECG
•Hidratación: ClNa 0,9%
•12 UI IV Insulinarápida
•ClK si K < 6 mEq/L
•Bicarbonato si pH < 7,20 y / o
HCO3 < 10mMol/L
•Expansores DESCARTAR
SHOCK plasma
si •PVC
•SEPSIS
no
•IMA
BUSCA FACTOR
DESENCADENANTE
•Tto incorrecto
VALORAR
MEJORA
•Fármacos UCI
si
•Orina: St y Sed
no
•RXtóraxy ECG
VALORAR INGRESO
ACIDOSIS
LÁCTICA
Fig. 1
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
_________________ __ __ SIST
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5
HI P OG L U C E MI A
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
HIPOGLUCEMIA •Glucemia, hemograma y bioquímica
CONTROL
•Congelar CAD
muestra 2 h.
en No diabético
•R, F, G, U, Cr, Na, K, Cl
•Gasometría: 1ª Arterial. Las
siguientes venosas
GLUCEMIA
AYUNAS POSTPANDRIAL
NO
SI •Expansores DESCARTAR
SHOCK plasma
si
•PVC CAUSA
DIABÉTICO INGRESO Y •SEPSIS
CONOCIDO
no ESTUDIO NO CONOCIDA
•IMA
NO
SI BUSCA FACTOR
DESENCADENANTE
•Tto incorrecto SI
VALORAR
MEJORA
•Fármacos UCI
si ANTIDIABÉTICOS
INSULINA •Orina:
no ORALESSt y Sed
NO •RX tórax y ECG
SI Observación 6 h.
•OBSERVACIÓN 6 Y alta con dieta
VALORAR INGRESO
– 24 h Y ALTA pobre en H. De
CRITERIOS
ACIDOSIS C. de absorción
LÁCTICA
INGRESO •AJUSTAR DOSIS rápida
NO
SI Fig. 1
Fig. 2
2_9_
6 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
C O MA HI P E R OS MOL A R
CHHNC
•Control 2/h de: G, U, Na, K, gasometría
•Control diuresis/hora.
NO •Valorar TAC
SI
SI TA
NO
PROFILAXIS TVP
•Enoxaparína: 20 mg/24 h SC
VALORAR
•Nadroparina: 0,3 ml/24 h. SC
•Sepsis y/o
•Dalteparina: 2.500 UI/24 h SC
•Acidosis láctica
COMPROBAR MAGNESIO Y
FÓSFORO CORREGIR SI INGRESO
ESTÁN ALTERADOS UCI
•Hemocultivos
•Urocultivo
Fig. 3
UNIDAD 3.
URGENCIAS RESPIRATORIAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Joaquín Francisco Paya
Berbegal, Carlos García Fernández.
1.1.1. Disnea.
Cuando se trata de una disnea de origen respiratorio, la causa mas frecuente se refiere
a la obstrucción de las vías aéreas.
Parece probable que sean varios los mecanismos que operan en diferentes grados en
las distintas situaciones clínicas que producen disnea.
1.1.2. Tos:
Consiste en un acto reflejo (o voluntario) mediante el cual se genera una rápida co-
rriente de aire con el fin de expulsar el contenido de las vías respiratorias, en caso de que
exista.
x Tipo:
Valoración de la tos:
- Frecuencia de aparición
- Horario de presentación más habitual
-Tipo: paroxístico, superficial, productiva, seca, etc.
- Factores desencadenantes: postura, temperatura, humo, etc.
- Repercusión en el paciente: cansancio, insomnio, etc.
- Signos asociados: vómitos, síncope, etc.
1.1.3. Expectoración.
Es el material contenido en las vías aéreas y expulsado por la boca que proviene del
incremento de las secreciones traqueobronquiales, debido a agentes irritantes, infecciosos,
infiltrativos, etc. o a la acumulación de exudado o trasudado originado en el parénquima
pulmonar y que ha drenado a las vías respiratorias.
Valoración de la expectoración.
Hemorrágico:
x Hemoptoico: sangre roja
x Herrumbroso: pardo-rojizo
x Rosado: fluido, rosa y espumoso
- Olor: normalmente inoloro
1.1.4. Hemoptisis.
Consiste en la expulsión por la boca de sangre roja, espumosa, proveniente de las vías
respiratorias y que se acompaña de tos. La pérdida sanguínea es variable, pero puede ser
importante. Una vez finalizada la hemoptisis pueden persistir esputos hemoptoicos durante
horas o incluso días.
x Procesos que implican una congestión pulmonar y bronquial, entre los que se
encuentran la estenosis mitral y el infarto pulmonar.
1.1.5. Cianosis.
Se trata de un signo caracterizado por la coloración azulada que adquieren la piel y las
mucosas. Se debe al aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar por encima
de 5 g%. Puede producirse una menor saturación de hemoglobina por dos mecanismos dife-
rentes.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
_________________ __ __ SIST
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1
1.1.7. Acropaquia.
1.2.1. Entrevista.
Debe iniciarse con preguntas amplias respecto al momento en el que empezaron los
síntomas, cómo han ido evolucionando, qué circunstancias los aumentan o disminuyen, etc.
Los datos más importantes son: tipo de medicación que toma (broncodilatadores,
antibióticos, digitálicos, etc.), si emplea en su domicilio alguna ayuda para facilitar la
respiración (oxígeno, nebulizador, humidificador de aire, etc).
También es preciso conocer los antecedentes personales del enfermo, como caries,
infecciones en las vías respiratorias altas, sinusitis, alergias (sobre todo respiratorias), etc.,
así como la existencia del hábito tabáquíco; en caso afirmativo se debe interrogar sobre el
tipo de tabaco (rubio o negro), el número de cigarrillos que fuma al día y desde hace cuánto
tiempo fuma. Además se ha de investigar sobre su historia laboral para conocer si el
paciente está expuesto a humos, a sustancias químicas irritantes, a cambios de temperatura,
etc.
x Palpación. Mediante este método los principales datos que se obtienen son la
expansión torácica y la transmisión de las vibraciones vocales.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
2.1. DEFINICIÓN.
La PaO2 varía con la edad y la posición del sujeto, aunque en condiciones normales es
superior a 80 mmHg. La disminución por debajo de su valor normal se denomina
hipoxemia. Si desciende por debajo de 60 mmHg se habla de Insuficiencia Respiratori (IR).
La PaCO2 en condiciones normales varía entre 35 y 45 mmHg, no cambia con la edad.
2.2. ETIOLOGIA.
Respiratoria
Obstrucción vías aéreas extratorácicas
x Aspiración de cuerpos extraños
x Edema de glotis
Obstrucción vías aéreas intratorácicas
x Asma bronquial
x EPOC agudizado
x Inhalación de gases
Enfermedades parenquimatosas
x Atelectasia
x Neumonía
Enfermedad pulmonar vascular oclusiva
x TEP
Síndrome de distres respiratorio del adulto
Enfermedades de la pleura
x Derrame pleural
x Neumotórax
Cardiocirculatoria
Edema agudo de pulmón (EAP)
Anemia
Acidosis metabólicas
Mecánica
Contusiones
Fracturas costales
Volet costal
Psicógena
Síndrome de hiperventilación alveolar
Continua
Intermitente (paroxística)
De reposo
De esfuerzo
En decúbito u ortopnea
En decúbito lateral o trepopnea
En posición vertical o platipnea
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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5
2.3. DIAGNÓSTICO.
Las formas más crónicas, pueden producirse con los tumores o las estenosis fibróticas
que siguen a la taqueostomía o a la intubación endotraqueal prolongada. Bien sea aguda o
crónica, el síntoma cardinal es la disnea, y los signos característicos son el estridor y la
retracción inspiratoria de las fosas supraclaviculares. Además, en la exploración física se
puede observar ocasionalmente edema de úvula y de paladar blando. La auscultación
respiratoria revela roncus localizados, disminución de las vibraciones vocales y, si la
obstrucción es total, abolición del murmullo vesicular. Así mismo, es frecuente detectar
sibilancias cuando se afecta el árbol bronquial.
El paciente con enfisema se caracteriza por una historia de muchos años de disnea
de esfuerzo que va progresando hasta una disnea de reposo.
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6 ACTUACIÓN EN
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________
Este grupo comprende un gran número de enfermedades que van desde la neumonía
aguda hasta enfermedades crónicas tales como la sarcoidosis y las diferentes formas de
neumoconiosis.
La historia clínica, los signos físicos y las alteraciones radiológicas proporcionan con
frecuencia los indicios para el diagnóstico. Como síntomas pueden aparecer fiebre, tos con
expectoración purulenta, hemoptisis, síndrome constitucional previo y dolor torácico de
características pleuríticas. En la exploración física, la inspección puede objetivar la
existencia de taquipnea, cianosis y menor movilidad del hemitórax afectado.
Los volúmenes pulmonares están disminuidos y los pulmones son más rígidos, esto es,
menos distensibles de lo normal.
x Patología pleural.
lecho vascular pulmonar tiende a alterar el equilibrio de Starling, que produce una
trasudación de líquido al espacio intersticial, reduciendo la distensibilidad pulmonar.
En las enfermedades cardíacas graves, que por lo general conllevan una elevación
tanto de la presión venosa sistémica como de la pulmonar, se puede desarrollar hidrotórax,
que interfiere aun más con la función pulmonar e intensifica la disnea. En los pacientes con
insuficiencia cardiaca y un gasto cardiaco muy disminuido, la disnea también puede estar
relacionada con la fatiga de los músculos respiratorios como consecuencia de su baja
perfusión. La acidosis metabólica característica de la insuficiencia cardiaca grave también
puede contribuir en parte. La disnea Se puede asociar con una hipoxia sistémica y cerebral
intensa, tal y como se produce durante el ejercicio en los pacientes con cardiopatías
congénitas y cortocircuitos de derecha a izquierda. La disnea cardiaca comienza por lo
general como una falta de aire con el ejercicio intenso, y a lo largo de meses o años,
progresa hasta que el paciente tiene disnea en reposo.
-Disfunción Ventrículo
Izquierdo n Presión Aurícula Izquierda
-Estenosis mitral
nPCP
nTiempo
-Engrosamiento vasos
Trasudación de líquido al pulmonares
espacio intersticial -n contenido fibroso
perivascular
n Resistencia de las
p Distensibilidad pequeñas vías
respiratorias
Conocida también como asma cardial, este proceso se caracteriza por crisis intensas de
dificultad respiratoria que ocurren, por lo general, durante la noche y suelen despertar al
paciente. La crisis se desencadena por estímulo que agrava la congestión pulmonar que ya
existía con anterioridad; con frecuencia, el volumen total de sangre está aumentado durante
la noche por la reabsorción del edema de partes declives del organismo durante el decúbito;
la redistribución subsiguiente del volumen de sangre produce un aumento del volumen
sanguíneo intratorácico que a su vez da lugar a una congestión pulmonar.
- Diagnóstico.
