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ERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2009
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
WJ 368
1. Nefropatias / inmunología
2. Trasplante de Riñón /legislación & jurisprudencia
3. Legislación Médica
ISBN 978-959-212-520-9
AUTOR PRINCIPAL
AUTORES
Parte I
Sergio Arce Bustabad. Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Nefrología. Especialista de II Grado en
Inmunología. Profesor Titular Consultante. Investigador Titular de Mérito.
Académico Titular.
Miguel Almaguer López. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
Raúl Herrera Valdés. Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Titular Consultante. Investi-
gador Titular de Mérito. Académico Titular.
Charles Magrans Buch. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Me-
dicina Interna. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Titular
Consultante. Investigador Titular de Mérito. Académico Titular.
Orestes Benítez Llanes. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Nefrología. Profesor Titular. Investigador Titular.
Raidel Reyes Arencibia. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Urología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado.
Jorge F. Pérez-Oliva Díaz. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado
en Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
Alexis Pérez Rodríguez. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado.
Alexander Mármol Sóñora. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado
en Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
Juan Carlos Pérez de Prado Valdivia. Doctor en Medicina. Especialista de
II Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Investigador Agregado.
Reynaldo Mañalich Comás. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de
II Grado en Nefrología. Profesor Titular Consultante. Investigador Titular de
Mérito. Académico Titular.
José Manuel Dávalos Iglesias. Doctor en Medicina. Especialista de II
Grado en Nefrología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar.
Jorge P. Alfonso Guerra. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II
Grado en Nefrología. Profesor Titular Consultante. Investigador Titular de
Mérito.
Atilano Martínez Torres. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
Parte II
Roberto Fraxedas Mayor. Licenciado en Física. Especialista en Física Mé-
dica. Investigador Titular. Profesor Titular.
Yolanda Trujillo Álvarez. Licenciada en Biología. Especialista en
Inmunología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.
Sergio Arce Bustabad. Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Nefrología. Especialista de II Grado en
Inmunología. Profesor Titular Consultante. Investigador Titular de Mérito.
Académico Titular.
Marcia Lagarde Ampudia. Doctora en Medicina. Especialista de II Grado
en Hematología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.
Raúl Bohórquez Rodríguez. Doctor en Medicina. Especiales de II Grado
en Nefrología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
Mercedes Elena Herrera Vilches. Doctora en Medicina. Especialista de I
Grado en Nefrología. Investigadora Agregada. Profesora Instructora.
Anselmo Abdo Cuza. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Cui-
dados Intensivos.
Betsy Coro García. Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en
Nefrología.
Roberto Rivas Sierra. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Nefrología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
Guillermo Juan Guerra Bustillo. Doctor en Medicina. Especialista de II
Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar.
Juan Carlos Michelena Piedra. Doctor en Medicina. Especialista en Medi-
cina Interna.
Porfirio Hernández Ramírez. Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias Mé-
dicas. Especialista de II Grado en Hematología. Académico Titular. Investiga-
dor de Mérito.
COLABORADORES
Francisco Zayas Crespo. Licenciado en Bioquímica. Especialista en
Radiofarmacia. Doctor en Ciencias Farmacéuticas. Investigador Titular.
Profesor Instructor.
Adolfo Gómez Calá. Licenciado en Matemática.
Rolando Rodríguez Fernández. Licenciado en Química. Investigador Auxiliar.
Aymara Badell Moore. Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en
Nefrología.
María Esther Raola Sánchez. Doctora en Medicina. Especialista de II Gra-
do en Nefrología. Investigadora Auxiliar. Profesora Instructora.
Roberto Sánchez Tamaki. Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en
Urología.
Yolanda Sotolongo Molina. Doctora en Medicina. Especialista de II Grado
en Anestesiología. Investigadora Agregada. Profesora Auxiliar.
Blas Nuviola González. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Cirugía. InvestigadorTitular. Profesor Titular.
Ángel Fong Baltar. Doctor en Medicina.
Amparo Brito García. Licenciada en Biología.
Natacha Peña Fresneda. Licenciada en Laboratorio Clínico y Banco de
Sangre. Profesora Instructora.
Nelioska Díaz Báez. Licenciada en Laboratorio Clínico y Banco de sangre.
Silvia Fernández-Vega García. Doctora en Medicina. Especialista de I
Grado en Nefrología.
Lino Muñoz Cuellar. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en
Inmunología. Profesor Instructor.
Raymed A. Bacallao Méndez. Doctor en Medicina. Especialista de I Grado
en Nefrología. Profesor Instructor.
Gilberto Pérez Bosque. Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en
Nefrología. Profesor Instructor.
Juan Alberto Falcón Álvarez. Doctor en Medicina. Especialista en Medici-
na Interna.
Al profesor Abelardo Buch López, pionero de la Nefrología
y el Trasplante Renal en Cuba.
AGRADECIMIENTOS
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Selección del donante de cadáver o donante vivo / 87
Evaluación del donante vivo / 88
Compatibilidad biológica donante-receptor / 89
Técnica de extracción quirúrgica depurada / 89
Técnica de perfusión del riñón y calidad de las soluciones / 89
Trabajo de cirugía de banco cuidadosa / 90
Tiempo de isquemias caliente y fría dentro de límites aceptables
para la viabilidad del órgano / 90
Técnica de conservación para el traslado de la víscera / 90
Técnica quirúrgica de implantación vascular y urológica / 91
Seguimiento clínico-quirúrgico estrecho en el postoperatorio inmediato y
el mediato / 92
Principales complicaciones quirúrgicas que afectarían al postrasplante,
si no se contemplan los requisitos señalados / 93
Referencias bibliográficas / 95
SEXTA LEY Incremento brusco y desproporcionado de centros donadores y
de las donaciones de riñones. Jorge F. Pérez-Oliva Díaz / 95
Problemas y nuevos desafíos de la donación de órganos / 98
Referencias bibliográficas / 98
SÉPTIMA LEY Incremento brusco y desproporcionado de trasplantes
renales en relación con el resto del sistema. Su carácter contraproducente.
Jorge F. Pérez-Oliva Díaz / 102
Consideraciones finales / 102
Referencias bibliográficas / 103
OCTAVA LEY Necesaria adecuación del número de trasplantes que reali-
zar cada año por centro, según sus condiciones particulares. Alexis Pérez
Rodríguez y Ángel Fong / 105
Referencias bibliográficas / 105
NOVENA LEY Isquemia fría permisible. Sergio Arce Bustabad, Yolanda
Trujillo, Amparo Brito, Natacha Peña y Betsy Coro/ 108
Referencias bibliográficas / 110
DÉCIMA LEY Eras de inmunosupresión. Alexander Mármol Sóñora y
Silvia Fernández-Vega García/ 116
Referencias bibliográficas / 121
DECIMOPRIMERA LEY Eras de histocompatibilidad. Sergio Arce
Bustabad, Amparo Brito, Yolanda Trujillo, Lino Muñoz y Natacha Peña / 123
Compatibilidad y respuesta inmune. Concepción amplia / 126
Era del FK506 y el Micofenolato / 128
Cross match linfocitario / 130
Sensibilización histórica del receptor contra antígenos HLA / 130
Monitoreo postrasplante de la producción de anticuerpos
anti-HLA postrasplante / 131
Referencias bibliográficas / 136
DECIMOSEGUNDA LEY Compatibilidad HLA y supervivencia del injerto
renal Sergio Arce Bustabad/ 139
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¿Por qué incompatibilidades y no compatibilidades HLA? / 141
Bases biológicas del efecto de la compatibilidad HLA sobre la supervi
vencia del injerto renal. Razones teóricas / 143
Referencias bibliográficas / 143
DECIMOTERCERA LEY Tamaño mínimo de la lista de espera para la
expresión clínica de la compatibilidad HLA. Alexander Mármol Sóñora
L, Anselmo Abdo, Alexis Pérez Rodríguez y Sergio Arce Bustabad / 146
Referencias bibliográficas / 146
DECIMOCUARTA LEY Proceso de distribución de vísceras que trasplan-
tar. Alexander Mármol Sóñora, Silvia Fernández-García Vera, Alexis
Pérez Rodríguez, Juan Carlos Pérez de Prado Valdivia y Sergio Arce
Bustabad/ 149
Referencias bibliográficas / 152
DECIMOQUINTA LEY Desarrollo armónico del sistema de trasplante.
Juan Carlos Pérez de Prado Valdivia, Ángel Luis Fong Baltar, Alexis
Pérez Rodríguez y Sergio Arce Bustabad / 155
Factores organizativos / 156
Factores inmunológicos / 157
Factores clínicos / 158
Factores quirúrgicos / 159
Factores que intervienen en el éxito del trasplante renal / 161
Factores que afectan la integridad del trasplante renal / 161
Referencias bibliográficas / 162
DECIMOSEXTA LEY Desarrollo armónico del Sistema Nacional
de Trasplante Renal, del Sistema de Trasplantes de Órganos y Tejidos,
y del Sistema Nacional de Salud. Alexis Pérez Rodríguez, Alexander
Mármol Sóñora y Anselmo Abdo Cuza/ 164
Referencias bibliográficas / 167
DECIMOSÉPTIMA LEY Desarrollo científico-técnico y social
en general. Reynaldo Mañalich y Raymed Bacallao / 170
Fuentes de xenoinjertos / 170
Barreras para el xenotrasplante / 171
Limitaciones fisiológicas del injerto / 174
Limitaciones infecciosas / 174
Consideraciones éticas / 174
Indicaciones futuras / 175
Trasplante de órganos inmunológicamente incompatibles / 176
Desensibilización ABO / 176
Sensibilización HLA / 177
Manipulación de la diferenciación celular / 180
Plasticidad celular / 180
Células troncales del adulto / 181
Células troncales embrionarias / 181
Obstáculos que superar / 182
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Células troncales e inmunología / 182
De la célula al órgano / 182
La supervivencia a largo plazo: La inducción de tolerancia / 183
Células Presentadoras de Antígenos (CPA) y tolerancia / 184
Regulación intercelular / 185
Equilibrio TH1-TH2 / 185
Linfocitos reguladores CD4+CD25+ / 185
Linfocitos CD8+CD28- / 186
Células NKT / 186
Referencias bibliográficas / 186
DECIMOCTAVA LEY Factores objetivos y subjetivos. Efecto centro. José
Manuel Dávalos Iglesias y Gilberto Pérez Bosque / 189
Factores que dependen del donante / 190
Factores que dependen del receptor: / 190
Factores que dependen de la pareja donante-receptor / 190
Referencias bibliográficas / 191
DECIMONOVENA LEY Seguimiento evolutivo sistemático y rehabilita-
ción. Jorge P. Alfonso Guerra / 194
Seguimiento postoperatorio inmediato / 194
Seguimiento desde el primero hasta el sexto meses / 198
Disfunción Renal Crónica (DRC), rechazo crónico o glomerulopatía del
trasplante en la supervivencia del injerto / 200
Complicaciones cardiovasculares en la supervivencia del injerto renal / 201
Alteraciones hepáticas en la supervivencia del trasplante renal / 201
Cáncer en la supervivencia del trasplante renal / 202
Referencias bibliográficas / 202
VIGÉSIMA LEY Bases éticas y desarrollo del trasplante. Atilano Martínez
Torres / 205
Principios éticos de carácter general / 208
Referencias bibliográficas / 209
PARTE II. ANEXOS / 210
ANEXO 1 / 212
Algunos aspectos metodológicos generales vinculados con el tema tratado
en esta obra / 212
Aspectos lógicos / 213
Aspectos Matemáticos / 214
Relaciones funcionales entre variables: Aproximación lineal / 214
Referencias bibliográficas / 217
ANEXO 2 / 218
Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Sistema HLA / 219
Organización genética del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA / 220
Estructura de las moléculas de histocompatibilidad / 220
Estructura de las moléculas HLA de clase I / 206
Estructura de las moléculas HLA de clase II / 221
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Distribución tisular de las moléculas HLA clase I y clase II / 221
Función de las moléculas HLA clase I y clase II / 222
Referencias bibliográficas / 222
ANEXO 3 / 224
Tolerancia al trasplante e inmunorregulación: conceptos actuales / 210
El paradigma th1/th2 / 225
Patrón de citocinas Th-1 (proinflamatorio) / 226
Patrón de citocinas Th-2 (antiinflamatorias) / 226
Patrón Th-1 / 226
Patrón Th-2 / 227
La hipótesis Th-17 / 231
Referencias bibliográficas / 235
ANEXO 4 / 237
Eritropoyetina una mini revision / 237
Eritropoyetina. Sitio de producción y acciones generales / 237
Receptor de EPO / 238
Regulación de la expresión del gen EPO / 239
Agentes estimulantes eritropoyéticos biosimilares / 239
Agentes estimulantes de la eritropoyesis sintéticos / 240
Estabilizadores del factor inducible por hipoxia / 242
Usos clínicos y dosis de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
convencionales / 243
Las manifestaciones extraeritropoyéticas de los AEE / 245
Eritropoyetina y sistema nervioso / 245
Eritropoyetina y riñón / 246
Controversia de la EPO en cáncer / 247
Eritropoyetina y corazón / 247
Eritropoyetinas con acciones extrahematológicas / 248
Referencias bibliográficas / 248
ANEXO 5 / 251
Diálisis peritoneal y trasplante renal / 251
Referencias bibliográficas / 256
ANEXO 6 / 258
Mantenimiento del donante de órganos / 258
Criterios para la donación renal / 258
Mantenimiento del donante / 259
Principales problemas relacionados con la muerte encefálica / 260
Injuria de reperfusión en el donante / 264
Referencias bibliográficas / 265
ANEXO 7 / 267
Donante de órganos en el proceso donación-trasplante renal / 267
Donantes de órganos: clasificación / 267
Detección e identificación del donante de órganos / 267
Muerte encefálica. Concepto, incidencia y epidemiología / 268
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Muerte encefálica. Diagnóstico / 268
Mantenimiento del donante potencial de órganos / 269
Evaluación del donante potencial de órganos / 269
Contraindicaciones absolutas para ser donante de órganos / 255
Contraindicaciones absolutas para utilizar un órgano para trasplante / 270
Donantes con Criterios Ampliados / 270
Referencias bibliográficas / 272
ANEXO 8 / 273
Bases fisiopatológicas y moleculares del Síndrome de Muerte Encefálica.
Su repercusión en el injerto renal / 273
Cambios hemodinámicos asociados con lesión neurológica grave y
muerte encefálica(16,17,3) / 275
Trastornos de la coagulación / 276
Isquemia-reperfusión. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica / 276
Referencias bibliográficas / 278
ANEXO 9 / 280
Cuidados intensivos en el paciente con trasplante renal / 280
Referencias bibliográficas / 288
ANEXO 10 / 290
Efecto Centro. Enfoque desde la perspectiva del Hospital Clínico-Quirúrgico .
"Hermanos Ameijeiras" / 290
Referencias bibliográficas / 292
ANEXO11 / 293
Sistema nacional de salud y sistema nacional de trasplante de órganos y
tejidos en cuba: su desarrollo e integración / 293
Oficina Nacional de Coordinación de Trasplantes / 294
Grupos territoriales de coordinación de trasplante. Sus funciones / 295
Hospitales / 295
Funciones del servicio de coordinación de trasplantes / 296
Referencias bibliográficas / 297
ANEXO 12 / 298
Medicina regenerativa y enfermedades renales / 298
Células madre / 299
Potencialidad celular / 301
Terapia regenerativa en nefropatías / 309
Aplicación de la terapia celular en enfermedades renales / 312
Referencias bibliográficas / 320
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
Esta obra surge por la necesidad, del autor principal, de demostrar a clínicos,
cirujanos y otros profesionales de la salud, incluidas las autoridades competen-
tes de la Salud Pública, la importancia de la histocompatibilidad y la inmunología
del trasplante para el éxito clínico de este método terapéutico. Abarca un traba-
jo permanente, durante más de 36 años: comenzó en 1973, después de una
estancia en Francia con los Profesores Jean Dausset, descubridor del Sistema
Mayor de Histocompatibilidad (HLA; siglas en inglés: Human Leococyte Antigen)
y Premio Nobel de Medicina, y Jean Hamburger, pionero de la nefrología mun-
dial, en los hospitales Saint Louis y Necker, respectivamente.
Distintas generaciones de interlocutores lo condujeron a intentar la búsque-
da de argumentos científicos cada día más sólidos y actualizados, y a la vez
sistematizar su explicación para ser más convincente, lo cual es parte del traba-
jo científico, la divulgación de los conocimientos para conquistar y aunar volun-
tades alrededor de una tarea de desarrollo, y aplicación social de un aspecto
cualquiera de la ciencia.
Así surgió la idea de expresar matemáticamente ciertas regularidades obje-
tivas y estables que traducían relaciones de causa-efecto, entre factores esen-
ciales que integran al Trasplante Renal, y entre diferentes componentes y etapas
de la atención sanitaria de la Enfermedad Renal Crónica. En otras palabras, es
nuestro propósito no hacer un enfoque aislado del Trasplante Renal, sino abor-
darlo en el contexto más amplio de la Enfermedad Renal Crónica, con una
óptica integradora y holística.
El empleo de fórmulas matemáticas, de proporcionalidad, directa e indirecta,
brotó a partir de la necesidad médico-asistencial-organizativa, de analizar, obje-
tivamente, los problemas con una metodología uniforme y un determinado grado
de cuantificación, como exige cada vez más la cientificidad en el estudio de los
fenómenos más complejos y multifactoriales. El Trasplante Renal y la Enferme-
dad Renal Crónica constituyen ejemplos de este tipo.
La interpretación del efecto de un factor aislado, cualquiera que sea su im-
portancia y peso per se, se ve metamorfoseado, alterado, en las condiciones
actuales cambiantes de realización del Trasplante Renal. Esto es válido, tanto
para la compatibilidad HLA, los tiempos de isquemias frías o la inmunosupresión
empleada, por solo señalar algunos. Estas nuevas condiciones, surgidas espe-
cialmente a partir de la década de los 90 son, entre otras, las siguientes:
1. Etáreas: donantes y receptores más viejos.
2. Donantes subóptimos.
1
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3. Receptores con enfermedades sistémicas: Diabetes mellitus, Lupus Erite-
matoso Sistémico e Hipertensión maligna.
