DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 31/01/2019

POLIZA 5570-0044966-01 ENDOSO 14 RIESGO 3792 VIGENCIA 31/10/2018 - 30/11/2018

SINIESTRO 4000-0005019 FECHA SINIESTRO 28/11/2018 HORA 16:50 FECHA DENUNCIA 06/12/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 06/12/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2018 COLOR *
CHASIS 10DG080016220 PATENTE AC201XZ MOTOR 8AD4DNFP0JG00
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE BALBUENA, MONICA GISELA COND. HABITUAL SI
DOMICILIO AV REGIMIENTO DE PATRICIOS 1142 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 31654649 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 01/01/1981 SEXO FEMENINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 20/09/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 20/09/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE SOLARI LAUREANO SEBASTIAN TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM. 31981126
MARCA MODELO PATENTE AB709YG
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO DR PROF PEDRO CHUTRO Y ATUEL S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO CON BALIZAS ENCENDIDAS POR LA CALLE DR PROF. PEDRO CHUTRO, AL LLEGAR A SU INTERSECCION
CON LA CALLE ATUEL, AMINORA SU MARCHA PARA DAR PASO A LOS VH PARTICULARES QUE SE ENCONTRABAN CIRCULANDO POR LA ULTIMA ARTERIA
MENCIONADA, MOMENTO EN EL CUAL ES EMBESTIDO EN SU PARTE TRASERA POR UN COLECTIVO DE LA LINEA 91 INT 525 QUE SE ENCONTRABA
CIRCULANDO POR LA CALLE DR PROF PEDRO CHUTRO Y NO SE PERCATO DE QUE EL MISMO SE ENCONTRABA DETENIDO. DAÑOS DEL MOVIL EN PARAGOLPE
TRASERO, OPTICA TRASERA IZQ. Y BAUL. SIN LESIONADOS.SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMINETO NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

06/12/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE