Proceso de Enfermería Samaritana

PROTOCOLO Y GUÍAS DE
MANEJO CENTRO MÉDICO LA

CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA
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VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

MANUAL DE PROTOCOLOS DE FORMATO: 01 13/09/2012
ENFERMERÍA
MANUAL DE PROCESOS DE
ENFERMERIA
Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana

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Auditoria de la Calidad
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Tabla de Contenidos
1. Relacionados con el ingreso y egreso del paciente
1.1 Admision del paciente
1.2 Egreso del paciente
1.3 Valoraciòn de signos vitales
1.4 Valoraciòn del peso
1.5 Posiciones del paciente
2. Relacionados con la seguridad del paciente y comodidad del paciente
2.1 Manejo de dispositivos de sujeciòn
2.2 Postura de guantes
2.3 Lavado de manos
2.4 Curaciones
2.5 Cuidados en la prevenciòn de ulceras por decubito
2.6 Aseo y arreglo de la unidad
2.7 Traslado del paciente
2.8 Higiene personal del paciente
2.9 Masajes
2.10 Ejercicios
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3 Relacionados con la nutriciòn del paciente
3.1 Asistencia de enfermeria en alimentaciòn por via oral
3.2 Administraciòn de alimentaciòn por biberon
3.3 Nutriciòn por gastrostomia
3.4 Nutriciòn parenteral
3.5 Manejo de enfermeria con la sonda de tugsteno
4 Relacionados con tratamientos del tracto gastrointestinal
4. 1 Cateterismo gàstrico
4.2 Lavado gàstrico
4.3 Succiòn gastrica
4.4 Sonda de taponamiento esofagogàstrico
4.5 Aplicaciòn de enemas
4.6 Manejo del paciente ostomizado
4.7 Aplicaciòn de sonda rectal
5 Relacionados con la eliminaciòn
5.1 Colocaciòn y retiro de pato
5.2 Cateterismo Vesical
5.3 Control de liquidos administrados y eliminados

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6. Relacionados con el tratamiento de las vias respiratorias
6.1 Oxigenoterapia
6.2 Nebulizaciones
6.3 Drenaje postural
6.4 Aspiraciòn oro- nasofaringea
6.5 Aspiraciòn endotraqueobronquial
6.6 Manejo del paciente con traqueotomia
6.7 Asistencia de enfermeria en toracostomia cerrada
6.8 Asistencia de enfermeria en pleurodesis
6.9 Atenciòn de enfermeria en pleurodesis
6.10 Asistencia de enfermeria en intubaciòn endotraqueal
6.11 Asisitencia en paciente con ventilaciòn mecànica
7. Relacionados con la administraciòn de tratamientos
7.1 Administraciòn de medicamentos
7.2 Transfusiòn de sangre y sus derivados
7.3 Asistencia de enfermeria en la inserciòn percutànea de un catèter venoso

central
7.4 Guia de dilusiones y mezclas de los medicamentos en UCI
7.5 Cambio de lineas venosas

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8 Relacionados con la reanimaciòn del paciente
8.1 Asistencia de enfermeria en RCP
8.2 Revision del equipo de reanimaciòn
9 Relacionados con enfermedades infectocontagiosas
9.1 Manejo de enfermeria del paciente VIH
9.2 Manejo de enfermeria del paciente con TBC
9.3 Manejo de enfermeria del paciente con hepatitis B
9.4 Prevenciòn neumonia nosocomial

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1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE
1.1 ADMISIÓN DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se recibe, se ubica y se evalúa al usuario

que ingresa a un servicio.
OBJETIVOS
• Disminuir la ansiedad del usuario.

• Establecer plan de cuidado.
PRECAUCIONES
• Observe medidas de bioseguridad.

• Brinde confianza al usuario.
• Informe normas del servicio al usuario y a la familia.
EQUIPO
• Equipo de signos vitales.

• Registros clínicos.
PROCEDIMIENTO
• Reciba la historia clínica y orden de hospitalización. Revise estos documentos

para asegurarse de que corresponden al usuario.

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• Salude cordialmente al usuario por su nombre y preséntese.
• Si el usuario llega en silla de ruedas o camilla colóquelo inmediatamente en la

cama, si llega caminando hágalo sentar.
• Traiga el equipo a la unidad del usuario.
• Tome la temperatura, pulso, respiración, tensión arterial y haga las anotaciones
• Llene los encabezamientos de las hojas con la identificación del usuario:

número de la historia clínica, nombre completo, número de cama,
servicio.
• Revise las ropas del usuario y colóquelas en un lugar respectivo, los objetos de
valor entregarlos a la familia.
• Báñelo si su estado general lo permite.
• Notifique la admisión a la enfermera jefe para que ella a su vez informe al médico
y cumpla con los demás requisitos de su admisión.
• Registre la admisión en el libro de ingresos.
• Registre en la historia clínica forma de ingreso, condiciones en que llega el

paciente, signos vitales, observaciones especiales y otras actividades de
enfermería realizadas.

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1 .2. EGRESO DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los

siguientes destinos: casa, otra institución de salud, otro servicio, morgue, alta
voluntaria, permiso o fuga.
OBJETIVO
• Agilizar egreso.
PRECAUCIONES
• Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al paciente.

• De las enseñanzas y explicaciones oportunas al paciente y sus familiares.
• Realice curaciones y tratamientos necesarios antes de la salida de la paciente.
• Compruebe que la orden de salida esté firmada por el médico.
• En los R.N., verifique datos de identificación de la madre con la marquilla.
EQUIPO
• Historia clínica con sus registros.

• Objetos personales.
• Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario.
• Boleta de salida.

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1.2.1 ALTA
PROCEDIMIENTO
• Verifique que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte
el personal médico.
• Informe al paciente y familiar de la orden de salida.
• Explique los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta, controles.
• Oriente a la paciente hacía la consulta externa.
• Notifique a la oficina de facturación la salida de la paciente para que se efectué

los arreglos necesarios y se verifiqué el pago de la cuenta.
• Facilite el arreglo personal a la paciente según sus condiciones.
• Ayude a trasladar a la paciente a la silla o camilla si es necesario

• Solicite boleta de salida.
• Registre la salida de la paciente en el libro destinado para tal fin.
• Envié la Historia clínica a la oficina correspondiente, organizándola según orden

establecido.
• Arregle la unidad, haciendo desinfección según e! caso y prepárela para la

admisión de otro paciente.
• Verifique que el R.N. tenga la marquilla de identificación y que la madre tenga a

la mano el Certificado de Recién Nacido Vivo.

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1.2.2. TRASLADO A OTRO SERVICIO
PROCEDIMIENTO
• Confirme que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes

médicas.
• Llame al servicio al que se traslada la paciente para solicitar la cama.
• Elabore boleta de traslado.
• Avise al paciente y la familia el motivo y traslado a otra sala, colabore con la

organización de los objetos personales.
• Realice notas de enfermería antes de efectuar el traslado.
• Lleve la paciente con la historia clínica, plan de cuidados de enfermería, tarjetas

de medicamentos, medicamentos, estudios especiales, y objetos que le
pertenezcan.
• Traslade la paciente en camilla o silla de ruedas según el caso.
• Entregue el paciente al personal de la sala.
• Despídase cordialmente de la paciente.
• Arregle la unidad de la paciente.
1.2.3. DEFUNCIÓN
PROCEDIMIENTO

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• Confirme que el médico certifique la muerte del paciente.
• Avise a los familiares, si están presentes y permítales su entrada a la unidad.
• Realice arreglo del cadáver según protocolo.
• Confirme que el registro de defunción esté debidamente diligenciado por parte

del médico.
• Realice notas de enfermería correspondiente a la defunción del paciente.
• Bríndele apoyo emocional a la familia.
• Organice la historia clínica según orden establecida y envíela a la oficina

correspondiente.
• Entregue las pertenencias a los familiares.
• Oriente a los familiares sobre el destino inmediato del cuerpo y trámites a

realizar.
• Envíe el cadáver a la morgue.
• Arregle la unidad haciendo desinfección según el caso, y prepárela para la

admisión del próximo paciente.
• Entregue certificado de defunción una vez se haya entregado la boleta de

egreso.
1.2.3.1. ARREGLO DEL CADAVER
DEFINICIÓN
Son las acciones a desarrollar por el personal de enfermería respecto del arreglo
del cadáver antes de enviarlo a la morgue.

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PRECAUCIONES
• Actúe con serenidad.
• Todo cadáver debe tratarse con dignidad y respeto.
• Informe al camillero si se requiere notificar a medicina legal.
• Antes de iniciar el arreglo confirme que el médico haya certificado la muerte.
• Verifique que se haya diligenciado el certificado de defunción.
EQUIPO
• Camilla.
• Tarjeta de identificación, nombres, apellidos y número de historia clínica.
• Sabana y ropa del paciente.
• Guantes.
• Elementos de limpieza.
• Esparadrapo.
• Apósitos.
PROCEDIMIENTO
• Traiga el equipo y diga a los familiares que se retiren mientras se hace el arreglo.
• Si el paciente tiene sondas, cámaras de oxigeno, succión, etc., retírelas.
• Ciérrele los ojos bajando los párpados y sosteniéndolos un rato con los dedos
pulgar y mediano o colocando una torunda húmeda sobre ellos.
• Cierre la boca, sostenga el mentón con una venda o toalla doblada.
• Deje las almohadas para levantar la cabeza y evitar la cianosis de la cara.
• Estire los miembros dejando el cadáver en posición de decúbito supino y cúbralo.

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• Coloque las frazadas sobre la silla dejando solamente la sobre sábana y la

colcha para cubrirlo.
• Tapone la vagina y el recto si es mujer, si es hombre tapone el recto.
• Voltee el cadáver suavemente para lavar la espalda y glúteos.
• Coloque sobre el tórax una marca de identificación que incluya nombre completo,
número de historia clínica, servicio, fecha y hora de defunción.
• Envíelo a la morgue con el camillero aclarando si se firma certificado de

defunción o es para medicina legal.
• Elabore registros clínicos según protocolo.
1.2.4. RETIRO VOLUNTARIO
DEFINICIÓN
Es el egreso del paciente en contra del concepto del médico tratante.
PROCEDIMIENTO
• Escuche el paciente, aclárele las causas o dudas de su deseo de retiro

voluntario.
• Analice el caso, si es necesario busque la participación de otros profesionales

para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.
• Explíquele la importancia de permanecer en la institución durante el tiempo

necesario y los riesgos a los cuales se expone al abandonar el tratamiento.
• Trate de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse sin orden

médica.

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• Avise al médico y enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta

voluntaria.
• En caso de que el paciente insista en firmar el alta voluntaria, explíquele la hoja

de alta voluntaria y hágala firmar por el paciente y familiar ó un testigo.
• Realice nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones

realizadas.
• Organice la historia según orden establecida y envíela a la oficina

correspondiente.
• Entréguele las pertenencias al paciente o familiar y despídalo cordialmente.
• Arregle la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso, y prepárela

para la admisión del siguiente paciente.
1.2.5. FUGA
DEFINICIÓN
Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.
PROCEDIMIENTO
• Al observar la ausencia del paciente informe sobre la fuga a la portería, informe

clara y detalladamente la descripción del paciente.
• Realice la búsqueda por el servicio y resto de hospital.
• De confirmarse la fuga del paciente avise al médico, a la familia y a la oficina de

facturación.

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• Realice registros clínicos según protocolo.
• Arregle la unidad del paciente, realice desinfección según el caso y prepárela

para la admisión del nuevo paciente.
1.3. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento de

los mecanismos termorreguladores cardio-vasculares y respiratorios del
organismo.
OBJETIVOS
• Evaluar el estado clínico del paciente.

• Ayudar en el diagnostico y evolución de la enfermedad.
1.3.1. CONTROL DE LA TEMPERATURA
DEFINICIÓN
Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro

clínico. Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido por el
cuerpo.

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PRECAUCIONES

• En temperatura bucal evite su medición:
• Después de ingerir alimentos fríos o calientes.
• A pacientes en postoperatorios de boca o nariz.
• A pacientes mentales, inconscientes, agitados o con accesos de tos.
• A recién nacidos y lactantes.
• Prefiera el uso de termómetros individuales.
• Observe que el termómetro esté en perfectas condiciones.
• Rectifique la temperatura en caso de duda.
• En temperatura axilar:
• Seque la axila, antes de colocar el termómetro.
• Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura.
• La temperatura del recién nacido puede modificarse según la ubicación dentro de
la sala, cercanía a ventanas, sol, flujo de aire, mesas de calor radiante, falta de
terapias, etc.
• Antes de tomar temperatura al recién nacido, observe y registre primero
temperatura del ambiente (Incubadora, mesa de calor radiante, sala, etc.).
• Evite tomar temperatura rectal si no está indicado por el médico, sólo para
permeabilidad rectal.
• Cuando tome temperatura rectal por indicación médica, lubrique el bulbo, nunca
fuerce la entrada del termómetro al recto.
• Cambie de sitio el sensor de piel (servo control) y verifique en el cambio que esté
libre de restos de adhesivos o pegante.
EQUIPO
• Termómetro.
• Torundas con alcohol.
PROCEDIMIENTO
• Observe precauciones generales.

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• Lávese las manos.
• Tome el termómetro y un algodón seco; límpielo de la ampolla de mercurio hacia

la mano con movimientos circulares.
• Observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35°
• Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua y déjelo

durante tres minutos.
• Para temperatura axilar: coloque el termómetro de modo que la ampolla del

mercurio quede en el centro de la axila. Haga que el paciente lo sostenga
suavemente colocando la mano sobre el pecho o sosténgale el brazo. En el niño
se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal. Déjelo cinco minutos.
• Limpie el termómetro con solución yodada y séquelo con una torunda de

algodón.
• Deje el equipo limpio y en orden.
• Deseche residuos según protocolo.
• Elabore los registros clínicos según protocolo.
1.3.2. CONTROL DEL PULSO
DEFINICIÓN
Es la medición del número de pulsaciones en un minuto, producido por la onda de

sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos
sanguíneos y se percibe fácilmente cuando la arteria pasa sobre una prominencia
ósea. El conteo se realiza mediante la palpación y/o auscultación.

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PRECAUCIONES

• Palpe la arteria con los dedos índice, medio y anular.
• Haga los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión de
alimentos y con el paciente en reposo.
• No ejerza presión fuerte sobre la arteria. Puede interrumpirse el paso de sangre y
no sentir las pulsaciones.
• Recuerde que la arteria se palpa con más facilidad cuando está situada sobre
una superficie ósea o en tejido dorsal del pie, en arteria poplítea y tibial anterior.
• En los niños, espere que esté tranquilo y realice el conteo en un minuto
completo. Tenga en cuenta que los valores normales están entre 120 y 180 latidos
por minuto.
EQUIPO
• Fonendoscopio.
• Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
• Haga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde se va a tomar el

pulso.
• Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y anular;
cuente el número de pulsaciones en un minuto.
• Registre el dato con color azul en la hoja de signos vitales.
• Si va a realizar la medición por auscultación, coloque el fonendoscopio en la

línea media clavicular entre el 7° y 8° espacio int ercostal izquierdo.
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1.3.3. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se cuenta el número de respiraciones

(inspiración - espiración) en un minuto.
EQUIPO
• Reloj con segundero.

PRECAUCIONES
• Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. La actividad

física aumenta el consumo de oxígeno y por lo tanto el número de
respiraciones por minuto.
• Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se dé cuenta, para
prevenir modificaciones por ansiedad,
• Entable comunicación con el paciente con el fin de disminuir al máximo la
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tensión y obtener un dato confiable.

• Espere el momento en el que el recién nacido esté tranquilo.
• No realice el procedimiento después de alimentar al bebe.
• Procure siempre ambiente térmico neutro.
• Tenga en cuenta que las cifra normal en un recién nacido es de 40-60
respiraciones por minuto.
PROCEDIMIENTO
• Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el
paciente no se dé cuenta. Cuente el número de veces que el tórax se
expande y se contrae en un minuto (inspiración — espiración).
• Observe si hay presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos al

inspirar o al exhalar, profundidad, regularidad, coloración de uñas y labios.
• Registre el dato con color verde en la hoja de signos vitales.
• Escoja el momento en que el niño esté más tranquilo.
• Es muy importante contabilizar el número de respiraciones durante 1

minuto ya que permite valorar el patrón respiratorio que no es regular en el
segundo que respira el recién nacido.
• Realice la observación de movimientos respiratorios del bebé antes de

iniciar el conteo.
• Elabore el registro clínico según protocolo.
1 3.4. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL

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DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se determina la tensión máxima y mínima que

ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de la sístole y de la
diástole respectivamente. Los valores normales varían ampliamente según la
edad.
Formas de tomar de presión arterial:
• Forma invasiva a través de un catéter arterial central y mediante un monitor

cardiovascular.
• Forma no invasiva utilizando el Dinamap.
• Manual, con tensiómetro de manómetro.
En los niños, debe utilizarse un brazalete acorde a su peso:
TIPO DE BRAZALETE PESO DEL PACIENTE
1 1000 grs
2 1500 — 2000grs
3 2500 — 3000 grs
4 3500 y + grs
PRECAUCIONES

• Coloque el manómetro en tal forma que se facilite la lectura de la escala.
• Saque completamente el aire del brazalete cuando haya necesidad de rectificar
la tensión.
• Evite insuflar demasiado aire en el brazalete.
• Colocar el tambor del fonendoscopio de manera que no quede debajo del
brazalete.
• En caso de no escuchar la tensión arterial de un brazo tomarla en el otro.
• Coloque el brazalete cuidando que el manguito inflable cubra la arteria.
• En caso de quemaduras extensas, que comprometan todas las áreas utilizables
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para la toma de tensión arterial, cubra el área con una compresa, preferentemente
estéril y sobre ella coloque el brazalete.
• Desinfecte el tambor del fonendoscopio.
• Utilice un brazalete de 12 a 14 centímetros de ancho para adulto y para niños, de
acuerdo a su peso.
• Programe el Dinamap según el tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato) y la
frecuencia de la toma.
• Realice las mediciones preferiblemente en miembros superiores.
• Trate de utilizar un brazalete para cada paciente, si no es posible, lávelo y
aplique solución desinfectante.
• Tome la tensión con la frecuencia que amerite el estado del paciente.
EQUIPO
• Tensiómetro o Dinamap.
• Fonendoscopio.
• Torundas con solución desinfectante.
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento al paciente.
• Coloque al paciente en forma cómoda, en decúbito dorsal o sentado.
• Descubra el brazo y coloque el brazalete aproximadamente dos dedos arriba del

pliegue del codo.
• Si el manómetro es de aire, fíjelo sobre el brazalete en la cara anterior.
• Limpie los auriculares del fonendoscopio y colóquelos con la parte cóncava hacía
afuera.
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• Localice la arteria y sostenga sobre ella, el tambor del fonendoscopio. Si no la

palpa coloque el tambor sobre el trayecto anatómico de la arteria.
• Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle
aire hasta que la aguja o el mercurio suba a la altura conveniente. De acuerdo a la
situación del paciente o a sus antecedentes.
• Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual.
• Observe la aguja o columna de mercurio. Esté alerta para ver la cifra donde oiga
el primer golpe fuerte, que corresponde a la tensión sistólica o máxima y la cifra
donde escuche el último golpe, que corresponde a la tensión diastólica o mínima.
• Quítese el fonendoscopio, limpie los auriculares.
• Retire el brazalete.
• Si utiliza Dinamap, enciéndalo y espere que marque ceros, oprima el botón Inicio,
espere que le de las cifras y apáguelo.
• Registre la presión arterial en la hoja de signos vitales, haciendo una línea

vertical continúa desde la cifra de la presión máxima, hasta la cifra de la presión
mínima.
1.3.5. CONTROL DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
DEFINICIÓN

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Es el procedimiento por el cual se determina la fuerza que ejerce la sangre a nivel

de la aurícula derecha. Cifras en personas sanas:-2 y + 4 de H20.
OBJETIVO
• Valorar la volemia del paciente.
PRECAUCIONES
• Observa medidas de bioseguridad.

• Mantenga el catéter perfectamente permeable.
• Coloque la regla de medición sobre el atril detrás de la columna de agua.
• Cierra todas las infusiones durante el tiempo que dure la medición.
EQUIPO
• Equipo de Presión Venosa Central.
PROCEDIMIENTO
• instale el equipo de presión venosa central.
• Colabore con el médico en la inserción del catéter venoso central.
• Coloque el paciente en posición decúbito supino.
• Coloque la regla de medición sobre un atril.

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• Alinee el cero de la regla con la línea media axilar con cuarto espacio intercostal.
• Purgue el equipo de PVC.
• A la columna situada en la regla de medición, deje subir el agua hasta 3Occ.
• Coloque la llave de 3 vías de forma que pase líquidos endovenosos de la

columna de agua al paciente.
• Observe el descenso de la columna de agua hasta que se detenga

completamente. Identifique la cifra en que se detuvo y registre.
• Coloque nuevamente la llave de 3 vías permitiendo el paso de líquidos

endovenosos al paciente.
1.3.6. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mecánico para vigilar la presión sistólica, diastólica y media

de un paciente, así como su ritmo cardiaco puede tener como opciones un
oxímetro, un termómetro electrónico.
EQUIPO
• Monitor.

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PRECAUCIONES
• Verifique que este en buen estado.

• Vigile la circulación de la sangre y el color de la extremidad entre las mediciones.
• Compruebe la capacidad nominal del dispositivo para el voltaje en el sitio de
instalación del monitor.
• Manténgalo conectado.
• Utilice el brazalete de acuerdo a la edad o contextura física.
• Absténgase de colocar el brazalete en zonas laceradas.
PROCEDIMIENTO
• Trate de que el paciente permanezca quieto y tranquilo.
• Coloque el brazalete seleccionando una extremidad (brazo o muslo) atándolo

firmemente alrededor de la misma.
• Coloque el brazalete de forma que la cámara de aire este cerrada.
• Asegúrese de que el tubo que conecta el brazalete y el monitor no esté doblado

ni obstruido.
• Accione los dispositivos para que el equipo comience la medición, según los
intervalos ordenados por él médico.
• Este pendiente de los tonos de alarma y verifique que sucede con el paciente y
equipo.
• Registre los valores en los registros clínicos correspondientes.
• Dar instrucciones al paciente y la familia para que no manipulen el equipo
• Cuidados con el equipo.

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1.4. VALORACIÓN DE PESO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio de la cual se determina cuantitativamente la masa

corporal de una persona.
OBJETIVO
• Valorar estado nutricional del paciente.
EQUIPO
• Báscula.
PRECAUCIONES
• Pese al paciente diariamente en ayunas en la misma báscula y en iguales

condiciones.
• Cerciórese del funcionamiento de la báscula y su graduación en kilogramos o
libras.
• Pese al paciente con la menor cantidad de ropa posible y sin zapatos.
• Coloque la báscula en piso firme y sin desnivel.
• Equilibre la báscula antes de pesar al paciente.
• En el R.N. reste el peso del pañal al peso registrado en la báscula.
• Registre el peso, compare con otras cifras anteriores y avise cambios que
indiquen alza o disminución anormal de peso.

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PROCEDIMIENTO
• Prepare sociológicamente al paciente.
• Haga que el paciente se coloque en la plataforma, indíquele que no se mueva.
• Indíquele al paciente que permanezca erguido, mirando de frente, con los talones
juntos.
• Lea el peso.
• Registre el peso en kilogramos en la hoja de signos vitales.
• Deje cómodo al paciente.
• Deje el equipo en orden y en el lugar respectivo.
1.5. POSICIONES DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Son las formas de alineamiento y disposición relativa del individuo, que adopta por
si mismo o con la ayuda del personal de enfermería, para un fin determinado.
OBJETIVOS
• Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y

órganos del cuerpo.
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• Proporcionar comodidad y descanso.

• Facilitar la realización de exámenes específicos, intervenciones quirúrgicas y
actividades de enfermería.
• Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los
tejidos.
• Permitir la salida de secreciones.
PRECAUCIONES

• Sostenga las articulaciones de la región cervical y de las extremidades al
movilizar estas partes.
• Utilice soportes y cojines cuando el paciente debe permanecer en una posición
por tiempo prolongado, dejando las articulaciones en la ligera flexión.
• Utilice dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado físico lo
requiera.
EQUIPO
• El necesario, de acuerdo a la posición en que se va a colocar el paciente. Se

puede utilizar: cojines, soportes, camas mecánicas, vendajes, sábanas, toallas,
sillas.
CLASES DE POSICIONES
• Decúbito dorsal o supino.

• Decúbito lateral o derecho o izquierdo.
• Decúbito ventral o prono.
• Semiprono o Sims.
• Fowler o sentado.
• Choque.
• Trendelemburg.
• Trendelemburg invertida.
• Genupectoral.
• Ginecológica o litotomía.

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• Navaja.
• Riñón.
1.5.1. DECÚBITO DORSAL
PROCEDIMIENTO
• Acueste al paciente descansado sobre la espalda, con la cabeza y los hombros

ligeramente elevados con una pequeña almohada.
• Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequeña o una toalla en rol
lada.
• Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sosteniéndolos con dos

toallas enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos por debajo del
trocánter femoral.
• Mantenga las rodillas en ligera flexión dorsal apoyando las plantas en sacos de
arena o tablas diseñadas para tal fin.
• Sostenga los pies en flexión dorsal apoyando las plantas con almohadas o tablas
diseñadas para tal fin.
• Los soportes en cabeza y región cervical, curvatura lumbar, muslos, región

poplítea y posterior del cuello del pie lo mismo que las plantas, evitan zonas de
presión y deformidades.
1.5.2. DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO
PROCEDIMIENTO
• Acueste al paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con la

cabeza apoyada sobre una almohada.

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• Coloque la pierna inferior en ligera flexión y la pierna superior en ángulo de 900,

en relación al cuerpo, apoyada sobre una almohada.
• Coloque el brazo inferior en flexión y la mano en pronación, y el brazo superior

apoyado sobre una almohada.
1.5.3. DECÚBITO VENTRAL O PRONO
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacía un lado.
• Coloque los brazos a los lados, flexionados o extendidos hacía arriba.
• Coloque una pequeña almohada a la altura del abdomen y otra a la altura de las
piernas.
• La almohada sobre el abdomen da soporte a la curvatura lumbar; en mujeres

disminuye el peso sobre las mamas. Una almohada debajo de las piernas eleva
los pies y permite ligera flexión de las rodillas.
1.5.4. SEMIPRONO O SIMS
PROCEDIMIENTO

• Coloque al paciente de lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrás de la
espalda y paralelo a la misma.
• Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el cuerpo descanse en la cama, y
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ENFERMERÍA
el brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionado o extendido.

• Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre ésta flexione en un ángulo
mayor la pierna derecha, de modo que la rodilla quede aproximadamente a nivel
de la línea de la cintura.
• Coloque almohadas para apoyar al paciente es esta posición.
1.5.5. FOWLER O SENTADO
PROCEDIMIENTO
• Observe precauciones generales

.
• Acueste al paciente en decúbito dorsal, levante la cabecera de tal manera que el
tronco del paciente se eleve formando un ángulo de 45° aproximadamente en
relación con el plano horizontal.
• Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con ayuda de

almohadas.
• Coloque soporte para los pies si es necesario.
• Una almohada en la parte inferior de la espalda da soporte a la curvatura lumbar,

otra a la cabeza y los hombros. Almohadas pequeñas bajo los muslos permiten
ligera flexión de las rodillas y la tabla flexión dorsal del pie.
1.5.6. POSICIÓN DE CHOQUE
PROCEDIMIENTO
• Acueste al paciente en decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo.
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ENFERMERÍA
• Coloque la cabeza vuelta hacía un lado y ligeramente elevada.
• Levante las extremidades inferiores un ángulo de 200, conservando las rodillas

en extensión y el tronco horizontal.
• Mantenga abrigado al paciente.
• El tronco en posición horizontal permite elevar los miembros inferiores en

diferentes ángulos, mejorando la irrigación cerebral y la buena oxigenación.
1.5.7. TRENDELEMBURG
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas hacia arriba
en ángulo de 45°, la cabeza y los hombros quedan má s bajos que las caderas y
las piernas.
• Eleve la parte inferior de la cama con una silla, ladrillos o tacos de madera, o dé
la posición si la cama lo permite.
1.5.8. TRENDELEMBURG INVERTIDA
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente en decúbito dorsal con la cabeza y los hombros elevados.
• Eleve la parte superior de la cama con una silla, ladrillos, tacos de madera, o dé
la posición, si la cama lo permite. La parte inferior del cuerpo, pies y piernas,
quedan inclinadas en ángulo de 45°.

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ENFERMERÍA
1.5.9. GENUPECTORAL
PROCEDIMIENTO
• Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo.
• Coloque al paciente arrodillado.
• Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas queden elevadas.
• Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta hacía el
lado contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto de apoyo se
coloca hacia arriba en flexión.
• Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen.
• La posición genupectoral se utiliza para los exámenes de recto y colón.
1.5.10. GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA
PROCEDIMIENTO
• Revise que el paciente se encuentre sin ropa interior.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y los muslos
separados.

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ENFERMERÍA
• Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos, si está en
mesa ginecológica.
• Cubra al paciente con una sábana o las piernas con polainas, en la región genital
con un campo.
• La posición de litotomía se emplea en exámenes, intervenciones quirúrgicas y

tratamiento del tracto genitourinario.
1.5.11. POSICIÓN DE RIÑÓN
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.
• Cuide que el soporte del riñón de la mesa quede entre las costillas y la cresta
ilíaca.
• Sostenga el cuerpo del paciente con abrazaderas, sacos de arena o bandas de

sujeción.
• Coloque una sábana doblada o almohada pequeña entre las piernas, flexione la
pierna inferior y extienda la superior. Sujete las piernas a la
parte inferior de la mesa con una banda de sujeción.
• Lleve los brazos extendidos a nivel de la cara del paciente coloque el brazo
superior en el soporte del brazo o en el arco de la mesa de cirugía, previamente
almohadillado. El brazo inferior descansa en abducción, sobre la mesa de cirugía.
• Eleve la región dorsolumbar hasta obtener el nivel deseado.

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• Mantenga al paciente es esta posición, sujetándolo con bandas anchas, sobre el

tronco y sobre la pelvis.
• Fleje ligeramente la mesa para el campo operatorio del paciente en línea recta.
1.5.12. POSICIÓN DE NAVAJA
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente en decúbito prono, con las caderas sobre la articulación

central de la mesa quirúrgica.
• Ponga una pequeña almohada debajo del abdomen.
• Flexione los brazos del paciente y elévelos a nivel de la cabeza o colóquelos en

abducción.
• Doble la mesa para inclinar el tronco y las extremidades al nivel deseado. Si es

necesario utilice la extensión de pies de la mesa de cirugía.
• Eleve los glúteos por medio de la palanca de riñón.
• Coloque un rollo o cojín pequeño en la región pretibial anterior.
2. RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y COMODIDAD DEL

PACIENTE

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2.1. MANEJO DE DISPOSITIVOS DE SUJECIÓN
DEFINICIÓN
Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar seguridad al paciente,

limitando los movimientos de miembros superiores e inferiores a nivel de muñeca
y tobillo en caso de confusión, agitación, inconsciencia o nesgo alto de suicidio.
También se puede inmovilizar al paciente a la cama o a una silla permitiéndole
libre movimiento de las extremidades y limitando la funcionalidad de las manos.
OBJETIVOS
• Impedir la expresión de impulsos que pueden producir daño al paciente o a las

demás personas.
• Facilitar el tratamiento del paciente en casos en que esté indicado el reposo.
• Impedir que el paciente se retire sondas, catéteres u otros objetos necesarios
para su tratamiento.
PRECAUCIONES
• Evite presiones excesivas que hagan efecto torniquete.
• Evite restringir patrón ventilatorio en inmovilizaciones torácicas,
TIPOS DE INMOVILIZACIONES
• Inmovilización de extremidades.
• Inmovilización torácica.
• Inmovilización de manos o mitón.
EQUIPO
• Inmovilizadores si los hay, opcionalmente utilizar tiras de tela.