4. Trasplantes de donante vivo "no relacionados".
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Las relaciones funcionales entre variables, que expresan matemáticamente
las leyes aquí expuestas, sirven de hilo conductor a esta obra. Un ejemplo de
estas se expone en el cuadro siguiente:
TERCERA LEY
Calidad de la diálisis
1
Morbimortalidad α
en diálisis Supervivencia del injerto
A α 1/ B
La expresión A α B.
Esta expresión refiere que A es directamente proporcional a B
Por otra parte la expresión A α 1/B.
Esta expresión refiere que A es inversamente proporcional a B.
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el trabajo diario en el campo que nos ocupa; con eso ordenamos nuestro pensa-
miento de acuerdo con lo que acaece, objetivamente. Con eso posibilitamos una
actividad práctica más eficiente.
Se obtiene así un instrumento de trabajo teórico-práctico simple y "manua-
ble", aplicable a diferentes situaciones médicas, para realizar estudios unifor-
mes y comprensibles para todos y que sean a la vez un reflejo "aproximado" de
la realidad objetiva.
En la primer tema del libro, "Sistema de leyes integradoras del Trasplante
Renal: Una visión panorámica", se trató de conservar, siempre que fue posible,
el formato original de las conferencias que le dieron origen; la fórmula matemá-
tica que sintetiza a las leyes propuestas es seguida del comentario correspon-
diente, hecho en esas exposiciones. Luego siguen otros temas, cada uno escrito
por expertos en la materia correspondiente que sirve de fundamentación a la ley
que se trate. En la segunda parte (Anexos) se incluyen temas diversos de inte-
rés, que apoyan a la trama central de esta obra, pero preferimos desarrollarlas
aparte, para no alterar su de cursar lógico.
El deseo de los autores de esta obra es que la manera "no habitual" de
enfocar la materia tratada, sea de utilidad para el lector que nos honre con su
atención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
Parte I
SISTEMA DE LEYES
INTEGRADORAS
ERRNVPHGLFRVRUJ
SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
PRIMERA LEY
ERRNVPHGLFRVRUJ
SERGIO ARCE BUSTABAD
SEGUNDA LEY
Desarrollo
de la prevención 1
y enlentecimiento α
Morbimortalidad
de la Enfermedad Renal en diálisis
Crónica (ERC)
y su daño sistémico
Carácter inversamente proporcional
TERCERA LEY
Calidad de la diálisis
Morbimortalidad 1
en diálisis α Supervivencia del injerto
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
Debe existir una proporción adecuada entre los programas de Diálisis y los
de Transplante. Dada la interdependencia recíproca entre estos programas, la
falta de correspondencia afectará, indefectiblemente, a ambos.
De un programa de diálisis de escaso desarrollo cuanticualitativo, no se pue-
de esperar un programa de Trasplante Renal (TR) exitoso.
Lo contrario también es verdadero, un TR hipodesarrollado y de resultados
bajos, repercutirá sobre el programa de diálisis de manera negativa. Los TR
fracasados, regresarán a los programas de diálisis (si no fallecen) y los recarga-
rán, cuantitativamente y, por lo general, lo harán en peores condiciones clínicas
de las que presentaban pretrasplante. En otras palabras, los programas de diálisis
crecerán como "bolas de nieve" y se tornarán cada vez menos eficientes y
costeables.
QUINTA LEY
Calidad en el proceso de obten- Calidad
α α Supervivencia
ción-preservación- implanta- del órgano del injerto
ción de los riñones que
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SERGIO ARCE BUSTABAD
SEXTA LEY
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
SÉPTIMA LEY
Incremento brusco
y desproporcionado de la cantidad
1
de trasplantes renales α
Supervivencia del injerto renal
OCTAVA LEY
Inversamente proporcional
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SERGIO ARCE BUSTABAD
NOVENA LEY
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
DÉCIMA LEY
Directamente proporcional
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SERGIO ARCE BUSTABAD
DECIMOPRIMERA LEY
Directamente proporcional
DECIMOSEGUNDA LEY
DECIMOTERCERA LEY
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
DECIMOCUARTA LEY
15
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SERGIO ARCE BUSTABAD
Eso debe regir el proceso de distribución general de los riñones que trasplantar.
DECIMOQUINTA LEY
Esta ley o principio válido en el seno del propio sistema de TR, destaca la
necesaria armonía y proporcionalidad entre los principales factores que lo com-
ponen (quirúrgicos, clínicos, inmunológicos y organizativos).
El desarrollo escaso o el exagerado de cualquiera de estos sería un freno
para el resto y afectaría por ende el conjunto, ejemplo, priorizar la organización
de las donaciones aisladamente. Incluso es necesaria una sincronía en este
desarrollo y no estimular algunos factores, dejando de la mano el de otros,
ejemplo, priorizar la inmunosupresión por encima de la selección inmunológica
de la pareja donante-receptor. El éxito del trasplante se afectaría por este
desfase.
16
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
DECIMOSEXTA LEY
Desarrollo armónico del Sistema Nacional de Trasplante Renal, del Sistema de Tras-
plantes de Órganos y Tejidos, y del Sistema Nacional de Salud
DECIMOSÉPTIMA LEY
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SERGIO ARCE BUSTABAD
DECIMOCTAVA LEY
Directamente proporcional
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
DECIMONOVENA LEY
Seguimiento evolutivo sistemático y rehabilitación
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SERGIO ARCE BUSTABAD
VIGÉSIMA LEY
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SISTEMA DE LEYES INTEGRADORAS DEL TRASPLANTE RENAL: UNA VISIÓN PANORÁMICA
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PRIMERA LEY
PRIMERA LEY
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Miguel Almaguer López
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRIMERA LEY
Definición
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Miguel Almaguer López
Entre los pacientes con ERC, los estadios son definidos según el nivel del FG
(Tab. 1.1).
TABLA 1.1. Clasificación por estadios
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PRIMERA LEY
ERRNVPHGLFRVRUJ
Miguel Almaguer López
28
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PRIMERA LEY
CONSIDERACIONES FINALES
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Miguel Almaguer López
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RAÚL HERRERA VALDÉS
SEGUNDA LEY
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SEGUNDA LEY
TABLA 2.1. Factores de riesgo para el desarrollo de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y sus
consecuencias
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Por medio de estas vías se lesionan todos los sistemas, aparatos, órganos y
células del organismo y se expresan mediante diferentes manifestaciones
bioquímicas y clínicas que, en su etapa más avanzada, caracterizan el llamado
Síndrome Urémico [Tab. 2.2 (4)], pero que se inician desde etapas muy tempra-
nas de la enfermedad.
TABLA 2.2. Manifestaciones clínicas y bioquímicas más peculiares de la ERC (Síndrome urémico)
HTA Hiperfosfatemia
Pericarditis Hiponatremia
Insuficiencia cardiaca Hipocalcemia
Claudicación intermitente Hiperpotasemia
Angina de pecho Hipermagnesemia
Accidentes cerebrovasculares Acidosis metabólica
Aparato digestivo
Anorexia
Náuseas y vómitos
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SEGUNDA LEY
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SEGUNDA LEY
EN ORINA
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EN SANGRE
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Ecuación MDRD:
FG = 186 x Crs (mg/dL)-1,154 x edad-0,203x 1,212 (si negro) x 0,742 (si
mujer).
Ecuación Cockcroft-Gault:
Acl.Cr = (140 - edad) x peso (kg) / 72 x Crs (mg/dL) x 0,85 (si mujer).
Se debe equiparar de forma ideal a la superficie corporal: 1,73 / SC.
SC = Peso (kg) 0,425 x Altura (m) 0,725 x 0,007184 / 1,73.
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HEMODINÁMICOS
En la medida que disminuye la masa renal funcional ocurre un proceso
adaptativo de las nefronas residuales que consiste en cambios anatómicos y
funcionales, se produce una hipertrofia de la nefrona y una hiperdinamia
glomerular caracterizada esta última por un aumento del flujo plasmático renal,
de la presión capilar glomerular y del filtrado glomerular por nefrona residual
individual (13).
La hipertensión capilar glomerular generada se considera como uno de los
principales mecanismos lesionales del riñón (14) y produce las alteraciones si-
guientes:
a) Distiende y tensiona los capilares glomerulares.
b) Lesiona las células residentes del riñón.
c) Recluta a las células inflamatorias que infiltran el riñón.
d) Incrementa la producción y liberación de mediadores de inflamación.
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SEGUNDA LEY
Fig.2.4. Estudio ISYS: Factores de riesgo y marcadores en orina de daño vascular y renal.
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Las razones del daño renal en la obesidad son las siguientes (21):
a) Aumento de las adipocinas.
b) Hiperinsulinismo.
c) Dislipidemia.
d) Hipertensión arterial y glomerular.
e) Aumento del estrés oxidativo.
f) Elevación del sistema renina angiotensina aldosterona.
g) Hipoxia.
h) Inflamación.
El estudio ISYS constató que las personas con sobrepeso y obesidad presen-
taron 26,6 % de positividad de marcadores de daño vasculorrenal, mientras que las
de peso normal y bajo peso fue de 17,3 %, para un OR de 1,56 [Fig. 2.4 (15)].
CONSECUTIVOS AL DAÑO RENAL: CROTEINURIA
Tóxicos
Dentro de estos se encuentran, entre otros, los medicamentos nefrotóxicos,
los medios de contraste y el tabaquismo. Previo a la utilización de medicamen-
tos con potencialidad tóxica para el riñón, entre los más utilizados están los
antiinflamatorios no esteroideos y los aminoglucósidos (23) o el empleo de me-
dios de contraste iodados, se debe realizar una evaluación por filtrado de la
función renal, principalmente en personas por encima de los 60 años de edad o
con antecedentes de enfermedades renales, cardiopatía isquémica, diabetes o
hipertensión. La deshidratación es uno de los factores agonistas de la
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SEGUNDA LEY
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Acciones:
− Medición regular de la Tensión Arterial (TA).
− TA deseada < 130 y 80; si proteinuria > 1 g/24 h: < 125 y 75.
− Cambiar estilos de vida y supresión de sal (valorar en nefritis perdedoras de
sodio).
− Combinar hipotensores, si es necesario, para lograr la TA deseada.
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SEGUNDA LEY
− Valorar comorbilidades.
− Descartar enfermedad vascular de la arteria renal.
Hipotensores:
− Preferibles los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
y los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA), especialmente
en diabéticos y cuando exista proteinuria - albuminuria > 200 mg/L.
− Uso de diuréticos para la generalidad de los pacientes.
− Valorar ? bloqueadores en ECV.
Precauciones con los IECA:
− No utilizarlos en el embarazo.
− Vigilar el empeoramiento de la función renal e hiperpotasemia.
− Precaución en el anciano, en la enfermedad vascular aterosclerótica y cuan-
do exista FG <30 mL/min.
− Monitorear la función renal; realizar creatinina cada 1-3 meses y, si existe
riesgo, cada 1-2 semanas al inicio, la disminución del FG debe ser < 30 % en
4 meses.
ANEMIA (29,31)
Tratamiento:
a) Eritropoyetina humana recombinante u otros estimulantes de la eritropoyesis.
b) Suplemento de hierro.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Y ENFERMEDAD ÓSEA (29-33)
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RAÚL HERRERA VALDÉS
Tratamiento:
− Dieta baja en fósforo.
− Utilización de quelantes del fósforo. Peligro de calcificación vascular en los
quelantes con calcio.
− Utilización de vitamina D3 activada o sus análogos en indicaciones precisas.
ESTADO NUTRICIONAL (29,34)
Es una tendencia del nefrólogo que atiende pacientes con ERC y en lo par-
ticularmente en su estadio terminal concentrarse en el manejo de los parámetros
biológicos del paciente y el entorno biotecnológico que los circunda, menor aten-
ción se le brinda a la calidad de vida de este, a la situación psicosocial y al medio
ambiente sociofamiliar en que se desenvuelve.
Existe un cuerpo sustancial de evidencias en la literatura que documenta el
impacto psicológico y la carga social de las personas que viven con una ERC.
La depresión, el empeoramiento en la calidad de vida, la dificultad del soporte
social y con la capacidad vocacional, y los síntomas somáticos representan
diferentes manifestaciones del estrés psicosocial que sufren estas personas y
están asociados a un incremento de la morbilidad y la mortalidad, específicamente
relacionada con la aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular.
Diferentes estudios han demostrado que los pacientes con tratamiento de
diálisis sufren de múltiples síntomas que impactan de manera negativa la sensa-
ción de bienestar, y contribuyen a la depresión y el empeoramiento de la calidad
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de vida. Algunos de estos síntomas asociados con la mala calidad de vida son
altamente prevalentes en estos pacientes, como el dolor, la disfunción sexual y
los trastornos del sueño.
El soporte social se refiere a la intrincada red en que una persona puede dar
y recibir información, ayuda, y puede encontrar respuesta a sus necesidades
emocionales. Esta red incluye las relaciones interpersonales con los cónyuges,
la familia, los amigos y otras personas, así como, la participación en organizaciones
sociales, comunitarias, religiosas y ocupacionales. El soporte social se ha clasi-
ficado en tres tipos principales:
1. El soporte cognoscitivo, referido a la información adicional o conocimiento
que le brinda a un individuo.
2. El soporte emocional se refiere a la convergencia de los sentimientos y ex-
pectativas con otras personas, que puede conducir al incremento del soporte
social.
3. El soporte material, que se refiere a la provisión de bienes y servicios parti-
culares que conducen a un soporte social incrementado.
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RAÚL HERRERA VALDÉS
su entorno social, y unas repercuten sobre las otras. Este análisis conduce a un
cambio del paradigma médico contemporáneo biologicista por el humanista
integrador, de ver al paciente como un cuerpo con alma, donde además de la
supervivencia se busque la calidad de vida en su más amplio concepto. Para
lograrlo es necesario un enfoque epidemiológico en sistema, que abarque todos
los niveles de prevención, desde la población supuestamente sana y en cada
etapa de la vida del paciente para evitar el riesgo y la enfermedad, hacer regre-
sar, detener o enlentecer el daño renal, prevenir el daño sistémico, en lo particular la
ECV, y preservar su calidad de vida.
Para alcanzar este objetivo es imprescindible un abordaje multidisciplinario,
en que partiendo de la medicina general integral y coordinado por la nefrología
se reclute a las especialidades básicas y diagnósticas, a las clínicas y las quirúr-
gicas, de manera que permita integrar la diversidad y cuantía de los conocimien-
tos que salen a la luz cada día en función del paciente.
Las características del sistema nacional de salud cubano ofrecen el marco
más adecuado para la implementación de las políticas y estrategias preventivas
curativas en relación con esta dolencia y las enfermedades vasculares asocia-
das, con la utilización en red de sus instalaciones sanitarias desde la comunidad
hasta las unidades más especializadas, sus valiosos recursos humanos, el sopor-
te tecnológico existente, y la prioridad política y económica que tiene la salud de
la población.
La política sanitaria del país permite, además, por medio de las estructuras
de gobierno, lograr la participación de todos los sectores de la sociedad en el
soporte social global que requiere este paciente.
Si se alcanzan los objetivos previamente señalados, se disminuirán los ries-
gos, la incidencia y la prevalencia de la enfermedad, se preservará la calidad de
vida de los pacientes en lo biológico, psicológico y social, y aquellos en los que
no se pueda impedir que lleguen a la diálisis o al trasplante, lo harán en mejores
condiciones integrales que redundarán en la evolución exitosa de su rehabilitación
social por medio de estas técnicas de reemplazo de la función renal.
El incremento de la ERC y demás enfermedades vasculares crónicas es
considerado como un problema global de la salud publica. Existen evidencias
convincentes de que la ERC puede ser detectada utilizando tests sencillos de
laboratorio, y que el tratamiento puede prevenir o demorar las complicaciones
consecutivas a la disminución de la función renal, enlentecer la progresión de la
enfermedad renal y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Trasladar
estos avances a las estrategias de la salud pública debe ser un objetivo a nivel
mundial (36).
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SEGUNDA LEY
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ORESTES BENÍTEZ LLANES Y MARÍA ESTHER RAOLA SÁNCHEZ
TERCERA LEY
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TERCERA LEY
sino que cada vez los pacientes con más edad, un gran número de diabéticos o
con otras enfermedades sistémicas y con un mayor índice de comorbilidad aso-
ciada recibieran estos tratamientos.
En la actualidad, no existe ningún criterio de exclusión absoluta en relación
con la edad, la enfermedad de base o la asociada, ni con la comorbilidad; por lo
que solamente la valoración individualizada contribuirá a formar una opinión en
cada caso.
De acuerdo con el reporte del Sistema de Datos Renales de los Estados
Unidos de Norteamérica de Norteamérica, en el año 2003 la población prevalente
en diálisis de ese país alcanzó, aproximadamente, 325 000 pacientes, 3,8 % más
alta que en el año 2002, con un incremento proyectado de 660 000 para el año
2010 (5). En Cuba se observa un crecimiento sostenido de los enfermos
prevalentes en métodos dialíticos, con una tasa en el año 2002 de119 pmp; 2003,
134 pmp; 2004, 149 pmp; lo que significó un incremento anual de 10,3 %, 11,2 %
y 11,1 %, respectivamente (6).
Hasta hace pocos años, la optimización en el manejo de la diálisis fue la
forma principal de alcanzar mejores resultados en los pacientes con IRCT (7,8).
Sin embargo, con la mejor comprensión de los riesgos cardiovasculares (9)
durante los estadios iniciales de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y el surgi-
miento de medidas terapéuticas que lentifican la progresión de la ERC y de las
morbilidades asociadas (10-13), se ha señalado que la falta de atención
nefrológica prediálisis pudiera ser causa de mala evolución de la IRCT.