Es frecuente observar cardiomegalia, pero el tamaño cardiaco global puede ser normal,
en particular en pacientes con disnea debida a un infarto agudo de miocardio o a una
estenosis mitral; en esta última enfermedad suele ser evidente la existencia de una aurícula
izquierda agrandada. El electrocardiograma (ECG) no suele ser específico de una
enfermedad cardíaca y no puede indicar de forma especial si la disnea del paciente está
producida por una cardiopatía; sin embargo, rara vez es normal en los pacientes con disnea
cardíaca.
x Tromboembolismo pulmonar.
x Origen mecánico.
x Origen psicógeno.
La disnea que experimentan los individuos con una neurosis de ansiedad es un síntoma
difícil de valorar. Los síntomas y signos de la hiperventilación aguda y crónica no sirven
para distinguir entre las neurosis de ansiedad y otros procesos como las embolias
pulmonares de repetición.
x Exploraciones complementarias.
x Gasometría arterial.
x Pulsioximetría.
Según el resultado:
x Bioquímica sanguínea.
x Radiografía de tórax.
x Electrocardiograma (ECG).
Se solicitarán con carácter urgente ante una determinada y fundada sospecha clínica:
SI NO
SI NO
Según resultado,
ajustar FiO2
Oxigenoterapia Oxigenoterapia
VMK al 24-26% VMK al 30% (4
(1,5-2 lpm) lpm)
Una vez realizada esta primera intervención de soporte básico, se realizará una
exploración física detallada que nos hará sospechar la causa de la disnea y nos permitirá
iniciar el tratamiento específico. Las pruebas complementarias nos confirmarán el
diagnóstico de sospecha.
2.4.2. Tratamiento.
x Oxigenoterapia.
x Indicaciones de oxigenoterapia:
Formas de administración:
x Gafas nasales.
Proporciona una FiO2 constante independiente del patrón ventilatorio del enfermo,
ajustable desde 0,24 a 0,25. No es posible proporcionar FiO2 por encima de 0,5 o 0,6.
3. NEUMONÍA
3. 1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA.
x Neumonía nosocomial.
Tabla 1. Microorganismos que deben ser considerados en la etiología de las NAC según el
paciente y la gravedad de la presentación.
3.2.1.Orientación etiológica.
a. Síndrome típico.
Cuadro de corta duración con fiebre alta de > 38º con escalofríos, en ocasiones herpes
labial (sobre todo en la neumocócica), tos y expectoración purulenta, dolor torácico
pleurítico y ocasionalmente disnea. Exploración con semiología de condensación. La
radiología muestra un aumento de densidad de bordes mal definidos que puede afectar a
más de un segmento pulmonar con presencia de broncograma. Esta es la presentación típica
del la neumonía neumocócica.
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6 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
b. Síndrome atípico.
c. Síndrome mixto.
Existe una fase inicial semejante a una NAC atípica y una fase avanzada superponible
a la NAC bacteriana. Son representativas de este grupo la Legionella y las NAC por
aspiración.
Esta diferenciación tiene sus limitaciones en la práctica: ni el cuadro clínico ni la
imagen radiológica nos permiten predecir de forma fiable la etiología de la NAC Existen
los llamados cuadros intermedios que pueden ser causados por cualquier gérmen. Hay que
tener en cuenta que en el anciano el único dato que puede objetivarse de entrada puede ser
el deterioro del nivel de conciencia.
x Electrocardiograma.
Nunca debe retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para obtener una muestra
adecuada, en el caso de que exista dificultad para obtenerla.
Criterios menores (al ingreso del Criterios mayores (al ingreso o durante la
paciente) estancia hospitalaria)
Insuficiencia respiratoria severa
(PaO2/FiO2 < 250). Necesidad de ventilación mecánica
Afectación radiológica multilobar. Necesidad de fármacos vasopresores > 4
Presión arterial sistólica < 90 horas (sepsis severa o shock séptico)
mmHg.
La presencia de al menos dos de los criterios menores y/o uno de los mayores es
necesaria para la definición de NAC grave.
3.2.4. Tratamiento.
El inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico en las primeras 8 horas del
diagnóstico es de gran valor para la disminución de la mortalidad. Según la clasificación
establecida anteriormente podemos distinguir diferentes pautas de tratamiento:
1. Tratamiento ambulatorio.
4.1. DEFINICIÓN.
La gripe por el nuevo virus A (H1N1), (que empezó llamándose gripe porcina y
"nueva gripe") y que ahora se le llama Gripe Pandémica (H1N1) 2009, la produce un
nuevo subtipo del virus de la gripe A frente al que, precisamente por ser nuevo, no
estamos inmunizados y hay muchas personas que estarán en riesgo de contraerlo.
El virus se puede transmitir desde 1 día antes de empezar con los síntomas hasta
7 días después. El virus de la gripe presenta una capacidad máxima de contagio los 3
primeros días desde que empiezan los síntomas pero se puede seguir transmitiendo
3_2_
0 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
________
hasta 7 días después por lo que se recomienda quedarse en casa para asegurarse de no
transmitirlo a otras personas.
Los síntomas son similares a los de cualquier gripe: fiebre (más de 38ºC), tos y
malestar general. También se puede tener dolor de cabeza, dolor de garganta,
estornudos, dolores musculares y, a veces, diarrea y vómitos. Lo más frecuente es que
la gripe evolucione favorablemente en 2-4 días aunque se pueda continuar con tos una
semana y sentir cansancio durante las semanas siguientes al inicio de la enfermedad.
La enfermedad es leve en la mayoría de los casos.
4.5.GRAVEDAD DE LA GRIPE A.
Al igual que en la gripe estacional, esta gripe puede ser grave en algunos casos.
Hasta ahora los grupos que parecen presentar mayor probabilidad de sufrir
complicaciones son:
¿Qué ocurre si, a pesar de todas las precauciones se infecta con el nuevo virus de
la gripe A (H1N) una mujer embarazada? .
La mayoría de mujeres embarazadas que han pasado la gripe han tenido sólo
síntomas leves.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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1
Por todo ello, actualmente sólo están indicados en personas con gripe que
requieran hospitalización o aquellas que, hasta el momento, presentan una mayor
probabilidad de sufrir complicaciones. En estas personas se considera que, ante el
diagnóstico de gripe, el beneficio de la administración de estos fármacos supera el
riesgo de los posibles efectos adversos que pueden estar presentes en cualquier
medicamento.Como todos los medicamentos, Tamiflu y Relenza, tienen efectos
secundarios y contraindicaciones, por tanto, deben ser prescritos siempre por
profesionales médicos. El uso irresponsable de estos medicamentos puede contribuir a
crear resistencias del virus lo que reduciría su efectividad.La gripe está causada por un
virus, por lo que los antibióticos no están indicados.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Joaquín Francisco Paya
Berbegal, Carlos García Fernández.
1. DEFINICIÓN
3. VALORACIÓN DE
EMERGENCIAS SANITARIAS
3.1. ETIOLOGÍA.
x Anamnesis.
x Respiración.
- Observar la presencia o ausencia de respiración, si no respira, maniobras de soporte
vital.
- Evaluar la frecuencia , características y profundidad
-Auscultación pulmonar que puede sugerir enfermedades pulmonares, neumotórax,
hemotórax.
x Circulación y Temperatura.
- Revisar pulsos, frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (T.A.). Si signos de shock,
actuar rápidamente.
- Pueden existir signos de bajo gasto cardiaco y ocasionar hipoxia y coma
- La hipotensión nos sugiere, coma diabético, intoxicación etílica o barbitúrica.
- La hipertensión nos sugiere Hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva
- La hipotermia nos sugiere, coma etílico, barbitúrico hipoglucemia, etc.
x Estado Neurológico.
- Nivel de conciencia y respuesta motora. Ver escala de coma de Glasgow (apertura
de ojo, respuesta verbal y respuesta motora).
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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_ _ _EM_A_S 3_2_
5
x Valoración de la piel.
Buscar contusiones, heridas, desgarros, alteraciones del contorno del cráneo, etc.
4.1. INESPECÍFICAS:
- 50 ml de glucosa al 50%.
4.2. ESPECÍFICAS:
x Identificación del tóxico. Varía desde la facilidad cuando podemos obtener una
muestra, hasta la dificultad que encontramos cuando se desconocen las causas de la
intoxicación.
- Síndrome narcótico. Signos mayores: depresión del nivel de conciencia. Tóxicos más
frecuentes: derivados del opio, sedantes e hipnóticos.
x Evitar la absorción del tóxico. Los tóxicos pueden estar en contacto con el
organismo a través de las siguientes vías: Contacto, inhalación, ingestión e
inoculación.
- Contacto. Pueden ser varias sustancias las que se ponen en contacto con la
piel, la mayoría sin causar grandes lesiones. Las lesiones más frecuentes suelen
producirse por agentes alcalinos y ácidos. Lesiones térmicas, que continúan
hasta que no se retira por completo el producto de la piel; hay que retirar la ropa
contaminada, y lavar profundamente con agua lo más rápidamente posible.
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8 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
________
- Ingestión. Los procedimientos básicos para evitar la absorción del tóxico son
inducir el vómito, lavado gástrico y el bloqueo de la absorción de la sustancia
en la luz intestinal.
x Eliminación del Tóxico. Las técnicas de eliminar el tóxico de forma rápida, son
usadas cuando existen los criterios citados a continuación:
- Diuresis forzada.
- Hemodiálisis y hemoperfusión.
- Diálisis peritoneal.
- Plasmaféresis.
- Exanguinotransfusión.
- Cuidados respiratorios.
- Cuidados de la función cerebral.
- Cuidados de sistema cardiovascular.
x Control hemodinámico.
5.1. EPIDEMIOLOGÍA.
x Fármacos: (39%).
x Benzodiacepinas (51%).
x Antidepresivos (13%).
x Neurolépticos (12%).
x Lejía (27%).
x Salfumán (11%).
No son frecuentes, pero cuando aparecen son origen de epidemia, pues afectan a
grupos numerosos de personas. Cuando hay una intoxicación alimentaria masiva, hay que
declarar el brote epidémico a las autoridades sanitarias, siguiendo las normas del sistema de
alerta sanitaria.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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1
x Concepto.
x Clínica.
x Medida de urgencia.
x Destino.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Carlos García Fernández,
María Asunción Galán Traba.
1.1. INTRODUCCIÓN.
La temperatura corporal se mantiene constante dentro de unos límites (37 ºC ± 0.5 ºC)
gracias al equilibrio existente entre la termogénesis y la termólisis, regulados por el centro
termorregulador situado en el hipotálamo.
En situación de carga térmica, tanto endógena por ejercicio como exógena por calor
ambiental, se ponen en marcha una serie de mecanismos contrarreguladores destinados a
mantener una temperatura corporal adecuada. Existe una adaptación inmediata por
redistribución del flujo, vasodilatación y sudoración, produciéndose una sobrecarga
circulatoria con aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca, y una adaptación
tardía (denominada de aclimatación) donde existe mayor estabilidad cardiovascular,
produciéndose unos cambios similares al entrenamiento físico.