• Gasas si es necesario.
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• Esparadrapo si es necesario.
• Chaleco.
• Silla.
• Campos cuadrados de tela.
• Compresas grandes.
INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento al paciente y familiares.
• Revise la circulación y la sensibilidad de las extremidades.
• Proteja la piel de las muñecas o tobillos con gasas y esparadrapo.
• Coloque el inmovilizador y ajústelo a la extremidad, dejando un espacio de tal

forma que usted pueda introducir uno o dos dedos, con el fin de no afectar la
circulación, anúdelo si hay vena canalizada coloque el inmovilizador por debajo del
sitio de punción.
Flexione ligeramente el brazo o la pierna del paciente coloque el inmovilizador y
deje un espacio para permitirle el movimiento.
En pacientes agudamente agitados evite dejar este espacio para impedir que el
mismo se retire la inmovilización.
Anude firmemente el inmovilizador al marco de la cama, asegurando que este
quede por debajo de las muñecas o tobillos del paciente.
Solo en caso de pacientes agudamente agitados, refuerce inmovilización
cubriendo el nudo con esparadrapo.
Revise periódicamente la circulación y sensibilidad de las extremidades. Cambie
los inmovilizadores cada vez que lo considere necesario. En pacientes agitados,
retire el inmovilizador de una extremidad cámbielo sin soltar las restantes.
Retire los inmovilizadores cuando no se justifique la inmovilización del paciente.
Elabore registros clínicos según protocolo.
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INMOVILIZACIÓN TORÁCICA
PROCEDIMIENTO
• Coloque la sabana doblada y sujetada a la camilla.
• Ajuste la sabana para que quede cómodo. Evite apretar demasiado la

sabana para no afectar la respiración.
• Ate con firmeza las tiras correspondientes a cada lado de la cama. Deje un
margen de 2.5 a 5 cm. Para permitir los movimientos.
• Una vez colocada la sabana, controle periódicamente la respiración

comodidad del paciente.
INMOVILIZACIÓN DE MANOS
PROCEDIMIENTO
• Lave y seque las manos del paciente si es necesario.
• Coloque un rollo de gasa en la muñeca del paciente, flexionando ligeramente los

dedos.
• Doble la compresa alrededor de la muñeca.
• Coloque un esparadrapo encima de la compresa de tal manera que quede bien

firme.
Ltda
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ENFERMERÍA
• Tome el esparadrapo dóblelo y páselo por debajo de la compresa.
• Anúdelo a la camilla.
• Refuerce con esparadrapo, permita una buena circulación para evitar lesiones
por compresión.
• Retire el mitón cada 24 o 48 horas y realice cuidados de piel y ejercicios pasivos.
2.2. POSTURA DE GUANTES

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se colocan guantes “limpios ó estériles” según la
actividad que se vaya a realizar.
OBJETIVOS
• Mantener técnica aséptica.

• Manejar equipo estéril en forma amplia y cómoda sin contaminarlo.
• Evitar infecciones nosocomiales.
• Preservar normas generales de bioseguridad.
PRECAUCIONES
• Recuerde que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos.

• Toque con las manos solo la parte externa del doblez.
• Coloque siempre la envoltura sobre una superficie seca.
• Cambie los guantes en cada procedimiento, repitiendo el lavado de manos.
• Cambie los guantes cuando estén rotos porosos o se han contaminado.
• Use los guantes de la talla adecuada a su mano, evite que queden grandes o
pequeños.
• Mantenga técnica aséptica.
• Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos.
EQUIPO
• Guantes limpios o estériles.

• Equipo para el lavado de manos.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Abra la envoltura o empaque de los guantes.
• Tome uno de los guantes por el extremo del doblez

mano corresponde.
• Introduzca los dedos de la mano contraria en cada dedo del guante,

insinuándolos y dejando de último el pulgar. En un solo movimiento ajuste el
guante a su mano y suéltelo dejándolo aun con el doblez. No toque la superficie
externa del guante con los dedos de la mano no enguantada.
• Si hay dificultad en ajustar los dedos al guante, olvídelo por el momento ya que
esto se soluciona después cuando ambas manos estén
enguantadas.
• Saque el otro guante del paquete o envoltura, colocando los dedos de la mano
ya enguantada por la parte interna del doblez.
• Sostenga el guante en el aire, cuidando de no tocar con los dedos enguantados

la mano y la muñeca no enguantadas. Siga los mismos
movimientos para colocárselo como en la mano anterior.
• Mantenga separado el dedo pulgar del doblez del guante. En un solo movimiento
ajuste el guante en su mano y desdóblelo para que quede
sobre la muñeca.
• Introduzca 4 dedos enguantados por debajo del doblez del primer guante y
desdóblelo sobre la muñeca.
• Proceda a encajar bien los dedos cuando tenga los guantes puestos.
• Retírelos de tal forma que queden al revés.

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• Lávelos con agua y jabón antes de retirárselos.
• Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos.
2.3. LAVADO DE MANOS
DEFINICIÓN
El lavado de manos es un procedimiento básico en la asepsia, que permite la

remoción de los gérmenes patógenos presentes en la superficie de la piel.
OBJETIVOS
• Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.

• Prevenir y reducir la ¡incidencia de infecciones cruzadas.
PRECAUCIONES
• Realice el lavado antes y después de realizar procedimientos en que haya

contacto directo o indirecto con un paciente o con secreciones del mismo.
• Gradúe un volumen moderado de agua, al abrir la llave.
• Mantenga las manos más bajas que el antebrazo durante el procedimiento.
• Mantenga el mínimo contacto con la llave al cerrarla.
• Tenga en cuenta que el uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
• Evite el uso de joyas y uñas largas ya que acumulan gérmenes y es difícil su
remoción.
• Utilice jabón líquido en recipientes pequeños que permitan ser cambiados cada
24 horas o menos.
• Si se utiliza toalla de tela ésta debe reemplazarse con frecuencia para evitar que
permanezca húmeda.
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EQUIPO
• Agua.
• Jabón líquido preferiblemente en dispensador.
• Toalla preferiblemente desechable (o secador de aire).
• Cepillo para uñas.
PROCEDIMIENTO
• Abra la llave del agua.
• Humedezca las manos.
• Deposite jabón entre las manos.
• Frote vigorosamente las manos para obtener abundante espuma con

movimientos de rotación, fricción en la región palmar, dorsal y antebrazo,
friccione espacios interdigitales prestándose especial atención a las uñas,
utilice cepillo de ser necesario, la fricción se debe realizar en un tiempo no
inferior a 15 segundos.
• Enjuáguese las manos y el antebrazo dejando que el agua corra de los

dedos al antebrazo
• Mantenga las manos en alto por encima del nivel de la cintura.
• Tome la toalla y séquese de los dedos al antebrazo, cierre la llave con la

toalla desechable.

Ltda
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2.4. CURACIONES
DEFINICIÓN
Es la limpieza y desinfección que se hace de la herida limpia o infectada. Las

heridas abiertas infectadas son aquellas que se acompañan de inflamación aguda
o formación de pus en las cuales se obtiene un drenaje de material abundante
procedente de una víscera hueca.
OBJETIVOS
• Observar y evaluar el proceso de recuperación.

• Prevenir o reducir la infección evitando complicaciones al paciente.
PRECAUCIONES

• Realice la curación en un sitio tranquilo y sin visitantes.
• Absténgase de hacerla cuando el personal de aseo esté realizando la limpieza.
• Evite la excesiva manipulación de una herida limpia.
• Si hay sangre o líquido seroso retenidos en la herida, debe hacerse drenaje
mediante punción y aspiración con jeringa estéril del sitio de mayor tensión.
• Cuando hay sangre y coágulos se deben retirar 2 o 3 puntos, abrir la herida con
pinza y evacuarlos.
• Esté atento a signos de respuesta inflamatoria que sugieren infección de la
herida, edema, calor local y eritema.
• Los apósitos empapados con exudados se cambian con frecuencia y de esto
depende el número de curaciones que se le realicen al paciente.
Ltda
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ENFERMERÍA
• Colocarse bata cuando hay herida con secreciones abundantes que no pueden
ser contenidas por vendajes o apósitos.
• En los casos en que la infección es causada por estafilococos aureus o
streptococo del grupo A, es necesario colocar al paciente en cuarto individual.
• En lo posible aislar los elementos contaminados de cada paciente aunque no se
cuente con cuartos especiales de aislamiento.
EQUIPO
• Guantes estériles.
• Esparadrapo.
• Apósitos.
• Solución salina.
• Bolsa de desechos.
• Otros elementos según esté indicado.
PROCEDIMIENTO HERIDA LIMPIA
• Utilice dos pares de guantes, uno para retirar apósitos y el otro para realizar la
curación.
• Retire el apósito y deséchelo según protocolo.
• Limpie la herida con gasa impregnadas en solución salina, teniendo en cuenta

que si el paciente tiene vanas heridas quirúrgicas, ostomías, drenes, estos deben
ser tratados individualmente.
• Comience la curación por la parte más limpia.
• Cubra la herida con apósito seco.
• Seque la piel alrededor de la herida y coloque el esparadrapo.

Ltda
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ENFERMERÍA
• Deje al paciente limpio y cómodo.
• Lave y deje el equipo limpio y en orden.
• Retírese los guantes y lávese las manos.
• Elabore el registro clínico según protocolo.
PROCEDIMIENTO HERIDA CONTAMINADA
• Administre analgésicos si es necesario según orden.
• Realice periódicamente la curación de acuerdo al drenaje.
• Utilice dos pares de guantes, uno para retirar apósitos y el otro para realizar la
curación.
• Retire el apósito lentamente y valore la herida, si se observa tejido de

granulación humedezca con solución salina estéril y retire lentamente para
proteger el tejido neoformado. Si por el contrario se observa un tejido necrótico o
abundante secreción, mantenga los vendajes secos y retírelos rápidamente para
favorecer el desbridamiento.
• Realice el lavado de la herida a presión con solución salina y antisépticos.
• Proteja la integridad de la piel.
• Recoja el material de curación y ropas contaminadas.

Ltda
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ENFERMERÍA
• Valore cantidad drenada y características del vendaje en cada cambio de

curación.
• Someta al paciente a aislamiento según riesgo de diseminación de la

infección.
• Valore periódicamente en busca de signos de sepsis generalizada.

Ltda
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2.5. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR DECÚBITO
DEFINICIÓN
Son las medidas que se tienen en cuenta para mantener limpia y seca la piel,
evitar traumatismos y disminuir presiones en áreas prominentes del cuerpo, para
evitar la isquemia de la piel y tejidos blandos subyacentes.
OBJETIVOS
• Eliminar o disminuir presiones en áreas determinadas.

• Evitar lesiones de la piel.
• Favorecer la irrigación y mantener seca la piel.
• Dar comodidad y segundad al paciente.
• Brindar educación al paciente y a su familia.
PRECAUCIONES

• Tenga presente que las úlceras por decúbito se presentan en pacientes con
alteraciones de la sensibilidad, motilidad y actividad.
• Evite usar talco.
• Evite el contacto de la piel con orina, materia fecal, vómito y otros.
• Mantenga la ropa de cama y la del paciente seca, sin arrugas y libre de
Ltda
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ENFERMERÍA
partículas de alimentos u otros.

• Utilice cojines de espuma, en otro caso elementos que nos permita disminuir las
zonas de presión. No permita que las piernas descansen una sobre la otra, ni
sobre un tubo de drenaje, utilice una almohada o sabana para evitar la presión.
• Vigile la ingestión de los nutrientes adecuados de acuerdo a dieta ordenada.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
• Busque signos de presión en regiones prominentes del cuerpo como, occipital,

oreja, escápula, codo, sacro-coxígea, glútea, cara interna de las rodillas y talón.
• Active la circulación del paciente y de acuerdo a su situación realice técnicas
como, baño diario, masajes o ejercicios.
• Mantenga la piel seca y lubricada, aplique humectante y realice masajes
circulares haciendo énfasis en zonas sometidas a mayor presión. Impregne la piel
con aceite mineral o tintura de Benjui.
• Realice el cambio de posición cada dos horas.
• Coloque el cuerpo del paciente en posición funcional con la ayuda de cojines y
almohadas.
• Temple los tendidos de la cama.
25.1 MANEJO DE ÚLCERAS POR DECÚBITO 1
DEFINICIÓN
Son las medidas a desarrollar por el personal de enfermería cuando el paciente

presenta una úlcera por decúbito.
Las úlceras por decúbito son lesiones producidas cuando una presión mantenida
sobre un plano o permanencia ósea provoca un bloqueo del riesgo sanguíneo a
este nivel, apareciendo en consecuencia una degeneración de oxígeno en la zona.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
EQUIPO
• Sábanas.
• Almohadas.
• Solución Salina Normal.
• Gasas.
• Guantes.
• Isodine Espuma - Isodine Solución.
• Apósitos, Esparadrapo, furacin, bolsa desechable.
PROCEDIMIENTO
• Prepare psicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va

a realizar.
• Lávese las manos y colóquese guantes.
• Coloque el paciente en posición adecuada.
• Retire el apósito y deséchelo en la bolsa plástica.
• Si el apósito está adherido a la herida, humedézcalo con solución salina para

facilitar su desprendimiento.
• Retire las gasas.
• Cámbiese los guantes desechables.
• Limpie la herida con gasas impregnadas con agua oxigenada y solución salina e
isodine espuma.
• Empiece por la parte más limpia.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Retire los tejidos necrosados de la úlcera.
• Lave con cuidado la zona afectada con solución salina.
• Coloque gasas secas sobre la herida o el tratamiento indicado por el médico

tratante.
• Cubra la herida con apósitos secos.
• Coloque esparadrapo para sostener el apósito, secando previamente la piel

alrededor de la herida.
• Deje al paciente en posición funcional.
• Cubra al paciente y déjelo limpio y cómodo.
• Retire el equipo utilizado y lávelo.
2.6. ASEO Y ARREGLO DE UNIDAD
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal auxiliar de enfermería, mediante el

cual efectúa la limpieza y disposición de los elementos que utiliza el paciente
adulto, pediátrico y neonato: cama, cuna, Incubadora, mesa de noche, mesa para
comer, silla y otros, como los de uso personal.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Proporcionar ambiente cómodo y agradable.

• Proveer al paciente de medios adecuados para desarrollar las actividades de la
vida diaria.
• Facilitar la ejecución de las actividades de enfermería
2.6.1. ASEO DIARIO DE LA UNIDAD
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo que se hace diariamente de los elementos que componen

la unidad del paciente.
OBJETIVOS
• Mantener el orden y la limpieza en el servicio.

• Aumentar las medidas de comodidad y seguridad para el paciente y otros
pacientes.
• Aplicar normas de bioseguridad.
PRECAUCIONES
• No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este

favorece el opacamiento progresivo.
• Evite que caiga agua en las partes eléctricas y tableros de control digital de la
incubadora.
• Verifique que el acrílico de la incubadora quede transparente.
• Manipule con cuidado las ventanillas y mangas de la incubadora.
EQUIPO
• Platón con agua.

• Dos paños.
• Jabón.
• Guantes.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Colóquese guantes.
• Establezca buena ventilación sin corriente de aire.
• Retire de la mesa de noche, los elementos como jarra, vaso, riñonera y llévelos
al estar de enfermería.
• Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre una silla.
• Retire la mesa de comer y la de noche.
• Limpie primero las partes de los muebles que considere más limpios, incluyendo
la parte superior de las barandas de la cama.
• En las incubadoras:
• Realice la limpieza con agua y jabón.
• Cerciórese de que no hayan quedado restos de jabón sobre el acrílico.
• Realice el arreglo de la cama, cuna o incubadora según protocolo.
• Retírese los guantes.
2.6.2. ASEO TERMINAL DE LA UNIDAD
DEFINICIÓN
Ltda
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ENFERMERÍA
Es la limpieza que se hace de los elementos y equipos usados por el paciente,

cuando este ha egresado del servicio; y la preparación de la unidad para la
admisión de un nuevo paciente.
OBJETIVOS
• Agilizar la admisión de un nuevo paciente.

• Aplicar normas de bioseguridad.
PRECAUCIONES
• Revise que todos los sistemas de suministro de oxígeno a la incubadora han sido
apagados y desconectados antes de iniciar cualquier limpieza o mantenimiento;
este intervalo no debe ser menor a veinte minutos.
• Verifique las recomendaciones para el uso de la solución desinfectante
disponible (diluciones, tiempos de desinfección, etc).
• No use hipoclorito si va a realizar la desinfección con Quiruger ya que lo inactiva.

• En todos los casos, en UCI, UCIN y Neonatos intermedios, realice este
procedimiento con solución desinfectante.
• Inicie el procedimiento, lo más inmediatamente posible después del egreso del
paciente.
• No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este
favorece el opacamiento progresivo.
• Verifique la fecha del último lavado del grupo motor, si considera que se debe
realizar notifique a mantenimiento.
• Verifique la fecha en que se efectuó el último cambio del filtro de aire, si han
transcurrido tres meses notifique a mantenimiento para efectuar el cambio.
• Cuando coloque nuevamente la tapa de la incubadora compruebe que haya
cerrado completamente para evitar fugas de oxígeno.
• Coloque las partes en un sitio seguro cuando desarme la incubadora.
• Al lavar la bandeja evite presionarla con fuerza a fin de evitar deformidades que
alteren su funcionamiento.
EQUIPO
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Dos baldes o platones.

• Guantes.
• Agua.
• Jabón.
• Hipoclorito.
• Quiruger o la solución desinfectante disponible.
• Sábanas.
• Paños.
PROCEDIMIENTO
• Retire las sabanas de la cama y colóquelas en el sitio indicado.
• Limpie el polvo y retire los desechos que hayan quedado en la mesa de noche.
• Proceda a lavar con agua, jabón e hipoclorito todos los elementos de la unidad
(mesa de noche, cama, colchón, mesa puente, escalerilla, etc.).
• Informe al operario de servicios generales para que realice simultáneamente el lavado

de paredes.
• Deje secar o seque todos los elementos lavados.
• En unidades que requieran desinfección:
• Realice el lavado de los elementos sólo con agua y jabón y séquelos completamente.
• Verifique que el operario de servicios generales al terminar el lavado de paredes realice

la aspersión con Quiruger.
• Utilice un paño impregnado con Quiruger para limpiar los elementos en caso de no
haber disponibilidad de bomba de aspersión.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Una vez realizada la aspersión, espere veinte minutos antes de hacer el ingreso.
• En incubadoras:
• Apague la incubadora y desconéctela de la red de alimentación de energía eléctrica.

• Desconecte los sensores de temperatura y el cable de alimentación.
• Traslade la incubadora fuera de la sala.
• Retire los burletes de los portillos de acceso.
• Abra y levante la cúpula de acceso general.
• Retire el colchón, bandeja y manivelas de levante.
• Retire la bandeja principal.
• Retire el burlete periférico de la base.
• Retire la placa deflectora de aire que cubre el depósito de agua (solamente Si se está
utilizando el control de humedad depósito de agua).
• Proceda a limpiar y desinfectar toda la superficie de la base principal e interna de la
incubadora que ha quedado expuesta.
• Limpie y desinfecte todo el interior de la cúpula acrílica.

• Retire toda la cúpula de la incubadora si lo considera necesario, para ello desatornille las
dos perillas (una a cada lado) sobre las que pibotea la cúpula (con la cúpula cerrada).
Retire la puerta de cuidado intensivo primero (para que no se caiga) y luego levante la
cúpula con cuidado.
• Solicítele al técnico de mantenimiento lavar el grupo motor si lo consideró necesario.
• Limpie y desinfecte el alojamiento del grupo motor si es el caso.
• Solicítele al técnico de mantenimiento para que cambie el filtro de aire silo consideró
necesario.
• Inicie el lavado de las piezas con agua y jabón, déjelas secar, desinféctelas con Quiruger
y espere veinte minutos.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Después de los veinte minutos, limpie todas las partes donde ha aplicado Quiruger con
agua estéril.
• Deje secar y airear toda la incubadora.
• Proceda a armar la incubadora cuidando de que todas las piezas queden en su lugar.
• Deje lista la unidad para admitir el próximo paciente.
• Retírese los guantes.
2.6.3.1. CAMA CERRADA
DEFINICION
Es la que se prepara una vez que el paciente ha sido dado de alta, para un nuevo
paciente.
OBJETIVOS
• Facilitar la admisión a un nuevo paciente.

• Mantener el orden y la limpieza en el servicio.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
EQUIPO
• Una o dos almohadas.

• Dos sábanas grandes.
• Sábana de movimiento.
• Frazadas de acuerdo con el clima.
• Fundas.
• Toallas.
PROCEDIMIENTO
• Reúna toda la ropa que necesite, llévela a la unidad del paciente, colóquela
sobre la silla en orden en orden inverso al que se va a usar.
• Coloque las almohadas sobre la silla.
• Coloque la sábana doblada en cuatro con el doblez sobre la parte media superior
o inferior del colchón.
• Abra la sábana y extiéndela sobre el colchón; asegure los extremos sobrantes

bajo éste haga los ángulos correspondientes e introduzca el resto de la sábana
debajo del colchón.
• Coloque el caucho de manera que quede unos 40 centímetros abajo del borde
superior del colchón.
• Extienda la sábana de movimiento sobre la anterior, de tal manera que la cubra

completamente. Prense ambas sábanas por debajo del colchón.
• Coloque la sobre sábana, tenga cuidado de que la parte superior quede para
hacer doblez ancho, en la inferior prense la parte sobrante bajo el colchón y haga
los ángulos correspondientes.
• Coloque la frazada una a una y hágale los ángulos correspondientes en la parte

inferior. Doble la sobre sábana en la parte superior sobre las frazadas y prénselas
por debajo del colchón.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Pase al otro lado; termine de hacer la cama en la misma forma que el lado
anterior.
• Coloque el cubre lecho; haga coincidir su borde superior con el del colchón y en
el inferior , haga ángulos si el modelo del cubre lecho lo permite.
• Coloque las fundas a las almohadas y déjelas en su sitio. Si las fundas son muy
anchas, hágales un pliegue en sentido longitudinal.
• Coloque las toallas en el lugar destinado y deje la unidad en perfecto orden.
2.6.3.2. CAMA ABIERTA
DEFINICIÓN
Es la modificación que se le hace a la cama cerrada en el momento de admitir al

paciente, o la que se arregla para pacientes que se pueden levantar.
OBJETIVOS
• Dar comodidad y confianza al paciente que ingresa.

• Facilitar el uso de la cama al paciente que se puede levantar.
PROCEDIMIENTO
Abra la cama cerrada en la siguiente forma:
• Retire la mesa de noche y de comer.
• Coloque las almohadas en la parte inferior de la cama.
• Sujete con una mano el ángulo superior de la sábana base y afloje el tendido
hasta la mitad.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Doble la parte del cubre lecho que sobresale de las cobijas por debajo de éstas;
pase el doblez de la sobre sábana por encima del cubre lecho.
• Doble el tendido en acordeón hasta la mitad de la cama.
• Coloque las almohadas en la cabecera, las mesas de noche y de comer en su

puesto.
2.6.3.3 CAMA OCUPADA
DEFINICIÓN
Es el arreglo de la cama que se hace cuando el paciente no se puede levantar.
OBJETIVOS
• Asegurar reposo y descanso al paciente.

• Facilitar la realización de las actividades de enfermería.
• Evitar la salida de tubos de drenaje al movilizar al paciente.
EQUIPO
• La ropa de cama que se vaya a cambiar.

• Pijama o camisa de dormir.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Retire la mesa de noche y de comer.
• Afloje el tendido alrededor de la cama.
• Coloque al paciente en decúbito lateral en uno de los bordes de la cama y

apóyele la cabeza sobre una almohada.
• Enrolle las sábanas sucias hacía el centro de la cama; haga el aseo del área libre
de la cama coloque la sábana básica, y la sábana de movimiento.
• Vuelva el paciente hacía la parte tendida, pase al otro lado de la cama, retire las
sábanas sucias y termine el arreglo de la misma.
• Deje al paciente en el centro de la cama.
• Cambie la sobre sábana, tome con ambas manos el borde inferior de la sobre
sábana limpia con el borde superior de la sobre sábana sucia y extiéndala hacía
los pies del paciente.
• Coloque las sábanas sucias en el compresor.
• Continúe con el arreglo de la unidad.
• Cambie la funda de la almohada y deje al paciente en posición cómoda.
• Coloque las mesas de noche y de comer en su puesto.
2.6.3.4. CAMA PARA ANESTESIA
DEFINICIÓN

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
Es la que se prepara para recibir al paciente después de intervenciones

quirúrgicas, determinados exámenes o tratamiento en los cuales es conveniente
que el paciente permanezca acostado.
OBJETIVOS
• Evitar traumatismos o caídas del paciente.

• Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama.
PRECAUCIONES
• Mantenga una temperatura ambiente adecuada, por medio de calentadores o

bolsas de agua caliente.
• Retire las bolsas de agua caliente antes de trasladar al paciente a la cama.
• Aliste en la unidad los elementos necesarios para el cuidado del paciente.
• Asegure el funcionamiento correcto de todos los equipos.
EQUIPO
• Sábana de caucho.
• Bolsas para agua caliente o calentador de ambiente.
• Sábana pequeña o toalla.
• Cubeta.
• Pañuelos de papel.
• Tensiómetro y fonendoscopio.
• Atril.
• Otros elementos según la situación clínica del paciente tales como aspirador, u
oxigeno, inmovilizadores y otros.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Tienda la sobre sábana sin hacer ángulos en los pies, doble el sobrante hacía
arriba. Haga lo mismo con las frazadas. Al cubre lecho hágale el doblez hacía
abajo
• Doble el tendido en acordeón a lo largo del lado contrario por donde se van a
recibir al paciente.
• Deje las bolsas de agua caliente sobre la cama.
• Coloque una almohada en la cabecera y otra en los pies entre los barrotes de la
baranda.
• Deje en la unidad del paciente los elementos requeridos para su atención.
2.6.3.5. CAMA CON ARCOS
DEFINICIÓN
Es la que se arregla para evitar el peso o contacto de las cobijas sobre áreas del
cuerpo.
OBJETIVOS
• Evitar peso o presiones sobre áreas del cuerpo.

• Evitar infecciones.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Evitar deformaciones.
• Facilitar algunos tratamientos.
EQUIPO
• Ropa de cama necesaria.

• Arcos. En caso de no existir, se usa la mesa de comer y otros elementos
disponibles.
PROCEDIMIENTO
• Coloque la ropa sobre la silla en orden inverso al que se va a usar.
• Tienda la base de la cama, en la forma indicada en los procesos anteriores.
• Coloque los arcos sobre la región que se desea proteger.
• Continúe el tendido como en los procedimientos anteriores por encima de los

arcos.
2.6.3.6. CAMBIO DE COLCHÓN EN CAMA OCUPADA
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se reemplaza al colchón que está en uso, cuando

el paciente no se puede levantar.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
OBJETIVO
• Eliminar molestias ocasionadas por colchones sucios o descompuestos.
PRECAUCIONES
• Evite movimientos bruscos y desconexión accidental de los tubos de drenaje,

sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente.
• Solicite la ayuda necesaria.
EQUIPO
• Colchón limpio.
• Camilla para llevar el colchón.
• Ropa necesaria para cambiar la cama.
PROCEDIMIENTO
• Retire la mesa de comer, mesa de noche y coloque la silla en lugar conveniente.
• Afloje la ropa de la cama, coloque las almohadas sobre la silla. Deje la sobre
sábana y una frazada cubriendo al paciente. Doble el resto de la ropa de cama y
déjela sobre el espaldar.
• Enrolle la sábana, caucho y frazada a cada lado del paciente.
• Corra al paciente hacía el lado donde se va a hacer el cambio del colchón.
• Hale el colchón hacía el lado opuesto y reemplácelo colocando el colchón limpio

en el lado libre de la cama.
• Traslade al paciente sobre el colchón limpio.
• Corra y acomode el colchón sobre el catre.
• Haga la cama con la técnica indicada.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Este procedimiento también puede hacerse, trasladando el paciente a la camilla,

mientras se hace el cambio de colchón.
• Hacer llevar el colchón sucio a la lavandería o sitio ordenado.
2.6.3.7. ARREGLO DE LA CAMILLA
DEFINICIÓN
Procedimiento por el cual se tiende la camilla para el traslado de pacientes.
OBJETIVOS
• Mantenerla lista para cualquier emergencia.

• Ahorrar tiempo y energía en el momento de utilizarla.
• Transportar en forma segura al paciente.
• Facilitar la realización de algunos procedimientos.
EQUIPO
• 2 sábanas.
• 1 sábana de movimiento.
• 1 colchoneta del tamaño de la camilla.
PROCEDIMIENTO
• Tienda la sábana base, haga ángulos en los dos extremos.
• Coloque la sábana de movimiento de 45 a 60 cm por debajo del extremo superior

y asegúrela por debajo de la colchoneta.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Tienda la sobre sábana, en la misma forma que en la cama de anestesia.
2.7. TRASLADO DEL PACIENTE
2.7.1. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA CAMILLA
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se pasa el paciente de la cama a la

camilla, cuando su situación clínica lo requiere.
OBJETIVOS
• Trasladar al paciente en forma segura.

• Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
PRECAUCIONES
• Evite movimientos bruscos que puedan traumatizar al paciente.

• Fije la camilla para que no se ruede en el momento del traslado.
• Coloque la cabeza del paciente sobre el extremo que corresponde a la rueda fija.
• Coloque la cabeza del paciente de tal forma que le favorezca la respiración.
• Utilice la mecánica del cuerpo para evitar esfuerzos innecesarios.
• Pida colaboración, si es necesaria.
• Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla.
PROCEDIMIENTO

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacía abajo, dejando la sobresábana y una

manta para cubrir al paciente.
• Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de cobijas quede al lado
de la cama por el cual se facilite el traslado del paciente.
• Ubique una persona al lado de la camilla, otra en lado opuesto de la cama y la

tercera en la cabecera o a los pies del paciente; la de los lados recogen la sábana
de movimiento hacía el paciente, a nivel del hombro y cadera; si el paciente está
consciente; pídale que se mantenga rígido.
• Haga el traslado en un solo movimiento coordinado, sin descubrir al paciente.
• Retire el tendido de la camilla una vez reemplazado por el de la cama.
• Coloque almohada si es necesario.
• Deje la cama en orden.
• Conduzca la camilla de tal forma que los pies del paciente vayan adelante.
• Colóquese a la cabecera del paciente para manejar la camilla.
• En caso de pacientes demasiado pesados, inconscientes o cuando la cama o la camilla

no tienen el mismo nivel, utilice las personas que crea necesarias.
2.7.2. TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA
DEFINICION
Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de la cama a la

silla cuando no puede valerse por sí mismo.
OBJETIVOS

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Facilitar e traslado de un paciente cuando éste no puede hacerlo por sus propios
medios.
• Proporcionar descanso.
• Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria.
• Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
PRECAUCIONES
• Tome pulso y respiración al paciente antes y mientras permanezca levantado a

intervalos regulares.
• Levante lentamente al paciente; evitar movimientos bruscos y repentinos.
• Evite dejar solo al paciente, en tal caso, colocarlo cerca del timbre.
• Frene las ruedas de la silla.
• Mantenga sentado al paciente en la cama por 10 minutos antes de bajarlo a la
silla.
EQUIPO
• Dos frazadas.
• Dos almohadas con fundas.
• Una silla.
• Bata y pantuflas del paciente.
• Butaca o asiento.
PROCEDIMIENTO
Arregle la silla en la forma siguiente:
• Coloque una frazada esquinada sobre el espaldar.
• Ubique una almohada sobre el asiento.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Coloque una frazada extendida al través sobre el asiento.
• Siente lentamente al paciente sobre la cama.
• Hágalo girar hacia el lado donde está la silla; coloque los pies sobre el asiento.
póngale la bata y las pantuflas.
• Controle pulso y respiración y observe las reacciones.
• Fije la silla cerca de la cama.
• Baje al paciente, sosténgalo por las axilas, hágalo girar y siéntelo cómodamente.
• Coloque la almohada sobre el espaldar y cúbralo convenientemente.
• Cuide los detalles del arreglo general del paciente.
• El arreglo de la silla puede modificarse de acuerdo a la situación y gustos del

paciente.
2.7.3. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA UCI A OTROS SERVICIOS
DEFINICIÓN
Es la movilización que se le hace al paciente desde la UCI hasta el lugar donde se

le realizaran procedimientos quirúrgicos, diagnósticos ( Rx, TAC, ecografía, etc.) u
otra institución.
OBJETIVO
• Facilitar la realización de procedimientos terapéuticos.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Coordine el traslado de pacientes con el máximo equipo disponible y
siempre garantizando óptimas condiciones.
• Coordine con el camillero la fecha y hora de traslado.
• Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario.
• Retire los objetos metálicos y prótesis que puedan interferir en los
procedimientos.
• Mantenga la infusión de medicamentos vaso activos a través de bombas
de infusión.
• Verifique antes del traslado condiciones del paciente para decidir

nesgo/beneficio.
• Verifique permeabilidad de todas las vías.
• Si tiene muchas mezclas, retírelas y deje solo líquidos de base e
inotrópicos.
EQUIPO
• Equipo de reanimación.
• Mascarillas con sello
• Ambú con reservorio y conexión de oxígeno o Ventilador Portátil.
• Monitor portátil.
• Guantes.
2.7.3.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
• Coordine con la enfermera jefe de quirófanos, la hora del traslado.
• Verifique pedido de sangre y exámenes diagnósticos

Ltda
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ENFERMERÍA
• Prepare el paciente para el traslado según recomendaciones
• Haga los registros necesarios en la historia clínica.
• Mantenga la vía aérea: en caso de intubación orotraqueal, lleve al, paciente con
ambú a oxigeno.
• Lleve acceso venoso permeable, con infusión de inotrópicos si los tiene

ordenados.
• Entregue el material (catéteres, cánulas, clavos, etc) que se requiera para la

cirugía, a la enfermera jefe de quirófanos
• Entregue la historia clínica, placas de rayos X y otros documentos.
2.7.3.2. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
PROCEDIMIENTO
• Confirme cita del examen a realizarse
• Haga facturar orden previo al traslado
• Traslade al paciente acompañado por médico, enfermera o terapista, según sus

condiciones clínicas
• Si el paciente tiene vía aérea artificial debe ir monitorizado y con ventilador

mecánico portátil o en su defecto, ventilándose con ambú a oxigeno y oximetría
permanente.
• Lleve cubeta con jeringas y sedantes necesarios, así como medios de contraste
u otros medicamentos requeridos
Ltda
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ENFERMERÍA
• Lleve historia clínica y otros estudios diagnósticos previos.
• Durante el examen, el paciente debe estar acompañado por personal de salud o

familiar entrenado.
PROCEDIMIENTO
• Coordine traslado con la enfermera jefe de la institución que recibirá el paciente.
• Realice los trámites de facturación con trabajo social y los familiares
• tenga en cuenta protocolo de egreso de paciente.
• Tramite con trabajo social sobre la disponibilidad de ambulancia.
• El paciente debe ir acompañado por personal de salud, (médico o terapista)

monitorizado, con soporte ventilatorio e inotrópico si lo requiere.
• Envíe resumen de historia clínica o remisión del paciente. Balance de líquidos de

las últimas 24 horas, medicamentos Y placas de rayos X. Entregue al familiar las
pertenencias del paciente.
• Haga los registros necesarios según protocolo y envíe historia clínica al servicio
de estadística.

Ltda
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ENFERMERÍA
2.7.4 TRANSPORTE NEONATAL
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se realiza el traslado de un recién nacido que

amerita asistencia clínica, desde su sitio de nacimiento hasta la unidad de cuidado
intensivo, preservando todos sus mecanismos de adaptación a la vida
extrauterina; 6 a otro nivel de atención, para continuar su tratamiento o dar
educación a la familia sobre su manejo en casa.
TIPOS DE TRANSPORTE
• Útero materno: es la mejor forma de transporte, la embarazada con riesgo

detectado es enviada al nivel III de atención, para brindarle un cuidado
especializado a ella y al recién nacido, de acuerdo a su estado clínico al nacer.
• Incubadora de transporte: está diseñada para transportar al recién nacido entre

instituciones o dentro de la misma institución, consta de sistema de oxígeno,
batería que proporciona temperatura y cubierta de plexiglas.
FORMAS DE TRANSPORTE
• Intermunicipal. Se realiza de un municipio a otro (del hospital local al hospital de

nivel II o III de atención), para prestar al recién nacido una atención especializada.
• Interinstitucional. Se realiza entre centros hospitalarios de atención primaria,
secundaria o terciaria.
OBJETIVO
• Preservar todos los mecanismos de adaptación extrauterina del R.N.
PRECAUCIONES
Ltda
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ENFERMERÍA

• Conserve estricta técnica aséptica.
• Mantenga incubadora de transporte desinfectada.
• Estabilice al recién nacido antes del transporte.
• Identifique al recién nacido con nombre de la madre, fecha de nacimiento y sexo.
• Verifique que el formato especial para remisión este diligenciado.
• Haga ver al recién nacido de la madre (si está en condiciones de hacerlo), antes
de ser trasladado al servicio de neonatología.
• Mantenga la incubadora de transporte conectada para que la batería no se
descargue.
EQUIPO
• Ambulancia.
• Incubadora de transporte.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Lávese las manos y colóquese guantes según protocolo.
• Decida con el médico el transporte del niño recién nacido según estado clínico y
de acuerdo a la necesidad de ubicación por niveles de atención.
• Ubique al niño en el área de enfermería que le corresponda.
• Establezca comunicación con el centro de atención respectivo o servicio

correspondiente y solicite el cupo, informando diagnóstico y tratamiento actual del
niño a trasladar.
• El niño debe ir acompañado por una persona del equipo de salud dependiendo
del estado clínico del niño. La auxiliar de enfermería traslada al niño, para
continuar tratamiento. El neonato con suplemento de oxígeno lo transporta la
terapista respiratoria. Al niño crítico lo hará el médico, enfermera y terapista.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Observe que la incubadora de transporte esté precalentada.
• Coloque al niño en la incubadora de transporte (ambiente térmico neutro) y

asegúrese de que este cómodo.
• Lleva registros y remisiones correspondientes de acuerdo a la forma de traslado.
• Controle signos vitales durante el traslado.
• Entregue al niño al personal de salud en el centro de atención correspondiente

presentando diagnóstico tratamiento actual y recomendaciones especiales.
• Realice aseo terminal de la incubadora según protocolo.
• Informe al médico los cambios clínicos durante el transporte y las actividades

realizadas.
• Confirme en el registro de remisión la ubicación del niño.
• Elabore registros clínicos según protocolo

Ltda
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ENFERMERÍA
2.8. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE
DEFINICIÓN
Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar bienestar

físico y conservar su salud.
OBJETI VOS
• Favorecer el trofismo de la piel.

• Enseñar hábitos higiénicos al paciente.
• Mantener un ambiente limpio.
• Eliminar elementos de desecho e impurezas de la piel.
2.8.1. BAÑO GENERAL EN DUCHA
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que se realiza para el aseo personal del paciente que puede
levantarse.
PRECAUCIONES

• Gradúe la temperatura del agua.
• Proporcione una silla a los pacientes que no pueden permanecer de pie por largo
rato.
• Tome medida de seguridad para que el paciente no se resbale.
• Evite corrientes de aire.
Ltda
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ENFERMERÍA
• Observe las condiciones de la piel del paciente.

• Coloque soportes o barras a una altura adecuada para que el paciente se pueda
sujetar.
• Evite dejar solo al paciente e indíquele que no asegure la puerta.
• Proteja heridas que no hayan cicatrizado.
EQUIPO
• Jabón, toalla, peinilla.

• Cepillo de dientes, dentífrico.
• Máquina de rasurar.
• Pijama.
• Camilla o silla.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Aliste los elementos de uso personal del paciente.
• Determine la clase de traslado que requiere el paciente silla, camilla, o por sus
propios medios.
• Acompañe al paciente y préstele la ayuda necesaria.
2.8.2. BAÑO GENERAL EN CAMA
DEFINICIÓN
Es la limpieza de todo el cuerpo que se hace al paciente que no puede levantarse.

Ltda
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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Utilice un par de toallitas o compresas limpias para cada paciente.
• Cambie el agua cuantas veces sea necesario.
• Solicite ayuda si es necesario.
• Evite movimientos bruscos y la desconexión accidental de los tubos de drenaje,
sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente.
EQUIPO
• Guantes.
• Platón.
• Jarra con agua caliente.
• Talco, jabón y aceite mineral.
• Algodón.
• Pañuelos de papel.
• Cortaúñas.
• Equipo para aseo de la boca.
• Toalla.
• Aplicadores.
• Ropa necesaria para cambiar la cama. Camisa o pijama.
PROCEDIMIENTO
• Explíquele el procedimiento al paciente.
• Retire la mesa de comer, la mesa de noche y coloque la silla hacia la parte

inferior de la cama.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Coloque la ropa limpia sobre la silla, la bandeja sobre la mesa de noche.
• Siente al paciente y coloque una toalla sobre el pecho del paciente; pase lo
necesario para el aseo de la boca. Si el paciente no está en capacidad de hacerlo
lo hará la enfermera. Baje la cama.
• Afloje y retire la ropa de cama, colóquela sobre el espaldar de la silla, deje

solamente la sobre sábana y una frazada.
• Con algodón humedecido limpie los ojos; empiece del ángulo externo al interno.
si hay infección en uno de los ojos, limpie primero el ojo sano.
• Lave la cara, orejas y cuello. Seque y retire la toalla. Quite la camisa
• Extienda la toalla debajo del brazo, lave el brazo y la axila; cambie el agua,
coloque la mano dentro del platón, lávela y haga el aseo y arreglo de uñas.
• Retire el platón, cubra el brazo con una toalla, seque y haga lo mismo con el otro.
aplique talco o desodorante en las axilas.
• Extienda la toalla bajo la sobre sábana, a lo largo del tronco: lave el pecho y el
abdomen con agua y jabón. Haga el aseo del ombligo. Seque y aplique talco en
poca cantidad.
• Vuelva al enfermo de medio lado con la espalda hacía usted, coloque la toalla
sobre la cama a lo largo del dorso, lave la espalda y glúteos; seque. Haga masaje
y aplique lubricantes si es el caso.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal. Póngale la camisa o saco de pijama.
• Descubra la pierna y extienda la toalla debajo; lave la pierna y el muslo, séquela

y cúbrala; haga lo mismo con la otra pierna, aplique talco.
• Coloque una toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el platón.

Haga que el paciente fleje las piernas y los pies dentro del platón, lávelos. Retire el
platón, seque los pies atendiendo especialmente los espacios interdigitales y
aplique talco.
• Haga el baño genital externo, si es mujer. Si se trata de un hombre, pásele una

toallita para que se haga el aseo de los genitales .En caso de que el paciente
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
tenga muchas secreciones, realice baño genital externo según protocolo. Póngale
el pantalón de la pijama.
• Arregle el cabello del paciente
2.8.3. BAÑO DE CABEZA
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo del cabello que se realiza como parte de la higiene

personal del paciente que no puede hacerlo por sí mismo.
OBJETIVOS
• Disminuir los riesgos de infección.

• Mejorar el aspecto personal.
• Contribuir a la formación de hábitos higiénicos
• Estimular la circulación del cuero cabelludo.
PRECAUCIONES

• Evite la entrada de agua en ojos u oído.
EQUIPO
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Guantes.
• Jarra con agua a temperatura de 400.
• Campo o jabón líquido.
• Algodón.
• Peinilla.
• Dos cauchos; mediano y grande.
• Toallas.
• Balde.
• Papel periódico.
PROCEDIMIENTO
• Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el balde.
• Coloque al paciente de modo que la cabeza quede al borde de la cama. Cubra la

almohada con el caucho mediano y una toalla colóquela debajo de los hombros,
dejando la cabeza en hiperextensión.
• Enrolle la toalla del paciente a lo largo y envuelva un extremo del caucho sobre
ella formando una herradura; colóquela debajo de la cabeza de paciente,
introduzca el extremo sobrando del caucho dentro del balde formando un canal
para evitar que el agua se derrame.
• Afloje la camisa, bájela hacía los hombros, cubra el pecho del paciente con la
toalla.
• Quite el turbante si hubo tratamiento para pediculosis; cuide de dejar hacía

dentro la parte que estuvo en contacto con el paciente y envuélvalo en papel
periódico.
• Peine el cabello.
• Tape los oídos con algodón.
• Vierta agua hasta humedecer completamente el cabello del paciente.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Aplique el jabón en forma uniforme dando masajes circulares con la yema de los
dedos en el cuero cabelludo.
• Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.
• Aplique nuevamente jabón y enjuague.
• Retire el caucho con la toalla, deje este en el balde y la toalla en la bandeja.
• Con la toalla que protegía la almohada seque el cabello, desenrédelo y déjelo

extendido.
• Retire la toalla que protege el pecho, arregle la cama y deje cómodo al paciente.
• Cuando el cabello esté seco péinelo.
2.8.4. BAÑO DEL RECIEN NACIDO
DEFINICIÓN
Acciones de limpieza que se realizan de rutina al R.N sano o enfermo, la totalidad

y rigurosidad de las mismas dependen de la edad gestacional y el estado
hemodinámico del niño.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Proporcionar al R.N. un medio ambiente limpio.

• Minimizar riesgos de infección.
• Realizar masaje corporal.
• Favorecer la circulación.
• Estimular el desarrollo psicomotor.
• Educar a la madre.
PRECAUCIONES

• Manipule cuidadosamente la marquilla de identificación del recién nacido.
• Evite exponer a corrientes de aire al recién nacido.
• La temperatura del agua debe ser entre 37°C y 40° C.
• Realice el baño en orden cefalocaudal.
• En R.N. prematuros, realice solo limpieza de cavidades, pliegues, área perineal y
muñón umbilical.
• No bañe al R.N. críticamente enfermo.
• No aplique cremas, lociones no shampoos para evitar que se pierda el efecto
lubricante y benéfico del vérnix caseoso.
• No friccione la piel para evitar escoriaciones.
• Aumente la temperatura del la incubadora solamente durante el baño y como
máximo 5°.
• No abra toda la incubadora durante el baño.
• Evite corrientes de aire durante el procedimiento.
• Pese los pañales en pacientes con control estricto de líquidos.
• Cambie los protectores oculares para fototerapia cada 24 horas.
• Evite la humedad continua del muñón umbilical, especialmente si hay catéteres
colocados. Realice esta limpieza cada 8 horas con alcohol yodado.
• Tenga en cuenta el cambio del colostobol cada 24 horas.
• La limpieza de los genitales y ano, debe realizarse al final, por ser posibles
fuentes de colonización cruzada.
EQUIPO
• Calentador o agua a la temperatura indicada.

• Tina.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Toalla, jabón, champú.

• Torundas con alcohol yodado.
• Gota oftálmica.
• Pinzas.
• Peto o bata.
• Colchoneta.
• Sábanas.
• Torundas.
• Ropa y pañales.
• Rollos para cambio de posición.
• Opcionales: peinilla, crema protectora perineal, colostobol, escobillones estériles, gasas
estériles.
PROCEDIMIENTO
• Lávese las manos antes de iniciar procedimiento.
• Aliste los elementos de uso personal del recién nacido.
• Pida a la madre que la acompañe durante el baño del recién nacido, enséñele
cómo hacerlo.
• Revise minuciosamente al recién nacido en forma cefalocaudal.
• Observe si el recién nacido está cianótico o ictérico y notifique inmediatamente.
• Bañe el recién nacido colocándolo en la posición de bajón de fútbol

americano, es decir, la enfermera lo sostiene con el brazo y lo apoya
sobre la cadera, con la cabeza del recién nacido recargada sobre la
mano. Siga la siguiente secuencia:
• Ojos: limpie el ángulo interno hacia fuera con una torunda húmeda.
• Nariz: lávele esta hacia fuera.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Oídos: frote con suavidad la oreja.
• Boca: límpiela con gasa enrollada en un aplicador si el niño presenta moniliasis

oral, realice limpieza con agua bicarbonatada (disuelva una cucharadita rasa de
bicarbonato de soda en 3 onzas de agua).
• Cabeza: a los cabellos se les agrega champú y se enjuagan con cuidado, retire
restos de sangre y meconio.
• Cuello: lave con movimientos suaves.
• Tórax lave con movimientos suaves.
• Brazos y manos: para extraer la vermix de los pliegues lave los brazos y dedos
extendidos.
• Abdomen y dorso: lave con movimientos suaves y amplios.
• Piernas y pies: lave para extraer la verrnix de los pliegues.
• Nalgas y genitales: lave dentro de los pliegues para quitar la vermix.
• Cordón umbilical, realice profilaxis con solución antiséptica.
• Genitales externos: en niñas, con un movimiento de adelante atrás limpie entre

los pliegues de la vulva. En niños, retraiga suavemente el prepucio y retire las
secreciones presentes.
• Verifique permeabilidad rectal.
• Realice profilaxis oftálmica según protocolo.
• Envuélvalo en la toalla y llévelo a la unidad.
• Vístalo y enseñe a la madre a hacerlo.
• Indique a la madre que le dé calor colocándolo al sol o al seno materno.
• Al terminar el procedimiento deje en orden el lugar.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Recoja el equipo y déjelo en el sitio indicado.
• lávese las manos.
• Elabore registros clínicos según protocolo
2.9. MASAJES
DEFINICIÓN
Son las diversas manipulaciones sistemáticas de los tejidos corporales con

propósitos terapéuticos, que se realizan preferiblemente con las manos.
OBJETIVOS
• Favorecer la circulación.
• Producir relajación y sedación.
• Evitar fibrosis muscular y acumulación de líquidos en los tejidos.
PRECAUCIONES
• Tenga en cuenta las contraindicaciones del masaje:
• Afecciones de la piel
• Infecciones.
• Flebitis, trombosis, linfangitis.
• Tumores malignos.
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ENFERMERÍA
• Edema agudo.
• Abdominal, excepto para evitar el peristaltismo.
• La persona que da el masaje debe tener la uñas cortas, no usar anillos y
mantener las manos suaves, deberá calentarse las manos antes de dar el masaje.
• Los masajes se darán en dirección de la circulación de retomo y de las fibras
musculares en forma lenta y rítmica.
• Practique el masaje en el momento más oportuno teniendo en cuenta la
individualidad del paciente.
• Mantenga durante el masaje el máximo contacto de la mano con la piel.
• Evite el exceso de masaje en pacientes debilitados.
EQUIPO
Debe estar de acuerdo con:

• La necesidad del paciente.
• Tipo de masaje.
2.9.1. FROTAMIENTO
• Masaje superficial: consiste en pasar lenta, suave y rítmicamente la palma de la

mano sobre la piel si la zona de acción es extensa, o la yema de los dedos, o de
un solo dedo si la región es limitada. Se busca un acto reflejo por el cual la presión
debe ser lo suficiente para brindar un contacto adecuado.
• Masaje profundo: consiste en la aplicación de una presión equivalente a 10 mm

de Hg. con el fin de empujar la sangre venosa y la linfa en la dirección en que
circula en forma natural. La fuerza del masaje debe aplicarse de los segmentos
dístales a los proximales. Al terminar el movimiento se levanta la mano y se
retorna al punto distal en forma rítmica y suave.
2.9.2. COMPRESIÓN

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ENFERMERÍA
• Amasamiento: consiste en tomar un músculo o grupo de músculos entre el pulgar

y la eminencia tenar y los demás dedos; después comprimirlos o amasarlos
alternamente de lado a lado a medida que a mano se desplaza hacia arriba por el
músculo, en la dirección de la circulación venosa. Se puede utilizar una mano o las
dos. El masaje se hará lenta y rítmicamente. Este masaje produce movimientos
dentro del músculo.
• Fricción: Consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los tejidos

adyacentes. Se coloca sobre la piel el pulgar, parte de la mano o uno de los dedos
y se mueve en círculos pequeños con movimientos rápidos aumentando la presión
en forma moderada sobre dos tejidos adyacentes.
• Vibración: Se realiza en porciones mayores de músculos apretándolos entre las

dos manos, o entre la mano y un objeto sólido como una mesa o un hueso. La
presión se aplica con un movimiento oscilatorio perpendicular a la superficie de la
piel. Este masaje se puede aplicar mediante una especie de temblor impreso a la
mano por contracciones de los músculos de los antebrazos y del hombro del
masajista.
2.9.3. PERCUSIÓN
Consiste en una sucesión de golpes breves y rápidos, de intensidad mayor o

menor, dados con las palmas de las manos o bien con el puño en forma delicada o
también con las yemas de los dedos o la cara dorsal de estos y más
frecuentemente con el borde cubital del meñique. En este caso la articulación de la
muñeca debe mantenerse flexible, los dedos de la manos ligeramente separados y
no alineados; de esta forma al dar el golpe en la zona del masaje percute primero
el meñique y sobre él caen luego los otros tres dedos menos el pulgar. El
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ENFERMERÍA
movimiento tiene como apoyo la articulación de la muñeca, la cual debe moverse

rítmicamente mientras el brazo y antebrazo permanecen inmóviles. Pueden
hacerse con ambas manos, se realizan estos movimientos rítmicamente.
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento que le va a realizar.
• Coloque al paciente en una posición que le permita relajación y buen apoyo a las
partes que van a ser sometidas al tratamiento.
• Afloje las ropas, especialmente del área próxima al sitio del masaje.
• Colóquese cerca del paciente de tal manera que le permita hacer movimientos
de balanceo sin brusquedad o presiones irregulares.
• Realice el masaje indicado según la situación del paciente.
2.10. EJERCICIOS
DEFINICIÓN
Es la acción de poner en movimiento el cuerpo y una parte de éste con fin

determinado.
OBJETIVOS
• Restablecer o conservar el tono muscular y movilidad de las articulaciones.

• Favorecer la eliminación de los productos de desecho del músculo.
• Prevenir fibrosis muscular o contracturas.
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ENFERMERÍA
• Estimular la circulación.
• Desarrollar tolerancia y resistencia a la actividad.
• Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones.
• Mantener el funcionamiento de otros sistemas orgánicos como el sistema
cardiovascular y gastrointestinal.
PRECAUCIONES
• Sostenga la parte proximal a la zona del cuerpo que se quiere movilizar.

• Evite fatiga y dolor al paciente durante el procedimiento.
• Evite que el paciente sustituya el movimiento de una articulación con la de otra.
• Proporcione períodos de descanso, después de cortos períodos de actividad.
• Realice de preferencia, las sesiones de ejercicios en las horas de la mañana o
antes de que el paciente vaya a dormir.
• Aumente gradualmente el número de veces que se práctica cada ejercicio.
• Evite apurar al paciente.
• Efectúe con regularidad los ejercicios, según orden medica.
2.10.1 CLASES DE EJECICIOS
2.10.1.1 EJERCICIOS ISOTÓNICOS
Son los movimientos que aumentan la fuerza muscular y contribuyen a la

movilidad de las articulaciones, y se clasifican en:
Activos
Son movimientos en los cuales el paciente proporciona la energía necesaria para
ejercitar las diversas partes del cuerpo.
Pasivos
Consisten en la movilización de una parte del cuerpo del paciente, sin
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ENFERMERÍA
participación activa de sus músculos, ya que es otra persona la que le realiza el

movimiento.
Activos Asistidos
Son las acciones musculares realizadas por el paciente que requieren de una
ayuda mínima para completar la amplitud del movimiento de la articulación
afectada.
Resistidos
Son los movimientos activos que realiza el paciente contra la resistencia manual o
mecánica.
2.1O.1.2 EJERCICIOS ISOMÉTRICOS
DEFINICIÓN
Son los movimientos de contracción voluntaria de los músculos que contribuyen a

promover y mantener el tono muscular, sin mejorar el movimiento articular.
PROCEDIMIENTO
• Escoja los ejercicios de los diferentes segmentos del cuerpo que sean los más
apropiados para cada uno de los pacientes.

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ENFERMERÍA
• Los ejercicios que proporcionamos a los pacientes son parte complementaria de

su cuidado y no sustituyen los que puede realizar un
terapista especializado.
• Anotaciones en el registro clínico:
• Clase de ejercicios realizados.
• Segmento del cuerpo donde se realiza el ejercicio.
• Número de veces que se le realiza el ejercicio.
• Tolerancia del paciente al ejercicio.
DESCRIPCIÓN DE LOS MIEMBROS DE AMPLITUD DE MOVIMIENTO.
MANIOBRA DESCRIPCION REGIONES DE

APLICACION
FLEXIÓN Acción de doblar una del en el punto Todas las regiones.

pliegue anatómico normal.
EXTENSIÓN Enderezamiento de una articulación Todas las regiones.

en una línea tan recta como sea
posible.
HIPEREXTENSION Enderezamiento de una articulación Cuello, dedos de la mano y

en extensión, desplazándola luego de los pies, muñeca,
más allá de este punto. columna vertebral.

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ENFERMERÍA
ABDUCCION Movimiento de una extremidad que Brazos, piernas, dedos de la

se aleja de la línea media del mano y pies.
cuerpo.
ADUCCIÓN Movimiento de una extremidad, Brazos, piernas, dedos de la

hacía la línea media del cuerpo. mano y pies.
Dar vuelta la palma de la mano hacia Manos

SUPINACION arriba.
Dar vuelta la palma de la mano Manos

PRONACION
hacía abajo.
ROTACIÓN Rotación de una extremidad hacía la Cadera, tobillos y hombros.

INTERNA línea del cuerpo.
ROTACIÓN Rotación de una extremidad Cadera, tobillos y hombros.

EXTERNA alejándose de la línea del cuerpo.
CIRCULACIÓN Rotación de la extremidad en círculo Hombros, cadera.

completo
3. RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN DEL PACIENTE
3.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA ALIMENTACIÓN POR VIA ORAL
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al paciente durante la ingestión

de alimentos por vía natural.

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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Proporcionar comodidad y confort al paciente.

• Asistir en la dieta al paciente imposibilitado para hacerlo por sí mismo.
PRECAUCIONES

• Procure ambiente adecuado.
• Verifique que la dieta sea la ordenada.
• Verifique que los alimentos estén a la temperatura adecuada.
• No insista si el paciente no quiere comer.
• Evite realizar procedimientos al paciente u otro paciente durante las horas de los
alimentos.
EQUIPO
• Mesa.
• Bandeja con los alimentos ordenados.
• Juego de cubiertos.
• Pitillos.
• Servilleta.
PROCEDIMIENTO
• Airee el cuarto del paciente antes de servir los alimentos.

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ENFERMERÍA
• Coloque al paciente en posición cómoda y acérquele la mesa.
• Pase lo necesario para el lavado de manos y arreglo personal al paciente.
• Presente la bandeja con la dieta indicada.
• Empiece por el alimento que el paciente prefiere y ayúdelo a partir los sólidos.
• Permítale intervalos de descanso.
• Suspenda la administración de la dieta si observa signos de intolerancia.
• Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario.
• Termine cuando él desee, retire la bandeja, y déjela en su sitio.
3.2. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN POR BIBERÓN
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente

pediátrico alimentación por biberón.
OBJETIVOS
• Aportar requerimientos nutricionales.

• Complementar requerimientos nutricionales.
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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• No administre el biberón en posición de decúbito dorsal.
• Acompañe permanentemente al paciente durante la ingesta.
• Mantenga la asepsia en el manejo y transporte de biberones.
PROCEDIMIENTO
• Verifique que el biberón contenga la fórmula y cantidad ordenada.
• Verifique la temperatura del contenido sobre el dorso de la mano, teniendo

cuidado de no tocar la mamila.
• Coloque al paciente en la posición semifowler o sentado.
• Permítale periodos de descanso durante la ingesta.
• Al terminar, permita la expulsión de gases para evitar molestias posteriores.
• Retire el biberón y entréguelo al sitio correspondiente.
• De indicaciones a la madre para que administre adecuadamente el biberón.

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ENFERMERÍA
3.3 ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMIA
DEFINICIÓN
Es el cuidado que se da al paciente cuando los alimentos se administran por una

sonda introducida al estómago a través de la pared abdominal.
OBJETIVO
• Administrar alimentos nutritivos básicos al paciente que está imposibilitado, para

ingerirlos por vía oral.
PRECAUCIONES

• Verifique que la sonda esté permeable.
• Administre alimentos según la frecuencia, cantidad y calidad ordenada.
• Verifique la temperatura del alimento.
• Evite la obstrucción o salida del tubo.
• Enseñe los cuidados y manejos por sí mismo si la gastrostomía es permanente.
• Administre 500 ml. como máximo en una sola toma.
• Deje al paciente en posición semi-Fowler, después de administrar tos alimentos.
• Evite la entrada de aire al estómago.
• Aplique lubricante antiácido alrededor del orificio de la gastrostomía para evitar
laceraciones de la piel.
• No deje el alimento en la bolsa de nutrifló por más de 4 horas a menos que sean
fórmulas comerciales que tengan otras indicaciones.

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ENFERMERÍA
EQUIPO
• Un recipiente graduado.
• Nutrifló.
• Solución o dieta ordenada a temperatura de 370 C a 40° C.
• Riñonera.
• Vaso o recipiente con agua a temperatura de 40° C .
• Atril.
• Jeringa de 50 cc.
Si se ordena goteo continuo, agregar al equipo:
• Bomba de infusión.
• Solución o dieta ordenada (fórmula comercial).
PROCEDIMIENTO
• Mida el alimento en un recipiente graduado.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal o semi-Fowler.
• Pase agua por la sonda para asegurarse que esté permeable.
• Mida el residuo gástrico antes de iniciar la infusión.
• Conecte a la sonda de gastrostomía el nutrifló
• Inicie la gastroclisis y observe tolerancia.
• Cierre el equipo de gastroclisis y espere un momento, para evitar que el alimento

sea regurgitado.
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ENFERMERÍA
• Haga pasar 20 ml. de agua tibia para limpiar el tubo de la gastrostomía.
• Cierre la sonda de gastrostomía.
• Instruya al paciente para que guarde quietud y descanso después de administrar

el alimento.
• Haga limpieza de la gastrostomía cuantas veces sea necesario durante el día.
• Gradúe la gastroclisis según cantidad y tiempo de duración en caso de

administración continua.
• Lave la bolsa de gastroclisis y déjela lista para su próxima toma.
3.4. NUTRICION PARENTERAL
DEFINICIÓN
Administración de sustratos de energía y otros nutrientes que satisfacen

totalmente los requerimientos del organismo a través de una vía intravascular. Las
cantidades de nutrientes y energía proporcionados se pueden adaptar solo para
cubrir los requerimientos basales o para satisfacer una necesidad aumentada por
mayores pérdidas, deficiencias previas o aumento de las necesidades energéticas.
OBJETIVO
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ENFERMERÍA
• Aportar requerimientos nutricionales.
PRECAUCIONES

• Utilice técnica aséptica estricta.
• No extraiga muestra de sangre por la vía del catéter que se administra nutrición
parenteral.
• No mida P.V.C. por ésta misma vía.
• No administre medicamentos ni otro tipo de soluciones por ésta vía.
• No añada otra solución en Y.
• Si se contaminan los equipos o hay fugas proceda al cambio.
• Esté alerta a los signos de infección.
• Al terminar y según orden médica continúe con dextrosa al 10%.
• La nutrición parenteral debe ser preparada por la nutricionista.
• No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como
hiperglucemia, diuresis hiperosmolar y en casos graves provocar convulsiones,
coma y fallecimiento.
• No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia puesto que el paciente
no recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que necesita.
• Prepare al paciente explicándole el procedimiento.
• Retire la bolsa de aminoácidos del refrigerador una hora antes de iniciar la
infusión.
• Controle signos vitales.
• Realice curación del catéter cada vez que sea necesario.
• Tome glicemia, glucometría, glucosuria y electrolitos según órdenes médicas.
EQUIPO
• Bolsa con la nutrición parenteral.
• Guantes.
• Equipo para la bomba de infusión.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T
• Corrobore la identificación del paciente con la registrada en la bolsa de

N.P.T
• Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo.
• Conecte la bomba de infusión.
• Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad.
• Instale el equipo en la bomba de infusión y prográmela.
• Conecte el equipo a una de las vías del catéter central.
• Inicie la infusión a la velocidad prescrita, puede incrementarse en una a dos

horas o colocar la velocidad prescrita desde el inicio.
• Una o dos horas antes de finalizar el ciclo de N.P.T., disminuya a la mitad la

velocidad de la infusión.

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ENFERMERÍA
3.5. MANEJO DE ENFERMERIA CON LA SONDA DE TUNSGTENO O

NASOYEYUNAL
DEFINICIÓN
Es la atención que se le da al paciente cuando se administran alimentos o

medicamentos por una sonda que se introduce a través de la nariz hasta el
yeyuno.
OBJETIVOS
• Administrar nutrientes al paciente.

• Mejorar o recuperar estado nutricional del paciente.
PRECAUCIONES

• Verifique que la sonda se halle en el tracto digestivo.
• Asegúrese que la sonda esté permeable.
• Cuide la piel en los sitios de inserción de las sondas.
• Evite migración de las sondas.
• Lave las sondas después de administrar medicamentos o dieta enteral.
EQUIPO
• Jenngade5Ocm.
• Riñonera.
• Solución salina normal para irrigar.
• Guantes.
• Cinta para fijar la sonda.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Colóquese los guantes.
• Retire cinta adhesiva de sitios de inserción de la sonda.
• Revise sitios de laceración, enrojecimiento o infección.
• Coloque solución protectora o benjuí.
• Seque el área.
• Fíjela con cinta adhesiva.
• Compruebe permeabilidad de la sonda.
• Mida el residuo gástrico si hay necesidad.
• Administra alimentos según protocolo de gastroclisis.

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ENFERMERÍA
4. RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL
4.1. CATETERISMO GÁSTRICO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se introduce por la boca o nariz una sonda
hasta el estómago.
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OBJETIVOS
• Evacuar contenido gástrico.

• Realizar tratamientos terapéuticos.
• Disminuir el peristaltismo.
• Obtener muestras para estudios.
• Administrar medicamentos y alimentos.
PRECAUCIONES

• No realice cateterismo en pacientes en los que se sospeche fractura de piso de
órbita.
• Asegúrese que el tubo esté permeable.
• Verifique que la sonda este en el tracto digestivo antes de fijarla.
• Retire inmediatamente la sonda, si el paciente presenta: tos, asfixia, hemorragia.
• Use la vía nasal en pacientes en coma o agitados.
• En neonatos usar la vía oral.
• Tenga en cuenta que las várices o las cirugías esofágicas o gástricas recientes
pueden incrementar el riesgo de complicaciones durante el procedimiento.
• Evalúe el ritmo cardiaco de base del paciente ya que el procedimiento con
sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar arritmias.
EQUIPO
• Sonda de Levin.
• Xilocaina jalea o cubeta con hielo.
• Riñonera.
• Frasco con tintura de benjuí.
• Jeringa de 5Occ.
• Esparadrapo.
• Pinza.
• Vaso con agua.
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ENFERMERÍA
• Guantes.
• Caucho protector.
• Fonendoscopio.
PROCEDIMIENTO
• Prepare psicológicamente al paciente, explicando el procedimiento.
• Coloque al paciente en posición de fowler o sentado en la silla, si no está

contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensión.
• Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
• Póngase guantes.
• Entréguele la riñonera y el papel higiénico al paciente si su estado lo permite.
• Establezca la cantidad de sonda que debe introducir, midiendo desde el pabellón

auricular hasta la punta de la nariz y de allí hasta el apófisis xifoides.
• Lubrique el extremo de la sonda.
• Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable, o por la boca.
• Ofrézcale agua, si no está contraindicado para que al deglutir facilite el paso de

la sonda.
• Verifique que la sonda se encuentra en cavidad por cualquiera de los

siguientes métodos:
• Aspirando hasta obtener jugo gástrico.
• Introduciendo aire y auscultando en región epigástrica.

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ENFERMERÍA
• Introduciendo el extremo de la sonda sobrante dentro de un recipiente con agua

para verificar que no hay salida de aire.
• Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje.
• Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre el dorso de la
nariz, previa aplicación del benjuí.
• En R.N:
• Inmovilice al niño, en caso necesario, con un pañal, dejando siempre el tórax

descubierto en caso de usar camisa.
• Coloque al niño en decúbito dorsal.
• Mida la sonda según indicación. Guíese por las marcas de la sonda, para saber
hasta dónde introducirla.
• Sostenga la cabeza con la mano izquierda y con la derecha introduzca la sonda

por la boca, dirigiéndola hacia el esófago. Introduciéndola lentamente
observando si se presenta resistencia en el trayecto.
• Observe el color (cianosis) y ritmo de la respiración. Si todo es normal, verifique

que la sonda se encuentra en cavidad gástrica utilizando los métodos antes
mencionados, si hay presencia de burbujas de aire, concordantes con el ritmo de
la respiración retire la sonda e inicie nuevamente el procedimiento.
• Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje.
• Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre la mejilla previa
aplicación del benjuí.
• Realice los cuidados con el equipo y déjelo en orden.

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ENFERMERÍA
4.2. LAVADO GÁSTRICO
DEFINICIÓN
Es la extracción del contenido gástrico mediante una sonda nasogástrica

introducida previamente y por la cual se hacen pasar soluciones que desactivan la
acción de líquidos o sustancias acumuladas.

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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Extraer sustancias tóxicas, venenosas o contenido gástrico acumulado.

• Detener o controlar un sangrado gastrointestinal.
• Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno.
• Prevenir la aspiración de sangre.
PRECAUCIONES
• Observa medidas de bioseguridad.

• Evite el lavado gástrico cuando se han ingerido sustancias corrosivas.
• Corrobore ubicación de la sonda antes del procedimiento.
• No introduzca más de 500 cc de solución en la cavidad gástrica.
EQUIPO
• Equipo para cateterismo gástrico.

• Bolsa con la solución indicada.
• Jeringa de 5Occ.
• Recipiente para recolectar líquido extraído.
• Guantes.
• Equipo de venoclisis.
• Hielo.
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite.
• Lávese las manos y colóquese los guantes.
• Realice el procedimiento de cateterismo gástrico según protocolo.

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ENFERMERÍA
• Inserte al orificio de la sonda nasogástrica el equipo de venoclisis con la solución

ordenada.
• Permita que el líquido fluya por gravedad y retome por sifón.
• Repita el paso anterior hasta que el líquido de retomo sea claro.
• Si el paciente presenta nauseas ó vómito suspenda el procedimiento.
• Durante el lavado observe el color y la consistencia del líquido de retorno.
• En caso de utilizar jeringa abra la sonda introduzca la solución con la jeringa,

déjela unos minutos y facilite la salida por sifón o aspiración hasta cuando el
líquido de retomo sea Claro.
• Deje la sonda o retírela según orden médica.
4.3. SUCCIÓN GÁSTRICA
DEFINICIÓN

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ENFERMERÍA
Procedimiento que se realiza para evacuar del estómago el jugo gástrico.
OBJETIVOS
• Disminuir peristaltismo.
• Obtener muestras para estudios.
PRECAUCIONES
• Las mismas del cateterismo gástrico.
EQUIPO
• Equipo para cateterismo gástrico.

• Recipiente para la muestra.
• Gomco o sistema de succión.
PROCEDIMIENTO
• Prepare sociológicamente al paciente, explicando el procedimiento.
• Coloque la sonda según protocolo establecido, si no está instalada

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ENFERMERÍA
• Conéctela a un sistema cerrado de drenaje o a una succión continua según

indicación médica.
• Si el objetivo es tomar una muestra, proceda a aspirar con una jeringa estéril,
hasta obtener contenido gástrico, rotule y envíe relacionada al laboratorio o
patología según indicación.
• Retire la sonda o déjela a drenaje según esté ordenado.
• Lave y organice el equipo.
• Deseche los residuos según protocolo.
• Realice los registros clínicos según protocolo.
.4 SONDA DE TAPONAMIENTO ESOFAGOGÁSTRICO

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Procedimiento de corto plazo indicado para controlar el sangrado a partir de

várices gástricas y esofágicas que no responden al tratamiento médico,
proporcionando presión directa sobre los vasos sangrantes del esófago y de la
porción superior del estómago, esta presión es generada por la insuflación de un
balón o balones adheridos a una sonda nasogástrica u orogástrica de gran calibre.
OBJETIVO
• Controlar el sangrado proveniente de várices gástricas y esofágicas.
PRECAUCIONES
• Observe medidas de bioseguridad,

• Monitorice al paciente buscando signos de pérdidas considerables de volumen.
• Evalúe el ritmo cardiaco, ya que el paso de sondas de gran calibre incrementan
el riesgo de desarrollar bradiarritmias.
• Evalúe el estado respiratorio basal del paciente ya que la anestesia tópica de la
orofaringe puede alterar el reflejo nauseoso incrementando el riesgo de aspiración.
• Retire prótesis dentales si las hay.
• Ubique al paciente en posición Fowler o en decúbito lateral facilitar el paso de la
sonda y evitar la aspiración.
• Pruebe la función de los balones de la sonda.
• No exceda la presión del balón esofágico de 45 mm Hg,
provocar necrosis de la mucosa esofágica.
EQUIPO

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ENFERMERÍA
• Sonda de Sengstaken-BlakemOre, Minesota o de Linton.

• Solución fisiológica para irrigación.
• Equipo de cateterismo nasogástrico.
• Lubricante hidrosoluble.
• Cánula orofaríngea.
• Sonda nasogástrica si se utiliza la sonda de Sengstaken-BlakemOre.
• Pesa (0.5 a 1 Kg.) o aparato de tracción suspendida o casco de motociclista.
• Esfingomanómetro.
• Tubos y conexiones en Y.
• Pinzas (4) Con puntas forradas de goma.
• Tijeras.
• Material de sutura.
• Adhesivo.
• Sistema de succión con sus conexiones.
• Equipo de aspiración endotraqueal.
• Monitor cardíaco.
PROCEDIMIENTO
• Lubrique los 15 cm distales de la sonda con lubricante hidrosoluble.
• Mida la longitud a pasar (según protocolo de paso de sonda nasogástrica).
• Anestesie la parte posterior de la orofaringe.
• Pase la sonda por boca o narina según elección.
• Introduzca la sonda 10 cm más de la longitud medida.

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ENFERMERÍA
• Confirme la ubicación de la sonda realizando aspiración o inyectando aire.
• Una vez se verifique la posición de la sonda, insufle el balón gástrico con 200 o
350 ml de aire, clampee la luz del balón.
• Retire la sonda hasta encontrar resistencia, esto indica que el balón gástrico se
encuentra en la unión esófago gástrica.
• Mantenga el tubo bajo ligera presión colocando, peso, fijándola a la nariz o el

protector facial del casco.
• Realice lavado gástrico según protocolo.
• Conecte la luz de aspiración gástrica a la aspiración continua, intermitente o a

drenaje.
• Conecte la luz de aspiración esofágica o la luz de la sonda nasogástrica a

aspiración continua, intermitente o a drenaje.
• Insufle el balón esofágico solo si no ha sido controlado el sangrado. Conecte el

tubo de conexión en Y a la luz del balón esofágico, los otros extremos colóquelos
al esfingomanómetro y a la pera de insuflación.
• Bombee la pera para insuflar el balón esofágico a una presión entre 25 a 45 mm

Hg.
• Una vez alcanzada la presión indicada clampee la luz del balón esofágico.
• Mantenga los balones insuflados según sea necesario. El esofágico durante un

máximo de 24 a 36 horas, el gástrico durante un máximo de 48 a 72 horas.
• Realice cuidados de las narinas y boca cada 2 horas.
• Interrumpa la terapia de taponamiento por etapas: desinfle el balón esofágico con

una jeringa, controle la aparición de sangrado durante 12 a 24 horas, si hay
nuevamente sangrado reinsufle el balón; repita el procedimiento para el balón
gástrico.

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ENFERMERÍA
• Retire la sonda lentamente.

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ENFERMERÍA
4.5. APLICACIÓN DE ENEMAS
DEFINICIÓN
Es la introducción por vía rectal de una cantidad específica de líquido con fines
terapéuticos.
CLASES DE ENEMAS
• Enema evacuador.
• Enema de retención.
4.5.1. ENEMA EVACUADOR
DEFINICIÓN
Es la introducción lenta por vía rectal de una solución en cantidad que, varía entre
50 y 100 ml para provocar la evacuación del colón.
OBJETIVOS

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ENFERMERÍA
• Evacuar el colon.
• Preparar el colon para estudios diagnósticos.
• Preparar el tracto digestivo para procedimientos quirúrgicos.
PRECAUCIONES

• Introduzca la solución lentamente.
• Coloque la solución a una altura de 50 a 60 centímetros del nivel de la cama.
EQUIPO
• Enema evacuador.
• Lubricante.
• Riñonera.
• Papel Higiénico.
• Guantes.
• Pato.
PROCEDIMIENTO
• Prepare psicológicamente el paciente y explíquele el procedimiento que se le va

a realizar.
• Lleve el equipo a la unidad del paciente, coloque el pato sobre la silla y la

bandeja sobre la mesa de noche.

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ENFERMERÍA
• Acueste al paciente en posición de Sims.
• Retire las almohadas, descubra solamente la parte necesaria.
• Separe los glúteos e introduzca la cánula previamente lubricada, unos 10

centímetros por el recto en forma suave y sosténgala.
• Levante el enema a la altura indicada, empiece a pasar la solución, confirme con

el paciente si resiste la presión.
• Indique al paciente que respire por la boca y que detenga la defecación, mientras
entra la solución.
• Retire la cánula con papel higiénico, deseche la bolsa en la basura.
• Anime al paciente para que retenga el enema 5 ó 10 minutos. En caso de que no

pueda hacerlo, pásele el pato, levante la cama en la parte superior si no está
contraindicado. Si puede levantarse, indíquele que utilice el baño.
• Déjelo solo mientras evacua, si el estado del paciente así lo permite, observe el
aspecto de la deposición antes de lavar el pato.
• Pase el papel higiénico, al paciente para que se haga el aseo. Si no puede,

proceda hacerlo. Retire y tape el pato.
• Pase agua para que el paciente se lave las manos si el mismo se hizo el aseo.
4.5.2. ENEMA DE RETENCIÓN

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Es la introducción lenta por vía rectal, de una sustancia en cantidad máxima de

100ml, para ser absorbida.
OBJETIVO
• Administrar tratamientos.
PRECAUCIONES
• Las mismas del protocolo “Enema Evacuador”.

• Haga que el paciente evacue previamente.
• Mantenga a el paciente en reposo, después de aplicado el enema.
• Evite introducir aire al recto.
EQUIPO
• Enema.
• Lubricante.
• Papel higiénico.
• Riñonera.
• Guantes.
• Pato.
PROCEDIMIENTO

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ENFERMERÍA
• Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento que le va a

realizar.
• Coloque el paciente en posición de Sims.
• Introduzca la sonda previamente lubricada 15 a 20 cc dentro del recto.
• Cuando termine de entrar la solución, retire la sonda.
• Indíquele al paciente que contraiga los glúteos para evitar la salida del líquido.
• Deje el paciente cómodo y en reposo.
• Realice los cuidados con el equipo.
4.6. MANEJO DEL PACIENTE OSTOMIZADO
DEFINICIÓN

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ENFERMERÍA
Son los cuidados que se llevan a cabo en personas con exteriorizaciones de colon
e íleon, los cuales se encuentran abocados a piel, con el objeto de proporcionar
una salida artificial al contenido fecal.
OBJETIVOS
• Verificar la funcionalidad de la estoma.

• Proporcionar comodidad al enfermo, mediante la adaptación de un sistema
adecuado a su situación particular.
• Prevenir complicaciones como sangrado, isquemia, edema, infección.
• Cuantificar pérdidas por materia fecal.
• Identificar complicaciones inmediatas o tardías.
PRECAUCIONES

• Antes de realizar el procedimiento revise la historia clínica para identificar qué
tipo de estoma es y el tiempo transcurrido desde su construcción.
• Escoja el dispositivo adecuado de acuerdo a estas características:
• Si el paciente se encuentra en reposo, coloque el dispositivo con el drenaje
vertical.
• Si es ambulatorio, colóquelo con el drenaje horizontal.
• Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el
producido por el estoma es líquido.
• Si el estoma se encuentra cerca a una herida abierta, aísle la herida.
• Si la piel alrededor se encuentra lesionada, protéjala con una crema a base de
calamina o de oxido de zinc.
• Si encuentra la estoma con una coloración pálida, violácea o pardusca, avise
inmediatamente al médico.
EQUIPO
• Guantes (1 par).
• Gasas (3 paquetes).
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ENFERMERÍA
• Medidor de estomas.
• Barrera de piel.
• Bolsa para drenaje.
• Tijeras.
• Esparadrapo.
• Banda de caucho o pinza.
• Solución salina normal o agua estéril
• Sonda nelatón (opcional).
PROCEDIMIENTO
• Lávese las manos y colóquese los guantes.
• Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y

deséchela según protocolo.
• Observe la estoma, sus características, tamaño, color, consistencia,

temperatura, producido, etc. (Figura 1).
• Realice limpieza alrededor de la estoma hasta retirar los restos de materia

fecal.
• Si es una urostomía, haga un rollo con gasa y colóquelo en la estoma a

modo de mecha para mantener la piel limpia y seca.
• Introduzca el dedo meñique y rectifique permeabilidad, al introducirlo a

través de la(s) boca(s) de la estoma. Si es un niño introduzca una sonda
nelatón de acuerdo al tamaño).
• Haga presión alrededor del estoma para observar si hay salida de material
purulento o alguna otra secreción. En este caso, avise a las enfermeras de
terapia enterostomal o al médico de turno.

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ENFERMERÍA
• Seleccione y prepare la barrera dérmica y la bolsa apropiada:
• transfiera el contorno dibujado del estoma al papel de la parte posterior de

la barrera y recorte la abertura sobre el mismo.
• Si va a usar una bolsa de Karaya, seleccione el tamaño adecuado.
• Controle que alrededor de la estoma la piel se halle limpia y seca.
• Coloque el dispositivo adecuado al tamaño del estoma (Figura 2 y Figura ),

sellándolo en su lugar ejerciendo una suave presión.
• Conecte la bolsa a la barrera y coloque el broche en el fondo de la bolsa.
• Si es una urostomía, conecte a la bolsa colectora de orina.
• De educación al paciente y familia para el manejo.

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ENFERMERÍA
4.7. APLICACIÓN DE SONDA RECTAL
DEFINICIÓN
Es la introducción de un catéter al recto por el orificio anal.

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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Facilitar la expulsión de gases o líquidos retenidos en el colón.

• Aliviar la distensión abdominal.
PRECAUCIONES

• Mantenga la privacidad del paciente.
• Si encuentra resistencia suspenda el procedimiento.
EQUIPO
• Sonda rectal.
• Riñonera.
• Lubricante.
• Frasco con agua y soporte.
• Conector.
• Cinta adhesiva.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Introduzca el tubo de drenaje del frasco con agua de modo que el extremo distal
quede dentro del agua.
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ENFERMERÍA
• Suspenda el frasco en el borde de la cama.
• Lubrique la sonda.
• Coloque al paciente en posición Sims.
• Introduzca la sonda a través del esfínter anal unos 10 ó 12 centímetros
• Fíjela a la cara interna del muslo.
• Conecte la sonda con el tubo de drenaje.
• Déjela según el tiempo ordenado por el médico.
5. RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN
5.1. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO
DEFINICIÓN
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ENFERMERÍA
Procedimiento encaminado a facilitar al paciente imposibilitado para movilizarse de

la cama, la evacuación intestinal o vesical en el pato.
OBJETIVOS
• Facilitar la evacuación intestinal o vesical.

• Proporcionar privacidad al paciente.
• Brindar comodidad al paciente.
PRECAUCIONES

• Dejar solo al paciente si su estado lo permite.
• Procurar hábitos que favorezcan el proceso de digestión (dietas con residuos,
deambulación precoz, líquidos abundantes, etc.).
EQUIPO
• Pato.
• Jarra con agua y jabón.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Lleve el equipo a la unidad del paciente.

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ENFERMERÍA
• Levante un poco la parte superior de la cama.
• Indíquele al paciente que doble las rodillas y se apoye en los talones para
levantar las caderas si no está contraindicado.
• Pásele el pato o colóqueselo si el paciente no puede hacerlo
• Déjelo solo un tiempo prudencial en posición Fowler.
• Acérquele papel higiénico para que realice su limpieza.
• Realice limpieza desde el área anterior a la posterior si el paciente está

inconsciente o imposibilitado para realizarla.
• Retire el pato de la misma manera que lo colocó.
• Proporcione los elementos para el lavado de manos del paciente.
5.2. CATETERISMO VESICAL
DEFINICIÓN
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ENFERMERÍA
Procedimiento por medio del cual se introduce una sonda a través del meato
urinario para obtener una muestra de orina, evacuar vejiga o controlar líquidos.
OBJETIVOS
• Cuantificar líquidos eliminados.

• Tomar muestras para laboratorio.
• Evacuar vejiga.
PRECAUCIONES

• Suspenda el procedimiento si encuentra obstrucción que dificulte el paso de la
sonda.
• Emplee estricta técnica aséptica.
• Escoja el calibre de la sonda o catéter de acuerdo al tipo de paciente.
• Cerciórese de la cantidad de líquido o aire necesaria para insuflar el balón
correctamente y pruébelo antes de realizar el cateterismo.
• Evite desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por el
peligro de la hematuria.
• Localice bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda.
• Mantenga siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del
paciente.
• No insufle el balón si no está completamente seguro de estar en vejiga.
• Antes de realizar el procedimiento tenga la seguridad de que el niño no ha
eliminado por lo menos en 30 minutos.
• Evite el procedimiento en niños con anomalías del aparato genitourinario.
• En los niños, asegúrese de que no haya eliminado por lo menos en 30 minutos.
• Evite realizar el procedimiento en niños con anomalías del aparato genitourinario.
EQUIPO

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ENFERMERÍA
• Suero fisiológico o agua estéril.
• Riñonera.
• Equipo para lavado genital.
• Sonda de Nelatón o Foley según calibre seleccionado. En neonatos utilizar
sondas N° 5 ó 6.
• Pato.
• Lubricante (xilocaina Jalea, glicerina u otros).
• Recipiente para recolección de muestras.
• Si la sonda es permanente, agregue al equipo:
• Jeringa.
• Equipo estéril de drenaje urinario (cistofló).
• Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
• Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va

a realizar.
• Coloque al paciente en la posición adecuada (hombres y niños en decúbito

dorsal, mujeres en posición ginecológica).
• Colóquese guantes, realice el aseo de los genitales externos según protocolo
• Deje lista la sonda, la jeringa, y el agua estéril.
• Cámbiese los guantes.
• Lubrique el extremo proximal de la sonda y sosténgala enrollada en la mano

dominante.
• Si es mujer, con los dedos de la otra mano entreabra la vulva y separe los labios
mayores y menores para identificar el meato urinario e introduzca lentamente la
sonda hasta que salga orina.
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ENFERMERÍA
• Si es hombre colóquelo en decúbito dorsal con las piernas ligeramente

separadas, sostenga el pene en ángulo de 45°. Inser te la sonda dentro de la uretra
hasta obtener orina.
• Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco.
• Cuando comience a gotear la orina, y la sonda no sea permanente, retírela.
• Si la sonda es permanente, infle el balón con aire, suero fisiológico o agua estéril
según la capacidad comprobada.
• Conecte la sonda al cistofló.
• Asegure la sonda con un esparadrapo al muslo, si es mujer. Si es hombre, fíjela

entre el pene y la cresta ilíaca, alternando los lados para evitar la formación de
divertículos o fístulas en la uretra.
• Lave y deje equipo en orden.
• Rotule y envíe al laboratorio las muestras relacionadas.
5.3. CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Es el control exacto de los líquidos que ingresan y egresan al paciente por las
diferentes vías, para establecer el balance hidroelectolítico en un período
determinado de tiempo que no exceda las 24 horas.
OBJETI VOS
• Valorar el estado general del paciente.

• Registrar en forma clara y veraz los líquidos administrados y eliminados.
• Detectar e informar oportunamente cualquier alteración en la administración o
eliminación de líquidos.
• Determinar la necesidad de líquidos a administrar.
• Identificar alteraciones hidroelectrolíticas oportunamente.
PRECAUCIONES
• Observe normas de bioseguridad.

• Mida con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados.
• Descuente la cantidad de líquido base que se ponga en los recipientes de drenaje.
• Descuente el líquido que se utilice para lavado de sondas o tubos de drenaje, del total del líquido
drenado para establecer con exactitud la cantidad eliminada.
• Debe hacerse el registro en cada medición y balance en cada cambio de turno y a las 24 horas.
• No pese niños críticamente enfermos, utilice el último peso confiable.
• Evite perdidas exageradas de peso (depleción de agua y/o sodio) por glucosuria (diuresis
osmótica) o por aumento de pérdida insensibles de agua (mesa de calor radiante — fototerapia).
• Evite aportes excesivos de agua condicionantes de edema pulmonar.
• Diferencie el tipo de líquidos administrados (enteral, parenteral)
• Identifique signos de deshidratación en el niño que se le refleja en apneas,
hipotensión, acidosis metabólica, hiperazohemia, etc. Esto es debido a que su
gran compartimiento de agua extracelular impide la manifestación de los signos
tradicionales (pliegue cutáneo etc.).
• Especifique claramente en el instructivo, el tipo de soluciones administradas y
forma de eliminación.

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ENFERMERÍA
EQUIPO
• Envase medidor de líquido.

• Guantes.
• Báscula.
• Calculadora.
PROCEDIMIENTO

• Infórmese con precisión de la situación clínica del paciente.
LIQUIDOS ADMINISTRADOS
• Registro de líquidos parenterales:

• Si te realiza control horario, verifique el funcionamiento de las bombas de
infusión, para corroborar volúmenes infundidos.
• Si utiliza buretrol, verifique que lo ordenado haya sido infundido, de lo contrario,
revise llaves, equipo de venoclisis y goteo de infusión.
• Proceda a pasar al buretrol la cantidad de solución ordenada para la siguiente
hora o reprograme la bomba de infusión.
• Registre la cantidad administrada de soluciones y mezclas, componentes
sanguíneos y nutrición parenteral en la casilla correspondiente.
• Realice los controles horarios o según orden medica dependiendo de las
necesidades del paciente.
• Registro de Nutrición enteral:
• Verifique la orden médica y la técnica de administración (succión - gavaje).
• Registre la cantidad en medidas (onz. o c.c.).
• Registre en la hoja de control de líquidos el volumen correspondiente a
lo recibido por el paciente por vía enteral, una vez se realice la
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ENFERMERÍA
administración.
• En los neonatos, registre los hallazgos especiales como: residuo
gástrico, vómito, distensión.
LIQUIDOS ELIMINADOS
Diuresis:
• Mida el volumen de la orina (pañal pesado, bolsa recolectora de orina o cistoflo)
y observe sus características.
• Registre la cantidad de orina en la casilla correspondiente de la hoja de control
de líquidos.
Drenajes:
• Mida lo producido por drenajes de sonda nasogástrica, tubos a tórax, drenes
cafálicos, abdominales, etc.
• Registre en la casilla correspondiente el volumen drenado con sus características
(color, aspecto).
Deposición:
• Registre características de la deposición en la hoja de control de

líquidos, en los niños registre según las convenciones de color:
M: Meconio.
A: Amarillo.
V: Verdosa.
S: Pintas de sangre.
• Consistencia:
B: Blanda.
L: Líquida.
F: Formada.
G: Grumosa.
• Realice reposición de pérdidas si está indicado.
• Totalice los líquidos administrados eliminados cada 6 horas según lo indica el
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ENFERMERÍA
formato y luego un total para 24 horas.

• Informe oportunamente alteraciones encontradas en los balances hídricos
realizados.
6. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS
6.1. OXIGENOTERAPIA
DEFINICIÓN
Es el suministro de oxígeno adicional a través de los métodos, volúmenes o

fracciones indicadas para asegurar el funcionamiento celular de los órganos
vitales.
OBJETIVOS
• Tratar la hipoxemia (disnea, taquipnea, palidez o cianosis, etc.).