Pese a los reconocidos beneficios de la atención nefrológica temprana
(14), un porcentaje significativo de pacientes con ERC son remitidos, tardía-
mente, al nefrólogo (15-17). En un estudio realizado (18) en pacientes que co-
menzaron la diálisis a los ≥ 67 años de edad, se observó una mortalidad de 36 %
durante el primer año, después del inicio del tratamiento.
Los pacientes con < 3 consultas de atención nefrológica durante los 6 meses
previos al inicio de la diálisis, tuvieron una mortalidad más baja (25 %) que los
pacientes con < 3 consultas (41 %). El análisis multifactorial ajustado por
comorbilidad puso en evidencia que la mayor edad, el número mayor de
comorbilidades y el no uso de Eritropoyetina antes del inicio del tratamiento
dialítico se asoció con una mayor mortalidad.
Es importante identificar a los pacientes que requieren una terapia sustitutiva
renal, ya que su adecuada preparación incidirá, positivamente, en la reducción
de la morbimortalidad. La identificación temprana permite no solo que la diálisis
pueda ser iniciada en el momento óptimo con un acceso vascular funcional, sino
que también permite la discusión sobre el tipo más apropiado de terapia sustitutiva
renal de acuerdo con el estilo de vida del paciente.
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ORESTES BENÍTEZ LLANES Y MARÍA ESTHER RAOLA SÁNCHEZ
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TERCERA LEY
Condiciones comórbidas
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diabética (25).La supervivencia a los 5 años del paciente con nefropatía diabé-
tica es solamente de 20 % (38).
La supervivencia declina con el aumento de la edad, siendo mejor en pacien-
tes menores de 45 años de edad (39). Los pacientes ancianos con enfermedad
vascular renal parecen tener el peor pronóstico; estos tienen tasas de supervi-
vencia entre 5 y 10 años de solo 16 % y 5 %, respectivamente (40).
Factores psicosociales
Nutrición
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TERCERA LEY
Causas de muerte
Supervivencia y KT/V
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La definición de HTA formulada por el Séptimo Informe de la Joint National
Commettee para el tratamiento de la HTA (75) y por el informe de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (76), son vigentes en el paciente con TR. Se habla de
HTA cuando la presión arterial clínica es mayor de 140/90, cuando la presión
arterial ambulatoria es superior a 135/85, o cuando el MAPA supera de media
135/85 o bien cuando hay tratamiento antihipertensivo.
Los objetivos de control para el paciente transplantado se pueden también
extrapolar de estos dos documentos y establecerlos como mínimo en 130/85. Si
hubiera proteinuria los niveles deberían ser menores de 125/75.
La prevalencia de HTA en TR, según las diferentes series es de 70 %-85 %
(69,70) , pero la definición y el objetivo terapéutico de esta ha cambiado a lo
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DIABETES MELLITUS
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DISLIPEMIA
Los grandes estudios poblacionales (Framingham, MRFIT, etc.) han demos-
trado que existe una asociación significativa entre el aumento de colesterol total
y la aparición de ECV, cosa que no se ha demostrado con el aumento aislado de
triglicéridos (TG). Asimismo al disminuir el CT disminuye la muerte
cardiovascular, tanto en prevención primaria como en secundaria (90). Los re-
sultados discrepantes en cuanto a los TG se deben a que se asocian mucho con
la disminución de HDL-colesterol y a su vida media corta (alrededor de 1 h), en
comparación con la HDL que tiene una vida media de días y por lo tanto niveles
en plasma más estables.
La dislipemia más encontrada en TR es la tipo IIA (aumento CT, aumento
LDL, TG normales o ligeramente aumentados, HDL normal) a diferencia de la
de diálisis donde predomina el aumento de TG con HDL disminuida, y CT y
LDL normales.
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TABACO
En la población general, los fumadores tienen un riesgo relativo de padecer
cardiopatía isquémica 2,5 veces superior a los no fumadores. También tienen
más riesgo de sufrir AVC y vasculopatía periférica.
La prevalencia de tabaquismo en España en 1997 era de 35 % (45 % en
hombres y 27 % en mujeres). 1 El riego asociado al tabaquismo se incrementa
con el número de cigarrillos y con el consumo acumulativo en años.
El consumo de tabaco en pacientes con TR aumenta la incidencia de ECV y,
probablemente, favorece la progresión de NCT(93). No se sabe si la función
renal mejora al dejar de fumar.
La prevalencia en los Estados Unidos de Norteamérica del tabaquismo en
TR es de casi 25 %, muy parecido a la población en diálisis y a la general en
Europa; podría ser, según algunos estudios, de 35-40 %. Hay algunos estudios
que demuestran que el tabaquismo se asocia con un aumento de eventos
cardiovasculares en TR, y que tiene una influencia negativa sobre la supervi-
vencia del paciente (94).
Se han descrito diversos factores de riesgo de supervivencia del paciente y
del injerto, que pueden estar presentes antes o después del TR (95).
Entre los factores pre-TR se destacan:
1. Tiempo prolongado en lista de espera de TR: es un factor potente e indepen-
diente, así como potencialmente modificable poniendo a los pacientes en
lista de espera antes de su inclusión en diálisis.
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TERCERA LEY
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o casi completa de los pacientes que llegan a la ERCT, que necesitan y desean
recibir tratamiento de reemplazo por diálisis y trasplante, y se analiza cuál es el
estado actual de esos programas y cómo han evolucionado en los últimos años
(40, 41, 42, 43, 44), se puede ver la magnitud del problema y la armonía que
debe existir en el desarrollo entre estos para alcanzar los mejores resultados. Se
revisan algunos datos obtenidos de los registros de cinco países y una región.
Los países se seleccionaron por tener programas bien balanceados, aunque con
características propias y de su región, porque además han logrado la tasa más
elevada a nivel internacional de trasplantes renales realizados durante el año
2004, con 64 por cada millón de población [pmp (40)].
Al analizar cómo han evolucionado las tasas de incidencia anual pmp de
pacientes con ERCT en los países seleccionados, se ve que los Estados Unidos
de Norteamérica tienen una incidencia muy alta de ERCT en programas de
sustitución (342 pmp, en el año 2004), más de 2 veces que el resto de los países
estudiados, que quizás dependa de las condiciones especiales de ese país. De
conjunto, tienen una tasa de incidencia anual promedio de 166 pacientes pmp en
el año 2004, con un crecimiento en los 5 años anteriores de 5,7 %, lo que hace
pensar que la incidencia se está estabilizando en esos países, alrededor de estas
cifras (Tab. 4.1), con un crecimiento anual relacionado con el envejecimiento
de la población, y cuánto se sea capaz de disminuir la mortalidad por daño
vascular en los estadios 3 y 4 de la ERC, en prevenir la ERC y evitar su progre-
sión al estadio 5.
Datos tomados de los registros de: USDRS 2006 (40), Latin América 2006 (41), ERA-EDTA
2006 (42), Sociedad Española de Nefrología 2006(43), ANZDATA 2006 (44).
*: Tasas por cada millón de población.
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TABLA 4.2. Tasas de pacientes prevalentes en diálisis y con riñón trasplantado funcional
Datos tomados de los registros de: USDRS 2006 (40), Latin América 2006 (41), ERA-EDTA
2006 (42), Sociedad Española de Nefrología 2006(43), ANZDATA 2006 (44).
TPDi: Tasas de pacientes prevalentes en diálisis.
TPTr: Tasas de prevalentes con riñón trasplantado funcional.
*: Tasas por cada millón de población.
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Datos tomados de los registros de: USDRS 2006 (40), Latin América 2006 (41), ERA-EDTA
2006 (42), Sociedad Española de Nefrología 2006(43), ANZDATA 2006 (44).
TPT: Tasa de prevalencia total.
TPDP (%): Porcentaje de Tasa de prevalencia en diálisis peritoneal.
TPHD (%): Porcentaje deTasa de prevalencia en hemodiálisis.
TPTR (%): Porcentaje de Tasa de prevalencia por trasplante renal.
*: Tasas por cada millón de población.
Australia 22 30 + 36
Canadá 32 35 + 9
Cataluña, España 20 22 + 10
Estados Unidos de N. 46 46 0
Italia 17 16 - 6
Suecia 25 29 + 14
Uruguay 17 22 + 29
Promedio 26 29 + 12
Datos tomados de los registros de: USDRS 2006 (40), Latin América 2006 (41), ERA-EDTA
2006 (42), Sociedad Española de Nefrología 2006(43), ANZDATA 2006 (44).
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TABLA 4.5. Probabilidades de supervivencia de pacientes incidentes.
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CUARTA LEY
TABLA 4. 7. Tasa de Ingresos anuales por 1 000 años. Pacientes riesgo. Pacientes prevalentes en
el período
TABLA 4.8. Tasa de días de hospitalización por cada año. Pacientes riesgo.
Hemodiálisis 16 14 - 12
Diálisis peritoneal 19 16 - 16
Trasplante renal 9 7 - 22
TABLA 4. 9. Tasas totales de mortalidad por 1 000 años. Pacientes riesgo. Algunas causas de
muerte comparando los tratamientos y las tasas totales
EUA 2004
Mortalidad Hemodiálisis % Diálisis peritoneal % TR %
TABLA 4.10 . Costos aproximados del tratamiento sustitutivo por paciente por cada año
EUA 2004
Modalidad Características Costo en USD al año
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Donante de cadáver
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y en la parte superior de las bolsas que contengan los órganos. Este termo debe
ser bien sellado y solo podrá ser abierto por el médico responsable designado
para esta actividad.
Otro aspecto que contempla la técnica, es la extracción de varios ganglios
linfáticos paraaórticos o bien los ubicados en el meso del tubo digestivo.
El bazo resulta otra opción cuando por algún motivo no se pueden obtener
ganglios; se coloca un fragmento de forma laminar en un tubo de ensayo con
tapa, en solución salina y se pueden utilizar también bolsas de nailon. El tubo
contentivo de los ganglios o la bolsa con el bazo deben estar debidamente identifi-
cados y después, según el caso, se introducen en el hielo picado y colocados en el
termo correspondiente (1, 2, 3, 6).
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RAIDEL REYES ARENCIBIA, ROBERTO SÁNCHEZ TAMAKI...
con el objetivo de provocar una distensión de esta. Este líquido debe incluir un
antibiótico, Gentamicina, Amikacina, etc., o una solución antiséptica como Iodo-
povidona. Hay grupos de TR que crean esta distensión una vez colocada la
sonda uretral, con eso distienden la vejiga, que muchas veces se encuentra
reducida en su capacidad y, por otra parte, el antibiótico que se instila previa-
mente, se mantiene en contacto con la pared vesical mayor tiempo. Otros lo
realizan antes de iniciar la parte urológica.
La técnica que aplicar va a depender de la experiencia de cada centro de
trasplante, las más utilizadas son las técnicas antirreflujo como Politano
Leadbetter, Woodruff. También es utilizada la Técnica de Taguchi que acorta el
tiempo quirúrgico, es de bajo costo y eficaz. Esta técnica puede ser modificada
utilizando un catéter ureteral tutor, que puede ser un catéter ureteral doble J
apropiado para el TR.
En la aplicación de cualquiera de estas técnicas se sugiere prestar atención
a la torsión del uréter sobre sí mismo, a su longitud (no muy largo ni a tensión) y
ligar el mesouréter a 1 cm del borde seccionado. Siempre se debe utilizar pinzas
vasculares para su manejo y con delicadeza, para evitar el daño vascular. No se
debe ubicar nunca por encima del cordón espermático (hombre) o el ligamento
redondo (mujer). El drenaje de la cavidad quirúrgica es controversial(1, 2, 3, 4, 5, 6).
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SERGIO ARCE BUSTABAD, YOLANDA TRUJILLO, AMPARO BRITO ...
NOVENA LEY
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Por eso, el desarrollo de métodos para determinar la calidad del riñón dona-
do es una importante vía para mejorar la supervivencia del TRCr, en particular
porque la mayor parte de estos donantes actualmente mueren de enfermedad
más que de traumatismos.
Esta línea de pensamiento constituye la base conceptual de la utilización del
riñón que trasplantar, "localmente", sin utilizar los mecanismos de intercambio
de riñones a distancia en busca de la compatibilidad HLA entre donante y receptor.
Los tiempos de isquemia fría más cortos, compensarían los efectos más
negativos de la incompatibilidad HLA que se derivan, en general, de trabajar
con listas de espera regionales de pacientes a veces pertenecientes a una sola
institución y, por lo tanto, con listas de espera pequeñas e insuficientes para
obtener un rango de compatibilidad HLA aceptable u óptimo. Los beneficios a
corto, mediano y sobre todo, a largo plazos de la compatibilidad HLA son obviados
sobre la base de este asunto. Otro argumento a favor del llamado "riñón local",
es el advenimiento de drogas inmunosupresoras más efectivas como el FK506
y el Micofenolato, entre otras.Respecto al donante vivo no relacionado y la
compatibilidad HLA entre donante y receptor, y el tiempo de isquemia fría,
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NOVENA LEY
Opelz (1998) en un estudio con más de 1 300 trasplantes de este tipo, realizados
entre 1992 y 1996, encontró que aquellos casos con 2 incompatibilidades HLA-
DR (de 2 posibles) tuvieron una significativa supervivencia del injerto renal más
baja que los que presentaron 1 y 0 incompatibilidades HLA-DR [p < 0,01(11)].
Para examinar la posibilidad de que cambios muy recientes en el tratamiento
inmunosupresor o en la terapia general del paciente trasplantado pudieran haber
distorsionado la asociación de la compatibilidad HLA y la evolución del injerto,
el año más reciente entonces (1996) fue analizado, por separado. Los casos con
el mínimo de incompatibilidades DR (0 mm) tuvieron una supervivencia del
injerto al año de 98 ± 2 %, comparada con los trasplantes que presentaron el
máximo de incompatibilidades DR (2 mm) 83 ± 3 % para una p < 0,01. Estos
resultados demuestran que la compatibilidad HLA tiene una importante influen-
cia en la supervivencia del injerto renal, incluso cuando los tiempos de isquemia
fría son muy cortos, como ocurre en el TRV vivo no relacionado.
La influencia combinada de las incompatibilidades HLA A, B y DR en estos
trasplantes de donante vivo no relacionados, realizados en 1996 y con trata-
mientos inmunosupresores, y manejo general de los pacientes más recientes
mostraron una significativa asociación entre el grado de incompatibilidad HLA
A, B y DR y la supervivencia del injerto, lo que demuestra que estas terapias no
eliminan la influencia de la compatibilidad HLA en la evolución del injerto renal.
Sin embargo, en lo que respecta a la isquemia fría, es de referencia actual
importante el trabajo publicado por Opelz, en febrero 15 de 2007, en la revista
Transplantation, que estudia un total de 91 674 trasplantes renales de cadáver,
provenientes de 195 centros de 26 países de Europa, Norteamérica y Australia (12).
En este monumental estudio multicéntrico internacional se llegó a las conclu-
siones siguientes:
1. Las máquinas de perfusión no son superiores a la conservación en frío.
2. que los riñones obtenidos en ancianos o con donantes con criterios amplia-
dos, son sensibles similarmente a los efectos del tiempo de isquemia prolon-
gado en el donante estándar.
3. El método de conservación en frío es seguro con isquemias de hasta 18 h y
que no se encontró disminución en la supervivencia de los injertos renales
obtenidos de cadáver con incrementos del tiempo de isquemia fría crecien-
tes hasta 18 h, y no se obtienen ventajas trasplantando en tiempos más cor-
tos dentro de la ventana de las primeras 18 h.
4. No solo la supervivencia del injerto, sino también por la función de este dada
por la creatinina sérica, no se afectaron con una isquemia fría de hasta 18 h.
5. El incremento del riesgo de afectación del injerto con mayores tiempos de
isquemia fría (18-24 h, 24-36 h) fue menor con el uso de la solución de
Wisconsin.
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NOVENA LEY
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implicación económico-social determinante, sobre todo en los que al trasplante
de cadáver se refiere.
Este último estudio de Opelz posee dos limitaciones:
1. No estudia el efecto de la función renal retardada sobre la supervivencia del
injerto.
2. No ofrece datos sobre el efecto de la isquemia fría y otros factores sobre la
supervivencia a largo plazo.
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DÉCIMA LEY
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ERAS DE INMUNOSUPRESIÓN
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ALEXANDER MÁRMOL SÓÑORA Y SILVIA FERNÁNDEZ-VEGA GARCÍA
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ALEXANDER MÁRMOL SÓÑORA Y SILVIA FERNÁNDEZ-VEGA GARCÍA
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DÉCIMA LEY
crónico (13, 20). Otra droga nueva en este siglo es el Certican o Everolimus,
otro anti-TOR (21,22).
Son varios los factores que han contribuido al incremento progresivo de los
resultados del Trasplante Renal a través del tiempo y en las diferentes ERAS de
Inmunosupresión. Las complicaciones quirúrgicas, que en un inicio repercutie-
ron, negativamente, en la supervivencia tanto del injerto como del paciente, pero
en la actualidad han dejado de ser un problema mayor.
Los esfuerzos actuales se encaminan al desarrollo de la inmunología del
trasplante y de las drogas inmunosupresoras que a esta se vinculan. Se busca
una mejor aceptación del injerto con el menor número de complicaciones, sobre
todo infecciosas. El uso de protocolos combinando drogas, es superior porque
se actúa en diferentes niveles de la cascada del rechazo y se permite la reduc-
ción de sus dosis individuales, por tanto, con menores efectos adversos. Por lo
anterior se afirma que ante un trasplante "uno camina sobre el filo de una nava-
ja", donde se tiene de un lado el rechazo cuando existe una baja inmunosupresión
y del otro cuando tiene la infección, asociada con una sobre Inmunosupresión.
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DECIMOPRIMERA LEY
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ERAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
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vida media del injerto de 7 - 8 años. Se expresa así una incongruencia en los
resultados obtenidos a corto plazo (1 año), cada año entre 1975 y 1991, con
una pendiente progresivamente ascendente, de 40 % - 80 %, en relación con
una curva plana que demuestra una estabilidad de la vida media del injerto
renal entre 7 y 8 años (supervivencia a largo plazo) y en ese mismo período.