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4 ACTUACIÓN EN
_______ UR
_ _GEN
__CIA
__S Y EMERGENCIAS
________
1.2. HIPERTERMIA.
1.2.1. Concepto.
Elevación de la temperatura corporal por encima del valor normal, debido a una
excesiva producción de calor, una disminución de la disipación o un malfuncionamiento del
termostato hipotalámico.
1.2.2. Fisiopatología.
1.2.3. Etiología.
Según el mecanismo que se altere, las causas de hipertermia se pueden agrupar en:
x Causas debidas a una excesiva producción de calor: hipertermia por ejercicio, golpe
de calor por ejercicio, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, catatonia
letal, tirotoxicosis, feocromocitoma, delirium tremens, intoxicación por salicilatos,
abuso de drogas (cocaína, anfetaminas y alucinógenos), estatus epiléptico, tétanos
generalizado.
Los hepatocitos, el endotelio vascular y el tejido neuronal son los más sensibles a estos
efectos; pero todos los órganos pueden verse afectados.
x Renal: insuficiencia renal aguda (prerrenal y secundaria a necrosis tubular aguda por
depósito de mioglobina), mioglobinuria, proteinuria, hematuria microscópica.
Se suele producir en personas jóvenes que realizan ejercicio físico intenso. El paciente
suele gozar de buena salud pero no ha repuesto adecuadamente las pérdidas de líquido y
electrolitos perdidos por el sudor. No aparecen síntomas de deshidratación.
Aunque se trata de una patología banal que suele durar pocos minutos, puede ser el
pródromo de una patología por calor más grave sino se soluciona el cuadro. Por esto hay
que prestar especial interés en aquellos pacientes con calambres musculares intensos, con
patología de base favorecedoras de enfermedades por calor. Suele detectarse hiponatremia
aislada en la analítica.
Se suele producir por ejercicio físico intenso con altas temperaturas. Se produce
vasodilatación periférica y se pierden líquidos y electrolitos por el sudor.
A la exploración física la temperatura suele ser normal, si bien puede ser elevada,
nunca llega a temperaturas de 40º C. Aparecen signos de deshidratación, hipotensión,
manteniéndose la sudoración. Entre los datos analíticos encontramos que el sodio sérico
puede estar disminuido, normal o aumentado, según predominen las pérdidas de sodio o de
agua.
La cantidad de líquidos que se tienen que administrar estará en función de las pérdidas
y del estado cardiovascular del paciente, siendo orientativo un volumen de alrededor de
4000 ml/24h.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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Se presenta de forma epidémica después del 3º día de una ola de calor, el cuadro se va
instaurando lentamente y produce síntomas inespecíficos. Se suele producir en ancianos
debilitados por alguna enfermedad de base como diabetes, EPOC, insuficiencia renal y
cardiaca.
Factores de riesgo:
1.6. TRATAMIENTO.
Las medidas deben iniciarse cuanto antes y mantenerse hasta que la temperatura
corporal sea de 38-39º C (0.1 - 0.2º C cada 2 minutos). Hay que monitorizar la temperatura
rectal cada 5-10 minutos.
Para aumentar la superficie de evaporación del calor, hay que desvestir al paciente y
colocarlo en decúbito lateral y posición fetal.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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9
Se realizará lavado continuo, frotando la superficie corporal con compresas con agua
helada (favoreciéndose así el retorno de sangre periférica enfriada y disminuyendo la
vasoconstricción provocada por el frío).
Las medidas de enfriamiento se suspenderán cuando la temperatura rectal sea < 38.8º
C, para evitar la aparición de hipotermia y escalofríos. Si éstos se presentan debe
administrarse Diazepam 5-10 mg (1/2-1 ampolla) endovenoso a pasar en 5 minutos; otra
alternativa será Clorpromacina.
x Perfusión intravenosa de sueros fríos, que parece una medida eficaz para reducir con
mayor rapidez la Tª corporal.
I. Respiración / Circulación.
x Tomamos el pulso y la TA: Son pacientes que por la perdida abundante de sudor
pueden presentar hipotensión y taquicardia. También pueden aparecer trastornos en
el ritmo cardiaco.
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0 ACTUACIÓN EN
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x El paciente refiere tener mucha sed. Se pregunta si ha bebido líquidos después del
ejercicio y que clase de líquidos.
III. Eliminación.
IV. Temperatura.
V. Higiene/ Piel .
VI. Seguridad.
x Canalizar una vía de grueso calibre y reponer líquidos IV cuando sea necesario.
Administrar Suero salino.
2. QUEMADURAS.
Una quemadura se define como una lesión tisular provocada por la exposición a
llamas, líquidos calientes, objetos calientes, productos químicos cáusticos, radiaciones o
corriente eléctrica. Entendemos por quemadura, como la destrucción de los tejidos bajo el
efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o físico.
Las lesiones por quemaduras provocan graves respuestas fisiopatológicas en todos los
sistemas del organismo.
La lesión por quemadura se inicia con una respuesta inflamatoria que incluye calor,
enrojecimiento, dolor y edema localizado y /o sistémico. Los edemas se producen desde el
comienzo de la quemadura hasta 48 horas, siendo su mayor incidencia entre 4 y 6 horas. Se
produce por la salida de plasma desde los capilares al espacio intersticial debido al aumento
de la permeabilidad capilar y los cambios en la permeabilidad celular.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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A. Por su profundidad.
2. Dérmicas ( 2º grado ) :
3. Subdérmicas ( 3º grado):
x Eléctricas.
x Químicas.
1. Leves:
x Quemaduras de 1º grado.
2. Graves:
x Quemados de 2º grado con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos y
> 5% en ancianos.
x Todos los quemados de 2º grado con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, pies,
genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje
quemado.
x Quemados de 3º grado.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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2.2.1. Se retiran las ropas y los cuerpos extraños del paciente. Actuar sobre el agente
productor neutralizando su acción. Se irrigan las quemaduras con suero salino, llegando a
30 minutos en caso de quemaduras químicas.
2.2.2. Valorar la situación general del paciente: constantes vitales, asegurar la vía aérea,
oxigenación adecuada, inspección del color de la piel, palpación de pulsos, temperatura y
relleno capilar, nivel de conciencia y pupilas.
Signos que nos deben hacer pensar en un afectación severa de las vías respiratorias:
x Alteración del nivel de conciencia.
x Quemadura facial.
2.2.3. Asegurar una vía intravenosa de grueso calibre e infundir solución de Ringer
Lactato para su rehidratación.
2.2.4. Se deja en dieta absoluta, pues suelen desarrollar un íleo paralítico reflejo. Se
coloca sonda nasoenteral para prevención de úlceras de Curling y vesical en quemaduras
> 25%.
2.2.6. Anamnesis: hora del accidente; tipo de accidente (domestico, laboral, agresión);
mecanismo (térmica, químicas, eléctricas, por radiación).
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6 ACTUACIÓN EN
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Niños
Superficie corporal quemada Adultos
( < 10 años)
Cabeza 9% 19%
Extremidades superiores 9% 9%
Extremidades inferiores 18% 13%
Tronco anterior 18% 18%
Tronco posterior 18% 18%
Genitales 1% 1%
Palma de la mano 1%
2 años y 1 ml/kg/h en niños menores de 2 años ( a partir del segundo día se puede
incluir dextrosa al 5%).
3. Analgesia y sedación.
7. Dieta absoluta.
10. Para prevenir las úlceras de estrés: Pantoprazol , en dosis de 40 mg/24horas, por
vía i.v.; o ranitidina, en dosis de 50 mg/12 h, por vía i.v. También el sucralfato
asociado a metoclopramida o similar.
x Limpieza muy somera, no traumática, con suero salino templado, nunca frio. Se
pueden usar soluciones jabonosas, sin hexaclorofeno o antisépticos líquidos
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8 ACTUACIÓN EN
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________
x Vacunación antitetánica.
x Curas tópicas. Se aplica una gasa de Tulgrasum antibiótico y, después, se realiza una
cura oclusiva con nitrofural (Furacin, pomada al 0,2%) (esta es una cura considerada
astringente o seca y esta en discusión además la nitrofurazona sensibiliza mucho),
sulfadiazina argéntica al 1%, excepto en las quemaduras faciales, en las que la cura
oclusiva está contraindicada, practicándose en estos casos una cura por exposición. Las
curas tópicas se realizan cada 12-24 horas.
x Vendajes funcionales. Hay que tener en cuenta que en las quemaduras, el vendaje del
miembro afectado en flexión, va a suponer la retracción de la piel y va a impedir la
extensión del miembro a posteriori, por lo que se vendan en posición funcional, con el
miembro afectado lo más en extensión que se permita.
Provocadas por irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes
químicos.
x Álcalis (sosa y potasa cáustica, cal viva): pueden neutralizarse con soluciones
avinagradas ( ácido acético al 5%) o Cloruro de Amonio al 5% (que permite lavar
incluso ojos).
x Fósforo (bombas incendiarias): se deben hacer tratamiento excluyente con aire (ya
que la producción de calor continua mientras exista exposición al mismo): inicialmente
con aceite y seguidamente con sulfato de cobre al 2%, para inactivar al fósforo).
x Sodio metálico: no lavar con agua por peligro de explosión. Cubrir con aceite.
x Es difícil la valoración de las lesiones por el efecto “iceberg” (siempre tercer grado).
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x Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > 100 cm3 ante el riesgo de
un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada. Indicado el manitol (50 -200
g/24 h iv) o furosemida (20-40 mg iv), así como la alcalinización de la orina si es
preciso con bicarbonato 1/6 M.
2.5. VALORACIÓN DE
EMERGENCIAS SANITARIAS. I .
Respiración Circulación.
II. Eliminación.
III. Temperatura.
x Los pacientes quemados pierden gran cantidad de calor debido a la evaporación que
se produce en la zona de lesión.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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V. Seguridad.
x Disminución de la ansiedad.
x Protección antitetánica.
x Retirar toda la ropa cuando sea posible para no agravar la situación y cubrir la zona
con gasas o ropa limpia. Tapar al paciente con mantas para evitar la perdida de calor.
x La cura debe realizarse de la forma mas aséptica posible, (material estéril, guantes y
mascarilla).
x Irrigar la zona con suero fisiológico y limpiarla con una solución antiséptica.
x Desbridar las ampollas que provocan tensión y dolor y dejar la piel cubriendo la
zona.
x Cubrir la zona con los productos tópicos que existen en el mercado y según
prescripción facultativa.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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La acción del frío sobre el organismo humano produce una serie de lesiones que van
desde el eritema pernio, sabañón, a la congelación de una extremidad o parte de ella.
Las personas que más predisposición tienen de padecer hipotermia son los ancianos y
neonatos. El alcohol, traumatismos, algunos fármacos como las fenotiacinas, y
enfermedades como diabetes, suponen un riesgo añadido a las urgencias relacionadas con el
frío.
3.1. HIPOTERMIA.
x GRADO I LEVE (fase de escalofríos): Temperatura corporal entre 35º C-32, 2ºC.
Aparecen temblores, vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardiaca y
respiratoria, diuresis, presión arterial y disartria.
x Gases arteriales.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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5
x Sistemático de orina.
x Electrocardiograma (ECG).
x Radiografía de tórax.