• Disminuir el esfuerzo respiratorio.
• Disminuir la sobrecarga cardíaca.
PRECAUCIONES

• Evite las caídas y golpes en los cilindros, use siempre un carro transportador.
• Retire del uso cilindros con escape.
• Evite el uso de cilindros sin rótulos o con rótulos que no sean legibles. El color
distintivo del cilindro de oxígeno es el verde.
• Rotule “vacío” a los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
• Prohíba el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o llamas y cualquier

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ENFERMERÍA
material que produzca chispas, cerca del lugar donde esté el oxígeno.
• Vigile que el frasco humidificador de oxigeno contenga agua hasta su línea límite.
• Suspenda la administración de oxigeno por catéter mientras la alimentación del
paciente, si éste lo tolera.
• Tenga en cuenta que la administración de concentraciones elevadas de oxígeno
puede disminuir seriamente el estímulo respiratorio, especialmente durante la
noche.
• Evite acodaduras en el sistema de flujo.
• Evite colocar oxígeno (máscara facial) a más de 3 lts por minuto sin una orden
médica cuando el paciente tenga antecedentes de enfermedad pulmonar crónica o
tabaquismo prolongado.
6.1.1. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno a bajo flujo a través de dos prolongaciones de

plástico insertadas en las narinas.
OBJETIVOS
• Proporcionar un dispositivo que permita al paciente hablar, toser y comer con

comodidad.
• Administrar bajas concentraciones de oxígeno.
EQUIPO
• Fuente de oxígeno.
• Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
• Humidificador.
• Agua estéril.
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ENFERMERÍA
• Cánula.
• Máscara facial.
• Manguera de conexión.
• Venturi.
• Cinta adhesiva.
PROCEDIMIENTO
• Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno y cerciórese de su contenido.
• Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno salga sin escape.
• Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo al

flujómetro.
• Conecte la cánula al humidificador.
• Coloque la cánula en las fosas nasales del paciente y fíjela en las mejillas con
cinta adhesiva.
• Permanezca la lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.
• Enséñele al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible mantenga la boca

cerrada.
• Deseche elementos según protocolo.

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ENFERMERÍA
6.1.2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR MASCARA FACIAL
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno en concentraciones específicas a través de la

máscara utilizando un sistema de Venturi.
OBJETIVOS
• Entregar concentraciones de oxígeno deI 24 al 100%.

• Humidificar constantemente la vía aérea superior.
EQUIPO
• Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
• Humidificador.
• Agua estéril.
• Máscara facial.
• Manguera de conexión.
• Venturi.
PROCEDIMIENTO


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ENFERMERÍA

• Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno y cerciórese de su contenido.
• Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno sale sin escape.
• Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo al

flujómetro.
• Conecte la máscara al humidificador.
• Abra el oxígeno.
• Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Ajuste la banda

elástica para que se adapte fácilmente.
• Compruebe el flujo de oxígeno según los litros indicados para alcanzar el F02
ordenado.
• Mantenga una Sa02 mayor de 90 mm Hg.
• Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.

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ENFERMERÍA
6.2. NEBULIZACIONES
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se pulveriza un medicamento líquido por medio de

una corriente de oxigeno hacia el tracto respiratorio durante la inspiración.
VIAS
• Nasal.
• Bucal.
• Traqueal.
OBJETIVOS
• Administrar medicamentos en las vías respiratorias.

• Restablecer y mantener la capa mucosa.
• Disminuir la inflamación de las mucosas.
• Hidratar las secreciones secas y retenidas.
• Conseguir un efecto broncodilatador y descongestivo.
• Estimular la movilización de secreciones.
PRECAUCIONES

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ENFERMERÍA

• Suspenda el tratamiento en caso de presentar el paciente mareo o cansancio.
• Esté alerta a cualquier signo de hipersensibilidad al medicamento.
• Haga enjuagar la boca al paciente antes del procedimiento, si es por vía bucal.
EQUIPO
• Nebulizador.
• Mangueras de conexión.
• Jeringa de 5cc o gotero.
• Medicamentos ordenados.
• Solución salina normal.
• Inhalador de uso personal.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Explique al paciente el procedimiento.
• Prepare el medicamento y colóquelo dentro del nebulizador, la cantidad no debe

exceder de 5ml.
• Acomode al paciente en posición de Fowler.
• Conecte el nebulizador a la fuente de oxígeno.
• Abra la fuente de oxígeno hasta obtener humo por la máscara.

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ENFERMERÍA
• Indíquele al paciente que inhale profundamente y luego exhale.
• Si va a administrar inhalador por TOT, desconecte el ventilador e introduzca los

Puffs indicados y conecte nuevamente el sistema de ventilación.
• Deje equipo limpio y en orden.
6.3. DRENAJE POSTURAL
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a apoyar la capacidad del paciente para

movilizar las secreciones pulmonares facilitando el drenaje gravitacional desde los
segmentos pulmonares periféricos más pequeños hacia las vías aéreas centrales
de mayor tamaño para ser expulsadas mediante la tos o la aspiración auxiliados
por maniobras de percusión y vibración.
OBJETIVOS
• Mantener una vía aérea permeable mediante la movilización de secreciones.

• Incrementar el intercambio gaseoso.
• Reducir la incidencia de infecciones respiratorias.

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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Evite realizar el procedimiento en pacientes con aumento de la presión
intracraneana o lesiones de columna.
• Realice el drenaje 1 o 2 horas después de la última ingesta alimenticia, si el
paciente tiene sonda para alimentación ciérrela 1 o 2 horas antes del
procedimiento.
EQUIPO
• Almohadas y otros medios auxiliares para las diferentes posiciones.

• Pañuelos.
• Riñonera.
• Equipo de aspiración si es necesario.
• Fonendoscopio.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Ubíquese cerca de la cama y ajuste la altura de esta.
• Ayude al paciente a colocarse en la primera posición planificada.
• Asegure la comodidad del paciente.

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ENFERMERÍA
• Controle el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo cardíaco y coloración de la piel.
• Ausculta campos pulmonares e identifica acumulación de secreciones.
• Mantenga la posición durante 10 a 20 minutos, según tolerancia del paciente.
• Ayude al paciente a toser.
• Si el paciente no tiene tos productiva, aspire según protocolo.
• Permita que el paciente descanse según tolerancia.
• Cambie de posición para drenar el próximo segmento planificado y repita hasta

completar la secuencia planificada.
• Colocar al paciente en una posición cómoda.

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ENFERMERÍA
6.4. ASPIRACIÓN ORO-NASOFARÍNGEA
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a retirar mediante una sonda las

secreciones que obstruyen las vías respiratorias altas.
OBJETIVOS
• Limpiar secreciones de nariz, boca y faringe.

• Evitar bronco-aspiración.
• Estimular el reflejo de la tos.
PRECAUCIONES
• Observe medidas de bioseguridad

• Controle el funcionamiento correcto del equipo.
• Utilice estricta técnica aséptica.
• Compruebe la permeabilidad de la sonda.
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ENFERMERÍA
• Evite la estimulación del reflejo del vómito.

• Limpie la sonda con una gasa antes de introducirla nuevamente.
• Rote la sonda mientras aspira las secreciones.
• Nunca aplique aspiración por más de 10 segundos.
• Nunca aspire a un paciente en cuya historia clínica aparezca con trauma
craneoencefálico o fractura de la base del cráneo.
• Para lactantes o niños pequeños use una jeringa de pera para aspirar las vías
aéreas superiores.
EQUIPO
• Aspirador.
• Sondas para aspiración.
• Recipiente con agua limpia o solución fisiológica.
• Guantes limpios y estériles.
• Recipiente con agua estéril o solución fisiológica.
• Gasas.
• Ambú con conexión de oxígeno.
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite.
• Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza vuelta hacia un lado.

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ENFERMERÍA
• Conecte el aparato de aspiración y ajuste el regulador de vacío en una presión

negativa apropiada.
• Seleccione el catéter de aspiración de tamaño apropiado.
• Empate la sonda al aspirador.
• Lubrique la sonda sin contaminarla.
• Proporciones tres respiraciones de hiperinsuflación e hiperoxigenación con

máscara con bolsa conectada a oxígeno al 100%.
• Colóquese los guantes estériles.
• Tome la sonda de aspiración, cuidando de no contaminarla.

• Para aspiración nasofaríngea pase suavemente la sonda a través de la fosa
nasal permeable, guiándola hacia el medio y hacia abajo a lo largo de la vía de
paso nasal.
• Para aspiración orofaríngea coloque suavemente la sonda en la boca y avance el

extremo del catéter 7.5 a 10 cm hacia las secreciones de la faringe.
• Retire suavemente la sonda rotándola con los dedos pulgar e índice, aplicándole
una rotación intermitente.
• Enjuague la sonda con agua estéril o solución fisiológica.
• Aspire ambos lados de la boca y de la faringe.
• Reevalúe el estado respiratorio del paciente.
• Coloque al paciente en posición cómoda.
• Deje los elementos utilizados limpios y en orden.

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ENFERMERÍA
6.5. ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEOBRONQUIAL
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería retira

secreciones de la tráquea y los bronquios al paciente que tiene cánula de
traqueotomía o tubo endotraqueal.
Una inadecuada técnica puede ocasionar: hipoxemia, cambios en la presión
intracraneal y la presión arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardíacas,
apnea, reflejo vagal, paro cardiorespiratorio y erosión tisular.
Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos
bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de
secreciones durante la aspiración previa.
OBJETIVOS

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ENFERMERÍA
• Mantener las vías aéreas inferiores permeables.

• Estimular el reflejo profundo de la tos.
• Obtener muestras de esputo.
• Disminuir complicaciones.
PRECAUCIONES

• Evite el uso de catéteres rígidos.
• Utilice rigurosa técnica aséptica.
• Regule la presión del aspirador antes del procedimiento. La presión utilizada para
aspirar debe ser entre 80-100 mm Hg. en R.N. no más de 40 mm Hg.
• Evite continuar la introducción de la sonda si encuentra resistencia.
• Escoja el tamaño de la sonda de aspiración de acuerdo al N° del TET.
N° de tubo N° de sonda
(French)
2.5 4-6
3.0 6
3.5 8
• Observe signos de hipoxia y suspenda la aspiración si se presentan.

• Evite reintroducir la sonda al sacarla.
• Introduzca y retire suavemente la sonda de aspiración.
• Use suero fisiológico, solo, si las secreciones son espesas.
• Aumente el oxígeno, solo, un 10% del nivel de oxígeno actual antes de iniciar la
aspiración (ej: si el paciente está en 50%, aumentar el oxígeno a 55% durante la
aspiración).
• No olvide disminuir la Fi02 al porcentaje previo a la aspiración o regule de
acuerdo a necesidades del paciente.
• Aspire solo cuando el paciente lo requiera, no como rutina.
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ENFERMERÍA
• No succione la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente para no provocar

reflejo nauseoso.
• Pase la sonda solo 1 cm. más allá del TOT, en el R.N. % cm. No forzar.
• Evite realizar aspiración nasal u orofaríngea profunda en un niño intubado.
• Cambie el set de mangueras y frasco de aspiración cada 24 hrs. o antes si es
necesario.
• Mantenga siempre protegido el extremo distal de la silicona larga, para usada en
la próxima aspiración.
EQUIPO
• Aspirador con manómetro graduable.

• Sondas estériles de diferentes calibres.
• Guantes limpios y estériles.
• Dos recipientes con agua, solución estéril o suero fisiológico rotulados (tubo,
boca).
• Gasas.
• Riñonera.
• Ambú con conexión de oxígeno.
• Medicamentos.
• Jeringas.
• Solución salina normal.
PROCEDIMIENTO
• Acompáñese de otra persona si el procedimiento es en un R.N.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal si no está contraindicado.
• Conecte el aspirador y ajuste el regulador de vacío a una presión negativa

apropiada.
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ENFERMERÍA
• Seleccione la sonda de aspiración apropiada.
• Ponga en marcha el aspirador, compruebe la permeabilidad del aspirador en el

recipiente con agua.
• Hiperoxigene e hiperventile al paciente.
• Ausculte ambos campos pulmonares antes de la aspiración.
• Colóquese el guante en la mano dominante y el no estéril en la mano no

dominante.
• Lubrique la sonda.
• Pida al ayudante que desconecte el paciente del respirador.
• Introduzca suavemente la sonda sin aspirar (o colapsada), avance la sonda en

cada inspiración hasta que se encuentre la obstrucción o el extremo de la sonda
estimule la tos. Retire la sonda de aspiración % cm en el R. N. Y 1 cm en adultos,
aspire mientras retira completamente la sonda rotándola suavemente (no la rote
en el R.N.). Pida al ayudante que conecte el paciente al respirador.
• Aspire el bronquio izquierdo colocando al paciente parcialmente vuelto sobre su

lado izquierdo pero con la cabeza vuelta hacia la derecha. Aspire el bronquio
derecho colocando al paciente parcialmente vuelto al lado derecho pero con la
cabeza inclinada hacia la izquierda.
• Si las secreciones aspiradas son muy espesas o el procedimiento ha resultado

infructuoso, pida al ayudante que instile 0.2cc de suero fisiológico a través del TOT
(durante todo el procedimiento no instile más de 0.5 c.c.) en R.N y 5cc en adultos.
• Hiperoxigene al paciente entre cada aspiración.
• Limpie la sonda primero con una gasa, e introdúzcalo en el recipiente con agua.
• Repita la aspiración hasta que la cantidad de secreciones sea escasa. Observe

las condiciones del paciente durante el procedimiento y distancie la aspiración si
observa cianosis o bradicardia, esperando la estabilización del paciente.
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ENFERMERÍA
• Realice el mismo procedimiento si va a despejar la tráquea de secreciones.
• Cuando el árbol traqueobronquial esté libre de secreciones, realice aspiración

nasoorofaríngea según protocolo. Aspire suavemente la entrada de la boca, limpie
la sonda y manguera de silicona con suero fisiológico.
• Deje limpio y cómodo al paciente.
• Al terminar el procedimiento, evalúe el patrón respiratorio.
• Deje limpio y listo el equipo.
6.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
DEFINICIÓN
Es la asistencia de enfermería que se presta al paciente que se le ha realizado un

estoma a nivel de la tráquea e insertado una cánula para mantener una vía aérea
permeable.
OBJETI VOS
• Mantener una vía aérea permeable.

• Prevenir el daño de la laringe por el tubo translaríngeo.
• Posibilitar la comunicación del paciente.
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ENFERMERÍA
• Facilitar la alimentación oral del paciente.

• Evitar la infección.
• Brindar comodidad al paciente.
• Mantener libres de secreciones las vías respiratorias.
PRECAUCIONES

• No remueva la cánula durante las 36 horas posteriores a su colocación ya que el
estoma podría cerrarse.
• Durante el período posterior a la intubación, mantenga al paciente en posición
Fowler para ayudar al drenaje naso orofaríngeo.
• Vigile al paciente constantemente hasta las 72 horas posteriores a la
traqueotomía para identificar complicaciones oportunamente (hemorragias,
hemotórax, enfisema subcutáneo, neumotórax).
• Tenga listo cerca del paciente:
• Cánula de traqueotomía adicional.
• Lápiz y papel para facilitar la comunicación con el paciente.
• Equipo para succión endotraqueal.
• Humidifique de forma continua ya que el tubo altera el mecanismo normal de
humidificación de la vía aérea superior.
• Administre el oxígeno por cualquier sistema que cubra las necesidades del
paciente (respirador, tubo en T, cámara de Hood, etc.).
• Tenga en cuenta que usted puede encontrar secreciones teñidas de sangre sin
que necesariamente correspondan a una hemorragia franca.
• Haga limpieza de la cánula interna con gasa cada 8 horas, no utilice algodón. •
Lubrique la piel de los alrededores de la traqueotomía con gasa vaselinada, si no
se utiliza oxígeno
• Fije firmemente las cintas de seguridad pero cuide de no hacer presión excesiva.
• Procure que el paciente no haga esfuerzo.
• Enseñe al paciente a sostener la cánula mientras tose para evitar que la expulse.
• Los puntos de sujeción se dejan en su lugar al menos durante 3 días o hasta que
se haya formado un buen trayecto.
• Tenga en cuenta que el primer cambio de la sonda, debe ser realizado por el
cirujano del 5° al 7° día, para inspeccionar la incisión y observar la evolución de la
herida.

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ENFERMERÍA
• Acompáñese de otra persona para realizar el cambio de los lazos de la

traqueotomía, de tal forma que la sonda de traqueotomía no se deslice.
EQUIPO

• Equipo de aspiración.
• Equipo de higiene bucal.
• Equipo de curación.
• Aplicadores.
• Hiladillo.
• Fonendoscopio.
• Tijeras.
• Riñonera.
• Equipo de oxigenoterapia.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

• Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento.
• Mantenga el paciente en posición semifowler.
• Evalúe patrón respiratorio con la frecuencia que requiera.
• Administre oxigenoterapia según protocolo.
• Aspire la tráquea y faringe según protocolo.
• Realice higiene bucal según protocolo.
• Realice cuidados especiales con la traqueotomía:
• Aspire inmediatamente después de la traqueostomía cada 10 a 15 minutos, cuando disminuyan

las secreciones amplié el intervalo a cada 30 minutos o 1 hora según requerimientos.
• Retire el apósito de la traqueostomía.

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ENFERMERÍA
• Retire la fuente de oxígeno y la cánula.

• Proceda a lavar la cánula con solución 1:1 de agua oxigenada y solución salina.
• Limpie el sitio del estoma.
• Verifique integridad de la piel circundante al estoma y en caso necesario realice curación. Limpie
el lugar de la traqueostomía con aplicador, torunda de algodón estéril impregnado de suero
fisiológico, y haga toques con solución antiséptica.
• Inserte la nueva cinta o hiladillo y asegure la cánula.
• Conecte de nuevo todo el dispositivo de humectación que se esté usando.
• Realice limpieza de la traqueostomia al menos una vez al día o con mayor frecuencia si está
indicado por la cantidad de las secreciones. En los niños, el nudo debe estar en la parte posterior
de forma que no puedan manipularlo.
• Si existe una cánula interna debe retírela y límpiela de restos cada 8 horas.
• Maniobre en caso de cánula doble, de la siguiente manera:
• Desconecte el ventilador o dispositivo de humidificación, suelte la cánula interna del tubo,
sáquela y colóquela en un recipiente.
• Limpie el interior del tubo con aplicador.
• Inserte de nuevo la cánula interna en el tubo de traqueostomía suavemente.
• Cambie el hiladillo que sujeta la cánula. Se requiere ayuda de otra persona, quien debe colocarse
guantes y sostener la cánula.
• Retire el hiladillo sucio.
• Coloque el hiladillo limpio pasándolo alrededor del cuello, en este momento el ayudante coloca
un dedo debajo del hiladillo mientras se ata.
• Corte el exceso de hiladillo y pida al asistente que suelte la cánula de
traqueotomía.
• Realice la decanulación teniendo en cuenta los siguientes pasos:
• Obstruya parcialmente la traqueostomía con un corcho durante los dos primeros
días, al iniciarse la rehabilitación.
• Observe constantemente si se presenta signos de obstrucción respiratoria.
• Si el paciente tolera bien el procedimiento, obstruya progresivamente la cánula
hasta que se acostumbre a respirar sin ella.
• Deje al paciente cómodo y limpio.

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ENFERMERÍA
6.7. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN TORACENTESIS
DEFINICIÓN
Es al apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una

punción y drenaje de colección líquida o aire de la cavidad torácica con fines
diagnósticos o terapéuticos.

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ENFERMERÍA
OBJETI VOS
• Extraer líquido o aire que ocupe anormalmente el espacio intrapleural.

• Tomar muestras para identificar gérmenes o células anormales.
• Aliviar el dolor, la incomodidad y la ansiedad producidos por el aumento de la
presión intratoráxica.
PRECAUCIONES

• Emplee técnica aséptica.
• Mida la cantidad de liquido extraído.
• Explique al paciente que no puede toser durante el procedimiento.
EQUIPO
• Equipo para asepsia.

• Apósito.
• Riñonera.
• Guantes.
• Llave de tres vías.
• Jeringas 20 6 50 ml.
• Anestésico local.
• Equipo de toracentesis.
• Catéter de acuerdo al tipo de paciente.
• Tubos para muestras.
• Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
• Controle signos vitales antes y después del procedimiento.

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ENFERMERÍA
• Explique al paciente el procedimiento para obtener su colaboración.
• Coloque al paciente con el lado afectado hacia el borde de la cama en decúbito

dorsal.
• Indíquele que se siente en una silla con los brazos y cabeza apoyados en el
respaldo de la misma, si lo anterior no es posible. Si tampoco puede asumir la
posición sentada, colóquelo en decúbito lateral sobre el lado no afectado.
• Descubra totalmente el tórax del paciente.
• Realice asepsia de la zona a puncionar.
• Asista al médico durante el procedimiento.
• Recoja muestra de líquido en los tubos de ensayo según protocolo.
• Mida la cantidad de líquido extraído y observe sus características.
• Al terminar el procedimiento desinfecte nuevamente el sitio de punción, coloque

gasa o apósito y fije con esparadrapo.
• Deje al paciente limpio, cómodo e indíquele que debe permanecer acostado

sobre el lado sano, más o menos una hora.
• Lave y deje el equipo en orden.

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ENFERMERÍA
6.8. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN TORACOSTOMIA CERRADA
DEFINICIÓN
Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar asistencia durante la

realización de una toracostomia cerrada o inserción de tubo a tórax. La
introducción de un tubo torácico ayuda a la remoción de aire, líquido o sangre
desde el espacio intrapleural, restableciéndose de esta manera la presión
negativa, que permite la reexpansión pulmonar. Se requiere la instalación de un
sistema cerrado conectado a un sello de agua o aspiración continua.
OBJETIVOS
• Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural.

• Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
• Promover la reexpansión del pulmón colapsado.
• Disminuir la dificultad respiratoria.
• Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar.
. Valorar el tipo y la cantidad del drenaje.
PRECAUCIONES

• Diligencie consentimiento informado.
• Evite desconexiones accidentales.
• No levante el frasco de drenaje por encima del nivel de inserción del tubo.
• Observe técnica aséptica.
• Verifique que el tubo de la trampa este 2 cc por debajo del nivel del agua (si se
sumerge más se aumenta el trabajo respiratorio).
• Identifique signos de alteración respiratoria (cianosis, disnea).
• Verifique frecuentemente que no hayan acodamientos en el sistema de drenaje,
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ENFERMERÍA
que el paciente no esté acostado sobre el tubo.

• Constate permanentemente la permeabilidad del sistema (pídale al paciente que
tosa o realice una inspiración profunda y observe la presencia de burbujas).
• Asegure la tapa y revise las conexiones.
• Pince el tubo cuando vaya a cambiar el frasco.
• Oprima el tubo de drenaje en toda su extensión hacia el recipiente colector para
evitar formación de coágulos.
• Evite inclinar el frasco de la trampa (el extremo del tubo puede salir del agua y
provocar colapso alveolar).
• Asegure la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de gravedad, las
sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos del paciente.
• Tenga disponible una pinza Kelly, para utilizar en caso de emergencia (pinzar el
tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos,
rotura de los frascos o cambio de circuito).
• Deje una presión negativa de aspiración continua de 15 a 20 cm. de agua si el
RN está conectado a ventilación mecánica (factor de conversión de cm. de H20 a
mmHg = 1.4).
EQUIPO
• Equipo de tubo a tórax.

• Equipo de asepsia.
• Equipo para administración de anestesia local.
• Trampa de agua o sistema de drenaje estéril o sistema de succión continua.
• Empates.
• Apósitos.
• Esparadrapo ancho.
PROCEDIMIENTO

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ENFERMERÍA
• Explique el procedimiento al paciente para obtener su colaboración y disminuir la

ansiedad.
• Monitorice continuamente los signos vitales.
• Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal y colóquele el brazo del lado

afectado debajo de la cabeza. En el RN inmovilícelo con el lado afectado hacia
arriba.
• Realice asepsia de la piel.
• Asista al médico durante la administración de la anestesia local.
• Coloque agua estéril dentro del frasco o trampa y observe que el tubo de drenaje
quede a un nivel de 2 cm por debajo del agua.
• Rotule el frasco o trampa con cantidad de solución de base, fecha y hora de

instalación.
• Cerciórese que el corcho o tapa del frasco tenga tubo de aire.
• Asista al médico durante la inserción del tubo toráxico.
• Conecte el tubo a tórax al sistema de drenaje de la trampa.
• Fije con esparadrapo todos los puntos de conexión del sistema de drenaje
torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y asegúrese que permita la
visualización del drenaje.
• Eduque al paciente para que realice una inspiración profunda y que expire
lentamente para facilitar el drenaje y la reexpansión pleural.
• Verifique que la columna de agua oscile con cada respiración y que se produzca
burbujeo del aire que se está drenando en el agua.
• Asista al médico en la sutura del tubo torácico a la piel.

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ENFERMERÍA
• Aplique un vendaje oclusivo para evitar escapes por los bordes del sitio de
inserción del tubo.
• Cambie la base de la trampa cuantas veces sea necesario dependiendo de la

cantidad del drenaje o cada 12 horas y cuantifíquelo.
• Coordine la toma de Rx de control.
• Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento, como enfisema o

neumotórax a tensión.
6.8.1 CAMBIO DE FRASCOS DEL SISTEMA CERRAO DE DRENAJE

TORÁCICO
DEFINICIÓN
La trampa de agua evita que el líquido o el aire que salen del espacio pleural,
refluyan hacia la cavidad. Siempre que se inserta un tubo torácico debe ser
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ENFERMERÍA
conectado a un mecanismo unidireccional que permita la salida de aire o líquido

del espacio pleural a la vez que evita que el aire entre desde la atmósfera, y debe
ser reemplazado para no exceder su capacidad.
OBJETI VOS
• Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural.

• Valorar el tipo y la cantidad de drenaje.
• Promover la reexpansión del pulmón colapsado.
• Mejorar la ventilación y la perfusión pulmonar.
EQUIPO
• Esparadrapo.
• Pinza con punta de goma.
• Sistema de medición de desechos líquidos.
• Trampa de agua o sistema de drenaje desechable.
• Agua estéril o solución fisiológica.
PRECAUCIONES

• El tubo de la trampa debe quedar inmerso 2 cc por debajo del nivel del agua. Si
se sumerge más aumenta el trabajo respiratorio.
• Revise que las conexiones de los tubos de drenaje y de ventilación estén
adecuadamente conectados.
• No permita que el frasco se llene a su máxima capacidad ya que se aumenta la
resistencia y requiere un mayor esfuerzo respiratorio para continuar con el
drenaje.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Lávese las manos
• Prepare el sistema de drenaje seleccionado.
• Estabilice el frasco de drenaje en el piso.
• Selle el frasco con esparadrapo.
• Clampee el tubo a tórax con la pinza con extremo de goma.
• Desconecte la trampa de agua que se va a cambiar.
• Conecte la nueva trampa de agua, verifique que la conexión sea segura y con
esparadrapo asegure todos los puntos de conexión del sistema de drenaje
torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y asegurándose que permita la
visualización del drenaje.
• Verifique funcionamiento del sistema de drenaje pidiéndole al paciente que tosa

o realice una inspiración profunda.
• Informe al médico las características del drenaje.

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6.8.2 ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL RETIRO DEL TUBO A TÓRAX
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que retira un tubo a

tórax.
OBJETIVOS
• Facilitar el retiro sin introducir aire dentro el espacio pleural.

• Facilitar el retiro sin contaminación ni desarrollo de infección.
PRECAUCIONES

• Administre analgésicos según orden médica.
EQUIPO
• Equipo de retiro de puntos.
• Apósito.
• Esparadrapo ancho.
• Protector de cama.
PROCEDIMIENTO

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ENFERMERÍA
• Coloque al paciente en posición fowler.
• Prepare un apósito de gasa con vaselina o solo según Indicación.
• Retire el vendaje sobre el sitio de inserción.
• Instruya al paciente para que haga una inspiración profunda y la sostenga.
• Durante el retiro del tubo a tórax coloque rápidamente sobre el orificio el apósito,
para producir un sello.
• Coloque esparadrapo ancho sobre el apósito, asegurándose que quede

completamente sellado.
• Coordine toma de Rx de control.
Retiro del drenaje de aspiración continua
• Suspenda aspiración continua, deje trampa de agua y observe burbujeo por ±

l2hrs.
• Pince la sonda pleural si no hay drenaje de aire.
• Controle con Rx y si se observa reexpansión pulmonar, retire sonda pleural.
• Deje al paciente cómodo, limpio y seco.
• Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.

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6.9. ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PLEURODESIS
DEFINICIÓN
Procedimiento que consiste en introducir a través de un tubo a tórax sustancias

irritantes como la oxitetraciclina, talco o nitrato de plata, disueltos en solución
salina más ó menos de 50 a 100 cc; con el fin de abolir la producción de liquido
pleural.
OBJETIVO
• Impedir la producción de líquido pleural por parte de la pleura visceral.
PRECAUCIONES

• Diligencie consentimiento informado.
• Utilice técnica aséptica en el procedimiento.
• Verifique que el drenaje del tubo a tórax sea menor de 100 cc.
• Verifique la permeabilidad del tubo a tórax.
• Al terminar la introducción de la solución selle el tubo a tórax con esparadrapo en
el sitio de punción.
• Proteja la piel alrededor del tubo para prevenir irritación.
EQUIPO
• Equipo de toracentesis.
• Lidocaina sin epinefrina.
• Jeringa de 50 cc.
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ENFERMERÍA
• Pinzas Kelly con protector de caucho (dos).

• Clips.
• Aguja desechable # 18.
• Guantes.
• Equipo de lavado.
PROCEDIMIENTO
• Pinze el tubo a tórax.
• Prepare la mezcla: solución salina de 50 a 100 cc. con solución ordenada en

jeringa de 50 cc.
• Coloque el paciente en decúbito lateral contrario de la toracostomía.
• Verifique la permeabilidad del tubo con solución salina y lidocaína.
• Introduzca a través del tubo a tórax la solución preparada.
• Mantenga el tubo pinzado después de introducir la solución más o menos de 1 a

4 horas.
• Recomiende al paciente posición en decúbito durante una hora para que la

distribución de la solución sea uniforme y completa.
• Despince el tubo a tórax para drenaje libre.
• Cuantifique y registre el drenaje de tubo a tórax.

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ENFERMERÍA
• Retire el tubo según protocolo, cuando haya un drenaje menor de 5Occ.
6.10. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDOTRAQUEAL
DEFINICIÓN
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ENFERMERÍA
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza la

intubación endotraqueal, técnica que incluye la colocación de un tubo (PVC cloruro
de polivinilo o de goma siliconada) bajo visualización directa de las cuerdas
vocales u otros métodos (máscara laríngea, combitubo,etc.) para establecer una
vía aérea permeable, facilitar la ventilación y la oxigenación.
En el caso del R.N. los intentos reiterados de intubación producen grandes
modificaciones de la presión intracraneana.
La intubación endotraqueal está indicada en:
• Paro cardiopulmonar.
• Politraumatismo con deterioro del SNC.
• Deterioro neurológico y muscular (venenos, drogas, miastenia gravis).
• Deterioro pulmonar (EPOC, neumotorax, infecciones, tumores).
• Requerimiento de anestesia general, sedación y relajación.
OBJETIVOS
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

• Evitar la broncoaspiración.
• Facilitar la depuración de secreciones.
• Iniciar la ventilación mecánica con presión positiva.
• Facilitar la ventilación y la oxigenación.
• Tratar la hipoxemia.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
PRECAUCIONES

• Introduzca previamente la punta del tubo en agua caliente si la intubación es
naso traqueal, para reblandecerla y facilitar la intubación.
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ENFERMERÍA
• Pruebe el balón del tubo para verificar su integridad.