Todos los casos estudiados fueron tratados con Ciclosporina A.
Carpenter, Charles B.: Kidney Internacional, vol. 48, suppl. 50(1995), pp. 5-40-5-44, 1995.
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DECIMOPRIMERA LEY
sine qua non del TR y previene los rechazos hiperagudos motivados, como en
las reacciones transfusionales, por la preexistencia de anticuerpos "naturales"
dirigidos contra los antígenos ABO. Estos antígenos se encuentran en la mem-
brana de los hematíes, pero también se expresan en los endotelios vasculares.
En algunos programas de TR está incluida, además, la prueba cruzada ABO
en el protocolo de selección de la pareja donante-receptor para evitar rechazos
hiperagudos causados por incompatibilidades de subgrupos sanguíneos (ejem-
plo A1 y A2). Además de de la compatibilidad ABO, la compatibilidad HLA
ocupa un lugar importante en la selección de la pareja donante-receptor (15, 16).
Pero no entendida solamente como el pareo antígeno por antígeno de los loci A,
B y DR (6 antígenos HLA). Tener en cuenta la respuesta inmune del receptor
es de primordial importancia en esa selección. El grado de sensibilización anti-
HLA pretrasplante y su comportamiento histórico, determinado por posibles
transfusiones, trasplantes previos o embarazos, es necesario tenerlo en cuenta
como medida de la respuesta inmune frente al trasplante. Ejemplo de eso son
los pacientes hiperinmunizados, que requieren de una especial atención para
lograr ser trasplantados y, ulteriormente, aplicar una terapia apropiada para sus
características inmunológicas. A eso se suma la prueba cruzada (cross match)
linfocitaria que, en el momento de la selección, enfrenta el suero del receptor a
los linfocitos del donante, en busca de anticuerpos específicos contra los antígenos
HLA de este. La positividad de esta prueba invalida el trasplante.
A la historicidad en el orden cuantitativo de la sensibilización anti-HLA, se
suma la caracterización, siempre que sea posible, de los anticuerpos anti-HLA
presentes en el suero del receptor y tener en cuenta las incompatibilidades HLA
en caso de trasplantes anteriores, para evitar su repetición en el presente tras-
plante.
¿No son estas pruebas también estudios de compatibilidad HLA? ¿Se puede
negar su necesidad para la realización del TR?
Basado en de lo expuesto, la selección inmunológica de la pareja donante-
receptor para el TR exige de un conjunto de pruebas ABO y HLA, que es
garantía de su éxito.
Todo programa de TR debe, por estas razones, estar sustentado en una
fuerte base de pruebas de laboratorio de inmunología como garantía de éxito.
Tener en cuenta las leyes biológicas del trasplante, expresadas en reglas que
seguir en el TR y dotar a esta conducta terapéutica de una base científica, que
será más eficiente mientras más actualizada en el plano científico-técnico se
encuentre. En unas organizaciones del TR será necesario cumplir un mayor
número de reglas que en otras y la precisión tecnológica será también distinta,
pero lo absurdo es pretender llevar a cabo el TR, tanto de donante vivo como de
cadáver, soslayando su esencia inmunológica, expresada en estas regularidades
o leyes biológicas simples, pero objetivas: Compatibilidad ABO, cross match
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DECIMOPRIMERA LEY
0 MM 1 882 86
1 MM 2 006 83
2 MM 5 422 81
3 MM 7 332 80
4 MM 4 559 80
5 MM 1 871 75
6 MM 512 72
P > 0,0001.
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DECIMOPRIMERA LEY
0 - 10 1 720 87 81 74
11-50 375 82 72 63
> 50 202 76 66 59
Riñón
Corazón
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Según Terasaki (42, 43, 44, 45): Existen hechos relacionados con la compa-
tibilidad HLA y la respuesta inmune del receptor, que pueden ser destacados:
1. Los trasplantes con cero incompatibilidades HLA tienen más alta supervi-
vencia que el resto de los trasplantes con diferentes grados de incompatibi-
lidad, lo cual es válido también en los receptores sensibilizados.
2. Los estudios de histocompatibilidad han incrementado la supervivencia en el
segundo Trasplante Renal debido al uso de técnicas de cross match linfocitario
más sensibles.
3. La vida media del Trasplante Renal de cadáver se encuentra entre 7 y 9 años.
Después que los injertos se pierden inicialmente, el rechazo crónico es el
principal problema.
4. Esta pérdida se debe a la incompatibilidad HLA y a los anticuerpos que se
producen por eso.
5. Después de un tratamiento exitoso, se producen en cualquier momento
anticuerpos anti-HLA contra el injerto en un 25 % de los casos (12 %-50 %).
Estos se correlacionan con el rechazo crónico del injerto, aunque una parte
de los casos los poseen sin presentar rechazo crónico.
6. Después que los anticuerpos anti-HLA se desarrollan, el injerto renal
falla 2 - 3 años después, debido al rechazo crónico, en una parte de esos
casos.
7. Tanto para corazón, hígado como para riñón, la supervivencia del injerto al
año es de 80 % y a los 10 años de 50 % aproximadamente. Detrás de esta
similitud se encuentra una misma causa: "El rechazo crónico por incompati-
bilidad HLA",
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DECIMOPRIMERA LEY
El propio Terasaki, que de un lado señala que las estadísticas de UNOS (los
Estados Unidos de Norteamérica) demuestran que al año los trasplantes
renales HLA incompatibles no fracasan más que los compatibles, de otro
lado plantea que tanto para el riñón, como para el corazón y el hígado, la
supervivencia del injerto es significativamente más baja en los casos HLA
incompatibles a los 10 años de realizado el trasplante que en los casos de
HLA compatibles.
En el TR estas diferencias son mayores de 10 % (15 %). Terasaki (49) llega
a la conclusión de que la compatibilidad para los antígenos HLA es benefi-
ciosa para la supervivencia a largo plazo de este trasplante (10 años).
6. El porcentaje de trasplantes renales de cadáver en los Estados Unidos de
Norteamérica con cero compatibilidades HLA donde su impacto positivo
tanto a corto (1 año) como a largo plazo es indiscutible, se ha incrementado
desde 5 % en 1987 hasta 15 %, actualmente, debido a programas de tras-
plante que distribuyen los riñones de máxima compatibilidad HLA en todo el
país. Se basan en el concepto de que el traslado a grandes distancias no
afecta las tasas de supervivencia del injerto, utilizando métodos de conser-
vación en frío adecuados.
7. La compatibilidad ABO es más importante que la HLA para la superviven-
cia del injerto renal.
8. El cross match ABO es muy importante en la identificación de sensibilidad
e incompatibilidades ABO.
9. Existe un efecto de la compatibilidad HLA aún utilizando FK506. Los tras-
plantes con cero incompatibilidad HLA tienen una vida media de 27 años y
con 6 incompatibilidades HLA de 11 años.
10. El cross match y la caracterización de la respuesta inmune a los antígenos
HLA de los receptores, ofrecen un efecto beneficioso de conjunto al tras-
plante. Los trasplantes con menor grado de sensibilización HLA tienen me-
jor evolución que los que tienen altos grados.
11.Debido a la sensibilización anti-HLA a un primer trasplante, los siguientes
tienen más baja supervivencia. Técnicas de cross match más avanzadas y
sensibles (citometría de flujo), permiten identificar con más precisión el gra-
do y la especificidad de esa sensibilización, antes de efectuar un siguiente
trasplante. De hecho, la supervivencia de los segundos trasplantes se ha
incrementado, acercándose a la obtenida en los primeros.
El monitoreo inmunológico postrasplante y especialmente de la producción
de anticuerpos anti-HLA contra el injerto, deben contribuir a la disminución
de la tasa a 5 % anual de pérdida del injerto y muerte del paciente.
12. El microquimerismo se puede asociar con una hiporreactividad del Sistema
Inmune al injerto (inmunosupresión natural recíproca, entre el Sistema In-
mune del receptor y los linfocitos, y las células dendríticas del donante,
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DECIMOPRIMERA LEY
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DECIMOSEGUNDA LEY
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Cada factor mencionado, posee utilidad en lo que al manejo clínico del pa-
ciente trasplantado se refiere, fundamentalmente con respecto a la
inmunosupresión que emplear. Lo clínico, lo quirúrgico, lo inmunológico y lo
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Locus A
Receptor Donante No. de No. de
compatibilidades incompatibilidades
Donante
heterocigótico A1 A2 A3** A9** 0 2
A1 A2
A1 A2 A3** A2* 1 1
A1 A2 2 0
0 1
Donante
homocigótico A1* A2 A3** 0 1
A1 A2 A1* 1 0
* = Compatible.
** = Incompatible.
0 50 11,3
1 44 9,4
2 43 9,5
3 41 9,1
4 38 8,6
5 33 7,6
6 29 6,8
142
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ALEXANDER MÁRMOL, ANSELMO ABDO, ALEXIS PÉREZ...
DECIMOTERCERA LEY
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DECIMOTERCERA LEY
En los programas de TR, con listas de espera pequeñas, con pocas probabi-
lidades de lograr una compatibilidad HLA aceptable y, por lo tanto, de alcanzar
una supervivencia del injerto renal mayor a mediano y largo plazos, se debe
tener en cuenta lo siguiente:
1. Compatibilidad ABO y cross match ABO.
2. Compatibilidad HLA en lo posible.
3. Cross match linfocitario y estudios de sensibilización anti-HLA por citometría
de flujo.
4. Compatibilidad de edades
5. Compatibilidad por peso corporal (4, 13,14).
6. Tiempo en diálisis y estatus clínico del receptor.
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DECIMOCUARTA LEY
DECIMOCUARTA LEY
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ALEXANDER MÁRMOL SÓÑORA, SILVIA FERNÁNDEZ - VEGA GARCÍA...
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DECIMOCUARTA LEY
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DECIMOQUINTA LEY
DECIMOQUINTA LEY
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JUAN CARLOS PÉREZ DE PRADO VALDIVIA, ÁNGEL LUIS FONG BALTAR...
FACTORES ORGANIZATIVOS
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DECIMOQUINTA LEY
según el lugar donde se produce la donación. De esta forma hay menos pro-
babilidades de obtener compatibilidad HLA aceptable.
En otros, esta tendencia a la fragmentación de las listas de espera, que pre-
dominó en la década de los 90, se ha sustituido por la distribución sobre la base
de una lista de espera central única a nivel nacional. Para eso se utiliza como
criterio fundamental la histocompatibilidad realizada por métodos de Biología
Molecular.
Un sistema de salud centralizado, nacionalmente, constituye una gran venta-
ja, porque permite eliminar los factores personales, institucionales o regionales
que puedan oponerse a una distribución sobre bases científicas de los órganos
que trasplantar. En otras palabras, se puede hacer valer el principio ético de que
los intereses nacionales deben prevalecer sobre los locales, cuando eso posee
una sustentación científica. El TR se encuentra vinculado con diversos puntos
de conflicto ético.
Actualmente no existen dudas sobre la utilidad de los trasplantes de órganos.
Superados los problemas técnicos y controlado el rechazo como principal difi-
cultad clínica en épocas pasadas, muchos trasplantes son la mejor y a veces la
única opción terapéutica ante situaciones que comprometen la vida del paciente
o le impiden el disfrute de una vida más plena.
Desde hace varios años, se conoce que la organización de los programas de
trasplante, así como la integración armónica que exista entre todos los factores
que intervienen en el desarrollo de la actividad trasplantológica influyen, direc-
tamente, en los resultados del TR que influyen en la supervivencia de este a
corto y largo plazos; es más que cuando se analizan los resultados obtenidos por
los distintos centros que se dedican a esta actividad, se llega a la conclusión que
este efecto centro tiene que ver con todos los resultados que se tienen (3,4,5,6).
FACTORES INMUNOLÓGICOS
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FACTORES CLÍNICOS
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FACTORES QUIRÚRGICOS
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DECIMOQUINTA LEY
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DECIMOSEXTA LEY
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DECIMOSEXTA LEY
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REYNALDO MAÑALICH Y RAYMED BACALLAO
DECIMOSÉPTIMA LEY
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DECIMOSÉPTIMA LEY
FUENTES DE XENOINJERTOS
El animal que, obviamente, parecería el más indicado como fuente de órga-
nos, es el Chimpancé, pues es en el orden genético muy semejante a los huma-
nos; en la década de los 60 se realizaron varios xenotrasplantes a partir de
chimpancés , pero estos no lograron funcionar por un espacio mayor de 9 me-
ses. Aunque estos animales constituyen una posibilidad, la mayoría de los inves-
tigadores evitan la utilización de primates no humanos con estos fines, dado que
estos animales son escasos (baja tasa de reproducción) y temen la transmisión
de virus mortales.
En lugar de los primates son preferidos los cerdos, pues están disponibles en
un número ilimitado, además, el tamaño de los riñones porcinos es apropiado
para los humanos y el riesgo de transferencia de agentes infecciosos es limitado (1, 2, 3).
Una fuente adicional futura pudieran ser los injertos celulares o no vasculares,
los cuales solo luego del trasplante se desarrollarían como injertos funcionales.
Para este fin, las células humanas pertenecientes al linaje renal, particularmente
las metanefronas, son aisladas y trasplantadas a un receptor apropiado, luego se
espera la diferenciación, el crecimiento y la vascularización del órgano. Asimis-
mo se debe señalar que la experiencia al respecto disponible en estos momentos
es muy limitada (4, 5).
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REYNALDO MAÑALICH Y RAYMED BACALLAO
2. Limitaciones fisiológicas del injerto.
3. Limitaciones infecciosas.
4. Consideraciones éticas.
Rechazo hiperagudo
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DECIMOSÉPTIMA LEY
Rechazo celular
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REYNALDO MAÑALICH Y RAYMED BACALLAO
citadas. Sin embargo, a diferencia del alotrasplante, en el xenotrasplante se
puede reemplazar un órgano crónicamente rechazado con otro xenotrasplante.
La causa posible del RC al xenoinjerto son los anticuerpos dirigidos al órgano
trasplantado (1).
LIMITACIONES INFECCIOSAS
La posibilidad de transferencia de agentes infecciosos al receptor o la co-
munidad a través de un xenotrasplante es una de las mayores preocupaciones
para la aplicación clínica del xenotrasplante. Sin embargo, la mayoría de los
agentes infecciosos de los cerdos pueden ser eliminados de los potenciales do-
nantes de los xenoinjertos mediante el aislamiento y los cuidados durante la
crianza de los animales.
Los organismos que no pueden ser eliminados de la forma antes planteada
son los endógenos al genoma porcino, como los Retrovirus Endógenos (PERV;
siglas en inglés: Porc Endogenous Retrovirus), los cuales son capaces de infec-
tar las células humanas en cultivo. Los estudios en humanos han fallado en
demostrar que los virus pueden infectar las células humanas in vivo.
Otros patógenos potenciales son los Herpesvirus, particularmente el
Citomegalovirus porcino, que ha producido enfermedad tisular invasiva en mo-
delos de xenotrasplante de cerdos a primates; no obstante, se debe decir que
esto puede ser evitado con el destete temprano de los cerdos recién nacidos (9).
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Los aspectos éticos del xenotrasplante han sido considerados por varias
agencias tales como: el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
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DECIMOSÉPTIMA LEY
INDICACIONES FUTURAS
Una vez vencidos los obstáculos biológicos del xenotrasplante renal, la próxi-
ma pregunta crítica es en qué pacientes con ERC se debiera realizar el
xenotrasplante. Esta pregunta es particularmente compleja en el caso del TR,
pues a diferencia de otros órganos, este no es la única posibilidad, ya que la
diálisis está disponible, por otra parte, es un órgano que permitiría procederes
experimentales de este tipo, pues el riesgo del receptor sería menor que en otros
xenotrasplantes.
Se considera que los xenotrasplantes en un primer momento pudieran ser
reservados para un grupo de individuos que incluye (1):
1. Pacientes presensibilizados.
2. Niños.
3. Pacientes afectos de hiperoxaluria primaria.
4. Pacientes infectados por el virus VIH.
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REYNALDO MAÑALICH Y RAYMED BACALLAO
estos pacientes a punto de partida de la aplicación de las terapias actuales, cada
vez son más frecuentemente incluidos en las listas de esperas de diferentes
países.
Debemos también señalar que en la actualidad los hígados porcinos son uti-
lizados para el tratamiento de la falla hepática fulminante, la piel porcina es
utilizada en el tratamiento de las quemaduras y células porcinas son trasplanta-
das a pacientes con enfermedad de Parkinson y dolor irresistible.
DESENSIBILIZACIÓN ABO
La falta extrema de donantes cadavéricos en Japón ha estimulado la inves-
tigación en el campo de la desensibilización y así, en los últimos años, los datos
japoneses muestran resultados exitosos a corto y largo plazos en el Trasplante
Renal ABO incompatible. Se debe considerar que el sistema ABO está com-
puesto, básicamente, por cuatro categorías (A, B, AB, y O); los antígenos se
expresan en los hematíes, linfocitos, plaquetas, así como en células epiteliales y
endoteliales. La formación de anticuerpos anti-ABO tiene lugar contra los
176
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DECIMOSÉPTIMA LEY
SENSIBILIZACIÓN HLA
Tipos e importancia de los anticuerpos anti-HLA. Los pacientes con ERCT
que están sensibilizados contra antígenos HLA por medio de la administración
previa de productos sanguíneos, embarazos o trasplantes previos, comúnmente
presentan anticuerpos dirigidos contra proteínas del sistema HLA expresadas
en riñones de donantes cadavéricos y potenciales donantes vivos. Los análisis
que definen la sensibilización detectan anticuerpos contra un amplio espectro de
donantes potenciales; por el contrario el cross match identifica anticuerpos con-
tra un donante específico.
Atendiendo al tipo de análisis utilizado para detectar la sensibilización reali-
zar el cross match, se pueden identificar varios tipos de anticuerpos. La rele-
vancia clínica de los anticuerpos detectados es variable (16):
1. IgG y IgM: Los anticuerpos IgG detectados por estudios de sensibilización o
cross match, se considera que reflejan una sensibilización verdadera contra
antígenos del sistema HLA, mientras que los anticuerpos IgM no son consi-
derados típicos de una verdadera respuesta anti-HLA.