I. Respiración circulación .
x Será necesario hacer un BMtst para ver la glucosa, en algunos casos la hipoglucemia
es la responsable de la hipotermia.
III. Eliminación.
IV. Movilidad.
V. Temperatura.
VI. Seguridad .
x En la exploración nos encontramos con una disminución de los reflejos hasta quedar
abolidos.
x En los pacientes con congelación tendremos que informarnos acerca del grado de
dolor para poder determinar el grado de afectación.
x RECALENTAMIENTO:
- EXTERNO ACTIVO. Aplicación de mantas térmicas. Tenemos que vigilar al paciente para
evitar lesiones cutáneas y recaídas.
x Manejo del dolor. Ayuda en los autocuidados dependiendo del grado de autonomía.
3.2. CONGELACIÓN.
x No realizar fricciones locales (tampoco con nieve). Las zonas congeladas se vuelven
frágiles y pueden partirse. Cubrir la zona afectada con mantas o ropas de abrigo.
- Cuando haya entrado en calor, se le debe animar a que haga ejercicio con
los miembros afectados.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, María Asunción Galán Traba,
Claudio Peñalver Pardines.
1. HEMATURIA
La emisión de orina que contiene todos los elementos hemáticos. Por sus
características puede ser macroscópica (hematuria franca) o microscópica. En este capítulo
nos ocuparemos únicamente de las macroscópicas ya que las microscópicas no configuran
un cuadro de atención urgente.
El segundo paso viene dado por intentar establecer la aproximación topográfica del
sangrado, para lo cual hay que ser meticuloso en la anamnesis o incluso contemplar
directamente la emisión de orina del paciente. En este sentido es útil la llamada “prueba de
los tres vasos” que consiste en intentar que una micción se reparta en tres porciones
observando en cual o cuales de ellas se evidencia la hematuria.
Se podrán diferenciar:
- Prostatitis.
- Cáncer de próstata.
- Cistitis farmacológicas.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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- Varices vesicales.
- Glomerulonefritis.
- Poliquistosis renal.
- Nefritis intersticiales.
- Hidatidosis renal.
- Tuberculosis renal.
- Necrosis papilar.
- Infarto renal.
- Diátesis hemorrágicas.
x Colocación de sonda uretral. Estará indicada en los casos en que los coágulos
supongan un obstáculo mecánico para la emisión de la orina.
La RAO se trata de un cuadro muy frecuente, que constituye una auténtica situación de
urgencia por el dolor y desasosiego que provoca en el paciente.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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2.1. CAUSAS.
2.2. CLÍNICA.
Como hemos dicho, se presenta con más frecuencia en pacientes que han superado la
sexta década de la vida y que presentan antecedentes de hipertrofia prostática (nicturia,
disuria, sensación de vacíado incompleto, micción imperiosa, disminución del calibre y
fuerza del chorro urinario, etc).
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6 ACTUACIÓN EN
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Toda retención urinaria, por el gran sufrimiento que acarrea al paciente debe ser
solucionada rápidamente. El tratamiento primario de la retención urinaria es el sondaje
vesical. Este debe realizarse mediante sonda tipo Foley, generalmente, de calibre 18.
El sondaje vesical en la mujer, por las condiciones anatómicas de su uretra, no suele
ofrecer dificultades.
En el hombre, resulta más problemático e, incluso, imposible de realizar por
personal que no esté muy entrenado. Se debe realizar con la siguiente metódica:
3. INFECCION URINARIA.
3.1. CONCEPTO.
Dentro de estas se pueden reconocer las siguientes entidades clínicas. Cada una de
ellas ofrece una particular expresividad y requiere un diferente enfoque terapéutico.
Obedece a una infección de transmisión sexual. Los gérmenes que más frecuentemente
las provocan son: gonococo, clamydias y trichomonas.
En las restantes puede no existir. En la mujer los síntomas pueden ser más confusos. El
diagnóstico de certeza se realiza mediante el examen y cultivo del exudado.
La orina puede aparecer turbia e incluso con hematuria. No suele producirse síndrome
febril ni cuadro general. En la anamnesis hay que descartar otras causas que pueden
provocar la cistitis - no infecciosas - (radioterapias previas, irritantes químicos, deficiencia
de estrógenos, tumorales, etc). La exploración clínica no tiende a arrojar datos evaluables.
Este tratamiento sería el indicado para mujeres sin patología de base, en las que no se
supusiera afectación orgánica del tracto nefrourinario y en edad fértil. En los casos
restantes, un esquema práctico vendría dado por la administración oral de trimetoprim-
sulfametoxazol 160+800 mg cada doce horas durante siete días, o amoxicilina+clavulánico
a dosis orales de 500 mg. cada ocho horas durante siete días, o norfloxacino por vía oral.
Evidencia de infección del tracto urinario superior (pelvis, cálices y parénquima renal).
Se trata de un proceso que intrínsecamente representa un cierto peligro para el paciente por
las importantes repercusiones que puede presentar. Puede asentar sobre pacientes con
factores predisponentes tales como malformaciones obstructivas, reflujo vesicoureteral,
estenosis del cuello vesical y del meato urinario, etc, siendo en otros casos por causa de una
diseminación hematógena del germen.
Clínicamente suele recaer en los primeros años y hasta la edad media adulta con más
frecuencia en las mujeres, y posteriormente en los hombres con problemas prostáticos.
La sintomatología habitual viene dada por cuadro de fiebre súbita con dolor en la zona
renal afecta, acompañado de todo el cortejo infeccioso de escalofríos, postración, etc.
4. CÓLICO NEFRÍTICO.
En todos los casos el paciente debe de ser remitido a consulta diferida de Urología
para estudio posterior, sobre todo aquellos casos en que tras aplicar el tratamiento anterior
no se obtenga una mejoría relevante, o cuando se produzcan recidivas en corto espacio de
tiempo. Así mismo serán criterios de ingreso hospitalario la sospecha de uropatía
obstructiva o de infección renal.
UNIDAD 7.
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Carlos García Fernández,
María Asunción Galán Traba.
1. ABRASIÓN CORNEAL.
Una abrasión corneal es una lesión producida en el epitelio corneal. El factor causal es
normalmente un traumatismo como por ejemplo arañar el ojo con un dedo, palo o una hoja
de papel.
Si no se aprecian otros signos oculares se prescriben antibióticos por vía tópica. Los
colirios antiinflamatorios tópicos no esteroideos pueden aliviar el dolor, también es
aconsejable la prescripción de colirio ciclopléjico de acción rápida con el fin de disminuir
el dolor por la iritis secundaria que puede desarrollarse transcurridas 24-72 horas de la
lesión.
2. QUEMADURA QUÍMICA.
Es muy importante realizar una detallada anamnesis para conocer la hora en la que se
produjo la lesión, tipo de producto que la ha producido, tiempo transcurrido hasta que
empezó la irrigación ocular y duración de la irrigación. Se debe de remitir inmediatamente
a un oftalmólogo quien explorará al paciente en la lámpara de hendidura con ayuda de
anestésico tópico y fluoresceína para evaluar el estado del globo ocular. Es necesaria la
medida de la presión ocular.
Se debe de hacer una exhaustiva anamnesis con el fin de conocer la causa de la lesión.
A continuación se debe medir la agudeza visual y realizar exploración con una linterna o
lámpara de hendidura para evaluar en lo posible el estado del ojo, los reflejos pupilares, etc.
4. CELULITIS ORBITARIA.
La celulitis orbitaria es una de la situaciones más urgentes que nos podemos encontrar
ya que la vida del paciente puede estar en peligro. Se trata de una infección de los tejidos
que se encuentran detrás del septo orbitario, y por lo tanto, cerca del cerebro. Su origen
generalmente es una infección procedente de una zona próxima, siendo la causa más
frecuente la sinusitis, especialmente cuando se localiza en el hueso etmoides, o una
infección focal de la órbita (dacriocistitis, dacrioadenitis, fractura orbitaria o infección
dental que afecta a la órbita). Otra causa puede ser un traumatismo “en estallido” de la
órbita normalmente con herida penetrante y cuerpo extraño intraocular, en estos casos la
celulitis aparece meses después del traumatismo.
5. DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
Se trata del proceso en el que aparece una colección de líquido en el espacio virtual
existente entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario. El líquido se puede acumular
por medio de tres mecanismos:
x Puede escapar fluido desde la cavidad vítrea hacia el espacio subretiniano a través de
un agujero o rotura retiniana (desprendimiento de retina regmatógeno) se presenta
más frecuentemente tras desprendimiento de vítreo, en pacientes con miopías altas,
después de traumatismos, en ojos fáquicos y en ojos con determinadas
degeneraciones vítreo-retinianas. Las causas más frecuentes son alta miopía, trauma,
complicaciones intraoperatorias, complicaciones por desprendimiento de vítreo
posterior.
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6 ACTUACIÓN EN
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__S Y EMERGENCIAS
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URGENCIAS MAXILOFACIALES.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Joaquín Francisco Paya
Berbegal, Claudio Peñalver Pardines.
1. INTRODUCCIÓN.
Alrededor del 25% de los enfermos con traumatismo facial presentan asociado algún
otro tipo de traumatismo que, en muchas ocasiones, puede resultar menos llamativo pero de
peores consecuencias para la vida del enfermo. Alrededor del 80% de los traumatismos
faciales son consecuencia de los accidentes de circulación y de las agresiones,
representando los accidentes deportivos, laborales y las caídas casuales el 20% restante.
2. TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
2.1.2. Hemorragia.
2.1.3. Aspiración.
2.2. EXPLORACIÓN.
Como en cualquier otra especialidad sanitaria una correcta historia clínica y una
exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatizado facial.
La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una sistemática, ya sea de
superior a inferior o de inferior a superior. Se realizará una palpación del los rebordes óseos
a nivel de la órbita y arco cigomático.Visualización y palpación de la pirámide nasal.
Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intra como
extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel.
En los pacientes con un trauma facial la presencia de edema y tumefacción y, sobre todo,
dolor puede dificultar o incluso llegar a imposibilitar una exploración correcta del territorio
facial. Existen una serie de signos indirectos que son relativamente característicos de cada
tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico. Equimosis palpebral, hemorragia
subconjuntival, anestesia del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario son
muy indicativos de fractura malar. Mala oclusión, diástasis dental, hemorragia intraoral y
trismus orientan a una fractura de mandíbula y/o maxilar. Hematoma bipalpebral en ambos
ojos, cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes
anteriores sugieren fractura del tercio medio facial. La triada de diplopia, enoftalmos e
hipoestesia del nervio infraorbitario es sugestiva de fractura de suelo de órbita.
2.2. RADIOLOGÍA.
2.4.1. Contusiones.
2.4.2. Heridas.
2.4.3. Fracturas.
• Fracturas mandibulares. Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones
óseas más frecuentes del territorio facial. Según su ubicación podremos distinguir
entre:
- Fracturas dentoalveolares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes
requieren un tratamiento precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su
resultado. El pronóstico también se ve favorecido por el medio de transporte
utilizado (suero fisiológico, en la propia boca del enfermo, leche).