• Mantenga monitorizado el paciente.
• Mantenga estricta técnica aséptica.
• Retire prótesis dentales.
• Evite lesionar piezas dentales.
• Proporcione una adecuada higiene oral al paciente.
• Los intentos de intubación no deberán durar más de un minuto y deben
interrumpirse si la F.C. disminuye. El paciente deberá ser ventilado manualmente
hasta que se recupere la F.C. y mejore la oxigenación.
• Seleccione el tamaño del tubo de acuerdo al tipo de paciente.
• Verifique permanentemente ubicación del tubo.
• Asegúrese de chequear la posición del TOT con Rx Tórax.
• En el R. N. tenga en cuenta la distancia al introducir el TOT:
• Por boca: distancia entre línea media de la base de la nariz al tragus
(Prominencia media del oído externo) + 1
• Por nariz: distancia entre línea media de la base de la nariz al tragus + 2.
EQUIPO
• Monitor completo.
• Tubo endotraqueal:
• Prematuros: 1250 gr. o menos: 2.5 mm.
1250 a 2000: 3.0 mm.
2000 o más gr: 3.5 mm.
• 18 meses 4.0
• 3-5 años 4.0 - 4.5
• 6-8 años 5.0 - 5.5
• 12 años 6.0
• 16 años 6.5
• Adulto pequeño 7.0
• Mujeres 7.5-8
• Hombres 8.0 - 8.5
• Ancianos 9.0
• Estilete (guía insertada en el tubo escogido).
• Guantes.
• Laringoscopio completo (adultos o pediátrico).
• Sondas de aspiración.
• Aspirador de pared o portátil.
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ENFERMERÍA
• Mascarilla y cánula de Guedell.

• Ambú de reanimación conectado a fuente de 02.
• Jeringa de 10 ml. Para insuflar manguito taponador del tubo.
• Xylocaína spray.
• Xylocaína al 1% -2% sin epinefrina. • Sedantes y Relajantes.
• Equipo para toma de gases arteriales.
• Equipo para administración de medicamentos.
• Esparadrapos para fijación del tubo.
• Pinza MagilI.
• Tubo en T o ventilador mecánico.
PROCEDIMIENTO
• Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite.
• Monitorice al paciente.
• Coloque al paciente en decúbito dorsal e inmovilícelo si es paciente pediátrico.
• Aspire orofaringe. En el R.N aspire contenido gástrico.
• Hiperoxigene previamente con ambú, y mascarilla con Fi02 100%.
• Aplique xylocaína, sedación y relajación, según orden médica.
• Asista al médico durante el procedimiento. Si es necesario, presione suavemente

el cartílago tiroideo y traccione la comisura labial derecha.
• Una vez intubado el paciente:

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ENFERMERÍA
• Ausculte las bases y vértices pulmonares en forma bilateral.
• Inspeccione que la expansión torácica sea simétrica.
• Ausculte epigastrio.
• Insufle el manguito de fijación del tubo.
• Fije el tubo endotraqueal.
• Conecte a fuente de oxígeno húmedo o a ventilador mecánico.
• Registre el número que indica el nivel en que se deja el TOT.
• Deje el paciente limpio y cómodo.
• Coordine la toma de control Rx. post-intubación.
• Lave el equipo y déjelo en orden.
6.11. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON VENTILACIÓN

MECÁNICA

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Son las actividades que realiza el personal de enfermería durante el manejo al

paciente con ventilador mecánico, método que proporciona asistencia ventilatoria
mecánica a través de una vía aérea artificial mediante un tubo endotraqueal.
Está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria,
traumatismo, hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria, y fatiga de los
músculos respiratorios.
OBJETIVOS
• Mantener o mejorar la ventilación.

• Mantener o mejorar los niveles de oxigenación en la sangre arterial.
• Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.
EQUIPO
• Ambú con reservorio para administrar oxígeno al 100%.

• Mínimo dos fuentes de oxígeno.
• Ventilador.
• Monitor.
• Pulmón de prueba.
• Guantes.
• Equipo de aspiración.
• Fonendoscopio.
• Equipo para toma de gases arteriales.
PRECAUCIONES
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ENFERMERÍA

• Establezca el VC (volumen corriente) entre 6 - 15 mI/kg.
• Fije la FR (frecuencia respiratoria) seleccionada.
• Programe la Fi02 (fracción inspirada de oxígeno).
• Determine la relación I:E (inspiración-espiración).
• Programe la PEEP (presión positiva al final de la espiración).
• Establezca la modalidad de la Ventilación (SIMV. CPAP. AIG).
• Llene con agua destilada el humidificador hasta las flechas o instale filtros.•
Active todas las alarmas.
• Conecte adecuadamente los circuitos (mangueras) del ventilador.
• Conecte el Ventilador a corriente aire y oxígeno.
• Conecte el pulmón de prueba para verificar el adecuado funcionamiento.
• Evite la contaminación del ventilador limpiando las superficies externas
según sea necesario y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
• Verifique constantemente las conexiones de oxígeno y aire.
• Drene la condensación del respirador desde la porción limpia a la sucia.
• Cambie los circuitos mínimo cada 48 horas, si el paciente está infectado,
cada 24 o con la frecuencia que amerite el estado del paciente.
• Mantenga a mano ambú con reservorio de 02. para ventilación manual en
caso de extubación o mal funcionamiento del ventilador.
• Explore la causa de activación de las alarmas.
• En los niños el llanto audible, disminución del murmullo vesicular, rápido
deterioro de la oximetría, frecuencia cardíaca y perfusión distal, son
signos de extubación.
• Evite ejercer tracción sobre las mangueras del ventilador.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

• Monitorice permanentemente al paciente.
• Mantenga al paciente en posición semi Fowler.
• Observe en el paciente la sincronía con el ventilador.
• Compruebe constantemente la fijación del tubo endotraqueal. En el R.N.
verifique que el tubo este 7 a 10 cms.
• En los R.N., corte el tubo orotraqueal para evitar acodamientos.
• Una vez intubado el neonato, instale la asistencia ventilatoria

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ENFERMERÍA
seleccionada teniendo en cuenta el reporte previo de gases arteriales.

• Verifique frecuentemente que esté correctamente inflado el manguito
neumotaponador.
• Active todas las alarmas del ventilador y del monitor de signos vitales.
• Compruebe las lecturas del ventilador cada hora para verificar su
funcionamiento.
• No administre nutrición enteral, cuando se ejecuten maniobras que
puedan favorecer la bronco-aspiración.
• En el R.N. coloque sonda orogástrica y déjela a drenaje.
• Evalúe la aparición de ruidos gorgoreantes, escapes de aire, disminución o
aumento de las presiones pulmonares.
• Evalúe la necesidad de aspirar secreciones.(ver protocolo de aspiración de
secreciones).
• Tome muestras de secreción bronquial para cultivos y antibiogramas según
protocolo.
• Realice cuidados de la piel y cambios de posición según protocolo.
• En el R.N. sostenga el tubo cuando realice cambios de posición.
• Realice evaluaciones de comprobación rápida después de la terapia física,
respiratoria, cambios de posición, aspiración y visitas junto al
paciente, de:
• Movimientos torácicos.
• Ruidos respiratorios.
• Signos vitales.
• Conexiones.
• Alarmas.
• Presiones de la vía aérea.
• Vc. Peep. Fi02.
• Relación l:E.
• Modo de ventilación.
• Mantenga permeable un acceso venoso para la administración de medicamentos
SOM de sedación y relajación. (ver protocolo de
administración de soluciones especiales).
• Tome muestras de sangre para gases arteriales según protocolo.
• Promueva la comunicación con el paciente.
• Mantenga los hábitos culturales del paciente (radio, revistas, libros, televisión,
etc.).
• Lave y deje en orden el equipo utilizado.
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ENFERMERÍA
7. RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS
71. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por medio de los cuales se introducen al organismo por
diferentes vías medicamentos para garantizar efectos terapéuticos y cumplir con el
plan de tratamiento del paciente.
OBJETIVOS
• Garantizar efectos terapéuticos.

• Prevenir enfermedades.
• Realizar procedimientos diagnósticos.
PRECAUCIONES GENERALES
• Recuerde siempre la regla de las “cinco observaciones correctas” para

administrar cada medicamento: paciente correcto, hora correcta, medicina
correcta, dosis correcta y forma correcta de administración.
• Utilice siempre técnica aséptica.
• Examine signos vitales basales en busca de alteraciones como respuesta del
efecto terapéutico.
• Consulte a la persona indicada, si una orden no está clara, legible o firmada por
el médico.
• Compruebe que esté limpio o estéril todo el equipo, de acuerdo a la vía de
administración del medicamento.
• Averigüe si la medicación tiene que retrasarse u omitirse, en caso de examen o
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cirugía del paciente.

• Evite devolver a los envases originales, las medicinas no usadas o rechazadas
por el paciente.
• Mantenga siempre los medicamentos perfectamente tapados y en las
condiciones necesarias para su adecuada conservación.
• Evite la administración de un medicamento cuyo color o consistencia se ha
alterado.
• Evite que un paciente le lleve medicina a otros.
• Conozca la dosis mínima y máxima del medicamento que está administrando y
su vía de elección.
• Informe de inmediato a la enfermera o al médico cualquier error en la

medicación.
• Evite administrar y anotar medicinas que usted no haya preparado.
• Notifique a la enfermera jefe o al médico tratante si la medicación es rechazada,
o no puede administrarse al paciente.
• Si se presenta alguna reacción medicamentosa diligencie el formato
correspondiente y entréguelo a la farmacia.
• Mida la cantidad exacta del medicamento prescrito.
• Administre solo medicamentos de frascos rotulados con claridad.
• Lea la etiqueta tres veces: antes de sacar el frasco del botiquín, antes de
preparar el medicamento y antes de volver a colocar el frasco en su sitio.
• Anote en la etiqueta si el medicamento tiene dos o más nombres.
• Emplee una tarjeta para cada medicamento.
• Revise las órdenes médicas del día correspondiente y elabore las tarjetas de
medicamento de acuerdo a ellas.
• Anote en ellas nombre del paciente, número de unidad, fecha, nombre del
medicamento, dosis, vía, frecuencia, horario de administración y firma de la
enfermera.
• Verifique permeabilidad del acceso venoso y busque signos y síntomas de
infiltración o flebitis.

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ENFERMERÍA
7.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra

medicamentos líquidos o sólidos (tabletas, cápsulas) para que sean absorbidos a
través del tracto gastrointestinal.
OBJETIVO
• Obtener acción local o general.
PRECAUCIONES

• Compruebe que las copas en que se van a medir o servir medicamentos estén
secas.
• Pulverice o diluya las píldoras y tabletas cuando se haga difícil la deglución, si no
hay contraindicación.
• Evite la administración de medicinas con leche, salvo orden específica del
médico.
• Compruebe si el medicamento debe administrarse antes, después o con las
comidas.
• Coloque las píldoras o tabletas en la copa de medicamentos directamente desde
el frasco original, sin tocarla con las manos.
• Proporcione pitillos para medicamentos irritantes o que pueden manchar los
dientes.
• Evite la administración de medicamentos por esta vía a pacientes en coma, que
sufren náuseas, vómitos o incapacidad para tomar alimentos por la boca.
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ENFERMERÍA
• En pacientes inconscientes administre el medicamento triturado y diluido a través

de sonda nasogástnca y realice lavado de la sonda para garantizar que la dosis
completa llegue al estómago.
EQUIPO
• Tarjeta de medicamentos.
• Copa de medicinas.
• Vaso con agua.
• Pitillo si es necesario.
• Mortero.
• Medicamento prescrito.
PROCEDIMIENTO
• Observe precauciones generales y específicas.

• Levante la cabeza del paciente, si no está contraindicado, siéntelo.
• Haga que trague la medicina. Si son pastillas ayude a colocarlas o haga que el
paciente las coloque en el centro de la lengua y suministre agua para que las
degluta.
• Cerciórese de que el paciente ha tomado el medicamento.
• Si el paciente está inconsciente:

• Triture el medicamento, dilúyalo y páselo a través de la sonda nasogástrica.
• Lave la sonda después de administrar el medicamento.
• Responda las inquietudes del paciente acerca del tratamiento.
• Lave y deje el equipo en orden.

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ENFERMERÍA
7.1.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al

paciente medicamentos prescritos por el médico por vía sublingual.
OBJETIVO
• Obtener respuesta rápida del efecto terapéutico.
PRECAUCIONES

• Alguna medicación en forma de cápsula se puede administrar sublingual
pinchándola previamente para su absorción, en este caso indique al paciente que
deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo trague. En pacientes no
colaboradores se extrae el líquido de la cápsula con aguja y jeringa y se deposita
el medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la aguja.
• No administre líquidos con la medicación sublingual.
EQUIPO
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ENFERMERÍA
• Medicamento prescrito.
• Vasos para medicación.
• Equipo de control de signos vitales.
PROCEDIMIENTO

• Prepare los medicamentos teniendo en cuenta las precauciones generales.
• Coloque al paciente en posición Fowler.
• Coloque la medicación debajo de la lengua.
• Indique al paciente que mantenga el medicamento debajo de la lengua hasta que
se disuelva.
• Pida al paciente que no mastique la medicación ni la toque con la lengua para
evitar deglución accidental.
• Deje al paciente en posición cómoda.
• Vigile la tolerancia y los posibles efectos adversos y comuníquelos al médico.
7.1.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a administrar un medicamento directamente

en los tejidos.

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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Obtener efectos generales.

• Obtener efecto terapéutico rápido.
• Evitar inactivación del medicamento por los jugos gástricos.
• Garantizar efectos terapéuticos cuando no hay tolerancia a la vía oral.
PRECAUCIONES

• Conserve estricta técnica aséptica.
• Verifique el buen estado de la jeringa y aguja.
• Evite administrar inyecciones en zonas duras o dolorosas.
• Utilice agujas de gruesos calibres (18, 19 y 20 ) para envasar las soluciones.
• Desinfecte el tapón del frasco antes de perforarlo.
• Disuelva muy bien los medicamentos antes de envasarlos.
• Diluya todos los medicamentos que vaya a administrar en bolo, para disminuir el
riesgo de flebitis.
• Realice pruebas de sensibilidad en caso necesario y ante alguna duda.
• Cambie la aguja que utilizó para envasar por la de aplicación dependiendo de la
vía de administración y del paciente.
• Asegúrese de utilizar la vía recomendada por el laboratorio farmacéutico.
• Revise la permeabilidad de la aguja antes de preparar la inyección.
• Inyecte en el frasco tanta cantidad de aire como líquido quiera extraer para
facilitar la salida.
• Mantenga la jeringa a nivel de los ojos para extraer la medida precisa.
• Para los medicamentos que requieran dilución, utilice agua destilada, solución
salina normal o diluyente adjunto al medicamento.
• La solución utilizada para diluciones, una vez abierta debe reemplazarse cada 24
horas.

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ENFERMERÍA
7.1.2.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INTRADÉRMICA
DEFINICIÓN

paciente medicamentos en la capa superficial de la piel, formando una pápula.
OBJETIVOS
• Realizar pruebas de sensibilidad.

• Administrar vacunas.
EQUIPO
• Cubeta estéril con tapa.

• Jeringa.
• Agujas para envasar si es necesario.
• Agujas#24, 25026 cortas.
• Guantes.
• Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario).
• Tarjeta de medicamentos o kardex.
• Bolsa de desperdicios.
PROCEDIMIENTO

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ENFERMERÍA
• Envase el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales.
• Descubra la zona de aplicación de acuerdo al procedimiento.
• Desinfecte el área con torunda impregnada en solución desinfectante con

movimientos circulares del centro a la periferia.
• Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en ángulo de 10 a 15° de tal manera
que la punta quede en la dermis.
• Inyecte el medicamento hasta obtener una pápula.
• En caso de prueba de sensibilidad espere el tiempo indicado y notifique al

médico o enfermera si la medicación no puede aplicarse.
• Retire la aguja sin hacer presión en el sitio de punción.
• Demarque con un círculo el sitio de punción, si es una prueba de sensibilidad.

• Realice registros clínicos según protocolo
7.1.2.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
DEFINICIÓN

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ENFERMERÍA
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra o

introduce al paciente medicamentos hasta el tejido celular subcutáneo.
OBJETIVO
• Obtener un efecto terapéutico prolongado.
EQUIPO

• Jeringa.
• Agujas para envasar si es necesario.
• Aguja#24,25 026.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales.

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ENFERMERÍA
• Descubra la zona de aplicación.
• Desinfecte el área con torunda impregnada en alcohol, con movimientos

circulares del centro a la periferia.
• Con la mano libre forme un pliegue en la piel alrededor del sitio desinfectado.
• Introduzca la aguja con un ángulo aprox. de 45 grados, con el bisel hacia arriba.
• Aspire, si no hay presencia de sangre, inyecte el medicamento.
• Retire la aguja sin hacer masaje.
7.1.2.2.1. MANEJO DE LA INSULINA
DEFINICIÓN
Es la aplicación a través de la piel hasta el tejido celular subcutáneo de una

hormona, cuya acción es restablecer o mantener los niveles de glicemia en el
paciente diabético.
OBJETIVO

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ENFERMERÍA
• Mantener niveles de glicemia dentro de límites normales.
PRECAUCIONES

• Rote el sitio de aplicación abdomen, brazo, muslo, cadera.
• Verifique fecha de vencimiento de la insulina.
• Verifique el tipo de insulina a aplicar.
• Utilice siempre jeringas de insulina y agujas cortas No. 26 de % pulgadas.
• Realice glucometría antes del desayuno, almuerzo, comida y cena (según orden médica).
• Aplique las unidades exactas de acuerdo al esquema móvil ordenado por el médico, y la hora
indicada.
• Frote el frasco que contiene la insulina antes de envasarla sin producir espuma.
• Mantenga el frasco de insulina refrigerado, evite congelación.
• Vigile reacciones.
• Vigile zonas de lipodistrofia y no la administre en dichos sitios.
• Mientras esté recibiendo tratamiento con insulina el paciente deberá recibir dieta
fraccionada, total seis comidas al día.
• No deje pasar 30 minutos sin comida después de la aplicación de la insulina.
• Recuerde que la insulina cristalina es de acción corta, empieza a actuar 5
— 15 minutos, después de su administración, disminuyendo más azúcar en
sangre de 45— 90 minutos y deja de actuar a las 3—4 horas.
EQUIPO
• Frasco de Insulina prescrito.

• Jeringa de insulina.
• Torundas con solución antiséptica.
• Guantes.
• Agujas desechables para envasar.
• Riñonera.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Realice la glucometría según protocolo, antes de administrar la insulina, si está

indicado.
• Mezcle suavemente la insulina entre las palmas de las manos.
• Elimine las burbujas de aire de la jeringuilla.
• Envase la dosis de insulina ordenada.
• Cambie la aguja de envasar por la de aplicación.
• Coloque al paciente en posición cómoda.
• Descubra y desinfecte el área seleccionada para la aplicación.
• Aplique la insulina según protocolo de la vía ordenada.
7.1.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INTRAMUSCULAR
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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN

paciente medicamentos a través de la piel hasta el tejido muscular.
OBJETIVOS
• Lograr una absorción más rápida del medicamento.

• Administrar mayores volúmenes de medicamentos.
• Aplicar sustancias que por su composición química dañan el tejido celular
subcutáneo.
PRECAUCIONES

• Observe precauciones para administración de medicamentos por vía parenteral.
• Seleccione la aguja de acuerdo al paciente (adulto, niño).
EQUIPO

• Jeringa.
• Aguja para envasar si es necesario.
• Aguja N° 21 de 1 Y2 pulgadas.
• Guantes.
• Tarjeta de medicamento o kardex.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta.
• Envase el medicamento, teniendo en cuenta las precauciones generales.
• Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja

número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente
requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente,
hasta conseguir una muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o
menos igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire
la sustancia.
• Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente.
• Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte

superior.
• Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda;

introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con
la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo.
• Seleccione el área, que puede ser cara superoextema del brazo, parte anterior
de la pierna, o el glúteo en su cuadrante superoextemo.
• Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a la

periferia.
• Introduzca la aguja en posición perpendicular a la piel del sitio seleccionado.
• Aspire, si no hay retomo de sangre, inyecte el medicamento.

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ENFERMERÍA
• Retire la aguja y realice masaje circular si no está contraindicado.
• Elabore registros dínicos según protocolo.
7.1.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA
DEFINICIÓN

paciente medicamentos mediante venopunción directamente al torrente
circulatorio.
OBJETIVOS
• Obtener un efecto terapéutico rápido.

• Administrar medicamentos que no pueden ser administrados por otra vía. •
Aplicar sustancias que sirven como medio diagnóstico.

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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Observe precauciones específicas para administración de medicamentos por vía
parenteral.
EQUIPO

• Jeringa.
• Aguja # 19 para envasar.
• Aguja # 21 con aguja de 1 1/2 pulg.
• Medicamento prescrito y disolvente si es necesario.
• Tarjeta de medicamento o kardex.
• Torniquete.
• Guantes.
• Equipo para venopunción.
PROCEDIMIENTO
• Observe precauciones generales y específicos.

• Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta.
• Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la
administración de medicamentos.
• Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja
número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente
requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente,
hasta conseguir una muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o
menos igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire
la sustancia.
• Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte
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ENFERMERÍA
superior.
• Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda;
introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con
la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo.
• Coloque al paciente en posición adecuada y bríndele comodidad.
• Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente y elimine el aire de la
jeringa.
• Descubra el sitio elegido para realizar la venopunción temporal o permanente.
• Elija preferiblemente las venas de los miembros superiores para venopunciones
permanentes y las del pliegue para temporales.
• Coloque el brazo del paciente a nivel más bajo que el cuerpo.
• Coloque el torniquete 4 centímetros más arriba del sitio elegido.
• Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a la
periferia.
• Introduzca la jeringa con el bisel hacia arriba, paralela a la piel, puncione la vena.
• Aspire y confirme que esté en vena, observando el retomo sanguíneo.
• Suelte el torniquete e infunda el medicamento a la velocidad ordenada
verificando durante la administración que esté en vena.
• Indíquele al paciente los efectos secundarios del medicamento.
• Retire la aguja y realice presión en el sitio de punción.
• Observe presencia de reacciones adversas e informe al médico.
• Deje al paciente cómodo y en reposo.
7.1.4.1. VENOCLISIS
DEFINICIÓN
Es la introducción lenta y continua, al torrente circulatorio, de una cantidad mayor

de 100 ml de solución, a través de un acceso venoso.
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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Mantener al paciente hidratado.

• Tener una vía venosa permeable.
• Administrar medicamentos.
PRECAUCIONES

• Seleccione el catéter adecuado según la edad o estado del paciente.
• En pacientes críticos o que ameriten terapias endovenosas prolongadas, se debe acceder a una
vía central.
• Observe que el catéter esté en posición correcta para evitar la infiltración de la solución.
• Use inmovilizadores en pacientes inconscientes, agitados, o cuando se aplican
en zonas articulares.
• Vigile al paciente para anotar cualquier reacción adversa.
• Realice los cálculos para regular el goteo de acuerdo con el equipo que se utilice.
• Rotule la solución con nombre, cantidad, duración y medicamentos mezclados si
es el caso.
• Verifique que la solución sea la ordenada por el médico.
• Utilice soluciones a temperatura ambiente.
• Realice las mezclas ordenadas antes de purgar el equipo.
• Seleccione para la punción venas de calibre adecuado al catéter que va a utilizar,
preferiblemente en sitios que no tengan flexión, iniciando desde la parte más distal
a la proximal.
• Realice el cambio de los equipos de venoclisis según protocolo del Comité
intrahospitalario de Infecciones.
EQUIPO

• Soluciones endovenosas.

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ENFERMERÍA
• Medicamentos para mezclas.

• Jeringas.
• Catéter.
• Torniquete.
• Inmovilizadores y vendajes si son necesarios.
• Cinta adhesiva.
• Atril.
• Guantes.
• Bomba de infusión (opcional).
PROCEDIMIENTO
• Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones

protectores.
• Realice las mezclas que estén indicadas.
• Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el

equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
• Realice el cálculo del número de gotas que deben pasar por minuto, por medio
de la siguiente fórmula:
Número de gotas por minuto = Cantidad total ordenada x factor de goteo

Tiempo total en minutos
• Rotule la bolsa con el número de gotas que deben pasar por minuto, hora de
iniciación y mezclas realizadas.
• Los pasos anteriores se deben realizar en el área donde se preparan los

medicamentos.

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ENFERMERÍA
• Prepare sociológicamente el paciente, explicándole el procedimiento que se le va

a practicar.
• Coloque al paciente en posición cómoda y proteja la cama.
• Coloque la solución en el atril o instálela en la bomba de infusión si es el caso.
• Seleccione para la punción venas de calibre adecuado para el catéter.
• Aplique el torniquete cuatro centímetros por encima del sitio elegido.
• Desinfecte el área seleccionada, con movimientos circulares del centro a la

periferia.
• Fije la vena e introduzca el catéter con el bisel hacia arriba y en forma paralela a
la piel o con una leve angulación con ella.
• Retire el torniquete, mandril y conecte el equipo de venoclisis, una vez obtenido

el retorno venosos por la cámara del catéter.
• Asegure el catéter con adhesivo y gradúe el goteo según lo calculado.
• Registre en el adhesivo de la inmovilización, fecha, hora y persona que realiza la

venopunción.
• Haga la inmovilización respectiva si es necesario.
• Observe frecuentemente al paciente durante el procedimiento.
• Para continuar la venoclisis y cambiar el frasco proceda así:
• Cierre la llave antes de que termine la solución, para evitar que el aire entre al
equipo.
• Desconecte el equipo de venoclisis de la bolsa que se terminó, colóquelo en la

bolsa que se va a iniciar, abra la llave, gradué el goteo y rotule la bolsa.

Ltda
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ENFERMERÍA
• Busque causas como infiltración o extravasación, obstrucción del catéter, falta de

altura, de la solución, acodamientos en el catéter, posición del miembro
canalizado, si el goteo deja de ser rítmico.
• Cierre la llave, retire el catéter y cubra el sitio de inserción si ha terminado el

tratamiento.
7.14.1.1. ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR BURETROL
DEFINICIÓN

paciente medicamentos y soluciones parenterales prescritas por el médico
utilizando un buretrol, el cual permite la medición precisa del volumen a infundir y
previene la administración inadvertida de grandes cantidades de soluciones
parenterales. Se emplea con frecuencia para antibióticos, dosis de carga de
broncodilatadores o agentes vaso-activos, antifibrinolíticos y bolos de electrolitos.
Por lo general se emplea en todos los pacientes que requieren restricción de
líquidos y en los pacientes pediátricos.
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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Administrar medicamentos diluidos.

• Controlar líquidos administrados.
• Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes pediátricos y ancianos.
PRECAUCIONES

• No instale el buretrol para administrar medicamentos de bolsas con soluciones
que contengan mezclas de electrolitos, utilice otra solución.
• Cambie el buretrol y el equipo cada 24 horas.
• En pacientes con control estricto de líquidos tenga en cuenta los líquidos
administrados con los medicamentos, en relación de los líquidos ordenados.
• Retire el sistema una vez administrado el medicamento y conecte al extremo
distal del equipo una aguja estéril nueva.
EQUIPO

• Solución parenteral ordenada.
• Buretrol.
• Guantes.
• Jeringa envasada con el medicamento prescrito si es el caso.
• Riñonera.
• Aguja desechable.
PROCEDIMIENTO
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ENFERMERÍA
• Preparare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la

• Inserte el conector del buretrol a la bolsa o de solución parenteral.
• Inserte el conector del equipo de venoclisis elegido al buretrol, cierre la llave del
equipo de venoclisis.
• Abra la entrada de aire y la llave del buretrol, y permita que se llene la cámara
del buretrol con la cantidad deseada de líquido. Cierre la llave del buretrol.
• Para la administración de medicamentos:
• Limpie el punto de inyección en el buretrol con solución desinfectante.
• Inyecte la medicación a través del tapón del buretrol hacia su cámara con la
cantidad deseada de líquido.
• Coloque una etiqueta en el buretrol que indique: nombre, dosis de la medicación

y cantidad en centímetros en que fue diluido.
• Comprima suavemente la cámara de goteo.
• Purgue el equipo sobre la riñonera sin retirar la protección del extremo libre, no
permita escape de líquido.
• Retire la protección del extremo libre y conecte una aguja estéril.
• Limpie el conector en Y del equipo de infusión principal o el tapón heparinizado,

e inserte la aguja del equipo del buretrol y fíjela con esparadrapo.

Ltda
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ENFERMERÍA
• Puede optar por conectar a través de la llave de tres vías o directamente al

catéter.
• Ajuste la velocidad de la infusión con la llave del equipo de venoclisis o instálelo

en bomba de infusión.
7.1.4.1.2. MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSIÓN
DEFINICIÓN
La bomba de infusión es un dispositivo electrónico capaz de administrar de

manera segura un volumen seleccionado en un tiempo determinado.
OBJETIVOS

Ltda
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ENFERMERÍA
• Controlar el flujo de la infusión.

• Administrar volúmenes precisos de soluciones.
PRECAUCIONES

• Revise el manual de manejo de la bomba y familiarícese con su funcionamiento.
• Utilice solo los equipos de su misma marca para evitar daños en el aparato.
• Borre el acumulado de volumen administrado en cada tumo, la memoria
acumulativa se borra cada 24 hrs.
• No descargue medicamentos, jarras, teteros, y otros elementos sobre las
bombas.
• En caso de duda verifique los volúmenes de líquidos administrados.
• Cuando coloque el equipo, revise que no queden burbujas de aire.
• Aunque no estén en uso las bombas deben permanecer conectadas.
• Realice limpieza de la bomba infusión cada turno.
• En caso de daño, rotule con el daño observado y envíela a mantenimiento.
• Nunca baje el volumen de las alarmas de la bomba.
• Cuando se dispare una alarma, identifique las causas y corríjalas.
• No administre sangre o hemoderivados por bomba de infusión.
EQUIPO
• Equipo de venoclisis para bomba de infusión.