2. Células T y células B: El descubrimiento, hace relativamente poco tiempo
que las células B expresaban antígenos clase I del HLA (a un nivel
cuantitativamente superior que las células T), ha permitido conocer que las
reacciones de las células T(-)/células B (+) pueden ser secundarias a
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REYNALDO MAÑALICH Y RAYMED BACALLAO
anticuerpos dirigidos contra moléculas tanto clase I como clase II, mientras
que las reacciones células T(+)/células B(-) probablemente resultan de la
existencia de anticuerpos no dirigidos contra moléculas del HLA.
3. Anticuerpos fijadores del complemento y no fijadores del complemento: Los
anticuerpos que fijan el complemento son considerados citotóxicos y, proba-
blemente, de importancia clínica; por el contrario, los anticuerpos detectados
por medios que son independientes del complemento como la citometría de
flujo pueden ser no citotóxicos y de importancia clínica dudosa.
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DECIMOSÉPTIMA LEY
En caso de tener un cross match de suero fresco negativo y uno histórico posi-
tivo, puede indicar la presencia de anticuerpos preformados que han disminuido
su título, así como la presencia de células de memoria que pudieran expandirse
con rapidez y causar rechazo. Aunque esto no constituye una contraindicación
absoluta para el trasplante, debe ser evaluado en el contexto clínico de un pa-
ciente de alto riesgo inmunológico, y realizar un estrecho seguimiento
postrasplante (17).
Los pacientes altamente sensibilizados son, por lo genera, cross match posi-
tivo para múltiples donantes potenciales, por eso son relegados a largos perío-
dos de espera y con muy baja tasa de trasplantes realizados; es por eso que la
desensibilización contra anticuerpos anti-HLA preformados se está utilizando,
tanto para receptores de donantes cadavéricos como para receptores con do-
nantes vivos disponibles.
Protocolos de desensibilización. Básicamente, hoy en día se utilizan dos pro-
tocolos para desensibilizar potenciales receptores con anticuerpos preformados
anti-HLA; un protocolo utiliza altas dosis de inmunoglobulinas por vía endovenosa
y otro bajas dosis acompañadas de plasmaféresis, semejante al usado en los
casos de incompatibilidad de grupos sanguíneos.
Atendiendo a los resultados a mediano y largo plazos con los esquemas de
desensibilización, se pueden hacer las recomendaciones siguientes (18,19):
1. Alcanzar un cross match negativo es muy deseable con los protocolos de
desensibilización. En caso de hacer un trasplante con un cross match positi-
vo, aun con un título bajo, esto incrementa significativamente el riesgo de
pérdida temprana del injerto y requiere un seguimiento muy estrecho en el
postrasplante.
2. Los intentos de desensibilización en pacientes con títulos basales de anticuerpos
anti-HLA (1:32) o más tienen pocas probabilidades de llegar a alcanzar un
cross match negativo pretrasplante.
3. Los protocolos de desensibilización con dosis altas de inmunoglobulinas pue-
den ser útiles en pacientes con bajos títulos basales de anticuerpos (1:4).
4. Los protocolos que incluyen bajas dosis de inmunoglobulinas acompañadas
de plasmaféresis tienen los mejores resultados en la obtención de cross ma-
tch negativos en pacientes con niveles basales medios de anticuerpos anti-
HLA (1:8 a 1:16).
5. En general, existe un alto riesgo de rechazo agudo, así como un alto riesgo
de pérdida temprana del injerto con los diferentes protocolos de
desensibilización, con resultados a largo plazo inciertos y esto debe ser cono-
cido antes del trasplante, tanto por donantes como por receptores, en caso
de donantes vivos y por los últimos en caso de donante de cadáver.
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SE debe apuntar, por último, como alternativa del trasplante de órganos
inmunológicamente incompatibles, el intercambio de donantes para conseguir
compatibilidad ABO y HLA, aunque esto se acompaña de preocupaciones éti-
cas y legales (20).
PLASTICIDAD CELULAR
Las células troncales se diferencian a células especializadas; cuanto mayor
es la diversidad de células especializadas que puede generar una célula troncal;
se dice que tiene mayor plasticidad. El óvulo fecundado es la célula de mayor
plasticidad del organismo. Los progenitores hematopoyéticos CD34+ son célu-
las troncales de plasticidad limitada.
La especialización celular está determinada, entre otros factores, por la
inactivación de determinados genes mediante un proceso de metilación del ADN.
Los genes no inactivados constituyen los genes de los que la célula puede dispo-
ner en condiciones normales, es decir, la "programación" de la célula. La célula
posee mecanismos de metilación de genes que mantiene el "programa" de una
generación celular a otra. Algunos tipos celulares disponen además de mecanis-
mos de desmetilación, que permiten desreprimir los genes previamente reprimi-
dos. En el óvulo fecundado, el ADN es desmetilado y con eso adquiere amplia
plasticidad. Las células procedentes de la masa celular interna del blastocisto
(de donde derivan la mayoría de las líneas embrionarias existentes) son células
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DECIMOSÉPTIMA LEY
de una gran plasticidad, puesto que pueden dar lugar a todos los tejidos del
individuo adulto, pero no a un nuevo individuo completo por su incapacidad de
diferenciarse a tejido placentario [(trofoectodermo (21,22)].
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OBSTÁCULOS QUE SUPERAR
Las expectativas generadas por los experimentos citados son muy grandes.
Si bien es evidente que para que estas terapias se puedan utilizar en humanos,
quedan numerosos obstáculos por superar. Respecto de las células troncales
adultas se desconocen múltiples aspectos de su plasticidad real, sus marcado-
res, su capacidad de expansión in vitro, las condiciones de diferenciación y las
dificultades para alcanzar el número de células necesario, para el uso terapéu-
tico. De las células troncales embrionarias falta conocer cómo diferenciarlas a
las estirpes celulares deseadas, sin riesgo de producir tumores, como seleccio-
nar solo las diferenciadas, conocer su capacidad de autocontrol del crecimiento,
su sensibilización a las señales de otras células y su capacidad de asentamiento
en territorios no deseados, su susceptibilidad a las mutaciones genéticas y su
capacidad de ser controladas por células del entorno, entre otras.
DE LA CÉLULA AL ÓRGANO
La tecnología actual parece permitir la obtención de células con funciones
elementales, ejemplo: detectar niveles de insulina y secretar la necesaria o
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DECIMOSÉPTIMA LEY
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3. La prevención del daño al injerto debe perdurar indefinidamente a pesar del
cese de la terapia activa.
4. La tolerancia debe permanecer inalterada, durante otras respuestas
inflamatorias especialmente antiinfecciosas.
Las dos últimas implican, en cierta forma, que el antígeno reconocido por el
RCT del clon en cuestión va a ser tolerado. Se ha descrito, en numerosos expe-
rimentos, que la utilización de una molécula híbrida CTLA4-Ig inducía toleran-
cia en ratones. Esta molécula se une a CD80/CD86 bloqueando su capacidad
de activar CD28, un elemento fundamental en la activación de la producción de
IL-2 por los linfocitos T. Los resultados de los experimentos en primates no
humanos fueron y son aún menos esperanzadores y parecen indicar que en
primates la CTLA4-Ig; se debe considerar más un inmunosupresor que un in-
ductor de tolerancia, dado que al parecer deja de actuar en el momento en que
cesa la terapia.
La esperanza se ha trasladado al bloqueo de la señal CD40><CD40L(CD154)
que sí parece inducir tolerancia en primates.
Las CPA por excelencia son las Células Dendríticas (CD). Existen por lo
menos dos tipos de células dendríticas: unas abundantes en los tejidos, con es-
casa expresión de CD80/CD86 y HLA-II con gran capacidad para secre-
tar IL-12, IL-6 y TNFα (llamadas DC inmaduras o DC1); otras más abundantes
en los órganos linfoides secundarios tienen alta expresión de CD80/CD86 y
HLA-II con gran capacidad para secretar IL-12, IL-6 y TNFα (llamadas DC
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DECIMOSÉPTIMA LEY
REGULACIÓN INTERCELULAR
Además de relación entre CPA y linfocitos, hay otros tipos de interrelaciones
celulares que también son importantes. Determinadas células pueden actuar
como reguladoras o supresoras de los clones T o B alogénicos, frenando su
expansión. Se han propuesto por lo menos cuatro mecanismos de regulación
intercelular:
1. Equilibrio TH1-TH2.
2. Linfocitos reguladores CD4+CD25+.
3. Linfocitos supresores CD8+CD28-.
4. Células NKT.
EQUILIBRIO TH1-TH2
Hay por lo menos dos subtipos de linfocitos T colaboradores: TH1 (IL-2,
IFNα) que preferentemente colaborarían en la expansión clonal y la citotoxicidad
celular y TH2 (IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10) más relacionados con la producción de
inmunoglobulinas y con la memoria inmunológica. Según algunos autores, exis-
tiría una regulación mutua entre ambas poblaciones: El IFNα secretado por
TH-1 frenaría el desarrollo de TH-2; y la IL-10 secretada por las TH-2 inhibiría
el desarrollo de TH-1. Existe acuerdo que, en ausencia de inmunosupresión, el
rechazo del órgano trasplantado es mediado por mecanismos que suponen la
secreción de IL-2 e IFNα, es decir, interleuquinas TH-1 o inflamatorias. Ade-
más las IL-7 e IL-15 pueden desempeñar un papel importante.
En varios modelos de tolerancia se ha descrito el predominio de las
interleuquinas TH-2, fundamentalmente, IL-4 e IL-10, pero existen también
evidencias que las asocian con una respuesta alogénica de baja intensidad (24,26).
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por parte de células CD4+ y CD8+, aumentan la apoptosis de DC maduras y
también inhíben la expresión de moléculas accesorias CD80/CD86, en las
dendríticas inmaduras. El descubrimiento de que la transfusión CD4+CD25+ de
un ratón tolerante a un trasplante alogénico a otro que no lo es, tiene la capaci-
dad de inducir tolerancia en el receptor; esto ha acuñado el término de toleran-
cia infecciosa. Recientemente se ha descrito un síndrome autoinmune, tanto en
ratones como en humanos, ligado a una disminución de CD4+CD25+ y a un
defecto genético en el gen Foxp3. Este gen y la proteína a la que regula, la
escurfina, podrían ser determinantes para el desarrollo de estas células (27).
LINFOCITOS CD8+CD28-
Se ha descrito en receptores de injertos cardiacos, una subpoblación de
linfocitos CD8+CD28- que actuarían como linfocitos supresores. Al parecer su
efecto supresor es mediado por las células dendríticas, induciendo en estas la
expresión de moléculas ILT3 e ILT4; esta expresión convertiría a las células
dendríticas en tolerogénicas, mediante la inducción de anergia en otros linfocitos
CD4+; este mecanismo tendría la ventaja de convertir en tolerogénicas solo las
CPA que presentan aloantígenos y conferir con eso una cierta especificidad al
proceso.
CÉLULAS NKT
En los últimos tiempos se ha involucrado en la inducción de tolerancia a
aloinjertos una subpoblación celular caracterizada por la expresión simultánea
de RCT, IL-2Rb y un receptor NK: CD161, su mecanismo de actuación no está
bien definido. Las NKT son muy abundantes en el hígado. En el caso de que
realmente participen en la inducción de tolerancia podrían explicar el efecto
tolerogénico del trasplante simultáneo de hígado sobre otros órganos (28).
Como se ha visto a lo largo de este capítulo, dar solución a los problemas
más apremiantes de la traspantología no es tarea fácil, pero las investigaciones
dirigidas en este sentido parecen estar llamadas a dar el próximo gran salto en
esta ciencia.
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DECIMOCTAVA LEY
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FACTORES QUE DEPENDEN DEL DONANTE
1. Edad, sexo y raza.
2. Tipo de donante, vivo o cadáver; y en este último, la causa que ocasionó la
muerte.
3. Manejo del donante; técnicas de extracción de la víscera que incluyen solu-
ciones de perfusión y mantenimiento, tiempo de isquemia fría, etcétera.
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DECIMOCTAVA LEY
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DECIMONOVENA LEY
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TABLA 19.1. Factores que influyen en la supervivencia del injerto durante el primer mes
postrasplante
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Complicaciones quirúrgicas
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Infecciones
Rechazo
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TABLA 19.2. Factores que influyen en la supervivencia del injerto desde el primero hasta el sexto
meses postrasplante
• Infecciones
• Procesos malignos
• Factores de riesgo cardiovascular presentes en el receptor
• Crisis de rechazo agudo (cerca de 50 % de los receptores de donante de cadáver y 40 % de los
receptores de donantes vivos presentan un episodio de rechazo, durante los primeros 6 meses
postrasplante
• Diabetes como causa de la insuficiencia renal o de inicio reciente
• Nefrotoxicidad secundaria al tratamiento
• Enfermedad recurrente o de novo
• Complicaciones quirúrgicas y urológicas tardías: linfocele, infecciones de la herida, estenosis-
trombosis arterial, obstrucción de vías urinarias, fístula urinaria, etcétera
Infecciones
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Rechazo agudo
• Normal
• Rechazo mediado por anticuerpos
• Cambios limítrofes o sospechosos de rechazo
• Rechazo agudo
• Nefropatía crónica del trasplante
• Otros
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VIGÉSIMA LEY
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ATILANO MARTÍNEZ TORRES
ni siquiera conocen que tales alternativas existen. En los países pobres, (infeliz-
mente mayoritarios) con estructuras socio-económicas capitalistas persisten
conflictos éticos insolubles. Si bien las clases ricas o medias (también en cierta
medida los trabajadores protegidos por el "seguro social") pueden acceder a la
diálisis y eventualmente incluso al TR, no es menos cierto que las capas más
humildes no tienen iguales opciones (4,5). Se debe dejar sentado, pues, el carác-
ter clasista de la Bioética. El enfoque verdaderamente realista de la ERC (en
cuyo contexto adquieren dimensiones especiales: la prevención, la diálisis y el
TR), requiere de una voluntad política y de una estructura sanitaria capaz de
soportar la pesada carga social y financiera que ese problema de salud repre-
senta.
Las actividades de prevención de gran alcance comunitario se deben enca-
minar hacia la pesquisa de factores condicionantes de daño renal y sistémico
hacia las labores de educación sanitaria. Prevenir, frenar o enlentecer el curso
evolutivo de la ERC es también un objetivo estratégico.
El TR debe ser abordado en el contexto general de la ERC y de los Progra-
mas de Diálisis. Estos últimos se hacen más sostenibles en la medida que el TR
sea exitoso. No se trata solo de incrementar el número de trasplantes, si no de
alcanzar elevados niveles de supervivencia funcional, con la consiguiente des-
congestión de los programas de diálisis.
Desafortunadamente, a escala mundial, las disponibilidades de riñones para
trasplantes son totalmente insuficientes. Sin donación de órganos no pueden,
evidentemente, existir trasplantes.
La escasez de vísceras es tal, que en distintas áreas geográficas se incentivan,
incluso, tácticas comerciales encaminadas a revertir la situación existente. La
insuficiente cantidad de órganos ante una creciente demanda, aconseja la utili-
zación de todos los medios humanos y técnicos, éticamente sustentables, enca-
minados a la búsqueda de soluciones prácticas (6).
Se podría preguntar:
1. ¿Los enfermos afectados de ERC son atendidos desde fases tempranas,
con la integralidad necesaria mediante acciones que partan de la preven-
ción?
2. ¿Están realmente los avances tecnológicos de la biomedicina al alcance de
todos los necesitados?
3. ¿ Todos los pacientes que lo requieren pueden acceder en algún momento al TR?
4. ¿Es realmente comprendida y aceptada la condición de muerte encefálica,
como elemento clave para la obtención de órganos para trasplantes?
5. ¿Existe suficiente información al respecto?
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ATILANO MARTÍNEZ TORRES
los índices de obtención de vísceras por estas vías, aunque se originarían fisuras
que facilitarían mecanismos conducentes a probables "riñones vendidos", hecho
repudiable que tiene profunda connotación ética. En la mayoría de los países,
donde aun no se ha agotado lo suficiente la obtención de órganos cadavéricos, o
los procedentes de donantes vivos relacionados, lo anterior seria correr riesgos
no justificados.
En varios países, personas de elevados recursos financieros tienen la alter-
nativa de comprar un riñón. Una vez más queda demostrado que los poderosos
se benefician a expensas de las capas más humildes, tentadas a vender lo único
que poseen para lograr subsistir. En tales países, el supuesto altruismo enmas-
cara a quien se presenta dispuesto a donar un riñón para determinado receptor,
cuando en realidad no pasa de ser "un vendedor", cuya transacción económica
ya se ha definido.
El peligro que todos corremos es que el trasplante de órganos se convierta
en una simple transacción económica y que se ignoren los valores de altruismo,
solidaridad humana y generosidad que deben caracterizarlo. Se debe defender
una ética activa, participativa, defensora de valores humanistas, no solo para las
élites, sino también y sobre todo, para las mayorías.
Desde la perspectiva filosófica cubana, se considera que la compraventa de
órganos resulta un fenómeno aberrante, carente de principios morales e inacep-
tables para quienes confían en los valores del ser humano. Denunciarlo, expo-
ner los riesgos y defender una bioética coherente, basada en una justicia social
de las mayorías es ante todo un deber. Son necesarias políticas de divulgación
educativa a nivel estatal, como forma de alcanzar un verdadero ambiente pro-
clive a la donación altruista.
En resumen, debe existir una proporcionalidad directa entre principios éticos
de alto valor humanista, científicamente fundamentados, en relación con el de-
sarrollo de un Programa de Trasplante de Órganos eficiente.
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VIGÉSIMA LEY
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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209
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
Parte II
Anexos
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 1
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ASPECTOS LÓGICOS
La clasificación de estas leyes y de los eventos observados y descritos por
estas fue muy complicada y, al final, se ha decidido enunciarlas, aun cuando por
su carácter general, algunas incluyan a las otras, de manera que reflejen, de
forma concatenada, los procesos objetivos que se realizan a diario, en la aten-
ción de la Enfermedad Renal Crónica (ERC).