- Fracturas sinfisarias y parasinfisarias. Se ubican en la línea media mandibular
y en la región comprendida entre dos líneas verticales tangentes a las caras
distales de los caninos inferiores, respectivamente.
- Fracturas del cuerpo y ángulo mandibular.
- Fracturas de la rama ascendente.
- Fracturas del cóndilo. Representan la localización más frecuente.
- Fracturas de la apófisis coronoides.
• Fracturas del maxilar superior. Las fracturas del tercio medio facial se clasifican
en fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales
(cigomáticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Las fracturas
de Lefort se pueden dividir en fracturas infracigomáticas (Lefort I y II) y
supracigomáticas (Lefort III). La más frecuente de los tres tipos es el Lefort II, seguido
por el LeFort I.
Si bien hoy en día disponemos de una gran batería de pruebas radiográficas que
culminan con la tomografía computarizada (TC), el diagnóstico fundamental de las
fracturas faciales se realiza mediante la exploración clínica del paciente. El examen se
inicia con la observación y después se procede a la palpación.
x Visión lateral de los huesos nasales. Se pueden observar fracturas de los huesos
propios de la nariz, de la espina nasal anterior y de la apófisis frontal del maxilar
superior.
2.5. TRATAMIENTO.
Una vez abierta la vía aérea hay que comprobar la adecuada ventilación de los
pulmones. Si los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes, debemos descartar la
presencia de un neumotórax, hemotórax o alguna fractura de la parrilla costal.
3. INFECCIONES MAXILOFACIALES.
De todas las infecciones que interesan al territorio de cabeza y cuello, las de origen
dental son las más comunes. La mayoría evolucionan favorablemente con complicaciones
mínimas, pero también pueden acarrear una grave morbilidad y hasta ser letales. La clave
de una terapia eficaz reside en el tratamiento correcto precoz. Éste se basa en la
antibioterapia dirigida frente a los microorganismos patógenos propios de este territorio, en
la exodoncia del diente causal y en la incisión y drenaje, que abrevian el curso evolutivo y
reducen la probabilidad de complicaciones adicionales.
Existen una serie de factores, generales y locales, que influyen en la diseminación del
proceso infeccioso. La infección se disemina a partir del diente y hueso alveolar de una
forma relativamente radial; una vez que atraviesa el hueso y el periostio, la propagación por
las partes blandas se ve condicionada por la posición de los músculos y aponeurosis
regionales.
Es una infección agresiva de las partes blandas, originada por bacterias aerobias y
anaerobias. Se caracteriza por su extensión por la fascia superficial y necrosis de los tejidos
suprayacentes. Es más típica de pacientes con enfermedades debilitantes crónicas (diabetes,
malnutrición, alcoholismo) o enfermedades vasculares, muchas veces después de
traumatismos o cirugía.
Las manifestaciones clínicas debutan de forma larvada como una celulitis (edema,
eritema, fiebre baja), para empeorar drásticamente y extenderse de manera alarmantemente
rápida con tendencia a la toxicidad generalizada. Entre las manifestaciones sistémicas se
incluyen la sepsis, hemólisis, coagulación intravascular diseminada (CID), fiebre alta o
taquicardia. A nivel local, la piel inicialmente tensa y suave, de bordes imprecisos, cambia
a una coloración púrpura por la gangrena cutánea, necrosis fascial y licuefacción grasa. La
destrucción final muchas veces supera los límites externos de la infección.
3.1.3. Mediastinitis.
La mortalidad global es del 40-50%, por lo que se hace necesario aún más si cabe
diagnóstico precoz y desbridamiento-drenaje de este proceso, junto con antibióticos de
amplio espectro frente a una flora mixta aerobia/anaerobia
3.1.4. Tratamiento.
Una pauta ante infecciones graves podría ser amoxicilina + clavulánico (1-2 g/8-6 h.,
IV), o clindamicina (600 mg/8 h, IV) con tobramicina (3-5 mg/Kg/día), reservándose la
vancomicina (500 mg/6 h) para infecciones sin respuesta al tratamiento.
Con el desbridamiento se pretende romper las bandas fibrosas que dificultan la salida
de microorganismos y fragmentos tisulares necrosados. Hay además un beneficio
sintomático puesto que con la descompresión cede parcialmente el dolor. Se suele realizar
con una pinza hemostática curva, de forma suave y en todas las direcciones, para romper las
posibles tabicaciones del absceso.
Con el fin de evitar el cierre precoz de la herida se coloca un drenaje fijado con
suturas, que se mantendrá mientras se observe supuración. Una idea errónea es suponer que
las incisiones y drenajes sólo deben realizarse cuando exista fluctuación, puesto que se ha
comprobado que medidas como la descompresión de los compartimentos aponeuróticos,
desbridamiento de los tejidos necróticos y eliminación de los espacios muertos, junto con
un tratamiento médico adecuado, acelera la erradicación del proceso
UNIDAD 9.
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Lourdes Cano Sánchez, Carlos García Fernández,
Joaquín Francisco Paya Berbegal
1. OTITIS.
Existen diversos tipos de otitis con características especiales según la zona del oído
que se encuentre afectada:
Causas:
x Alteración de los sistemas de defensa que protegen la estructura del oído. Exposición
a la humedad ambiental e incluso a la entrada de agua en el canal auditivo “oído del
nadador”.
Manifestaciones Clínicas.
x Prurito.
x Fiebre.
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1.2. OTITIS MEDIA AGUDA. Es la inflamación del oído medio causada sobre todo por
la entrada de bacterias patógenas.
1.2.1. Causas:
x Extensión de las infecciones de las vías respiratorias altas (nariz,
nasofaringe, senos paranasales).
x Rinitis alérgica.
x Exploración otoscópica.
x Cultivo de exudado.
x Timpanocentesis.
El estudio radiológico que con más frecuencia se emplea para esta patología es la
tomografía axial computerizada (TAC), pues proporciona imágenes nítidas de las
estructuras del oído.
Actividades:
Administrar por vía sistémica o instruir al paciente sobre el uso por vía oral o
rectal, de medicación analgésica, antibiótica o antinflamatoria prescrita por el
médico.
Actividades:
El personal de emergencias sanitarias valorará conocimientos acerca del
cuidado de los oídos.
Con un paño y la punta del dedo, se limpiará solamente la parte exterior del
conducto auditivo.
Nunca se debe de sonar la nariz con mucha fuerza, por la posibilidad de forzar
la entrada de material infectado en Trompa de Eustaquio y el oído medio.
2. EPISTAXIS.
Con el término Epistaxis, se define toda hemorragia con origen en las fosas nasales. Es
el motivo de consulta urgente más frecuente en ORL. Su incidencia es máxima en la edad
infantil, la adolescencia y la senectud; es mas frecuente en varones.
Por la repercusión hemodinámica que producen y/o la causa que la origina, podemos
diferenciar entre:
x Posterior: El sangrado fluye a la faringe por las coanas. Suele originarse en las áreas
vascularizadas por la arteria esfenopalatina y etmoidales.
Actividades:
- Aplicaremos una bolsa fría sobre la zona afectada, sobre la nuca y/o masticar
hielo, para fomentar la vasoconstricción.
Intervenciones:
- Disminución de la hemorragia
- Terapia intravenosa
- Administración de productos sanguíneos
Actividades:
- Administrar los medicamentos prescritos, para corregir las causas que dieron
origen a la epistaxis: antibióticos, antihipertensivos, vit K, antihemorrágicos,
analgésico, ansiolíticos....
Actividades:
x Técnica: En primer lugar hay que insistir al paciente que se suene bien ambas fosas
nasales, para limpiarla de restos de sangre y coágulos. Después procederemos al
taponamiento con una tira de gasa orillada o con mechas de gasa normal impregnadas
en vaselina estéril o pomada antibiótica y, ayudándonos por una pinza de bayoneta y
un rinoscopio, iremos introduciendo por capas (en acordeón) desde el interior de las
coanas hacia el exterior de los orificios nasales, asegurando una ligera presión de la
gasa sobre las paredes de la mucosa. Por el exterior se colocará un esparadrapo para
evitar la expulsión del tapón. También se puede realizar con esponja tipo Merocel,
previamente impregnada en vaselina o pomada antibiótica y una vez introducido,
humedeceremos el extremo con suero fisiológico hasta comprobar su expansión.
Valoraremos la orofaringe para asegurar la ausencia de sangrado posterior, e
informaremos al paciente de las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y lagrimeo
principalmente.
Cauterización del punto sangrante con perlas de nitrato de plata, durante 30 segundos
hasta que deje de sangrar.
Cauterización por electrocoagulación.
4. CUERPOS EXTRAÑOS.
El ambiente cálido y húmedo que presenta esta estructura, hace que los insectos
permanezcan con vida y que las semillas aumenten su tamaño.
Valoración:
x Disminución de la audición.
x Riesgo de lesión relacionado con los efectos traumáticos del cuerpo extraño y la
extracción.
Actividades:
x Si el cuerpo extraño tiene una superficie dura y lisa, se puede intentar extraerlo con
un gancho, que introducido entre la pared y el objeto, arrastre a este hasta el exterior,
empujándolo de dentro afuera.
Valoración:
x Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado con cuerpo extraño en fosa nasal.
Actividades:
Valoración:
Actividades:
x Extracción directa con unas pinzas largas y acodadas, ayudado por un depresor
lingual.
5. TRAUMATISMOS OTOLÓGICOS.
5.1. ANATOMÍA.
x Caja del tímpano. Alberga la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), que
une la membrana timpánica con el oído interno a nivel de la ventana oval.
5.2. CLÍNICA.
x Heridas penetrantes.
x Otohematoma.
x Congelaciones.
x Quemaduras.
x Abrasiones y laceraciones.
x Quemaduras.
x Barotrauma.
- Por explosiones (duración > 1,5 msg) o por detonaciones (duración < 1,5 msg).
- Puede producir otalgia, otorragia escasa, hipoacusia, acúfenos e, incluso, vértigo.
- La otoscopia puede ser normal o puede existir desgarro timpánico con o sin lesión
osicular. Puede producir hipoacusia de percepción (por lesión coclear) o también
transmisiva (si coexisten lesiones de oído medio).
- Las lesiones timpánicas, más propias de las explosiones, suelen curar sin
complicaciones; no así las del oído interno, típicas de las detonaciones.
x Conmoción laberíntica.
5.3. EXPLORACIONES.
x La otoscopia sirve para la valoración del estado del CAE y del tímpano, y para
explorar, por ejemplo, la presencia de hemotímpano, derrame seroso, etc.
5.5. TRATAMIENTO.
URGENCIAS OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICAS.
Francisco Javier Lucas Imbernón, Carlos García Fernández, Lourdes Cano Sánchez,
María Asunción Galán Traba.
x Paridad.
x Edad.
- Cardiopatias
- Hipertensión.
- Preeclampsia.
x Fetos macrosomas
- Maniobras de alumbramiento.
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Nulípara Multípara
Dilatación 12 horas 7 horas
Expulsivo 1 hora 30 minutos
Alumbramiento 15 minutos 15 minutos
- Duración.