• Soluciones a infundir.
PROCEDIMIENTO

Ltda
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ENFERMERÍA
• Prepare las soluciones a infundir según protocolo y rotúlelas.
• Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones

protectores.
• Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el

equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
• Instale el equipo en la bomba de infusión según indicaciones del fabricante.
• Programe el goteo y el total de solución a infundir.
• Realice venopunción según protocolo.
• Inicie infusión.
• Modifique y registre oportunamente cambios ordenados en el goteo.
7.1.4.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO
DEFINICIÓN

paciente soluciones parenterales o algún otro tipo de medicación, casi siempre en
un breve período de tiempo; las dosis de carga de algunos medicamentos, pueden
administrarse directamente a la vía primaria de infusión contenidos en una jeringa
o diluidos en una cantidad prescrita de líquido.
Ltda
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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Efectuar reposición de volumen en el paciente.

• Administrar la dosis de carga de un medicamento.
• Infundir dosis suplementarias de algún electrolito.
PRECAUCIONES

• Controle estrictamente el tiempo de infusión.
• Si es posible utilice bomba de infusión.
EQUIPO

• Solución parenteral o medicación según sea necesario.
• Equipo de administración buretrol (para reposición de electrolitos).
• Jeringa (del tamaño apropiado al bolo que se va a administrar).
• Agujas estériles.
• Esparadrapo.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
Ltda
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ENFERMERÍA
• Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales de

• Verifique la orden médica, sobre soluciones en bolo.
• Si es carga de líquidos:
• conecte la bolsa de solución ordenada al equipo de venoclisis elegido.
• Limpie el conector en Y con una torunda con alcohol, inserte la aguja y fije con
adhesivo.
• Controle el goteo.
• Si es medicamento:
• Envase en una jeringa de tamaño apropiado, rotúlela con el nombre y la dosis de

la droga.
• Limpie el conector con una torunda con alcohol, más próximo al punto de
inserción del catéter intravenoso.
• Inyecte el medicamento a la velocidad ordenada.
• Si es reposición de electrolitos:
• Arme el equipo de administración tipo buretrol, mezcle el medicamento

ordenado, púrguelo y conecte una aguja.
• Limpie el conector del buretrol con solución desinfectante.
• Ajuste la llave del equipo de venoclisis para infundir el bolo de solución en el

período de tiempo indicado.
• Controle los signos vitales del paciente.

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ENFERMERÍA
• Vigile e informe al médico reacciones adversas.
7.1.43 PREPARACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS PARENTERALES
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se preparan distintas soluciones para utilizar en el

tratamiento del recién nacido según órdenes médicas.
OBJETIVOS
• Corregir el balance hidroelectrolítico.

• Reponer pérdidas.
• Suplir el déficit calórico
• Estimular el funcionamiento renal.
• Corregir alteraciones metabólicas.
• Administrar medicamentos.
PRECAUCIONES

• Prepare las soluciones en el cuarto de medicamentos.
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ENFERMERÍA
• Rotule con tipo de solución, fecha y hora de preparación.

• Observe que la llave de aire del buretrol permanezca cerrada y con el tapón de
algodón.
• Ubique las soluciones en un lugar limpio, fresco y separadas.
• Conozca claramente las cantidades de soluciones a mezclar.
• No administre soluciones que usted no haya preparado o que no estén
debidamente rotuladas.
EQUIPO
• Buretroles.
• Soluciones parenterales.
• Agua destilada.
• Jeringas.
• Cinta adhesiva o rótulos.
• Guantes.
• Medicamentos o electrolitos ordenados.
PROCEDIMIENTO
• Verifique la orden de los líquidos parenterales o medicamentos a preparar.
• Revise la fecha de vencimiento de medicamentos y de líquidos parenterales y

verifique que los empaques estén sellados.
• Limpie con solución desinfectante los cauchos de la bolsa y del buretrol y

agregue los electrolitos o medicamentos ordenados.

Ltda
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ENFERMERÍA
• Si la mezcla está ordenada en la totalidad de los líquidos, proceda a introducirla

a través del tapón.
• Rotule la bolsa colocando fecha, hora tipo de mezcla y firma de quien la realiza.
• Cierre la llave del equipo de venoclisis y conéctelo a la bolsa de la solución,

proceda a purgar el equipo sin retirar el protector distal.
• Si se va a utilizar buretrol, retire el protector de la parte inferior del buretrol y

conecte el equipo de venoclisis.
• Retire el protector de la parte superior del buretrol y conecte al equipo la bolsa de

solución a infundir cerrando previamente la llave de paso.
• Abra la llave del buretrol deje que pase el volumen indicado y cierre la llave de
paso.
• Comprima la cámara de aire del equipo de venoclisis y deje que se llene un

tercio de su capacidad y purgue el equipo sin retirar el protector distal.
• Rotule el buretrol colocando fecha, hora tipo de mezcla y firma de quien la

realiza.
• Inicie las infusiones correspondientes según orden médica.
• Realice el cambio del sistema cada 24 horas.
• Lave y deje en orden el equipo.
7.1.4.4. APLICACIÓN DE ANFOTERICINA – B

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ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se introduce en el torrente sanguíneo, un

antimicótico de amplio espectro.
OBJETIVO
• Favorecer y asegurar el efecto terapéutico del medicamento.
PRECAUCIONES

• Revise órdenes médicas del día.
• Tome exámenes de laboratorio clínico ordenados antes de iniciar la Anfotericina
B y después cada 3 días (pruebas de función renal y hematológicas, sodio y
potasio séricos).
• Controle signos vitales antes, durante y después de administrado el
medicamento, hágalo nuevamente después de tres horas de administrado.
• Vigile que la dieta sea rica en sodio, potasio y magnesio.
• Mantenga una buena hidratación. El paciente debe recibir en forma simultánea
una carga grande de cristaloides (solución salina normal) para proteger el riñón de
los efectos deletéreos de la anfotericina.
• Vigile la diuresis.
• Canalice una vena de grueso calibre, para iniciar la prueba de sensibilidad con la
Anfotericina B.
• Verifique la dosis de sensibilidad iniciando con 5 mg. (lcc) de Anfotericina diluida
en 100 cc en un buretrol y pase en 1 hora.
• No aplique Anfotericina B junto con otros medicamentos.
• La Anfotericina B se recomienda diluirla en DAD% ya que la solución salina la
precipita. Si el paciente es diabético use agua destilada.
• Vigile continuamente el goteo, que pase en el tiempo indicado (más de 6 horas)
para evitar complicaciones (hipotensión, arritmias, choque).
• Vigile durante y después de la infusión la aparición de reacciones secundarias
como fiebre, escalofrío, náuseas, cefalea, vómito, diarrea, anorexia, taquicardia,
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ENFERMERÍA
ictericia, trombocitopenia, hipokalemia, convulsiones, anemias, dolor epigástrico.

• En caso de reacciones disminuya el goteo de la infusión de anfotericina y avise al
médico.
• Aplique, analgésicos, antipiréticos, antieméticos, corticoides, prescritos por el
médico antes de iniciar la infusión de anfotericina, con el fin de disminuir los
efectos farmacológicos del medicamento.
• Vigile en el sitio de venopunción la aparición de dolor en el trayecto de la vena,
flebitis, tromboflebitis, exantema y prurito.
EQUIPO
• Anfotericina B vial X 50 mgs.

• Equipo de venopunción.
• Equipo para instalación de venoclisis.
• Equipo para toma de muestras de laboratorio.
• Otros medicamentos prescritos.
PROCEDIMIENTO
• Tome signos vitales antes de iniciar el tratamiento.
• Administre otros medicamentos antes de iniciar la anfotericina-B (según orden

medica).
• Diluya la Anfotericina B X 50 mg. en lOcc de dextrosa en agua destilada al 5%.

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ENFERMERÍA
• Saque de la dilución la dosis ordenada.
• Prepare el equipo de buretrol según protocolo.
• Canalice la vena según protocolo.
• Diluya la dosis prescrita en un buretrol con dextrosa al 5%.
• Inicie la dosis de sensibilidad.
• Una vez terminada la dosis de sensibilidad inicie la infusión prescrita.
• Controle el goteo de la infusión.
• Observe el paciente en busca de signos de intolerancia, si los hay disminuya el

goteo y avise al médico.
• Aplique medicamentos ordenados por el médico para mejorar la intolerancia.
7.1.4.5. MANEJO DE ENFERMERÍA EN TERAPIA ANTICOAGULANTE
DEFINICIÓN

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ENFERMERÍA
Es la administración de fármacos vía oral, endovenosa o subcutánea con el fin de

inhibir el mecanismo de la cascada de coagulación previniendo o tratando eventos
trombóticos.
OBJETIVOS
• Tratar alteraciones de la coagulación.

• Prevenir efectos trombóticos.
PRECAUCIONES

• Revise órdenes médicas.
• Use bomba de infusión, de no haber, instale un equipo de microgoteo.
• Tome muestras de sangre al paciente para PT, PTT, recuento de plaquetas,
hemoclasificación, antes de iniciar la terapia anticoagulante y después de seis
horas de iniciada, luego cada día, según orden.
• Notifique al médico los resultados de laboratorio.
• Mantenga siempre en el servicio vitamina K ampollas o sulfato de protamina.
• Aplique antídoto según orden medica como vitamina K ampollas en sangrado por
coumadin, sulfato de protamina en sangrado por heparina.
• Envase la dosis exacta.
• Observe y pregunte al paciente si ha notado cambios en:
• Color de la orina.
• Color en el esputo.
• Zona de petequias, equimosis en el cuerpo.
• Sangrado en la encías al cepillarse.
• Aparición de sangrado en las heces.
• Menstruación abundante.
• Parálisis, parestesias de alguna parte del cuerpo.
• Cefalea.
• Letargo.
• Dolor en el pecho, abdomen, articulaciones.
• Mareos.

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ENFERMERÍA
• Signos de dificultad para respirar o tragar.

• Edema de causa no explicada.
• Necrosis de la piel.
• Si estos signos están presentes consultar con el médico antes de aplicar la
próxima dosis.
• Suspenda la heparina subcutánea el día anterior a la cirugía y reiniciarla 24
horas después del procedimiento quirúrgico.
• No aplique anticoagulantes vía oral o subcutánea en caso de hemorragias
gastrointestinales, hemorragias cerebrales, embarazo o púrpura.
• Tenga presente que la heparina vía endovenosa produce un efecto de
anticoagulación inmediato.
• Tenga en cuenta que el efecto anticoagulante del coumadin ocurre a las 24 horas
de administrada, su actividad máxima se alcanza a las 72 a las
96 horas.
• Haga compresión durante 5 a 10 minutos en sitios de punción.
• Prefiera las extremidades superiores para la aplicación de medicamentos por la
fácil observación de sangrado.
• Cuide al paciente de heridas o caídas.
• Si aplica vía subcutánea, rote el sitio de aplicación y use una aguja # 23.
• Cuando se utiliza la medicación para el tratamiento de tromboflebitis el paciente
debe estar en reposo absoluto.
• Reserve sangre o plasma fresco congelado según orden médica en pacientes
que van a ser operados de urgencia y están bajo terapia anticoagulante, ó
presentan un sangrado severo.
• Monitorice las transfusiones de sangre o plasma fresco para evitar edema
pulmonar en pacientes ancianos o enfermos cardíacos.
• No anticoagule aquellos pacientes ancianos que no colaboran, alcohólicos y
sicóticos.
• Eduque al paciente y a la familia al egresar el paciente que está
recibiendo anticoagulación vía oral en cuanto a:
• Dosis.
• Que no tome medicamentos sin prescripción médica, puede aumentar el riesgo
de sangrados como: (aspirina, productos naturales, dipirona, alcohol, AINES, etc.).
• Que no realice deportes o actividades donde pueda resultar lesionado.
• Que no manipule objetos corto-punzantes o cortantes.
• Que se practique exámenes de laboratorio con la periodicidad ordenada.

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ENFERMERÍA
• Que evite el consumo de grandes cantidades de vegetales verdes tales como:

espinaca, brócoli.
• Que consulte con el médico si presenta cualquier anomalía como:
fiebre, sangrado en la orina y materia fecal, en la nariz, en las encías
al cepillarse, morados, hinchazones, cefalea, adormecimiento de
cualquier parte del cuerpo y parálisis.
• Que use rasuradora eléctricas.
• Las mujeres deben evitar los embarazos.
EQUIPO
• Equipo de administración de medicamentos.

• Medicamentos prescritos (Clexane (enoxaparina), Heparina ampollas o Warfarina
o coumadin tabletas.)
• Equipo de bomba de infusión ó equipo de microgoteo.
• Buretrol.
• Guantes.
• Equipo para toma de muestras de laboratorio.
PROCEDIMIENTO
• Prepare el medicamento según protocolo.

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ENFERMERÍA
• Tome las muestras de sangre para los exámenes ordenados, rotúlelos y envíelos
relacionados al laboratorio.
• Administre el medicamento ordenado por la vía indicada según protocolo.
• Tome exámenes de laboratorio a las 6 horas de iniciada la mezcla de heparina ó

según orden médica.
• Vigile signos tempranos de anticoagulación
• Informe al médico reacciones adversas.
7.1.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL
DEFINICIÓN
Es la introducción de un medicamento (supositorios, ungüentos o enemas) a

través del ano hasta la mucosa rectal en donde se funde por la temperatura
corporal produciendo efectos locales o generales.
OBJETIVOS
• Actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso.

• Evitar la acción de los medicamentos sobre el estómago.
• Limpiar el intestino.
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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Mantenga el supositorio en sus manos el menor tiempo posible para evitar que
se derrita.
• Introduzca el supositorio por el extremo cónico de manera que la contracción del
esfínter lo impulse hacia adentro.
• Conserve los supositorios en condiciones adecuadas, ya que pueden ser
alterados por la temperatura del medio ambiente.
EQUIPO
• Supositorio en su envoltura o tubo de ungüento.

• Guantes.
• Cánula adaptable al tubo.
• Lubricante.
PROCEDIMIENTO
• Observe precauciones generales y especificas
• Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento
• Coloque al paciente en posición de Sims.
• Deje listo el supositorio si es ungüento, adapte la cánula al tubo y lubríquela.
• Póngase guantes.
• Separe el pliegue inter glúteo con la mano no dominante e introduzca el

supositorio 5 a 7 cm dentro del recto. Si es ungüento introduzca la cánula y haga
presión sobre el tubo para que salga su contenido, aplique en el recto.
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ENFERMERÍA
• Haga presión en los glúteos para evitar que expulse el supositorio.
• Pídale al paciente que trate de retener el supositorio por 20 minutos cuando es

un laxante.
• Retire la cánula y deséchela.
• Deje al paciente limpio y en posición cómoda.
• Informe al médico reacciones adversas.
7.1.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se aplican medicamentos en la piel o mucosas

de distintos órganos cuya acción se efectúa en el sitio mismo de aplicación.
OBJETIVO
• Proteger la piel o las mucosas.

• Desinflamar y descongestionar.
• Aliviar el dolor y el prurito.
• Estimular la cicatrización.
• Determinar la secreción de líquidos e impedir la formación de costras.
• Controlar la infección.

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ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Mantenga técnica aséptica de acuerdo al tipo de lesión.
• Aplique el medicamento sobre piel limpia para favorecer su acción.
• Utilice baja lenguas para aplicar cremas o ungüentos.
• Realice curación según protocolo, antes de aplicar el tratamiento, si es
necesario.
• Aplique vendajes para mantener el medicamento sobre el área afectada, si es
necesario.
• Retire el exceso de medicamento de la aplicación anterior.
EQUIPO
• Medicamento.
• Baja lenguas.
• Aplicadores.
• Cubierta de caucho.
• Apósito grande.
• Vendaje elástico o de gasa.
• Esparadrapo.
• Equipo de curaciones si es necesario.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Descubra la región afectada y realice limpieza de la piel.

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ENFERMERÍA
• Aplique el ungüento o pomada con el baja lenguas o aplicador según el caso. Si

es necesario haga frotación.
• Cubra con el apósito, sosténgalo con el vendaje o fíjelo con esparadrapo.
• Aplique calor o frío según orden médica.
• Deje al paciente limpio y en posición cómoda.
• Vigile e informe al médico reacciones adversas.
. Elabore registros clínicos según protocolo.
7.1.6.1. APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se hace el lavado o aplicación de gotas y
ungüentos en los ojos.
OBJETIVOS
• Aliviar el dolor y la congestión de la conjuntiva.

• Provocar la contracción o dilatación de la pupila para algunos exámenes o
tratamientos.
• Prevenir y controlar infecciones.
• Producir efectos anestésicos.

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ENFERMERÍA
7.1.6.1.1. IRRIGACIÓN DE LOS OJOS
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se practica el lavado del saco conjuntival.
PRECAUCIONES

• Evite la propagación de la infección al ojo sano.
• Emplee agua a la temperatura ambiente.
• Evite tocar el ojo con el irrigador.
• Evite la presión sobre el globo ocular.
EQUIPO
• Protector de caucho.
• Irrigador y soluciones estériles.
• Gasa.
• Riñonera.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO

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ENFERMERÍA
• Prepare psicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va

a realizar.
• Acueste al paciente o siéntelo con la cabeza inclinada hacia el mismo lado del
ojo que se va a irrigar.
• Coloque el protector de caucho de tal manera que evite mojar al paciente.
• Coloque la riñonera al lado de la cara por donde correrá el agua.
• Haga que el paciente cierre el ojo y en un solo movimiento, limpie el párpado con
gasa húmeda, del ángulo externo hacia el interno, en movimiento ascendente
hacia la frente.
• Entreabra el ojo suavemente y traccionando el párpado inferior practique la

irrigación del globo ocular a muy baja presión.
• Limpie y seque los párpados.
• Deje limpio y en orden el equipo utilizado.
7.1.6.1.2. GOTAS Y UNGÜENTOS OFTÁLMICOS
DEFINICIÓN
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ENFERMERÍA
Son los procedimientos por los cuales se aplican en los ojos medicamentos para
acción localizada.
PRECAUCIONES

• Verifique en que ojo se va aplicar el medicamento.
• Evite que el gotero o tubo del ungüento toque el ojo.
• Mantenga el tubo de ungüento en la mano por unos minutos para calentarlo.
EQUIPO
• Gasas.
• Gotas o Ungüento.
• Suero fisiológico o agua estéril.
• Apósito oftálmico.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en hiperextensión.
• Realice limpieza externa de los ojos según protocolo.
• Coloque el dedo índice en la base del párpado inferior y retráigalo suavemente

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ENFERMERÍA
• Afirme la mano que sostiene el medicamento sobre la frente del paciente y

manténgalo a unos cinco centímetros del ojo.
• Deje caer el medicamento ordenado en la parte media del saco conjuntival

inferior.
• Mantenga el ojo abierto por un momento. Haga ligera presión en el ángulo
interno, para impedir que el medicamento se salga o sean absorbidas por el canal
lacrimógeno.
• Haga que el paciente cierre los ojos. Limpie la parte externa del ojo con gasa.
• Coloque apósitos oftálmicos si está indicado.
• Deje limpio y en orden el equipo utilizado.
7.1.6.2. APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS POR VÍA ÓTICA
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se hace el lavado o instilación de gotas en
el conducto auditivo externo.
OBJETIVOS

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ENFERMERÍA
• Limpiar el conducto auditivo externo.

• Aliviar la congestión y el dolor.
• Desinfectar los conductos auditivos externo y medio.
• Ablandar y extraer cerumen y cuerpos extraños.
7.1.6.2.1. IRRIGACIÓN DE OÍDO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se practica el lavado del conducto auditivo

externo.
PRECAUCIONES

• Limpie el exudado de la parte exterior del oído antes de comenzar el lavado.
• Emplee soluciones a temperatura de 37°.
• Coloque al paciente con la cabeza inclinada hacia el lado afectado.
• Irrigue a presión mínima para evitar lesiones del tímpano y propagación de la
infección de la trompa de Eustaquio o la cavidad mastoidea.
• Haga las maniobras del procedimiento con suavidad.
• Evite obstruir el conducto auditivo con la cánula, para dar paso a la solución de
retorno.
• Suspenda el lavado y avise al médico en caso de mareo o náuseas.
• Evite este procedimiento, si sospecha ruptura del tímpano.
EQUIPO
• Caucho o toalla para proteger.

• Jeringa o pera de caucho y la solución ordenada, a la temperatura
indicada.
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ENFERMERÍA
• Aplicadores estériles.
• Riñonera.
• Agua oxigenada o solución ordenada.
• Guantes.
PROCEDIMIENTO
• Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento.
• Coloque al paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado

afectado.
• Proteja al paciente con el caucho y la toalla.
• Ajuste la riñonera por su lado cóncavo debajo de la oreja y haga que el paciente
la sostenga, si no puede solicite ayuda.
• Sostenga el pabellón de la oreja hacia arriba y atrás en los adultos; si se trata de

un niño hacia abajo y atrás, para que la solución alcance el tímpano.
• Tome la solución con la jeringa o la pera y dirija la irrigación hacia la pared antero
superior del conducto auditivo externo. Continúe irrigando hasta que el líquido
salga claro, o se haya terminado la cantidad ordenada.
• Seque el pabellón auricular con una gasa y el conducto auditivo externo con
aplicador suavemente.
• Deje al paciente sentado o acostado sobre el mismo lado por un rato, hasta que
acabe de drenar.

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ENFERMERÍA
• En caso de cerumen impactado: instile gotas de agua oxigenada o glicerina

previamente y realice la irrigación a una mayor presión.
7.1.6.2.2. APLICACIÓN DE GOTAS ÓTICAS
DEFINICIÓN
Es la instilación de una solución medicamentosa en el oído externo.
PRECAUCIONES

• Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños
hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar.
• Evite que el gotero se contamine al tocar el oído.
EQUIPO
• Frasco con el medicamento y gotero.

• Aplicadores humedecidos en suero fisiológico.
• Guantes.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMlENTO
• Observe precauciones generales y específicos.
• Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza ligeramente inclinada

hacia el lado afectado.
• Limpie con el aplicador el conducto auditivo externo.
• Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños
hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar y aplique el número de
gotas ordenadas.
• Haga que el paciente permanezca en esta posición por unos minutos para evitar
que las gotas se salgan.
7.2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS DERIVADOS
DEFINICIÓN

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ENFERMERÍA
Es la administración por vía venosa de sangre completa o alguno de sus

derivados. Trasplante de líquido en condiciones especiales, utilizado en el manejo
de alteraciones hematológicas, enfocado a proporcionar tratamientos y disminuir
complicaciones.
OBJETIVOS
• Restablecer el volumen sanguíneo circulante.

• Reponer factores de la coagulación, plasma, glóbulos rojos, plaquetas.
• Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno.
PRECAUCIONES

• Verifique que la orden de pedido esté completa y correctamente diligenciada.
• Diligencie consentimiento informado antes de iniciar la transfusión.
• Tome muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, márquelas y
envíelas al banco de sangre.
• Averigüe si el paciente ha recibido sangre y si ha presentado reacciones.
• Busque signos de alteración en la sangre que se va a transfundir tales como:
cambio de color, burbujas o coágulos.
• Constate que la sangre que se va a instalar corresponda al grupo sanguíneo del
paciente.
• Utilice un equipo de transfusión por cada bolsa de sangre.
• Canalice venas de grueso calibre sobre todo si se va a transfundir glóbulos rojos
empacados.
• Aplique la sangre a temperatura ambiente, nunca la caliente.
• Mezcle la sangre suavemente en el momento de aplicarla, no la agite.
• Mueva a intervalos el recipiente con la sangre, para evitar la acumulación de
glóbulos rojos.
• Cambie el equipo de transfusión una vez retirada la sangre, si se va a continuar
con venoclisis.
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ENFERMERÍA
• Utilice la sangre entre las dos horas desde su salida del banco, si no se va a
utilizar, devuélvala lo más inmediatamente posible.
• No almacene la sangre en la nevera del servicio.
• Exija y verifique los sellos de calidad.
• Transporte la sangre y/o derivados según protocolo.
EQUIPO
• Orden o solicitud al banco de sangre.

• Unidad de sangre o sus derivados.
• Equipo de transfusión debe ser con filtro.
• Material para asepsia.
• Equipo para venopunción si se requiere.
• Catéter No18o19.
• Jenngade5cc.
• Frascos para muestras de sangre.
• Cava de icopor para transportar la sangre.
• Guantes.
• Atril.
PROCEDIMIENTO
• Envíe la orden de transfusión con la muestra de sangre para pruebas cruzadas al

banco de sangre.
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ENFERMERÍA
• Realice control de signos vitales y regístrelos en la historia clínica.
• Compruebe la identificación de la sangre, que debe corresponder al paciente, lea

esta identificación mínimo tres veces.
• Verifique que el contenido de la bolsa y su cantidad corresponda a lo solicitado

en la orden.
• Conecte el equipo de transfusión, llene la cámara hasta la mitad y purgue el

equipo. En el R.N. asegúrese de medir el volumen ordenado antes de iniciar la
transfusión.
• Realice la venopunción según protocolo si el paciente no está canalizado, o

verifique se permeabilidad.
• Gradúe el goteo y recuerde que la sangre debe transfundirse máximo en una

hora a 60 gotas por minuto en condiciones normales y en caso de urgencia puede
pasarse a chorro. Inicie con goteo moderado y observe si se presentan reacciones
transfusionales, si no se presentan, auméntelo.
• En el caso de los crioprecipitados, descongélelos y llévelos a temperatura

ambiente, infúndalos en el menor tiempo posible.
• Observe reacciones alérgicas, si el paciente presenta escalofrío, fiebre, dolor

lumbar, cefalea, diaforesis, debe retirarse la sangre, cambiar el equipo e instalar
una solución salina o dextrosa al 5 %.
• En caso de reacciones adversas, devuelva la sangre o el derivado al banco con

una muestra de sangre del paciente en tubo con anticoagulante y en tubo seco
para pruebas cruzadas.
• Informe al médico con el fin de que se diligencie el formato de notificación de

reacción transfusional.
• Tome signos vitales al terminar la transfusión.
• Deje el equipo utilizado, limpio y en orden.

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ENFERMERÍA
7.3. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA INSERCION PERCUTANEA

DE UN CATETER VENOSO CENTRAL
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a asistir al médico durante el acceso

al sistema venoso central a través de un catéter para obtener una vía venosa
prolongada que garantice la administración de tratamientos terapéuticos
prolongados , hiperalimentación, toma de muestra de sangre, etc.
OBJETIVOS
• Asegurar la asepsia del procedimiento.

• Proporcionar segundad y bienestar al paciente.
• Brindar atención de enfermería y apoyo médico en caso de complicaciones.
• Proporcionar asistencia técnica.
PRECAUCIONES

• Verifique disponibilidad de monitoreo electrocardiográfico y oxímetro de pulso.
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ENFERMERÍA
• Explique detenidamente al paciente la técnica a realizar solicitando su

colaboración (maniobra de valsalva, rotación de la cabeza, etc.) si las condiciones
del paciente lo permiten.
• Disponga de tapabocas a toda persona que se encuentre próxima a la cabecera
de la cama.
• Administre medicación analgésica y sedación en pacientes muy ansiosos o
combativos según orden médica.
• Acomode al paciente según acceso venoso:
• Acceso periférico: decúbito supino.
• Vena subclavia: decúbito supino.
• Vena yugular: Trendelenburg 10° (miembro superior del lado de la punción
pegado al cuerpo en extensión).
• Vena femoral: decúbito supino con miembro superior del lado de la punción en
abducción y rotación externa.
• Vigile complicaciones inmediatas (embolismo aéreo, taponamiento cardíaco,
rotura de catéter, punción arterial, arritmia cardiaca, lesión nerviosa, neumotórax,
hemotórax, posición anómala del catéter) y tardías (infección y trombosis
relacionada a catéter).
• Instale las soluciones prescritas, teniendo en cuenta:
• Vía proximal (muestras sanguíneas, medicación.)
• Vía medial (nutrición parenteral)

• Vía distal (monitorización de PVC, administración de sangre, altos flujos de
líquidos viscosos, coloides.)
EQUIPO
• Rollo de tela (para el abordaje subclavio).

• Guantes.
• Tubos para muestras de laboratorio.
• Equipo de inserción de catéter.
• Equipo para anestesia local.
• Soluciones para infundir.
• Catéter de elección.

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ENFERMERÍA
• Apósito.
• Esparadrapo o vendaje transparente.
PROCEDIMIENTO
• Prepare la solución salina con el equipo de venoclisis instalado, manteniendo el

protector del conector terminal del equipo.
• Coloque una almohadilla en el área inter escapular del paciente, si la vía de

inserción es subclavia.
• Recorte o rasure los sitios de crecimiento tupido de vello en el sitio de inserción y

sus alrededores, cuidando de no erosionar la piel.
• Gire la cabeza del paciente o indíquele a este que lo haga hacia el lado contrario
del sitio de inserción.
• Lave el área donde se llevará a cabo el procedimiento.
• Ubique la cama con la cabecera inclinada 10 a 45°.
• Según se prescriba, reduzca la presión de fin de expiración positiva (PEEP) a un

máximo de 5 cc de agua, durante la punción en pacientes con ventilación
mecánica.
• Asista al médico en la colocación del catéter central.
• En las inserciones subclavias pídale al paciente que gire su cabeza hacia el

mismo lado mientras se avanza el alambre guía y el catéter.

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ENFERMERÍA
• Observe el monitor cardíaco o palpe un pulso periférico mientras el

médico avanza el alambre guía y el catéter, y luego:
• Prepare para administrar antiarrítmicos.
• Informe inmediatamente al médico si aparecen arritmias.
• Asista al médico en la conexión del equipo de administración IV.
• Baje la infusión IV por debajo del nivel del corazón y observe el flujo retrógrado
de sangre venosa.
• Asista al médico en la colocación de la sutura en el sitio de inserción.
• Solicite al médico muestra de sangre, si hay exámenes de laboratorio prescritos,

enváselos en los tubos rotulados y envíelos al laboratorio.
• Cambie de posición al paciente a decúbito dorsal o semifowler-bajo, y retire el
rollo de tela.
• Reajuste los parámetros de la PEEP según se prescriba.
• Colóquese nuevamente guantes estériles.
• Limpie los restos de sangre alrededor del catéter, cubra con una gasa estéril.
Limpie con una gasa humedecida en tintura de benjuí alrededor del catéter, sin
tocarlo, para retirar el exceso de grasa, proteger la piel y permitir adecuada
adherencia del apósito oclusivo.
• Cubra el sitio de inserción y fijación con una gasa estéril.
• Cubra la gasa con esparadrapo procurando dejar un amplio margen de seguridad

a los lados del catéter dejando expuestos el adaptador del catéter y las
conexiones de los equipos de venoclisis.
• Irrigue las luces adicionales de un catéter de múltiples luces, e instale las

soluciones prescritas.

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ENFERMERÍA
• Coordine la toma de radiografía de tórax.
• Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.
7.3.1. CURACION Y CUIDADOS GENERALES DEL CATETER VENOSO

CENTRAL Y DEL SITIO DE INSERCION
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería realiza curación

y cuidados del catéter venoso central para prevenir la colonización bacteriana y
migración del trayecto subcutáneo hacia la comente sanguínea.
OBJETIVOS
• Prevenir infecciones relacionadas con el catéter.

• Evaluar el sitio de inserción del catéter para detectar signos de infección o
desprendimiento del catéter.

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ENFERMERÍA
• Observar y mantener la integridad de la piel debajo de los vendajes.