De forma general, los eventos que se han observado en el estudio y trata-
miento de la ERC y que se han llamado leyes, se pueden categorizar en seis
grandes conjuntos:
1. El contexto de desarrollo científico - técnico y el económico social universal,
que han tenido puntos de inflexión bastante definidos, y han servido para
modificar drásticamente el enfoque de la ERC y el Trasplante Renal (TR).
Las eras de Inmunosupresión y de Histocompatibilidad son ejemplos de eso.
2. Dentro de este marco se incluye la aplicación de una Política de Salud que
define la organización del proyecto, su alcance social y los recursos y me-
dios tecnológicos, de los cuales se dispone para realizarlo.
3. Los estudios epidemiológicos clínicos y la estrategia de salud sirven de base
a la prevención de la ERC.
4. Dentro de este conjunto influye, continuamente, sobre el paciente el estado
de la técnica y la práctica médica en los procedimientos dialíticos.
5. A este mismo nivel se encuentran el estado del arte y de la práctica médica
de los procedimientos del TR.
6. La rehabilitación y la incorporación social del paciente culminan este proceso.
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ASPECTOS MATEMÁTICOS
RELACIONES FUNCIONALES ENTRE VARIABLES: APROXIMACIÓN LINEAL
Para que un problema científico-médico sea resuelto, adecuadamente, es
cada vez más necesario que sea enunciado de manera conveniente en términos
de lenguaje matemático, siempre que sea posible. En otras palabras, intentar
reducir el problema a una relación funcional entre distintas variables. Sin em-
bargo, en el campo de la Biomedicina, establecer una relación funcional cons-
tituye una actividad compleja, ya que en los procesos biológicos interaccionan
diferentes variables y en un momento dado esta interacción puede crear un
efecto positivo y en otro negativo. Esto se hace más complejo aún en el tema,
por el papel que desempeñan los factores sociales.
Todos los fenómenos biológicos responden a una relación causa-efecto. La
observación repetida de este par dialéctico puede permitir caracterizar relaciones
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
La forma que puede tomar esta relación funcional entre variables (aun en el
caso de solo dos: x i y) puede ser compleja. Por esto, simplificaciones y aproxi-
maciones de esta relación funcional compleja, por medio de otras expresiones
funcionales de naturaleza más simple fue algo deseable por obtener.
El tipo de aproximación utilizada depende de la aplicación concreta. En ge-
neral, una de las aproximaciones más simples desde el punto de vista matemá-
tico es la de las funciones polinomiales. Un polinomio de grado n está dado por
la expresión:
Pn(x) = a0 + a1.x + a2.x2 +…+an.xn
f(x) Pn(x)
215
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Klimovsky, Gregor: Las desventuras del conocimiento científico. Una introducción a la Epis-
temología. Editora A-Z, 1997, ISBN 950-534-275-6.
2. Euler, Leonard (Sir David Brewster, trad.; 1 728:1 823, trad.) in Tait and Lengman et al.
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Library of Congress Cataloging- in - Publication Data. ISBN 0-201-531734-7. pp. 17-26.
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(Powered by Whatis.com). 2007.
6. Whatis.com. Target Search. All Catgories: Computing Fundamentals. Proportionality. 2007.
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Las moléculas HLA clásicas (HLA clase I y clase II) son codificadas por
dos familias de genes altamente polimórficos en una región de 3 600 kb del
cromosoma 6, conocida como región de HLA del CMH humano.
La región de HLA que ocupa 0,8 % del genoma está dividida, según la
organización de sus genes, en tres regiones: Región HLA clase I (donde se
localizan los genes de clase I), región HLA clase II (donde se localizan los
genes HLA clase II) y región clase III (no HLA) donde se hayan los genes
clase III.
La región HLA que codifica las moléculas de clase I está dividida en tres
loci conocidos como locus A, B y C, que codifican tres tipos de cadenas pesa-
das para las distintas moléculas HLA clase I. En esta región también existen
otros genes (gen HLA-E, HLA-F y HLA-G) que codifican antígenos HLA de
clase I (no clásicos), con menor polimorfismo y localización restringida.
La región HLA clase II está dividida en tres loci, locus DR, DQ y DP. En
esta región se localizan los genes que codifican las moléculas HLA-DR, HLA-
DQ y HLA-DP. Estudios de mapeo han revelado nuevos genes en esta región
localizados entre las regiones DQ y DP.
En la región clase III se localizan los genes no HLA que codifican los factores
C4, C3, BF, el Factor de Necrosis Tumoral (TNF, siglas en inglés: Tumor
Necrosis Factor), la enzima 21-hidrolaza, etc. Estos genes se encuentran loca-
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
R OLANDAFT
YOBERTO MLVAREZ
RUJILLO Á
RAXEDAS AYOR, F AMPARO BZRITO
, RANCISCO AYASGCARCÍA ...
RESPO...
220
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
YROLANDA FRAXEDAS
OBERTO T RUJILLO ÁM AYOR, FA
LVAREZ ZAYAS
MPARO BRITO
RANCISCO CRESPO
GARCÍA ......
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Klein, J. and A. Sato: "The HLA System-First of Two parts". N. Engl. J. Med. 2000; 343 (10):
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222
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
2. ----------: "The HLA System-Second of Two parts". N. Engl. J. Med. 2000; 343 (11): 782-6.
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Nat. Rev. Immunol. 2005,5:549-71.
223
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 3
224
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
EL PARADIGMA TH1/TH2
Para el clínico y el cirujano actuales, los términos citocinas, interleucinas,
quimiocinas y factores de crecimiento, entre otros, deben ser cada vez más
familiares, ya que la literatura de cualquier especialidad se encuentra impregna-
da de estos. Se denominan así a moléculas solubles de diferentes característi-
cas estructurales y propiedades funcionales, que actúan de forma ubicuitaria en
el conjunto del organismo, en forma de red tridimensional integrada y poseen
una función reguladora. Esa función fisiológica no se produce aisladamente y
está muy entrelazada con la de las hormonas y de los neurotransmisores produ-
cidos sobre todo por los sistemas endocrino y nervioso, respectivamente. Esta
integración, a la vez integradora de las acciones del resto de los órganos y
sistemas y del organismo en su conjunto con el medio ambiente social y natural
que lo rodea, que se establece por el conjunto de moléculas mencionadas, sirve
de base material a lo que se puede denominar "Suprasistema Integrador" del
organismo, conformado por los Sistemas Nervioso, Endocrino e Inmune.
Dentro de la compleja trama molecular de citocinas, factores de crecimien-
to, factores de necrosis tumoral, interferones y otras, se puede entrever cierta
uniformidad, armonía funcional e interdependencia recíproca entre estos
subconjuntos. El orden, la jerarquía y la secuencia funcional de esta complicada
red tienen importantes repercusiones fisiológicas y fisiopatológicas.
En 1996 y 1997 Mosman y Coffman (3, 4, 5, 6,7), describieron diferentes
clones de linfocitos TCD4+, que producían distintos perfiles de citocinas. Se
denominó a estos subgrupos de linfocitos TCD4+, como Th-1 y Th-2 y se ca-
racterizaron cada vez con más acuciosidad, en el decursar del tiempo, distintos
patrones de citocinas con propiedades funcionales diferentes. Estos patrones
Th-1 y Th-2, no solo se diferencian entre sí, sino que presentan una interco-
nexión funcional y no constituyen entidades aisladas, sino que conforman un
continum.
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
SRERGIO FRAXEDAS
ARCE
OBERTO MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
Los linfocitos Th-1 se asocian con la estimulación celular, mientras que los
Th-2 lo hacen con la inmunidad humoral. En general, existe una relación anta-
gónica, de inhibición recíproca entre ambos subtipos de linfocitos Th, de forma
tal, que el patrón de citocinas Th-1, inhíbe las células Th-2 y viceversa.
El fenómeno de supresión, de inequívoca y necesaria existencia en el seno
del Sistema Inmune, parece descansar, de manera importante, en esta inhibición
recíproca entre los linfocitos Th-1 y Th-2. Ambos subgrupos de linfocitos, TCD4+,
derivan de un precursor común ThO que se inclinará hacia las células Th-1 o
hacia las Th-2 por causas diversas, entre estas los factores genéticos individua-
les, las características particulares del fenómeno de que se trate, la naturaleza
del antígeno, su dosis, las vías de administración empleadas y el patrón de citocinas
predominante en el microambiente existente in situ.
PATRÓN TH-1
1. Reacciones de hipersensibilización retardada, las cuales se basan en la in-
munidad celular.
2. Es efectora contra patógenos intracelulares
3. Células cancerosas.
4. Hongos.
5. Virus.
6. Trasplantes alogénicos.
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
PATRÓN TH-2
1. Estimula la producción de IgE e IgG1 por parte de los linfocitos B.
2. Activa a los eosinófilos y, por lo tanto, a las reacciones alérgicas y
antihelmínticas.
LA HIPÓTESIS TH-17
En el último lustro, en relación con los linfocitos Th-1, considerados actores
principales en el daño tisular mediado por células, en determinados modelos
animales, se demostró su papel en la iniciación de daño. Sin embargo, no pare-
cía que ocurría lo mismo en el mantenimiento de este. En la experimentación
animal en modelos de autoinmunidad, alergia e infecciones microbianas, el pa-
radigma Th-1/Th-2 parecía ser insuficiente para explicar la evolución de dife-
rentes enfermedades.
Surge, recientemente, la "Hipótesis Th-17", en la cual a la interleucina 17,
producida por los linfocitos Th-17, se le atribuye un papel de mayor importan-
cia, al causar y sostener la injuria tisular mediada por células inmunitarias.
Un hecho de mayor interés, es que la vía Th-1 antagoniza la vía Th-17.
De otro lado, las "células supresoras", anteriormente conocidas en la era
Prebiología Molecular y descartadas por esta, reemergen, como "T reguladoras
(Treg)" y son a su vez, reguladas por las Th-17. Surge así, lo que pudiera ser un
nuevo paradigma: "La hipótesis Th-17", para explicar el daño tisular en la
autoinmunidad y en la inmunidad contra las infecciones, el cual tiene como
sustento para explicar el daño tisular: a la Hipersensibilidad Retardada.
La Encefalomielitis Alérgica Experimental constituyó un campo de batalla,
donde el Paradigma Th-1/Th-2 perdió vigencia. En resumen, en esta entidad,
transmitida a otros animales por linfocitos y no por suero, y en la cual Mossman
y Coffman proclamaron que eran los linfocitos Th-1 los responsables, se espe-
raba:
1. Que debía empeorar con INF-Gamma…
2. Que los anticuerpos anti-INF-Gamma debían mejorarla…
3. Que en animales knokout, para los genes del INF-Gamma, la enfermedad
debía ser atenuada, o estar ausente…
227
ERRNVPHGLFRVRUJ
SR FRAXEDAS
ARCE
OBERTO
ERGIO MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
De lo expuesto se infiere que, tanto las células Th-1, como las Th-2 y las
T reg. actúan como factores protectores de los tejidos contra la acción
proinflamatoria dañina de las Th-17.
La Hipótesis Th-17, encierra una inversión del papel de las células Th-1, de
proinflamatorias en antiinflamatorias. Esto quizás se deba a la relación donde se
considere el papel de las Th-1, si con las Th-2 (inflamatorio) o con las Th-17
(antiinflamatorio), un ejemplo de la dialéctica de la transformación en contra-
rios. De otro lado, la combinación de IL-4 (Th-2) con Interferón Gamma (Th-
1), reduce la producción de IL-17.
Por primera vez, se ha reportado la aún no explicable presencia dual de dos
citocinas antagónicas en una misma célula, la IL-17 y el IFN gamma. Otra
citocina, la IL-27 suprime a la IL-17.
Como se puede apreciar, en el fenómeno inflamación-antiinflamación, jue-
gan diversos elementos de signo igual o contrario, y esta acción múltiple y com-
pleja es la verdadera responsable y no una sola citocina, de que se produzca o
no el daño de los tejidos y de realizarse su grado de severidad. También, la
posible reversibilidad del daño, ya producido, depende de las múltiples acciones
recíprocas que se establezcan, entre estas moléculas.
En resumen, se pudiera señalar que las células murinas inocentes o vírgenes
Th CD4+, pueden ser inducidas a diferenciarse hacia cuatro tipos celulares
maduros [Fig. 3 (8)].
229
ERRNVPHGLFRVRUJ
SRERGIO FRAXEDAS
ARCE
OBERTO MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
Fig. 3.
IL-12 Th-1
IL-4 Th-2
IL-6 + TGF beta + IL-23 + TNF Th-17
TGF beta T reg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
progreso, tanto de las enfermedades autoinmunes, como del rechazo del tras-
plante. A la inversa, el bloqueo de las citocinas críticas, como la IL6 y la IL12 (in
vivo), puede resultar en un "escape" desde Th-17 y Th-1 (proinflamatorias)
hacia Th reg. e inducir quiescencia de las Enfermedades autoinmunes o preve-
nir el rechazo al trasplante.
La IL17 es una citocina pleiotrópica, con múltiples funciones proinflamatorias
y que parece encontrarse vinculada, causalmente, tanto en la iniciación, como
en la progresión de las enfermedades inflamatorias autoinmunes y en el rechazo
del trasplante en ratones y en humanos. De otro lado, las células Th reg. (9, 10)
constituyen una línea con funciones antiinflamatorias. Estas células se generan,
tanto en el timo, como en la periferia, sobre la base de ambientes apropiados de
citocinas (particularmente TGF beta).
Posiblemente, las crisis agudas de las Enfermedades autoinmunes y los epi-
sodios agudos de rechazo del trasplante, sean explicables por predominio relati-
vo de la vía proinflamatoria, ya sea por diferenciación preferente hacia líneas
celulares proinflamatorias, o por incremento de la supervivencia de esos
fenotipos.
El cambio en el ambiente de citocinas, donde esa diferenciación se produce,
puede ser importante, en el orden terapéutico, para desviar las respuestas
inmunitarias en el sentido favorable, es decir, hacia la antiinflamación.
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
RERGIO
S FRAXEDAS
ARCE
OBERTO MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
Fig. 4.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
SERGIO
OBERTOAF MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
RAXEDAS
RCE
Las células Th-1 y Th-2 no expresan el Foxp3. Las células T reg. están
encargadas del control negativo de una variedad de respuestas inmunes, fisioló-
gicas y patológicas, y pueden ser explotadas, no solamente para la prevención o
el tratamiento de las enfermedades autoinmunes, sino también para la inducción
de tolerancia inmune a "lo no propio" (tolerancia al trasplante), el control nega-
tivo de respuestas inmunes aberrantes (alérgicas, desórdenes inmunopatológicos)
y la potenciación de las defensas del huésped, como en la inmunidad tumoral y
antimicrobiana.
La molécula CD25, no es solo un marcador del estado crónicamente activa-
do de las células T reg., sino una molécula esencial para su generación, super-
vivencia y función.
La molécula CD25, como receptor IL-2, media la acción de esta citocina en
el control por retroalimentación (feedback), entre células T que responden
(efectoras) y T reg. que regulan. En virtud de eso, la IL-2 segregada por las
células T efectoras activadas, activa las células T reg., las cuales, a su vez,
inhíben la producción de IL-2 por las células T efectoras.
Otras moléculas que intervienen en el desarrollo y activación de las células
T reg. son:
1. CTLA-4. Expresadas constitutivamente en estas, mientras que en otras
células T solo se expresan después de su activación.
a) Transduce una señal coestimulatoria, que junto a la del
Receptor T (TCR) de las células T reg. interviene en la
función supresora.
2. CD28. Las señales a través de la molécula CD28 son críticas
para la generación tímica de células T reg., para su re-
novación propia y su supervivencia en la periferia.
3. CD80 y CD86. Expresadas en las células dendríticas, atenúan a las células
T vírgenes y también a la supresión mediada por células T reg. Sin embar-
go, las células dendríticas inmaduras, con baja expresión de CD80 y CD86,
pueden activar a las T reg. y contribuir a mantener la tolerancia a lo propio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Cuando estos receptores T reg. son estimulados por los antígenos corres-
pondientes pueden:
a) Suprimir la autoinmunidad.
b) Obstaculizar el crecimiento tumoral.
c) Suprimir el rechazo de los injertos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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235
ERRNVPHGLFRVRUJ
RERGIO
S FRAXEDAS
ARCE
OBERTO MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BUSTABAD
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236
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ANEXO 4
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
MARCIA LFAGARDE
RAXEDASAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
MPUDIA
RECEPTOR DE EPO
La EPO se une a un receptor de superficie en los progenitores eritroides en
la medula ósea iniciando una cascada de señales de transducción para regular
la diferenciación, proliferación y supervivencia de las células eritroides.
El receptor de la Eritropoyetina (EPOR, siglas en inglés) se expresa, prima-
riamente, en las células eritroides desde la unidad formadora de colonias eritroides
UFC-E hasta el estadio de pronormoblasto del compartimiento de células rojas,
un pequeño número de estos receptores se expresan en las primitivas unidades
formadoras eritroides UFB-E, por lo que la respuesta a la EPO es pobre en
estas células, la cantidad de receptores por célula decrece, gradualmente, de
forma que los reticulocitos y eritrocitos maduros no tienen EPOR (7):
1. El primer paso en la activación del receptor por la EPO es la dimerización.
En ausencia de EPO los brazos de la porción extracelular del receptor EPOR
están separados por una distancia de 73 Å, la cual impide que JAK2, que
está unido a la porción citosólica del receptor, sea fosforilado.
2. Cuando La EPO se une al receptor, los cambios de configuración en el
dominio extracelular acortan la distancia transmembrana del EPOR a 39 Å,
dando lugar a la autofosforilación y activación de janus tirosin kinasa2 (JAK2).
* Las abreviaturas de los factores de crecimiento se mantienen con sus siglas en inglés, porque es
así como se conocen internacionalmente.