- Intensidad.
x Dorsalgias.
x Irradiación abdominal.
x Aumento al caminar.
x Contracciones efectivas:
- Modificación cervical.
- Borramiento cervical.
- Dilatación cervical
x Prodomos.
- Fase latente.
- Fase activa.
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- Fase de Transición.
x Puerperio Inmediato
En algunos países como Holanda o Suecia son frecuentes los partos domiciliarios
aunque con determinadas condiciones como: fácil acceso a un hospital, condiciones
higiénicas, etc.
Debemos saber que el parto es una URGENCIA ESPECIAL, con una serie de
connotaciones sociales que lo rodean.
1.2.2. Objetivos.
x Dilatación, desde que el cuello uterino empieza a dilatar hasta que llega a 10 cm.
Debemos ser capaces de reconocer factores que nos indican inminencia de parto:
x Multípara, nos indica que la mujer ha parido más de una vez, nulípara sería aquella
que no ha parido nunca.
x La multiparidad es un factor de riesgo del parto que evoluciona muy rápido y por lo
tanto en ocasiones extrahospitalario.
x La presentación fetal, es el polo o parte fetal que está en contacto con la pelvis
(cefálica, podálica,etc).
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También debemos identificar Factores que NO nos indican inminencia de parto, tales
como:
x Bolsa Amniótica Integra, esto lo vamos a evidenciar con facilidad, puesto que si está
íntegra no se produce hidrorrea o salida de líquido a través de la vagina.
x Siempre que el parto se desencadena de manera brusca y muy rápida nos referimos a
presentaciones cefálicas normales, si no fuera así, la evolución nunca puede
producirse tan rápida.
x Exploramos a la mujer y vemos que no existe ninguna barrera muscular, que no hay
nada que impida el descenso de la cabeza fetal y que está muy próxima al exterior.
x La mayoría de los partos que se desencadenan de esta forma tan rápida son
multíparas que no será necesario hacer episiotomía.
x La posición más frecuente en la que sale la cabeza fetal, será mirando hacia el
suelo, tras la salida de la cabeza, los hombros quedaran frenados, transversos, en
la vagina.
x Con los hombros situados en la forma de la vagina traccionamos hacia abajo para
sacar el hombro superior, nunca tirar hacia delante totalmente recto.
x Con el R.N. fuera de su madre lo primero que haremos será taparlo con un paño.
x Para poder contar el cordón umbilical necesitamos dos pinzas o dos cuerdas. Las
colocamos y en el centro procedemos a cortarlo.
x Si vemos que en la boca hay secreciones las limpiaremos con una gasa…
x Tras la salida del R.N. de la madre nos quedará la placenta, esta tarda
aproximadamente media hora en desprenderse.
x Si vemos que la placenta sale, nunca tirar de ella, mantenemos sujeta para evitar que
con su peso rompa las membranas, tendremos que esperar y dar masaje en el
abdomen para que se terminen de desprender las membranas amnióticas, para ayudar
en esta maniobra de desprendimiento de membranas y evitar que se desgarren se
puede ir rotando la placenta con las membranas y este movimiento circulatorio
espiral nos facilitará su expulsión sin que se produzca el desgarro y la posible
retención de restos placentarios dentro.
x Será necesario que cuando acudamos a un centro sanitario llevemos la placenta para
que sea examinada y se pueda identificar si quedan restos dentro de la madre.
x La puntuación al primer minuto de vida nos indica si tenemos que reanimar y como
tenemos que reanimar.
- Color
- Movimientos Respiratorios.
- Tono muscular
- Respuesta a estímulos
- Frecuencia Cardiaca
x Después de la valoración del Apgar, hacer una VALORACIÓN GENERAL DEL R.N.
- Tórax.
- Miembros superiores.
- Miembros inferiores.
- Abdomen.
- Permeabilidad de coanas.
- Presencia de meconio.
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- Inspección genitales.
- Integridad de clavículas.
x Protocolos habituales:
- Biometría R.N.
x Primera media hora de vida, mayor reactividad, nreflejo de succión, n fijación de vista…
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x Aumento de la volemia.
x Modificaciones respiratorias.
x Los cambios hemodinámicos del embarazo provocan una mayor susceptibilidad y menor
tolerancia a las agresiones cardiocirculatorias y respiratorias.
x Embolia pulmonar.
x Traumatismos.
x Metrorragia grave.
x Shock hipovolémico.
x Arritmia grave.
x Yatrogenia.
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Para disminuir los efectos del útero grávido sobre el retorno venoso, vamos a utilizar
una cuña que colocaremos sobre el costado derecho para conseguir una disminución de la
compresión uterina sobre el abdomen y el compromiso vascular.
En caso de no tener una cuña o almohada un segundo reanimador puede hacer de cuña
humana para disminuir la compresión aortico-cava.
Se han descrito casos de supervivencia fetal dentro de la madre muerta varios minutos
hasta 20 minutos.
En el actual Código Penal, algunos delitos contra la libertad sexual reciben una nueva
nomenclatura desterrándose las ya conocidas de violación y estupro (menores de edad),
estos delitos son los siguientes:
x AGRESIÓN SEXUAL, que consiste en cualquier ato que se produzca con violencia
o intimidación y puede producirse bien con acceso carnal (penetración anal, bucal o
vaginal o introducción de objetos peligrosos) o bien sin las mismas.
x ABUSO SEXUAL, en este tipo de delito, el autor del mismo no utiliza violencia o
intimidación para conseguir su propósito pero el mismo se realiza sin el consentimiento
de la víctima.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y
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x Una novedad en el nuevo Código Penal es que se recoge la figura del ACOSO
SEXUAL, que se caracteriza porque el autor solicita favores sexuales para sí o para un
tercero, prevaliéndose de su superioridad laboral, docente o análoga, utilizando la
amenaza de causar un mal a su subordinado (p.ej. no renovar un contrato laboral o
aprobar una asignatura).
Para proceder por los delitos de agresiones, acoso o abuso sexuales, al ser de los
denominados semipúblicos, el Fiscal no puede de entrada abrir un procedimiento de
oficio, se necesita denuncia previa, será necesario que la persona agraviada, representante
legal haya formulado la correspondiente denuncia. Si se trata de un menor de edad, incapaz
o persona desvalida, bastará la denuncia del ministerio fiscal. El perdón del ofendido o del
representante legal no extingue la acción penal.
La denuncia es un derecho y un deber que se debe ejercer, denunciando al agresor te
proteges y evitas que cometa otros delitos contra ti u otras personas.
Una agresión sexual puede suponer una situación límite para la persona agredida, a
quien no se le puede pedir que sepa como actuar, y además, que lo haga eficazmente.
x Pueden haber quedado restos de semen, sangre, pelos, ropa, todo esto servirá
posteriormente como prueba en el juicio, si el agresor es desconocido, puede ser
importante para la identificación.
Se realiza siempre un parte de lesiones en el que deben hacer constar y describir toda
la información que se obtiene de la valoración:
x Tipo de agresión.
x Traumatismos.
x Heridas.
x Contusiones.
Este Parte de Lesiones consta de varias copias, una que se remite al juzgado, otra a su
Historia Clínica y una que se lleva la persona interesada y que deberá adjuntar en el
momento de realizar la Denuncia.
Debemos informar de las posibles revisiones y controles que la víctima debe realizar,
facilitándose fecha, lugar, etc,…
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Debemos tener en cuenta que las personas que sufren una Agresión Sexual, pueden
sentirse muy aturdidas y nerviosas, por lo que debemos ser muy cuidadosos con nuestras
actuaciones y comentarios, debemos dirigirnos con mucho tacto y siendo siempre
tranquilizadores no favoreciendo el nerviosismo que seguro que existirá. Es muy
importante mantener la privacidad de estas personas.
5. TRAUMATISMOS EN LA EMBARAZADA
Los traumatismos y la violencia doméstica son las causas más frecuentes de muerte en
la mujer en edad fértil. Este problema se agrava en las sociedades más desarrolladas y con
una tasa de natalidad menor. Las mujeres embarazadas tienen el mismo riesgo o mayor
que cualquier persona de sufrir accidentes de tráfico, caídas, accidentes domésticos y sufrir
violencia doméstica, además tenemos que tener en cuenta los cambios fisiológicos que se
producen en el organismo de la mujer que le hacen más vulnerable ante caídas, etc. La gran
importancia de este problema es que se ponen dos vidas en peligro.
Las lesiones más graves suelen ser traumatismos cerebrales y hemorragias, la secuela
más importante que pueden producir es la muerte fetal. Es una situación bastante frecuente,
mucho más al final del embarazo, va aumentando sobre todo en el tercer trimestre, los
traumatismos menores son más frecuentes en esta época que en cualquier otro momento de
la vida de la mujer. La respuesta del organismo gestante ante un traumatismo resulta
diferente al de la mujer no gestante, en gran medida debido a las modificaciones en todos
los órganos que presenta la mujer embarazada. El tratamiento de los traumatismos durante
el embarazo tiene unas consideraciones especiales debido a la presencia del feto y las
modificaciones fisiológicas de la mujer. Tener en cuenta siempre que la supervivencia fetal
depende de la materna, por lo tanto hay que tratar rápida y eficazmente a la madre para un
resultado final óptimo. Las prioridades en el tratamiento de la gestante siguen siendo las
mismas que para la no embarazada. Primero hay que reanimar y estabilizar a la madre y
segundo controlar al feto.
También hay que tener en cuenta que a mayor edad gestacional, se producen
modificaciones la columna vertebral de la gestante:
x Pared abdominal.
x Peritoneo.
x Útero.
x Líquido amniótico.
El tipo de trauma, origen y desarrollo juntamente con la situación clínica, nos permite
establecer una primera valoración y catalogación de la gravedad. Existen dos grandes
mecanismos lesionales en la embarazada que van a determinan patologías bien
diferenciadas: las lesiones penetrantes y los traumatismos cerrados.
Las heridas por arma blanca secundaria a violencia doméstica es la principal causa de
lesión penetrante. Los traumas cerrados muy intensos producen un aumento brusco y
violento de la presión intrauterina que a su vez son amplificados por la cámara fetal con
resultados muy graves para el futuro feto aunque con menor compromiso materno.
Los accidentes de tráfico son el exponente más claro de este patrón de lesión, por lo
que se aconseja que el uso del cinturón de seguridad se acompañe de una posición
específica del mismo, de tal manera que las cintas superior e inferior bordeen los límites del
vientre. El shock hipovolémico y el traumatismo craneoencefálico son los mayores
exponentes de muerte materno-fetal y afectan predominantemente al tercer trimestre de la
gestación.
Las fracturas pélvicas condicionan hemorragias severas que deben ser controladas de
forma inmediata y agresiva. Los traumatismos torácicos causan insuficiencia ventilatoria e
hipoxia secundaria diferida.
El conocimiento del origen de las lesiones nos orienta hacia el resultado final de las
mismas y por tanto al tratamiento precoz, circunstancia ésta definitiva en el futuro de la
madre y el feto.
PRIORIDADES:
x Salvar a la madre.
x Salvar al Feto.