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
RARCIA
MOBERTOLF MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
AMPUDIA
RAXEDAS
AGARDE
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Son una familia de péptidos con la misma actividad funcional y biológica que
la EPO nativa, pero con una secuencia de aminoácidos completamente diferente.
Los científicos de la Affymax desarrollaron un péptido de este tipo con espe-
cificidad por el receptor EPO, y lo PEGylaron para aumentar su estabilidad y
prolongar su vida media en la circulación. Este producto, Hematide ha demos-
trado actividad biológica in vitro e in vivo; en 28 voluntarios humanos, a dosis de
0,1 mg/kg produjo un aumento significativo de la Hb sobre los niveles basales,
mantenido por más de un mes (22). Hematide se ha estudiado también en pa-
cientes con ERC, a dosis única intravenosa de 0,05 mg/kg de peso fue bien
tolerada, con una respuesta mantenida de la Hb por un mes y un retorno a los
niveles basales aproximadamente a los 43 días (23).
Los anticuerpos contra la EPO generados en humanos (aplasia pura de cé-
lulas rojas, APCR) no tienen reacción cruzada con este producto.
241
ERRNVPHGLFRVRUJ
RARCIA
MOBERTOLF MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
AMPUDIA
RAXEDAS
AGARDE
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
M FAGARDE
ARCIA L RAXEDASAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
MPUDIA
En opinión del Grupo de Trabajo, el paciente con anemia y ERC debe ser
evaluado para buscar las causas específicas de hiporrespuesta, siempre que los
niveles de Hb sean inapropiadamente bajos para la dosis de AEE administrada.
Estas condiciones incluyen, , pero no se limitan a:
1. Un significativo incremento de la dosis de AEE requerida para mantener
cierto nivel de Hb, o una significativa disminución en el nivel de Hb a una
dosis constante de AEE.
2. Un falla para incrementar el nivel de Hb a pesar de una dosis de AEE equi-
valente a más de 500 UI/kg/sem de Eritropoyetina.
Evaluación de la APCR
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
RARCIA
MOBERTOLF MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
AMPUDIA
RAXEDAS
AGARDE
ERITROPOYETINA Y RIÑÓN
Como el SNC, el riñón normal se caracteriza por regiones, en las cuales son
limitados los sustratos que aportan energía. La hipoxia renal crónica con la
subsecuente lesión del tubulointersticio establece un círculo vicioso que, si no se
detiene, da lugar a la falla renal irreversible.
Los principales mediadores de este daño son los radicales libres como
subproductos del metabolismo celular en condiciones de hipoxia. Se han repor-
tado efectos antiapoptóticos y renoprotectores de la EPO en modelos animales
con falla renal aguda inducida por isquemia -reperfusión o por cisplatino. El
tratamiento con EPO promueve la regeneración morfológica y funcional
tubular (34).
Recientemente se ha demostrado el efecto antiapoptótico de la Darbepoetina
en células tubulares de cerdos y células mesangiales de ratón expuestas a estí-
mulos tóxicos o hipóxicos. El mecanismo por el cual la EPO protege las células
renales de la isquemia-reperfusión no está relacionado con un efecto
hemodinámico, la EPO actúa directamente sobre las células epiteliales tubulares,
protegiéndolas de la muerte celular programada (35).
La pérdida de podocitos se ha relacionado con el desarrollo de proteinuria y
glomeruloesclerosis y predice la progresión de enfermedades como la diabetes
y la nefropatía IgA.
Hace poco se identificaron receptores de EPO en los podocitos, por lo que
se explora la posibilidad de que respondan a la estimulación con este factor de
crecimiento. En un estudio con podocitos de ratón irradiados con bajas dosis de
luz ultravioleta, en presencia o ausencia de Darbepoetina, se demostró una re-
ducción de la apoptosis en estas células quiescentes con baja actividad mitótica
y ratones con glomerulonefritis inducida por anticuerpos antiglomerulares, tra-
tados con Darbepoetina; tuvieron menos proteinuria y glomeruloesclerosis de
forma significativa.
Es posible que el tratamiento con AEE en las enfermedades renales carac-
terizadas por apoptosis de los podocitos enlentezca la progresión del daño renal
(36). Se ha demostrado también un efecto protector de la EPO para la disfunción
renal, inducida por endotoxinas como la respuesta inflamatoria que es mucho
más severa que en la inducida por isquemia-reperfusión, las dosis serán necesa-
riamente más altas (37).
246
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERITROPOYETINA Y CORAZÓN
En el corazón, la EPO se expresa en las células endoteliales e intersticiales
y menos en los cardiomiocitos. Numerosos estudios experimentales han demos-
trado que la administración de EPO, durante la isquemia-reperfusión aguda o
directamente después de la oclusión coronaria, reduce el tamaño del infarto,
probablemente inhibiendo la apoptosis, promoviendo in situ la proliferación de
células endoteliales (angiogénesis) o movilizando las células progenitoras
endoteliales derivadas de la medula ósea (vasculogenesis).
Se han encontrado niveles elevados de EPO endógena en el plasma de pa-
cientes con Infarto Agudo del Miocardio (IMA), no relacionados en las prime-
ras horas del evento con un aumento de las cifras de hemoglobina, , pero
evolutivamente los niveles elevados de EPO se relacionaron con un aumento
del porcentaje de células progenitoras endoteliales tempranas, CD34+
CD133+VEGFR-2+. Existen diferencias entre algunos autores con respecto a
la relación entre el aumento de EPO en el IMA y los índices que miden daño o
247
ERRNVPHGLFRVRUJ
RARCIA
MOBERTOLF MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
AMPUDIA
RAXEDAS
AGARDE
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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248
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
MARCIA LFAGARDE
RAXEDASAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
MPUDIA
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neuroprotective activity in vivo". Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2003; 100: 6 741-6 746.
250
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ANEXO 5
251
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
ROBERTO FRAXEDASRM
AÚL BOHÓRQUEZ AYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ODRÍGUEZ
con órgano procedente de donante vivo relacionado o bien un injerto con riñón
cadavérico puedan tener lugar en etapa predialítica (pacientes preterminales).
La distribución de los pacientes entre diferentes tipos de terapia de reempla-
zo renal varía, según los países o incluso dentro de las diferentes regiones, o
instituciones de un mismo país. La proporción del empleo de la diálisis peritoneal
oscila entre 0 % y 60 % del total de la población dialítica. A escala mundial, el
empleo de la diálisis peritoneal es de 20 % (7).
La marcada diferencia en la prevalencia de un método de diálisis sobre otro
obedece no solo a factores médicos, si no también a otros de índole diversa:
económicos, sociales, personales o familiares.
Las causas médicas que deciden entre hemodiálisis y diálisis peritoneal, qui-
zás sean las de menor importancia. Desafortunadamente, en muchas ocasiones
la decisión que toma el enfermo está condicionada por la deficiente información
ofrecida por el equipo médico encargado, sea por inexperiencia de este o prefe-
rencias no bien justificadas (8). Siempre que sea posible, es aconsejable que los
enfermos inicien tratamiento depurador mediante diálisis peritoneal (6,9), lo que
permitiría conservar durante un período mayor la función renal remanente y
además conservar la vasculatura en mejor estado.
En la diálisis peritoneal, los intercambios entre la sangre y el líquido de diálisis
se producen a través de una membrana biológica, el peritoneo (10). Con el
decursar del tiempo, pudieran establecerse cambios estructurales en esa mem-
brana que determinen la pérdida progresiva de su capacidad dializante, siendo
necesario proceder a un cambio de método depurador. La diálisis peritoneal
puede ser manual o automática (por medio de cicladores). De igual forma pue-
de ser intermitente o continua. La selección de la modalidad correspondiente
dependerá, en buena medida, de las características de la membrana peritoneal
de cada enfermo (11,12).
Las características del transporte a través del peritoneo pueden ser precisa-
das por medio del "Test de Equilibrio Peritoneal" (11,12). Durante un período de
4 h se deja una solución de diálisis (concentración de dextrosa a 2,5 %) dentro
de la cavidad peritoneal y se toman en ese término de tiempo varias muestras
de sangre y del líquido intracavitario para determinar las concentraciones res-
pectivas de moléculas pequeñas, (glucosa, creatinina). Las membranas
peritoneales que permiten un rápido transporte equilibrarán las concentraciones
de tales sustancias en poco tiempo y constituyen las llamadas "rápidas o altas
transportadoras". Obviamente, los pacientes cuyo peritoneo muestre tal com-
portamiento se beneficiarán con ciclos de intercambio de líquidos de diálisis
cortos (lo que equivale a un comportamiento del tiempo en que cada volumen de
líquido de diálisis instilado permanece en la cavidad peritoneal).
Las membranas, cuya capacidad de transportación es pobre o baja requie-
ren de un contacto más prolongado con el soluto. También existen pacientes,
252
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
R FRAXEDASRM
AÚL BOHÓRQUEZ AYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ODRÍGUEZ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
ROBERTO FRAXEDASRM
AÚL BOHÓRQUEZ AYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ODRÍGUEZ
una menor incidencia de disfunción temprana del injerto, en los pacientes que
recibieron TR y que provenían de estos programas, cuando se les compara con
los que proceden de hemodiálisis. El establecimiento de disfunción temprana del
injerto predomina en los sujetos procedentes de hemodiálisis (40 %-60 %). Las
causas que explican esta considerable diferencia no están claramente definidas.
Se debe señalar, por último, que en los países con programas de TR altamen-
te desarrollados, la pérdida ulterior de la función renal del injerto determina el
reingreso de los pacientes a métodos de diálisis. La mayoría de los enfermos
reinician tratamiento de suplencia mediante hemodiálisis, sin embargo, hoy se
sabe que los resultados que se obtienen mediante la aplicación de la diálisis
peritoneal son similares a los que se tienen inicialmente, es decir, cuando se
aplica como primera opción terapia sustitutiva de la función renal. De esta for-
ma, esa modalidad terapéutica debe ser más utilizada.
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256
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
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257
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 6
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
RMOBERTO ELENA HMERRERA
FRAXEDAS
ERCEDES VRANCISCO
AYOR, F ILCHES ZAYAS CRESPO...
Alteraciones hemodinámicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
M FRAXEDAS
ERCEDES ELENA HM AYOR, V
ERRERA FRANCISCO
ILCHES ZAYAS CRESPO...
Aparato respiratorio
Aparato urinario
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Sistema endocrino
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
M FRAXEDAS
ERCEDES ELENA HM AYOR, V
ERRERA FRANCISCO
ILCHES ZAYAS CRESPO...
Control térmico
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
de alta energía, el influjo de calcio deteriora las bombas iónicas, lo que motiva la
aparición del daño vascular por una injuria por reperfusión (19).
Como respuesta a este daño endotelial hay cambios en el remodelado de la
pared de los vasos y activación de los mediadores inflamatorios, como el siste-
ma del complemento, tromboxano, plaquetas y factores leucocitarios. A medida
que pasa el tiempo, se produce en los órganos sólidos una acumulación progre-
siva de leucocitos, existe un aumento mensurable de compuestos inflamatorios:
moléculas de adhesión (ICAM-1), moléculas de adhesión celular vascular,
E-selectina, interleuquina-6, interferón-g, proteína inflamatoria de macrófagos,
factor de necrosis tumoral y muchos otros que conducen a un deterioro inflama-
torio continuo que aumenta la inmunogenicidad del injerto con mayor predispo-
sición a los episodios de rechazo agudo temprano y pérdida del injerto por esta
causa.
Como consecuencia de estas múltiples anormalidades fisiológicas, la sobrevida
del injerto de donantes de cadáver es inferior a la de donantes vivos no relacio-
nados, a pesar de una mejor compatibilidad HLA; esto demuestra que el mante-
nimiento del donante es un proceso complejo que requiere un seguimiento precoz
e intensivo.
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265
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
M FRAXEDAS
ERCEDES ELENA HM AYOR, V
ERRERA FRANCISCO
ILCHES ZAYAS CRESPO...
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266
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ANEXO 7
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
AOBERTO
NSELMOFRAXEDAS
ABDO CM AYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
UZA
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
ANSELMOFA MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BDO CUZA
RAXEDAS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Las principales causas por las que un DPO no se convierte en donante real
son las contraindicaciones médicas, la parada cardiaca durante el mantenimien-
to, la negativa familiar y otras fundamentalmente logísticas (4).
Dentro de las contraindicaciones médicas, las más frecuentes son la sepsis y
el fracaso multiorgánico, otras reportadas son la hipertensión arterial severa,
tumores y la positividad para el VIH entre otras (4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
ANSELMOFA MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
BDO CUZA
RAXEDAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. Howard, T. K.: "Selection and management of the brain-dead cadaver donor". Curr. Op. Org.
Transpl. 1997, 2: 139-145.
11. Audard, V. et al.: "Renal transplantation from extended criteria cadaveric donors: problems
and perspectives overview". Transpl. Int. 2008 Jan;21(1):11-7.
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ANEXO 8
ERRNVPHGLFRVRUJ
RBOBERTO FRAXEDAS
ETSY CORO GARCIAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
RETSY
B FRAXEDAS
CORO
OBERTO GARCIAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
BOBERTO FRAXEDAS
ETSY CORO GARCIAMAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rev. Neurol. 2003; 36 (8): 763-770.
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7. Opelz, G. and Bernd Doler: "Multicenter Analysis of Kidney Preservation". Transplantation
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8. ----------: "Collaborative Transplant Study". Newsletter 1: 2002 march 1, 2002.
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10. Hariharan, S. et al.: "Improve Graft Survival Renal Transplantation in the United States". N.
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11. Stangli, M. et al. : "Influence of Brain Death on Cytokine Release in Organ Donors and Renal
Transplant". Transplantation Proccedings. 2001, 33: 1 284-1 285.
12. Perco et al.: "Gene Expression and Biomarkers in Renal Transplant Isquemia Reperfusion
injury". Transplant. Int. 2007; 20: 2-11.
13. Nijboer, W. N. et al. : "Effect of Brain Death on Stress and Inflammatory Response in the
Human Donor Kidney". Transplantation Proccedings. Vol. 37, January-February, 2005.
14. Kuecuek, O. et al.: "Significant Reduction of Pro-inflammatory Cytokines by Treatment of
the Brain- Death Donor". Transplantation Proccedings. 2005; 37: 387-388.
278
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
15. Nijboer et al. : "Effect of Brain Death on Gene Expression and Tissue Activation in Human
Donor Kidney". Transplantation 2004; 78: 978-986.
16. Bos, E.M. et al. : Impact of Donor Brain Death on Transplant Outcome. Kidney International.
2007; 72: 797-805.
17. Adalia, Ramón: Cambios Fisiopatológicos de la Muerte Encefálica. Sesión SARDT CHGUV.
Mayo-2005.
18. Besoso, Adriana y Corina Pupo: Pautas de mantenimiento del donante de órganos y tejidos.
3 ed. Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos. Junio-2006.
19. Escobar, A.: "Muerte Encefálica: Fisiopatología y Neuropatología". Rev. Mex. Neuroci.
2005; 6 (4): 327-335.
20. Ávila, María del Carmen: "Apoptosis y riñón". Rev. Fac. Med. UNAM. 2000; Vol. 43 No.
1 enero-febrero.
21. Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante: La Expresión de Nefrogenes
puede ser Modulada por BFGF durante la Insuficiencia Renal Aguda en riñón de rata. Oct.
2006.
22. Lario, Sergio, M. Bescós y J. M. Campistol: "Aplicaciones de la Biología Molecular en el
Trasplante Renal". Nefrología 2003; Vol. XXIII. No 1.
23. Land ,Walter G.: "The Role of Post ischemic Reperfusion Injury and other Non antigen-
Dependent Inflammatory Pathway in Transplantation". Transplantation 2005; 79: 505-514.
279
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 9
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Además de las medidas que se toman para prevenir la necrosis tubular agu-
da, múltiples medicamentos pueden ser usados en el postrasplante inmediato
para tratar esta entidad: los diuréticos de asa (7) y el Manitol, ambos minimizan
el daño renal producto de la isquemia reperfusión y se deben usar de forma
temprana en el trasplante (6,8,9), la Dopamina en dosis vasodilatadora renal
que, además de mejorar el flujo sanguíneo renal a nivel medular, incrementa
la excreción de sodio (10,11,12) y los bloqueadores de los canales de calcio (13).
281
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
R OBERTO FR MAYOR
IVAS SIERRA
RAXEDAS , A,LEXIS
FRANCISCO
PÉREZZAYAS CRESPO...
RODRÍGUEZ Y ÁNGEL FONG BALTAR
Clínico-quirúrgicas
CLÍNICAS
1. Alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico.
2. Alteraciones del metabolismo ácido-básico.
3. Uremia.
4. Exacerbación de un foco séptico.
5. Cardiopatía isquémica aguda.
6. Necrosis tubular aguda.
7. Rechazo acelerado.
QUIRÚRGICAS
1. Sangramientos de la región quirúrgica o de la sutura vascular.
2. Hematoma de la región quirúrgica.
3. Linfocele.
4. Fístula urinaria.
5. Obstrucción de la sonda vesical.
6. Trombosis arterial del injerto.
7. Trombosis venosa del injerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
a) Ionograma.
b) Hematocrito.
c) Glicemia.
d) Gasometría.
DEFINICIÓN
Diuresis horaria inferior a 50 mL, al menos en dos mediciones consecutivas.
Ante esta situación es necesario:
1. Corroborar la no existencia de gradiente térmico u otras evidencias de
hipovolemia.
2. Comprobar que las variables hemodinámicas estén dentro de límites normales.
3. Verificar la permeabilidad de la sonda vesical, sobre todo si existe una
hematuria macroscópica.
4. En caso de obstrucción de la sonda, irrigación retrógrada bajo condiciones
de esterilidad o cambio de esta, si es necesario.
Si existen estados de hipovolemia, con su corrección se logra:
− Administración de solución salina a 0,9 %, a razón de 5-10 mL/kg de peso,
albúmina, dextrán o glóbulos, en dependencia de las condiciones clínicas
283
ERRNVPHGLFRVRUJ
RROBERTO
OBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
RIVAS SIERRA, ALEXIS PÉREZ RODRÍGUEZ Y ÁNGEL FONG BALTAR
del paciente. Si no hay respuesta y se incrementa la presión venosa cen-
tral se deben emplear drogas vasoactivas como la Dobutamina en dosis de
10-15 µg/kg/min o Dopamina de 5-10 µg/kg/min.
− Una vez corregido el estado de hipovolemia, administrar Furosemida por
bomba de perfusión continua de 500 mg-1 g en 24 h.
− Por coincidencia se puede añadir al esquema Dopamina, la dosis de 1-3 µg/kg/min,
por bomba o jeringa de perfusión continua.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
R OBERTO FR MAYOR
IVAS SIERRA
RAXEDAS , ,AFLEXIS ZAYAS
PÉREZ
RANCISCO CRESPO... Y ÁNGEL FONG BALTAR
RODRÍGUEZ
En los casos de poliuria se debe prefundir suero salino a 0,9 %, la mitad del
volumen eliminado en la hora precedente, en los caso sin vía oral y en los cuales
esta se encuentra expedita, será necesario valorar la supresión de la terapia
hídrica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO
R OBERTO FR MAYOR
IVAS SIERRA
RAXEDAS , A,LEXIS
FRANCISCO
PÉREZZAYAS CRESPO...Y ÁNGEL FONG BALTAR
RODRÍGUEZ
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pape, L., G. Offner and J. H. H. Ehrich: "A Single Center Clinical experience in intensive care
management of 104 pediatric renal transplantations between 1998 and 2002". Pediatric
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the adult renal transplant recipient". Med. Surg. Nursing. Oct., 2004. Format: Online-
approximately 3 917 words.
288
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
5. Sadaghdar, H., L Chelluri, S. A. Bowles and R. Shapiro: "Outcome of renal transplant recipients
in the ICU". Chest. 1995 May; 107 (5): 1402-5.
6. Heyman, S. N., S. Rosen and F. H. Epstein: Loop diuretics reduce hypoxic damage to proximal
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double-blind, placebo-controlled, multicenter trial". Am. J. Kidney Dis. 2004; 44:402.
8. Hanley, M. J. and K. Davidson: "Prior mannitol and furosemide infusion in a model of
ischemic acute renal failure". Am. J. Physiol. 1981; 241:F556.
9. Ambrosio, G. and J. T. Flaherty: "Effects of the su, peroxide radical scavenger su, peroxide
dismutase, and of the hydroxyl radical scavenger mannitol, on reperfusion injury in isolated
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dopamine in a rat model of ischemic acute renal failure. Kidney In. 1989; 35:1126.
11. Shaw, S., P. Weidmann and A. Zimmermann: Urodilatin, not nitroprusside, combined with
dopamine reverses ischemic acute renal failure. Kidney Int. 1992; 42:1153.
12. Friedrich, J. O., N. Adhikari, M. S. Herridge and J. Beyene: "Meta-analysis: Low-dose
dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death". Ann.
Intern. Med. 2005; 142:510.
13. Russell, J. D. and D. N. Churchill: "Calcium antagonists and acute renal failure". Am. J. Med.
1989; 87:306.
289
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 10
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Trasplantes DC - 26 20 13
Trasplantes DV - 2 2 4
Complicaciones vasculares < 10 10,7 9,09 0
Complicaciones urológicas. < 15 21,4 13,6 5,8
Supervivencia al año del injerto 70 41,1 62 82,4
291
ERRNVPHGLFRVRUJ
RUILLERMO
G OBERTO FRAXEDAS
JUAN GM AYOR,B
UERRA FUSTILLO
RANCISCO ZAYAS CRESPO...
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Joseph Kim, S. et al.: "Centre-Specific variation in Renal Trasplant autcomes in Canada".
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292
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
ANEXO11
ERRNVPHGLFRVRUJ
JRUAN FRAXEDAS
CARLOS
OBERTO MAYOR,PFIEDRA
MICHELENA ZAYAS
Y JUAN
RANCISCO CRESPO...FALCÓN ÁLVAREZ
ALBERTO
Funciones
294
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
HOSPITALES
El hospital es el elemento clave en la realización de este Programa, ya que
en este se desarrolla toda la actividad de donación y trasplante, por tanto, el
director y su Consejo de Dirección, personificado en el subdirector de Atención
al Grave será el encargado de:
1. Garantizar que se cumplan las funciones que tiene el Servicio de Coordina-
ción de Trasplantes en su hospital.
295
ERRNVPHGLFRVRUJ
JRUAN FRAXEDAS
CARLOS
OBERTO MAYOR,PFIEDRA
MICHELENA ZAYAS
Y JUAN
RANCISCO CRESPO...FALCÓN ÁLVAREZ
ALBERTO
296
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Newsletter Trasplante Iberoamérica I (1). Diciembre, 2007.
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Edición ordinaria. LaHabana, lunes 15 de agosto de 1983, año LXXXI.
297
ERRNVPHGLFRVRUJ
ROBERTO FRAXEDAS MAYOR, FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
ANEXO 12
298
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
CÉLULAS MADRE
Desde el punto de vista de su capacidad reproductiva y funcional, las células
madre se han definido como aquellas que pueden dividirse, simultáneamente,
para mantener por un lado su autorrenovación, con producción de más células
madre semejantes a estas, y por otro lado generar células hijas comprometidas
con diferentes linajes celulares que se diferencian en diversos tipos de células
especializadas, no solo morfológicamente, sino funcionalmente. Además, se le
ha añadido otra propiedad: la capacidad de implantación persistente, tanto en
tejidos dañados como en sanos (6-8).
Los términos aplicados en español para identificar estas células son varia-
dos. Inicialmente, se usó el mismo término empleado en inglés: stem cells, pero
después se han introducido diversos nombres, entre estos los de células madre,
células troncales, células tronco, células estaminales, y en algunos casos células
precursoras y células progenitoras. Sin embargo, la progenitora o precursora se
considera una célula que ya ha alcanzado una diferenciación parcial y ha perdi-
do la potencialidad generativa propia de la célula madre. Además, en su progre-
sión evolutiva, puede comprometerse con un determinado linaje celular y dar
lugar a células especializadas específicas.
De acuerdo con su estado evolutivo, las células madre se clasifican en
embrionarias y somáticas o adultas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RORFIRIO
P OBERTO FH
RAXEDAS MAYOR
ERNÁNDEZ , FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
RAMÍREZY
diversos tipos celulares durante la fase intrauterina del desarrollo. Sin embargo,
cuando se extraen de su ambiente embrionario natural y se cultivan in vitro sí
son capaces de proliferar de manera ilimitada y, a su vez, mantener su potencial
para generar células que pueden diferenciarse en cualquiera de los tejidos del
organismo (9,13). En este estado es que se califican como células madre
embrionarias.
Las células germinales no inician la diferenciación sexual hasta la mitad de
la gestación; se conoce que hasta ese momento mantienen capacidad de dife-
renciación hacia diferentes líneas celulares (9). Las células madre germinales
se han aislado a partir de las células germinales primordiales embrionarias y
fetales, y tal como ocurre con las células madre embrionarias, esas poseen una
gran capacidad proliferativa que se hace evidente, cuando se someten a cultivo.
Se ha señalado que en estas condiciones las células madre germinales se man-
tienen viables solo durante 70-80 pases, pero tienen la ventaja que no forman
teratomas cuando se inyectan en ratones, por lo que pudieran representar una
fuente más segura de material trasplantable (5,6).
A pesar de que las células madre embrionarias de ratón se estudian desde el
inicio de la década de los 80, del siglo pasado, no fue hasta 1998 que se obtuvie-
ron las primeras células madre embrionarias de procedencia humana, lo que
abrió un nuevo campo de investigación y posibilidades de aplicación práctica.
Históricamente, el término de célula madre embrionaria se introdujo en 1981
para distinguir las células embrionarias procedentes de la masa celular interna,
de aquellas derivadas de teratocarcinomas y que también poseen la capacidad
de diferenciarse en distintos tipos celulares (14).
Sin lugar a duda, las células madre embrionarias han resultado un gran apor-
te científico que ha despertado gran interés no solo en el campo de la biología
del desarrollo, sino también en el de la Medicina regenerativa en particular, por
las expectativas que se han creado para su aplicación terapéutica en múltiples
enfermedades humanas (9). Sin embargo, esto último es un proceder muy com-
plejo, pues existen varios aspectos que aún no son bien conocidos, entre estos
uno fundamental; no se conoce bien cómo hacer que la célula embrionaria hu-
mana se diferencie en una célula específica y cuáles son los factores y señales
que lo harían posible. Por otra parte, se sabe que el trasplante de células madre
embrionarias puede formar teratomas o teratocarcinomas. Además, puesto
que estas células proceden de un embrión humano vivo, desde el primer mo-
mento su manipulación y destino se han enfrentado en diferentes países a
una fuerte oposición basada, principalmente, en aspectos éticos, religiosos
y políticos.
300
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
POTENCIALIDAD CELULAR
La potencialidad representa la capacidad y posibilidades de diferenciación
de las células. De acuerdo con su potencial de diferenciación, las células madre
se han clasificado en totipotentes, pluripotentes y multipotentes (27-29).
Las células madre totipotentes son aquellas que, en las condiciones apropia-
das, son capaces de formar un individuo completo, pues pueden producir tejido
embrionario y extraembrionario. Así, en el ciclo evolutivo posfecundación el
cigoto u óvulo fertilizado se considera una célula totipotente capaz de dar origen
a todo el organismo. Igual sucede con la etapa siguiente de mórula, en la que
todas las células llamadas blastómeras son totipotentes. En el ratón se plantea
que la totipotencia solo persiste hasta el estadio evolutivo de 8 blastómeras (9).
301
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRORFIRIO
OBERTO FHRAXEDAS MAYOR
ERNÁNDEZ , FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
RAMÍREZY
Las células madre pluripotentes son las que tienen la habilidad de diferen-
ciarse en tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias
(endodermo, mesodermo y ectodermo). Aunque estas células por sí solas no
pueden producir un individuo, ya que se necesita el trofoblasto para la forma-
ción de la placenta y sus anexos, sí originan prácticamente todos los tipos de
células y tejidos del organismo. En esta categoría estarían las células provenien-
tes de la masa celular interna del blastocisto.
En la categoría siguiente estarían las células madre multipotentes que pue-
den diferenciarse en varios tipos celulares, pero no en todas las células de los
diferentes linajes. Tradicionalmente, las células madre adultas se habían ubica-
do en esta etapa de la evolución celular, pero en los últimos años, se ha hecho
evidente que la potencialidad de algunos tipos de células madre adultas es ma-
yor que la que habitualmente se le confería (16-19,28-30). Este fenómeno se ha
calificado como versatilidad de las células madre adultas, tomando en cuenta la
flexibilidad que tienen algunas para formar células especializadas de otros lina-
jes. Para esto se ha planteado que cuando su entorno natural es sustituido por
otro, cambian su programa de diferenciación de acuerdo con las nuevas señales
de diferenciación que reciben, por lo que se les ha asignado capacidad
pluripotencial y en este sentido se semejarían a las células madre embrionarias.
(6,15,16). Estos hechos contradicen el dogma clásico en Biología celular de la
capacidad de diferenciación limitada de las células madre adultas. El cambio del
programa de diferenciación podría estar relacionado con variaciones en las se-
ñales internas y externas que recibirían las células, en las interacciones que
tendrían con todos los elementos constitutivos del nuevo microambiente, hábitat
o "nicho" en que se situarían en el organismo (31,32).
Entre esos elementos se podrían considerar, entre otros factores: proteínas
promotoras e inhibidoras del ciclo celular, factores secretados por las células
vecinas, interacciones intercelulares y con la matriz del tejido extracelular me-
diante proteínas de membrana. Recientemente, se ha propuesto una interesante
explicación para estos cambios, basada en las modificaciones que podrían suce-
der en diferentes fases del ciclo celular, en la modulación de la cromatina y en la
variación de los receptores de la membrana celular (33).
Algunos autores han añadido el concepto de células oligopotentes para aque-
llas que pueden formar elementos de más de una línea celular, , pero de forma
más restringida que las multipotentes. Como ejemplo de esta categoría se cita a
la célula madre neural.
En el orden jerárquico inferior, se situarían las células unipotentes, también
llamadas monopotentes, que son aquellas que solo se pueden diferenciar en un
tipo celular, y que se han calificado, en algunos trabajos, como células en trán-
sito (19), células progenitoras comprometidas (9) o células precursoras (6).
302
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Por último, se encuentran las células diferenciadas que son las que han al-
canzado su plena maduración y una actividad funcional específica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRORFIRIO
OBERTO FHRAXEDAS MAYOR
ERNÁNDEZ , FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
RAMÍREZY
Por otra parte, aún no se conocen bien las condiciones necesarias para la
diferenciación hacia líneas celulares específicas. Una desventaja adicional, es
su conocida potencialidad oncogénica (9).
En cuanto a las ventajas de las células madre adultas, al poder usar células
autólogas no se producen trastornos inmunológicos ni problemas éticos. Ade-
más, pueden ser de diferentes tipos y obtenerlas de distintas fuentes, algunas
tienen un amplio potencial de autorrenovación, y posibilidades para modificar su
diferenciación y utilización para la transferencia génica.
Estas células madre se han utilizado desde hace más de 50 años en el tras-
plante de médula ósea y han mostrado su efectividad en el tratamiento de diver-
sas enfermedades. En los primeros tiempos, su fuente casi exclusiva era la
médula ósea; posteriormente, se extrajeron de la sangre periférica, tras su mo-
vilización de la médula ósea, mediante factores de crecimiento y también de la
sangre del cordón umbilical. En ocasiones se ha usado como fuente tejido hepá-
tico fetal.
Por lo general se ha empleado el marcador de superficie CD34 para la iden-
tificación de estas células, pero estudios más amplios han mostrado que su
inmunofenotipo es más complejo, ya que puede expresar un espectro de marca-
dores de acuerdo con su estado de diferenciación.
En fecha relativamente reciente se ha incorporado un marcador de superfi-
cie (CD133) que indica un estadio más inmaduro de estas células (34). Un
inmunofenotipo característico se considera CD133+, CD117+ (c-kit), CD34+,
CD38-, Lin- (marcadores de linaje celular).
Investigaciones recientes han mostrado el potencial de las células madre
hematopoyéticas adultas para la regeneración de diversos tejidos, tanto en ex-
perimentos animales como en ensayos clínicos (7,9). Todos estos datos eviden-
cian que el comportamiento y la potencialidad de las células madre
hematopoyéticas son más complejos de lo que se creía, previamente.
304
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
Población lateral
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRORFIRIO
OBERTO F
HRAXEDAS MAYOR
ERNÁNDEZ , FRANCISCO ZAYAS CRESPO...
RAMÍREZY
puede ocurrir con el uso de células embrionarias alogénicas. Por otra parte, no
se ha observado en estas el potencial teratogénico que tienen las embrionarias
(7). Las mayores limitantes que se plantean para el empleo de estas células son
las condiciones especializadas que al parecer son necesarias para su cultivo.
Por otra parte, las condiciones que se requieren para que se diferencien en tipos
celulares específicos no están totalmente esclarecidas, por lo que esto es un
tema de gran interés y objeto en la actualidad de diversas investigaciones (5,8).
Indudablemente, que la identificación y estudio de las MAPC abren nuevas
perspectivas no solo en su posible aplicación terapéutica, sino también para el
mejor conocimiento de la biología de las células madre.
Células ovales
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANEXOS
307
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRORFIRIO
OBERTO FHRAXEDAS MAYOR
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Un concepto clásico en biología es que una vez que una célula se diferencia,
su fenotipo se mantiene estable. Pero se ha planteado que una célula madre
programada para su diferenciación en células especializadas específicas puede
ser objeto de una reprogramación nuclear y transdiferenciarse en determinadas
situaciones ambientales, es decir, cambiar su destino y dar lugar a células de
otros tejidos diferentes.
Desde hace mucho tiempo se conoce que la desdiferenciación y
rediferenciación pueden ocurrir en ciertos animales, y como ejemplo se citan los
anfibios que son capaces de regenerar completamente alguna extremidad da-
ñada. Tal como sucede durante el proceso de la clonación celular en la que el
núcleo de una célula somática es sometido a un proceso de reprogramación
genética, se ha planteado la posibilidad de que las células madre adultas pudie-
sen ser reprogramadas, cuando se extraen de su microambiente natural y se
sitúan en otros diferentes donde reciben estímulos y señales que las inducen a la
activación de un nuevo programa genético que las lleva a la diferenciación en
células del nuevo tejido en que se han implantado. De esta forma una célula
genéticamente comprometida puede sufrir un proceso de desdiferenciación
mediante un salto atrás en su etapa de maduración y adquirir por esta
retrodiferenciación una nueva capacidad regenerativa que le permite después
rediferenciarse en células maduras especializadas de estirpes distintas, con lo
que se logra su transdiferenciación (5,7,9,27).
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Se ha expuesto que las CME humanas puedan dar lugar a linajes celulares
de las tres capas del embrión: ectodermo, mesodermo y endodermo, pero se
conoce que esas son más difíciles de mantener y propagar en cultivos que las
embrionarias murinas (73).
En un estudio relativamente reciente se investigó la capacidad de las CME
murinas para diferenciase en células de los túbulos renales, tanto in vitro como
in vivo. Para esta investigación se separaron CME-Wnt 4, mediante la
transfección de ADN complementario Wnt 4 a las CME de ratón. Después se
indujo la diferenciación de estas células en cuerpos embrioides, los que en pre-
sencia del factor de crecimiento hepatocítico y Activina A mostraron la apari-
ción de marcadores propios de los túbulos renales.
En un experimento in vivo posterior las CME - Wnt 4 se trasplantaron, direc-
tamente, en la corteza renal de los ratones y cuatro semanas más tarde se vio
que cierta cantidad de las células transplantadas que expresaban marcadores
tubulares habían formado estructuras semejantes a túbulos. En su conjunto, el
estudio demostró la habilidad de estas CME para diferenciarse en células de los
túbulos renales (74).
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