Tener en cuenta que estamos tratando a dos seres, pero que para proteger al más
vulnerable tenemos que tratar primero a la madre, para salvar al feto primero se debe salvar
a la madre. El tratamiento ante situaciones graves se ajusta al adecuado en la misma
situación no gestante con las diferencias en algunas actuaciones que pudieran perjudicar
directamente al bienestar fetal.
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6. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO .
Podemos decir que para hablar de hipertensión en el embarazo, se debe tener en cuenta:
6.1. CLASIFICACIÓN.
x Primigesta.
x Añosa.
x Diabetes Gestacional.
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x Embarazo múltiple.
x Polihidramios.
x Neuropatías.
x Cardiopatías.
La Eclampsia es el estadio final de todo este proceso, es difícil que se llegue a este
desenlace con los controles actuales del embarazo. Lo cierto es que se produce un
Vasoespasmo, que producen alteraciones múltiples en distintos órganos.
6.5. PREECLAMPSIA.
x Edema pulmonar, complicación muy grave y una de causas de muerte más frecuente
por preeclampsia, sobre todo en mujeres que padecían alguna cardiopatía previa.
x Shock circulatorio.
x Plaquetopenia.
7. ECLAMPSIA.
8. ACTUACIONES, TRATAMIENTO:
x Ingreso Hospitalario por riesgo grave, incluso en casos leves, está demostrado que el
reposo, sedentarismo, dieta adecuada son factores muy importantes para el control de
la preclampsia.
x Control de peso cada dos o tres días, estableciendo una gráfica de seguimiento.
x Tratamiento farmacológico:
x Control para descartar proteinuria cada dos o tres días y semanalmente aclaramiento
de creatinina en orina de 24 h.
- Fondo de ojo.
- Electrocardiograma.
x La prevención de estos cuadros debido a su gravedad será la mejor arma para evitar
problemas para la madre y el feto.
8.3. ECLAMPSIA.
x La eclampsia es uno de los cuadros obstétricos más graves y casi siempre como
consecuencia de una preeclampsia mal tratada.
x Puede ocurrir durante la gestación 50%, durante el parto 15% y también durante el
puerperio en un 35%, luego el control, seguimiento y tratamiento en mujeres con
preeclampsia lo debemos seguir tras el parto por lo menos 72 horas.
x Si se realiza cesárea, será también de mucho riesgo, pues el peligro de hemorragia será
muy grave, extremar los cuidados de hemostasia.
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2 ACTUACIÓN EN
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CURSO V.
PRINCIPALES URGENCIAS POR APARATOS Y SISTEMAS.
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INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
x Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del
tubo o por mordedura del tubo.
Noemi Martínez Olmedo, María José González Rodriguez, Rosario Bernabé Molina, Pilar
Bernalte García, Tevelio Damián Martínez Tendero, José Miguel Carmona García.
1. VENTILACIÓN MECÁNICA.
Existen además otra serie de signos y síntomas clínicos que deben ser valorados:
Los criterios clásicos son meramente indicativos, siendo esencial el conocimiento del
paciente por el clínico, la intubación traqueal y ventilación mecánica (VM) se instauran en
muchas ocasiones sin que lleguen a evaluarse los criterios anteriormente citados, sino que
se basan en signos y síntomas clínicos junto con determinados parámetros esenciales.
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Desde un punto de vista, más práctico, las indicaciones de vía aérea artificial y VM
en medicina de urgencias serían:
1. Reanimación cardiopulmonar.
x Shock.
3. Insuficiencia respiratoria:
4. Pacientes con dificultades o incapacidad para mantener libre su vía aérea, ya sea
por disminución en el nivel de conciencia o por aumento de secreciones, cuerpo extraño u
obstrucción de otro tipo.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 45_1
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x Si aumenta:
Todavía hay pocos estudios importantes que demuestren ventajas frente a otros
métodos de VM. Está contraindicada en pacientes con asma y obstrucción crónica al flujo
aéreo (OCFA) por riesgo de atropamiento aéreo y compromiso hemodinámico. La
ventilación jet se indica fundamentalmente en cirugía laríngea, traqueal, pulmonar y
diafragmática, y en fístula broncopleural.
Rosario Bernabé Molina, Noemi Martínez Olmedo, José Miguel Carmona García.
Indicaciones:
Posibles contraindicaciones.
x Fístula arteriovenosa.
Material.
x Catéteres (tipos):
Técnica:
x Lugar de elección: la vena antecubitales segura y rápida de obtener, venas del brazo
(basílica, cefálica) y del dorso de manos, cuanto más distal mejor (excepto en
situaciones de RCP donde se buscará una vena proximal).
Complicaciones:
x Hematoma.
2. CANALIZACIÓN ARTERIAL.
2. 1. INTRODUCCIÓN.
2. 2. ¿QUÉ ARTERIAS?.
• Fácil canalización.
Es de elección por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores. Con la
articulación de la muñeca en extensión y el codo flexionado, esta arteria queda claramente
expuesta y bien fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de Allen que consiste
en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y, posteriormente, liberar la
cubital observando si la mano recupera su color rosado. En caso contrario NO se debe
punzar la arteria radial.
Con una ligera rotación externa de la pierna queda expuesta la arteria femoral, cuya
canalización por punción percutanea no ofrece grandes dificultades.
Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infección (zona séptica) por lo que se desaconseja
su uso y se reserva sólo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.
2.3.1. Enfermo.
2.3.2. Material.
• Cangrejos.
• Anestésico local (algunos autores lo aconsejan para evitar el dolor y posibles es-
pasmos vasculares).
• Jeringas -1 ó 2- y agujas.
• Portaagujas.
• Trocar.
• Guía.
En muchas ocasiones se canaliza la arteria con una cánula IV corta. Es más fácil de
introducir pero difícil de fijar y se acoda con frecuencia. En este caso no harían falta trocar,
guía, seda ni portaagujas.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4_6_
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• Cápsula de presión.
• Soporte de cápsula.
Para acelerar el flujo del regulador hay que traccionar del pequeño tirador que tiene en
un lateral.
Hay que evitar que quede algo de aire en el sistema porque, además de distorsionar la
medida de la presión, representa un gran riesgo para el enfermo si se introduce en el
torrente circulatorio arterial.Finalmente conectaremos la cápsula al módulo de presiones
del monitor, mediante un cable eléctrico, y calibraremos el sistema.
Para ello colocaremos la cápsula a la altura de la línea media axilar del paciente y, a
su llave de tres pasos más próxima, le daremos un cuarto de vuelta para dejar libre,
únicamente, la unión entre aire y cápsula. Posteriormente, retiraremos el tapón que cierra
la conexión al aire. Después activaremos en el monitor la orden de calibración. Una vez
recibida la confirmación de fin del proceso retornaremos todo a la posición original.
Calibrar una sistema de presiones significa darle el «0»,es decir, el valor de presión
nula a partir del cual interpretará los cambios recibidos.
2.3.4. Personal.
2. 4. COLOCACIÓN.
2. Con los dedos índice y corazón de la mano libre, se oprimen fuertemente las
estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de punción.
x Inmovilización de la arteria.
2. 5. COMPLICACIONES.
x Hematoma infectado.
x Déficit neurológico.
x Fístulas arteriovenosas.
2.6. CUIDADOS.
La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, a la altura de la
aurícula derecha, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que
sospechemos unos valores o curvas poco fiables. Es aconsejable, asimismo, comprobar por
turno la presión con esfigmomanometro y fonendoscopio, con el fin de confirmar la
veracidad de los datos del monitor.
x El color rojo de la llave de tres pasos conectada a la arteria, debe ponernos alerta
para evitar la administración de inyecciones intraarteriales erróneas.
x Extremar la vigilancia para evitar la entrada de aire en el sistema.
x Cambiar los sistemas cada 48-72 h, o antes si fuera necesario.
x Curar diariamente el punto de punción, o antes si se mancha el aposito.
x Comprobar que las distintas partes del sistema estén bien unidas, para evitar des-
conexiones que podrían provocar un sangrado abundante.
x Manipular lo menos posible el catéter y el sistema.
x Realizarlo todo con técnicas lo más asépticas posible.
x Identificar precozmente los signos de infección (enrojecimiento, supuración).
x Cuando se observan signos de isquemia como la marmorización de la zona
irrigada por la arteria, la cánula debe retirarse inmediatamente y dar aviso al
médico.
2.7. RETIRADA.
x Dejar una compresión fuerte, pero sin llegar a cortar la circulación arterial, durante
una media hora. Vigilar que no mancha el aposito de sangre.
Indicaciones:
x Monitorización hemodinámica.
Material:
x Trócar y guía metálica (0,035, en J y de mayor longitud que el catéter que se coloca),
dilatador.
Técnica:
x Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30º, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
x Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e infiltración del anestésico local.
x Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio
medio con el tercio interno. (Se realiza la punción a 1 cm debajo de la clavícula).
x Técnica de Seldinger:
- Punción con aguja hacia dentro y arriba, en dirección borde superior del
yugulum.
- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiración.
- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
- Introducir la guía metálica a través de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.
- Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a
través de la guía metálica.
- Introducir el catéter venoso central a través de la aguja (15-18 cms en el lado
derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).
- Retirar guía metálica.
- Conectar con el sistema de infusión y comprobar.
- Fijar el catéter con puntos de sutura a la piel.
- Apósito local.
- Solicitar control radiológico.
Complicaciones:
La complicación más frecuente es el neumotórax (3-10%). La canalización de la
vena subclavia está contraindicada en presencia de una coagulopatía ya que es un vaso no
comprensible. Otras complicaciones como la lesión del plexo braquial, el quilotórax (lado
izquierdo) o el hemotórax por desgarro de la arteria subclavia, son raras.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4_6_
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Sin embargo, las relaciones anatómicas pueden ser difíciles de reconocer en algunos
casos como la obesidad y el edema. La vena yugular interna discurre entre los dos haces del
esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral en relación a la carótida.
Técnica:
x Lugar de la punción: vértice superior del triángulo formado por la clavícula y los dos
haces del ECM. Palpar el latido carotídeo (abordaje anterior) y rechazar la carótida
interna para evitar su punción, 1-2 cms lateral al mismo se puncionará- La aguja se
dirige y avanza, 45-60º respecto al plano frontal, hacia mamila homolateral hasta
llegar a la vena.
Complicaciones:
Es una vía técnicamente fácil que presenta una proporción de éxitos muy elevada
(90%-95%) incluso en manos inexpertas. Se trata de un vaso compresible y distante del
tórax que no requiere Trendelemburg y no interfiere con las maniobras de reanimación
cardiopulmonar. Para encontrar la posición de la vena femoral: trazar una línea imaginaria
desde la espina ilíaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en
la unión del tercio medio e interno y la vena femoral a 1-2 cm medial a la palpación de la
arteria femoral.
Técnica:
x Posición del enfermo: en decúbito supino y con la extremidad inferior extendido y
en discreta abducción de cadera.
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Complicaciones:
La complicación más frecuente es la punción de la arteria femoral (10%), le sigue la
trombosis (8%). Ocasionalmente puede producirse la punción de un asa intestinal o de un
vaso retroperitoneal no compresible, estas complicaciones pueden prevenirse pinchando
siempre por debajo del ligamento inquina.
Recordaremos que la vía intraósea, es más efectiva en niños menores de 8 años y que
se usa si tras 3 intentos o 90 segundos de intento de vía periférica, ésta no fuera posible
conseguir.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4
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En los niños, la parte proximal y distal de la tibia y la parte distal del fémur, son de
elección, ya que no dañan la metáfisis de crecimiento:
- Tibia proximal: en la línea media de la cara anterointerna de la tibia, de 1 a 3 cm
por debajo de la tuberosidad tibial (localización más utilizada por su mejor
accesibilidad).
- Tibia distal: 2 cm por encima del maléolo interno, evitando la vena safena, o 2 cm
por encima del maléolo externo.
- Fémur distal: 2-4 cm por encima del cóndilo externo.
x Preparar la medicación en la zona limpia del control de emergencias sanitarias o en el
servicio de farmacia hospitalaria.
x Colocarse la mascarilla.
x Lavado quirúrgico de manos.
x Colocarse los guantes.
x Limpieza y desinfección de la piel en el lugar de punción.
x Prefijar la longitud de la aguja que ha de penetrar en el hueso, situando el tope de
penetración a 1 cm.
x Colocar al enfermo en posición supina, con la rodilla en semiflexion de 30°, con la
ayuda de una almohada.
x Infiltrar el anestésico local, incluyendo las partes blandas y el periostio.
x Se coloca la aguja perpendicular en el punto indicado y se ejerce preión sobre la
empuñadura, hasta notar una dureza que indica que se stá sobre el periostio. En ese
momento se aumenta la presión a la vez que se realiza un movimiento de rotación
mientras se atraviesa la cortical atravesada ésta se nota una brusca disminución de la
resistencia, además de un ruido característico.
x Retirar el estilete y conectar a la aguja una jeringa con suero fisiológico.
x Aspirar para comprobar si sale sangre o médula roja (muy infre cuente).
x Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir
ninguna extravasación.
x Fijar la aguja.
x Lavar con povidona.
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2 ACTUACIÓN EN
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Pilar Bernalte García, María José González Martínez, Rosario Bernabé Molina, Noemi
Martínez Olmedo, José Miguel Carmona García, Tevelio Damián Martínez Tendero.
1.1. TORACOCENTESIS.
Indicaciones:
Diagnóstica, ante la sospecha de:
x Derrame neoplásico.
x Hemotórax.
x Rotura esofágica.
Terapéutica:
Material:
Guantes estériles. Apósitos estériles. Paño fenestrado estéril. Apósito oclusivo.
Anestésico local (mepivacaína al 1%). Antiséptico de piel (povidona yodada). Jeringa de 10
ml. Jeringa de gasometría. Abbocath 16-18G. Aguja intramuscular. Tubos estériles de
muestras y frascos para cultivo.
Técnica:
x Coger vía venosa periférica y monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de
oxígeno.
x Localizar el derrame: mediante Rx de tórax, por percusión (matidez) y/o
auscultación (murmullo vesicular abolido).
x Posición del paciente: sentado en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia
delante, con los brazos apoyados en una mesa auxiliar.
x Usando guantes estériles, colocar paño estéril y con gasa estéril, aplicar solución
antiséptica sobre la piel. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera
por tres veces.
x Lugar de punción: en el cuadrante delimitado inferiormente por la línea imaginaria
que pasa por el 8º espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos
pegados al cuerpo, coincide con el borde inferior de la escápula) para evitar pinchar
hígado o bazo; lateralmente, por la línea axilar posterior; y, medialmente, por la
vertical que pasa por el vértice de la escápula. Pinchar a 3-4 cm por debajo del límite
superior del derrame y, siempre, apoyando sobre el borde superior de la costilla más
inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el paquete vascular
subcostal). El 8º espacio intercostal debe ser el punto más bajo para efectuar la
punción.
x Habiendo confirmado que no existen alergia al anestésico, infiltrar el mismo hasta
pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pincha en vaso.
x Introducir aguja muscular colocada sobre jeringuilla; Abbocth si se fuera a realizar
drenaje pleural, y aspirar líquido, siempre y cuando no surja tos o dolor tóracico.
x Distribuir el líquido pleural en los tubos de muestras necesario.
x Retirar aguja o catéter, aplicando apósito estéril y vendaje ligeramente compresivo.
x Realizar Rx de control para descartar neumotórax iatrogénico.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4_7_
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Determinaciones:
x Bioquímica: recuento celular y fórmula/ proteínas/ glucosa ( jeringa heparinizada) y
electivamente: amilasa / ADA / colesterol-TG / LDH / complemento / pH.
x Microbiología: Gram/ cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios). Ziehl,
Lowestein/ hongos (tubo sin heparina).
x Anatomia patológica: citología. Papanicolau.
Complicaciones:
Hemotórax, hidroneumotórax, hematoma parietal, pleuritis, edema agudo de pulmón
unilateral o edema exvacuo, cuadro vaso-vagal, punción de hígado o bazo, embolia grasa,
rotura intrapleural del catéter, tos, dolor local.
1. 2. DRENAJE TORÁCICO.
Indicaciones:
x Traumáticas: Neumotórax simple, neumotórax a tensión, hemotórax, neumotórax
abierto, neumotórax oculto, profilácticos (traslados, ventilación mecánica…)
x Iatrógenos: Neumotórax post cateterización vena central, neumotórax post
toracentésis, neumotórax post biopsia pleural, neumotórax post broncoscopio,
neumotórax post lavado broncoalveolar.
x No traumáticos: Neumotórax espontáneo, quilotórax, empiema, derrame seroso
masivo.
Material:
Paños estériles, gasa estériles, antiséptico, agujas 22G Y25G, jeringas de 10ml, bisturí
nº 10, suturas (seda o nylon de 0-00), clamp de tubo, mosquitos, tubos torácicos de
diferentes calibres (Nº 28 a 36 Fr para adultos), tubos de plástico o goma estériles para
conexión, válvulas de Heimlich, sistema de drenaje con trampa de agua, conexiones de Y.
Técnica:
x Lugar de colocación: El lugar clásico para la inserción del tubo de tórax (TT) es la
localización anterior, 2º espacio intercostal línea medioclavicular (3cm lateral al
esternón), en caso de neumotórax. La colación lateral, 4º-5º espacio intercostal, línea
medioaxilar, queda para el drenado de contenido líquido intrapleural (sangre, linfa,
derrame seroso, etc.). En caso de extrema emergencia, el TT puede colocarse en
cualquier punto del espacio pleural. En primera instancia, la mayoría de los autores
recomienda la colocación de los TT en locación lateral, dada su mayor sencillez y
menos riesgo de iatrogenia.
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6 ACTUACIÓN EN
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2. PERICARDIOCENTESIS.
Técnica:
x Lugar de punción: Zona paraesternal en quinto espacio, por apex, pero sobre todo
subxifoideo, que es siempre de elección ya que evita la pleura y los vasos
coronarios.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4_7_
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Complicaciones:
Pueden presentarse arritmias cardíacas, incluida la fibrilación ventricular, hemorragia
por punción o desgarro de una arteria coronaria o del miocardio, lo que acentuará el
taponamiento cardiaco.
3. PUNCIÓN LUMBAR.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Infección de la zona de la punción
x Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan
cono de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral).
Material: Paños fenestrados, guantes, apósitos estériles, anestésico local, apósito oclusivo,
antiséptico local, trócar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros según las
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8 ACTUACIÓN EN
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características del enfermo: más grueso, mayor longitud, etc), tubos estériles de muestras,
manómetro o dispositivo para medir la presión de apertura.
Técnica:
x Tras excluir alergia al anestésico, se puede infiltrar la zona con mepivacaína al 1%.
x Si confirmo una presión de apertura muy elevada: nunca se retirará el fiador del
todo. Se obtendrá la mínima cantidad LCR necesaria para las mustras. Se vigilará
estrictamente y si se produce deterioro (herniación cerebral), se solicita ayuda
urgente a neurocirugía, posición Trendelemburg y administrar manitol al 20%,
frasco de 250 ml, en 20-30 minuto
x Cuidados post-punción:
Determinaciones:
x Microbiología (2-8cc), según sospecha clínica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias,
anaerobios, micobacterias y hongos, antígenos capsulares (neumococos, meningococo,
H. influenzae), Tinta china y antígeno criptocócico, PCR (virus-herpes, VIH,
Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL, etc.
Complicaciones:
x Cefalea y meningismo postpunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Se
trata con reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica.
4. REALIZACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA.
x Electrocardiógrafo.
x Electrodos.
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x Sábana o toalla.
x Bolígrafo.
x Camilla.
x Informar al paciente del procedimiento y decirle que es indoloro. Procurar que esté
lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el
temblor muscular puede interferir la señal eléctrica).
x Decirle al paciente que se desprenda de todos los objetos metálicos que lleve encima
(reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), ya que los metales
son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro.
x A continuación, le pedimos que se descubra el tórax, que se quite los zapatos y que
se acueste en la camilla en decúbito supino. Si no tolera esta posición, eleve el
cabezal de la camilla. Exponemos las muñecas y los tobillos del paciente.
Cubrimos el tórax con una sábana o una toalla.
x Limpie con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de las muñecas y de los
tobillos del paciente (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la
conducción eléctrica).
x Colocar los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y los tobillos del
paciente.Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las
prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante. Si el
paciente tiene una extremidad amputada, sitúe el electrodo correspondiente a esa
extremidad en el muñón. Si no hay muñón, coloque el electrodo en el tronco, lo más
próximo posible a la extremidad amputada. Si el paciente tiene una extremidad
escayolada coloque el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso.
x Conecte cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo
de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 48_1
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x Identifique y ordene cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues
ello le facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las
siglas y el código de color de identificación). Asegúrese de que cada cable está
conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar primero los
electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables. En general, cuando los
electrodos son del tipo pera de goma, es más cómodo tener los cables ya conectados
mientras que, si los electrodos son adhesivos, es más práctico situarlos primero en el
tórax del paciente y luego conectar los cables.
x V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que une
ambas derivaciones).
Decirle al paciente que vamos a realizar el registro y que es conveniente que se esté
quieto y que no hable, para no interferir en el trazado.
x Calibre o pulse el botón “auto” o manual, según se quiera sacar una tira simple o una
más larga.
x Al finalizar el registro apagar el aparato y retirar los electrodos. Limpiar la piel del
paciente e indicarle que ya puede vestirse.
x Identificar el trazado obtenido con el nombre del paciente y la fecha y la hora en que
se obtuvo el registro.
x V8. Quinto espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato izquierdo.
Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los
electrodos precordiales son las siguientes:
x Línea medioclavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio
de la clavícula.
x Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando
elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite
anterior de la cavidad axilar.
x Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida
el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la
cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
TÉCNICAS Y HABILIDADES MÁS UTILIZADAS EN URGENCIAS 4
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
CURSO VI.