• Evaluar integridad de la sutura.
PRECAUCIONES

• Prepare psicológicamente al paciente, explique su participación y la importancia de los cuidados
con el catéter.
• Aspire al paciente que tiene apoyo ventilatorio para prevenir la contaminación del sitio de
inserción del catéter y evite la interrupción del procedimiento.
• Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el procedimiento.
• Vigile el punto de punción para detectar:
• Humedad o sangre en el apósito.
• Signos de infección local en el sitio de inserción (pus, inflamación, rubor, dolor, flebitis).
• Signos de infección sistémica (pico febril, fiebre mantenida, etc.).
• Realice curación cada 48 horas o antes si el apósito está sucio o húmedo siguiendo la técnica
ya descrita en la inserción.
• Guarde medidas de asepsia desde el montaje de las líneas de perfusión y
preparación de soluciones hasta la manipulación de conexiones y llaves.
• Realice cambio de equipos cada 48 horas; al momento de iniciarse una nueva
mezcla; si hay reflujo o precipitado. Si es posible se hará coincidir con el cambio
de apósito y siempre que se cambie el catéter.
• Realice manipulaciones mínimas.
• Reduzca el número de llaves de tres vías y mantenga siempre con tapones,
desechándolos si se contaminan.
• Evite que los sistemas de perfusión estén en contacto con el TOT, SNG o sonda
vesical para evitar contaminaciones.
• Administre las soluciones preparadas sin demora.
• Evite acodaduras en las líneas de perfusión que pueden producir obstrucción del
catéter.
• Proteja la conexión de la vía por donde se está prefundiendo NPT. Realice los
cambios de la NPT con técnica estéril. Preste especial atención en pacientes con
perfusión que contiene solución de lípidos ya que son altamente contaminantes.
• En pacientes de alto nesgo (aislados, inmunodeprimidos, SIDA) proteja las llaves
en paquete estéril y optimice las medidas de asepsia.
• Reserve la vía distal para administrar la nutrición parenteral, cuando utilice un
catéter de dos o tres vías.
Ltda
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ENFERMERÍA
• No utilice buretroles, ni equipos multifló en la línea utilizada para administrar la

NPT.
• No utilice la vía del catéter de nutrición parenteral para la administración de
medicamentos ni realice medición de presión venosa central o toma de muestras
sanguíneas. Cuando por algún caso se efectúen extracciones de sangre, lave
posteriormente el catéter eliminando restos de fibrina que pueden producir
colonización del catéter.
EQUIPO
• Tapabocas y gorro.
• Guantes limpios.
• Equipo para curaciones.
• Tintura de benjuí.
• Un rollo de esparadrapo micropore de 5 cm o vendaje transparente de 5 cm.
PROCEDIMIENTO
• Colóquese guantes limpios.
• Retire el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego
halando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción ni de hacer
desplazamiento del catéter.
• Cámbiese los guantes.
• Observe y palpe el sitio de inserción y fijación del catéter en busca de signos de

infección, inspeccione el estado de la sutura y la piel circundante.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Tome una gasa con jabón de yodopovidona y limpie el sitio de inserción del
centro a la periferia las veces que considere necesario.
• Tome una gasa impregnada en solución de yodopovidona y limpie los sitios de

inserción y fijación. Con una gasa, seca limpie el exceso de solución de
yodopovidona.
• Limpie con una gasa humedecida en tintura de benjuí alrededor del catéter, sin
tocarlo, para retirar el exceso de grasa, proteger la piel y permitir adecuada
adherencia del apósito oclusivo.
• Cubra el sitio de inserción y fijación con una gasa estéril.
• Cubra la gasa con esparadrapo procurando dejar un amplio margen de seguridad

a los lados del catéter dejando expuestos el adaptador del catéter y las
conexiones de los equipos de venoclisis.
• Marque sobre el esparadrapo la fecha y hora de la curación y fírmelo.
• Acomode los cables del equipo de infusión de manera que no incomoden al

paciente, ni se enreden entre sí.
• Retírese los guantes y lávese las manos
7.4. GUÍA DE DILUCIONES Y MEZCLAS DE MEDICAMENTOS EN UCI

Ltda
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ENFERMERÍA
OBJETIVOS
• Diluir correctamente los medicamentos.
• Administrar la terapia endovenosa prescrita.
• Estandarizar la mezcla de infusiones.

MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS KTE PREPARACIÓN RECOMENDACIONES
INOTRÓPICOS
ADRENALINA Amp 0.03-0.8 0.8 125 ml DAD Verifique la volemia del
X 1 ml mcgr/kg/min mcrg/ 5%+6mg (6 amp) paciente
x 1 mg cc Adrenalina
DOPAMINA AMP x 5 ml x 200 mg 5-30 26.6 125 ml DAD 5% + Dosis dopa:

mcgr/kg/min mcrg/ 200 mg (1 amp) 1 a 5 ugr/kg/min.
cc dopamina Dosis beta:
5 a 10 ugr/kg/min
Dosis alfa:> 10
ugr/kg/min
Dobutamina AMP x 5 ml x 250 mg 2-10 33.3 125 ml DAD 5% +
mcgr/kg/min mcrg/ 250 mg (1 amp)
cc dobutamina
ANTIARRÍTMICOS
Amiodarona AMP x 5 ml x 150 mg 30 mg/hr 3 250 ml SSN 0.9% bolo inicial:
mg/cc + 750 mg(5 amp) 5mgr/kg (300 mg: 2
amiodarona amp). En 15 mm.
LIDOCAÍNA 2% AMP x 50 ml x 1gr 365 ml

SIN SSN 0.9% + 125
EPINEFRINA ml lidocaina 2%
SE
ANTICONVULSIONANTE
EPAMIN amp x 250 mg Inicial 750 mg 100 ml SS 0.9% Infunda durante 20
x 5 ml en bollo mtto minutos.
125 mg c/ 8hr
TIOPENTAL Frascox 1 gr (polvo) 1-2 mg/kg/hr 10 100ml SSN 0.)% Infunda en vena aparte
SODICO mg/c + 1 gr tiopent(1
c frasco)

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ENFERMERÍA
ANTIHIPERTENSIVO
NITROPUSIATO Amp x 5ml x 1-6 6.66 125 ml DAD 5%+ Proteja de la luz,
50 mg mcgr/kg/min mcgr/cc 50 mg (1amp) cámbielo cada 6
nitropusiato horas
ANTIANGINOSO
NITROGLICERINA Amp x 5ml x 0.2 A 5 6.66 125 ml DAD 5%+ No envase en
50 mg mcgr/kg/min mcgr/cc 50 mg (1amp) plático
nitroglicerina
SEDANTES- ANSIOLÍTICOS-ANESTÉSICOS- ANALGÉSICOS

MIDAZOLAM Amp x 3ml x 1-3 mgr/h 0.3 mcgr/cc 100 ml SSN
15 mg 0.9%+30 mg (2
amp) dormicum
FENTANYL Amp x 10ml x 50- 200 mgr/h 10 mcgr/cc 80 ml SSN

0.5 mg 0.9%+1 mg (2
amp) fentanyl
TIOPENTAL frasco x 1 gr 1-2 mg/kg/hr 10 mcgr/cc 100 ml SSN Infunda en vena

SÓDICO (polvo) 0.9%+1 mg aparte
tiopent (1 frasco)
MORFINA Amp x 600 mg 1-4 mgr/h 60 ml SSN

x 20 ml. 10 0.9%+60 mg de
mgx 1 ml morfina
DIPIRONA Amp x 5ml x 500 mgr/h 50 mcgr/cc 250 ml SSN

2.5 gr 5%+12.5 gr (5
amp) de dipirona
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS

RANITIDINA Amp x 2ml x 10 mg/h 1 mcgr/cc 250 ml SSN
50 mg 5%+250 mgr (5
amp) ranitidina
ACIDOSIS METABÓLICA
BICARBONATO Amp x 10 meq s/form.(Be x Se diluye en SSN Se precipita fácil.
DE SODIO x 50 ml 0.3/2)x 0.9%. se infunde Debe ser
peso=meq la en 20 min y la administrado a
HCO3 otra mitad en 6 través de una vía
horas I.V. separada o en
un lumen individual
de un C.V.C de
varios límenes.
Neutraliza el efecto
de otras drogas.

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ENFERMERÍA
ANTICOAGULANTE - ANT1TROMBÓTICO
HEPARINA Amp x 5 1mg/h 100 25 ml SSN 0.9% +
ml mg/cc 2500 ud (0.5 ml)
x 25.000 heparina
unidades
TROMBOLÍTICO
STREPTOKINASA Amp X 10ml SSN 0.9% + 2
750.000
unidades amp (1.500.000
unid) de streptokinasa
ESTADOS_HIPERNATRÉMICOS
SOLUCION AL Agua Agua destilada 400
MEDIO destilada
460 ml + 4
ml+ 4 amp de
amp de cloruro de
clururo sodio(natrol)
cloruro
sodio
ESTADOS HIPERKALÉMICOS
SOLUCION Durant Durante 100 ml DAD 50 % + Previa
POLARIZAN DAD 50% +
10 U 30 min 10 unid insulina aplicación de 1
TE
INSULINA c/8 h amp de
gluconato de
calcio cada 4 h
MEZCLA DE PROTECCIÓN RENAL
SUPER Furosemida 16.8 0.8 250 ml SSN 0.9% +
MEZCLA amp mg/cc mg/cc 200 ml manitol + 1
DIURETICA x 2 ml
x 20 mgr
amp de Aminofilina
+ 20 amp de
furosemida (0.5 ml)
BRONCO DILATADOR
AMINOFILINA Ampolla x 0.5 4 100 ml SSN 0.9% +
240mg x mg/kg/h mg/ml 240 mg(2 amp) de
10 ml aminofilina
ELECTROLITOS
CLORURO DE Ampolla SSSN 0.9% 500 ml
POTASIO Y de potasio + 2 amp de cloruro
SULFATO DE x 20 meq.
MAGNESIO de potasio+ 1 amp
Ampolla de sulfato de
AMPOLLAS
de sulfato
magnesio. Relación
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ENFERMERÍA
de 2:1
magnesio
x 2 gr.
VASODILATADOR PERIFÉRICO
PENTOXIFILINA Amp x 100 mg x 5 AMP + 500 CC ssn
5 ml 0.9% PARA 24
HORAS
SEPSIS
INSULINA Amp x 10 ml x 1-10 uds/h 0.25 ud cc 80 ml SSN 0.9% + 20 1 ud= 4 ml de
1000 ud ud de insulina dilución.
VASOPRESINA Amp x 1 ml x 20 0.5-2 ud/h 0.25 ud cc 80 ml SSN 0.9% + 20 Almacene entre 2 y
ud ud(1 amp) de 8°C, no congele.
casopresina
SOLUCIÓN SSN 0.9% 370 ml SSN 0.9%+
HIPERTÓNICA (154meq)+ natrl 13 amp de natrol
Almacene entre 2 y
8°C, no congele.
Reconstituya el vial
de 5 mg en 2.5 ml
de agua estéril para
inyección. N agite el
vial. Diluya en SSN
0.3% después de
reconstituido.
Cuando se nevase
en el buretrol, dirija
el chorro hacia las
paredes,
lentamente. No lo
exponga al calor o a
la luz directa del sol.
Administre por vía
PROTEINA C Vialx 5-20mg 30 ml SSN 0.9%+ 5 endovenosa
ACTIVADA amp de PCA separada o en un
lumen individual. No
utilice después de 3
hrs de reconstituido.
Administre la
infusión dentro de 12
hrs después de
preparado.
Suspenda 2 horas
antes de cirugía y en
evidencia de
sangrado. Reinicie 6
horas después de

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ENFERMERÍA
cirugía.
ANIMICÓTICO
ANFOTERICINA VIAL X 50mg 1 día: 1 mg 0.2 ml diluir en 50 ml Se diluye el
B 2 día: 5 mg DAD 5% frasco de
3 día: 10 mg 1ml diluir en 50 ml anfotericina b x
4 día: 20 mg DAD 5% 50 mg en 10 ml
5 día: 50 mg 2 ml diluir en 100 ml de DAD al 5%
DAD 5%
4 ml diluir en 200 ml
DAD 5%
10 ml diluir en 500 ml
DAD 5%

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ENFERMERÍA
7.5. CAMBIO DE LÍNEAS VENOSAS
DEFINICIÓN
Es el cambio que realiza el personal de enfermería a todos los equipos utilizados

en la terapia intravenosa, con el fin de reducir el nesgo de penetración de
microorganismos al paciente.
OBJETIVO
Disminuir el nesgo de infección.
PRECAUCIONES

• Cambie los equipos y sistemas de buretrol cada 24 o 48 horas.
EQUIPO
• Equipos asignados para el cambio.

• Equipo de venopunción completo.
• Soluciones y equipos estériles para cambiar.
• Compresa limpia o plástico pequeño.
• Rasuradora y jabón.
• Inmovilizadores.
• Guantes.
• Esparadrapo — micropore.
• Tijeras — marcador, rótulos.
• Benjuí para proteger la piel.
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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Coloque al paciente en posición cómoda y explique el procedimiento.
• En caso de líneas centrales:
• Seleccione los equipos que tiene más de 48 a 72 horas de instalados para

cambiarlos.
• Revise si los equipos tienen fugas, rupturas o deterioros y selecciónelos para el

cambio.
• Coloque compresa limpia y plástico pequeño en el sitio asignado.
• Retire los equipos seleccionados para el cambio uno a uno.
• En el caso de manipular un catéter central, cierre la vía del catéter a

manipular y no olvide colocar tapa protectora.
• Tenga listo el equipo a cambiar en forma completa (como el caso de

soluciones buretroles, extensiones; púrguelos en su totalidad).
• Colóquelo en el sitio del catéter central de donde lo retiró.
• Programe el goteo indicado y compruebe permeabilidad del equipo.
• Utilice gasas estériles para limpiar los restos.
• Registre fecha, hora y nombre de la persona que realizo el

procedimiento.
• En el caso de líneas por venopunción:

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ENFERMERÍA
• Corte las tiras de esparadrapo o micropore que va a cambiar.
• Retire la cinta adhesiva con sumo cuidado de no retirar el catéter.
• Aplique alcohol en el sitio del equipo y benjuí alrededor para proteger

la piel.
• Deje secar el área.
• Realice el cambio del equipo.
• Sostenga el equipo fuertemente con una mano y con la otra mano

coloque cinta o esparadrapo para fijarla.
• Coloque otra tira en forma de mariposa.
• Termine fijando con otra tira más larga para sostener el catéter.
• Utilice inmovilizadores en caso de pacientes pediátricos.
• Marque el equipo que acaba de cambiar con fecha, hora y nombre de

quien realizó el procedimiento.
• Deje limpio y cómodo al paciente.

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ENFERMERÍA
8. RELACIONADOS CON LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE
8.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN

CEREBROCARDIOPULMONAR
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza acciones

encaminadas a revertir el estado de parada cerebro-cardiopulmonar.
OBJETIVO
Restablecer actividad cardiaca.

Reintegrar flujos sanguíneos.
PRECAUCIONES

• Solicite ayuda.
• No deseche las ampollas utilizadas, para facilitar su posterior registro y
facturación.
• Cronometre e informe el tiempo de RCCP.
EQUIPO

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ENFERMERÍA
• Carro de paro completo

• Monitor EKG.
• Monitor TÍA no invasiva.
• Aspirador.
• Desfibrilador.
• Gel conductor.
• Ambú y máscaras.
• Tabla de reanimación.
• Fonendoscopio.
• Guantes limpios.
• Sondas para aspirar.
• Equipos de venopunción.
• Fuentes de oxigeno.
PROCEDIMIENTO
• Confirme que el paciente está en paro cardiorespiratorio siguiendo los siguientes

criterios
• Compruebe el estado de conciencia llamándolo.
• Compruebe ventilación, acerque la cara a la boca del paciente con la vía aérea
suficientemente abierta, compruebe movimientos respiratorios de la caja torácica,
escuche y note en la mejilla la posible salida de aire (mirar, escuchar y sentir).
• Compruebe circulación, busque la presencia del latido de la arteria carótida y femoral

(pulso braquial en lactantes).
• Fíjese en la hora del inicio del paro.
• Active el código de emergencia o de la voz de alarma y avise al resto del equipo.

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ENFERMERÍA
• Aísle con un biombo al paciente que comparte habitación.
• Traslade el carro de paro junto al paciente.
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la tabla de paro.
• Monitorice al paciente (si se dispone de monitor).
• Permeabilice la vía aérea:
• Retire prótesis y aspire secreciones.
• Eleve manualmente la mandíbula e incline la frente ligeramente hacia atrás (maniobra

frente-mentón).
• Coloque una cánula de Guedell
PRIMERA PERSONA SEGUNDA PERSONA
• Inicie masaje externo si no existe pulso.

• Ventile al paciente:
El lugar de la compresión torácica en adultos
Conecte el ambú a fuente de oxígeno.
es de dos dedos por encima de la apófisis
xifoides.
Ventile con mascarilla y ambú si el
paciente no respira, comenzando con
Coloque sobre el punto indicado la región
dos insuflaciones y dejando escapar el
tenar e hipotenar de la mano y sobre el dorso
aire de forma pasiva.
de esta la otra, con los dedos entrelazados
sin que estén en contacto con el tórax.
Si el paciente conserva el pulso
continúe con dos insuflaciones por
Coloque los brazos perpendiculares al punto
minuto.
elegido y cargue el peso.
• Coordine el masaje cardiaco junto con las compresiones, de modo que por cada
5 compresiones se realice una insuflación (5:1)
• Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, coloque gel conductor a las

palas para iniciar la desfibrilación e indique a todo el personal que se aparte de la
cama mientras se desfibrila.
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ENFERMERÍA
• Canalice una vía venosa, si el paciente no la tuviera y administre los fármacos y

fluidos prescritos por el médico.
• Compruebe la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada dos o tres
minutos.
• Prepare el material y asista al médico a la intubación endotraqueal si fuere

necesario.
• Realice gasimetría arterial según protocolo, si es solicitada por el médico.
• Interrumpa la reanimación cuando el médico lo decida.
• Prepare el paciente para traslado a la U.C.I. si está ordenado.
• Recoja el material utilizado y proceda a su limpieza.
• Reponga el material utilizado en el carro de paro dejándolo completamente

dotado para su posterior uso.
• Verifique que el procedimiento quede consignado en la hoja de facturación.

En pacientes pediátricos debemos tener en cuenta una serie de consideraciones
especiales en la aplicación del procedimiento:
• Punto de compresión:
Lactantes: un dedo por debajo de la línea intermamaria se utilizan los dedos medio
y anular de una mano.
Niños: similar al adulto; pero con el canto de una sola mano (niños pequeños).
• Frecuencia de compresión:
Lactantes: mayor de 100/minuto.
Niños: 80y 100/minuto.
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ENFERMERÍA
• Profundidad de compresión:
Lactantes: 2 cms.
Niños: 3 cms.
• Volumen de ventilación:
Los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán que
sean excesivos por riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver elevarse el
tórax.
• Frecuencia de ventilación:
Lactantes: 2 cms.
Niños: 3 cms.
DIFERENCIA EN LA RCCP ENTRE ADULTOS LACTANTES Y NIÑOS
EDAD ADULTOS NIÑOS LACTANTES

> de 8 años De 1 a 8 años < de 1 año
Insuflación/mm 12 15 20
Compresión/mm 80/100 80/100 >100
Región tenar Región tenar Dedos medio y
Colocación mano e e anular
hipotenar de hipotenar de
ambas manos 2,5una
a 3,75
Profund/compres 3-5 cms 1,5 a 2,5 cms
cms
Reanimadores 1 2 1 2 5/1
Relación 15/2 5/1 5/1
compres/ventilac.

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ENFERMERÍA
8.2. REVISIÓN DEL EQUIPO DE REANIMACIÓN
DEFINICIÓN
Es la revisión que hace el personal de enfermería en cada cambio de turno con el

fin de de tener el equipo listo y completo en caso de presentarse una emergencia
en cardio- versión o en reanimación cardio cerebro pulmonar.
OBJETIVOS
• Mantener un stock completo para atender una RCCP.

• Evitar pérdidas de tiempo en una RCCP.
• Proveer una atención inmediata y eficaz.
EQUIPO
• Desfibrilador o cardio vector en buen estado.

• Monitor electrocardiográfico en caso de no existir este aparato se tendrá listo
tensiómetro, brazalete y fonendoscopio.
• Electrodos.
• Líneas de conexión eléctrica.
• Oxigeno suplementario, bala de oxigeno con manómetro.
• Ambú completo con bolsa de reservorio y válvula.
• Oxímetro de pulso.
• Tabla de reanimación.
• Laringoscopio con hojas para adultos y pediátricos.
• Tubos endotraqueales adultos No. 7,0 — 7,5 — 8,0 — 8,5 — 9,0.

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ENFERMERÍA
• Tubos endotraqueales niños No. 6,5 — 6,0 — 5,5 — 5,0 — 4,5 — 4,0 — 3,5 —
3,0.
• Máscaras laríngeas o Fastra.
• Lidocaína jalea.
• Lidocaína spray.
• Guía de entubación para adultos y pediátricos.
• Cánulas de Guedeti de varios tamaños.
• Mascaras para ambú de diferentes tamaños.
• Pinza de Mc Gill
• Adrenalina en ampollas.
• Atropina en ampollas.
• Aminofilina en ampollas.
• Amiodarona en ampollas.
• Digicor yI o digoxina en ampollas.
• Narcam (Naroxona) en ampollas.
• Bicarbonato de sodio en ampolla.
• Dexametasona (decadrón) en ampolla.
• Clemastina (tavegil) en ampolla.
• Difenilhidantoina (Epamin) en ampolla.
• Diazepam (Valium) en ampolla.
• Xilocaina al 2 % sin epinefrina en ampolla.
• Xilocaina al 1 % sin epinefrina en ampolla.
• Citrato de fentanylo (Fentanyl) en ampolla.
• Midazolam (dormicun) en ampolla.
• Furosemida en ampolla.
• Nitroglicerina en ampolla.
• Verapamilo en ampolla.
• Nitroprusiato de sodio en ampolla.
• Jeringas desechables de varios calibres.
• Aguja de diferentes tamaños.
• Gasa, tijera, esparadrapo.
• Torniquete.
• Gel conductor.
• Soluciones endovenosas.
• Agua destilada.
• Equipo completo de venopunción.

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ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Revise el inventario completo en cada entrega y recibo de turno en el carro de

reanimación.
• Revise el funcionamiento de cada uno de los equipos recibidos en el carro de

reanimación.
• Avise oportunamente a su jefe inmediato las fallas encontradas.
• De un informe por escrito de lo elementos faltantes en el carro de reanimación.
• Llene registro informando actividades realizadas con el carro de reanimación.
• Deje el carro de reanimación en completo orden después de cualquier

procedimiento.
9. RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
9.1 MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON VIH-SIDA
DEFINICIÓN
El SIDA es una enfermedad infecciosa, de rápida expansión y alta letalidad,

producida por un virus de características particulares que actúa inutilizando
progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano.
OBJETIVOS

Ltda
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ENFERMERÍA
• Interrumpir la cadena de transmisión de enfermo a sano, mediante el control de

los factores de riesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado.
• Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar.
PRECAUCIONES

• Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones
térmicas exudativas, o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes de
tomar contacto con pacientes, o manipular instrumentos utilizados en la atención.
• El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una
interrupción anticipada de las tareas.
• En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse
mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso de recién nacido, hasta
que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.
EQUIPO
• Guantes.
• Bata.
• Tapabocas.
• Protectores oculares (gafas).
• Medicamentos.
• Equipos de venopunción.
MANEJO INTEGRAL
• En todo paciente infectado por VIH, en cualquiera de sus etapas, se debe

elaborar una exhaustiva historia clínica, basada en el respeto, confianza mutua y
confidencialidad, en el marco de las normas éticas y legales que rigen para tal fin.
• El manejo deberá ser realizado por un grupo interdisciplinario que asuma la
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ENFERMERÍA
integralidad del problema del paciente, y que debe ser apoyado por todas las
especialidades que se requieran.
• El grupo debe estar Conformado por médico, psicólogo, trabajadora social,
nutricionista, odontólogo, enfermera, terapistas y servirán como interconsultas
todas las especialidades clínicas y paraclínicas necesarias.
• El manejo integral debe empezar desde antes de la realización de la prueba, con
una consulta de consejería pre-prueba, hecho por personal capacitado, que brinde
soporte y claridad al consultante, sobre lo que puede esperar de dicha prueba y el
apoyo que recibirá posteriormente. Una vez confirmado el diagnostico y hasta el
fallecimiento del paciente, continuarán involucradas todas las esferas, tanto
personales como familiares, sociales y laborales.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
• Notifique el evento a Epidemiología según protocolo.

• Realice lavado de manos luego del contacto con cada paciente, haya usado o no
guantes.
• Utilice rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deba intervenir
en maniobras que lo ponga en contacto directo con la sangre o fluidos corporales
de los pacientes.
• Administre tratamientos prescritos según protocolo.
• Tome muestras de laboratorio ordenadas y transpórtelas según protocolo para
evitar accidentes.
• Asista al paciente en la satisfacción de sus necesidades básicas de bienestar y
confort.
• Use tapabocas y protectores oculares, en los casos en los que por la índole del
procedimiento a realizar pueda preverse la producción de salpicaduras de sangre
o fluidos que afecten la mucosa de los ojos, boca o nariz.
• Emplee delantales impermeables en las situaciones en las que pueda darse un

contacto con sangre u otros líquidos orgánicos del paciente con las propias
vestimentas.
• Tome todas las precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas
por pinchaduras y cortes.
• Descontamine luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y
jeringas, colocándolas en recipientes previo al descarte o al lavado en caso de
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
elementos reutilizables.
• Incorpore en los botellones de aspiración una solución de hipoclorito de sodio al
1% hasta cubriendo 1/5 de su volumen.
• Reemplace de inmediato un guante si se rompe o es pinchado durante un
procedimiento, previo lavado de manos.
• Retire del campo estéril la aguja o instrumento causante del daño.
• Utilice con el material ya usado los procedimientos de desinfección y
descontaminación, según protocolo.
• Involucre a la familia en el proceso de atención del paciente, dándole educación
al respecto.
• Fomente en el paciente el autocuidado.
9.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON TBC
DEFINICIÓN
La tuberculosis es una infección crónica producida por el bacilo de koch o

Mycobacterium Tuberculosis con diversas manifestaciones clínicas. Los pulmones
son los órganos más comúnmente afectados.
La transmisión se efectúa por vía aérea al inhalar la persona sana las partículas
de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar.
OBJETIVOS

los factores de riesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
PRECAUCIONES

• Si el paciente es resistente al tratamiento, observe las precauciones pertinentes.
• Enseñe al paciente que no debe escupir en el suelo para evitar la contaminación.
• Dé instrucciones al paciente sobre su higiene personal.
• Enseñe al paciente que debe cubrirse la boca al toser o estornudar para evitar la
transmisión del bacilo.
• Explique al paciente la necesidad de la constancia con que debe tomarse el
tratamiento.
• Los medicamentos se administran simultáneamente en una sola dosis y sin
fraccionarios.
• Garantice el tratamiento completo al paciente.
• El tratamiento debe ser combinado utilizando tres o cuatro drogas en la fase
inicial y nunca debe hacerse monoterapia.
• Administre el tratamiento de lunes a sábado y se descansa el día domingo.
• Indique al paciente y a sus familiares la importancia del control bacteriológico
cada mes durante el tiempo del tratamiento en el centro de salud de área de
influencia.
• Notifique a epidemiologia según protocolo.
EQUIPO

• Tapabocas.
• Guantes.
• Pañuelos desechables.
• Medicamentos.
• Vasos desechables para recolectar las muestras.
• Riñonera.
• Hipoclorito.
• Detergentes.

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
PROCEDIMIENTO
• Tome signos vitales.
• Tome muestra de esputo según protocolo.
• Observe características del esputo.
• En casos de hemoptisis observe la cantidad y el color.
• Teniendo en cuenta el diagnostico administre el tratamiento según el esquema

ordenado: supervisado o auto administrado.
• Reclame los resultados de laboratorio (BK) y anéxelos a la historia clínica.
• De educación al paciente y familia al ser dado de alta, respecto a la enfermedad,

cuidados higiénicos e importancia de no interrumpir el tratamiento.
9.3. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON HEPATITIS B

Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
La hepatitis B es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis-

B. El virus es transportado en la sangre y en los líquidos corporales de una
persona infectada. Se transmite por el contacto directo con los fluidos corporales
infectados, generalmente por agujas, transfusiones sanguíneas y
el contacto sexual.
OBJETIVOS

los factores de nesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y
adecuado.
PRECAUCIONES

• Todo el personal de la salud debe recibir las dosis completas de la vacuna contra
la hepatitis B.
• Use guantes al manejar el paciente, manipular instrumental o materiales
extraídos para fines de diagnóstico.
• Utilice protectores oculares, batas impermeables para evitar salpicaduras de
sangre y otros fluidos.
• Deposite en el guardián las agujas, jeringas y objetos corto punzantes usados en
el paciente.
• No reutilice jeringas ni agujas.
• Evite introducir la aguja después de utilizada en su capuchón, ni trate de
romperla o doblarla.
• Transporte con cuidado las muestras de sangre y fluidos al laboratorio.
• Rotule las muestras con el nombre del paciente, y en la orden coloque el
diagnostico del paciente.
• Eduque al personal de salud y a la comunidad en cuanto al uso individual
de:
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Cepillo de dientes.
• Máquinas de afeitar.
• Peines.
• Equipo de limpieza de uñas.
• Uso de preservativo.
• Al realizar tatuaje o perforaciones en alguna parte del cuerpo usar material
estéril.
• Tener una pareja estable.
9.4. PREVENCIÓN NEUMONÍA NOSOCOMIAL
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a prevenir la aparición de neumonía

nosocomial, la cual puede aparecer a partir de las 48 — 72 horas contadas desde
el ingreso hospitalario, o en la semana posterior a la alta hospitalaria. El concepto
de neumonía incluye todos aquellos procesos caracterizados por la inflamación de
la vía aérea distal al bronquio terminal.
OBJETIVOS
• Evitar prolongación de la estancia hospitalaria.

• Evitar reingresos y complicaciones.
CONSIDERACIONES GENERALES
• Conozca la incidencia de gérmenes intrahospitalarios.

• Tenga en cuenta los factores subyacentes propios del huésped y la información
bacteriológica obtenida.
Ltda
SAMARITANA LTDA

ENFERMERÍA
• Mantenga medidas adecuadas de bioseguridad.

• Habitación individual.
• Aislamiento respiratorio.
• Lavado de manos.
• Uso de guantes y tapabocas.
• Cambio de sondas y agua de lavado.
• Esterilización adecuada y uso individual de equipos de terapia respiratoria.
• Precauciones con el manejo de elementos desechables y secreciones.
• En el paciente intubado seguir las mismas indicaciones anteriores, más:
• Utilice estricta técnica aséptica.
• Esterilización de circuitos.
• Hacer rápido destete para evitar la ventilación prolongada, siempre que las
condiciones del paciente lo permitan.
• Realizar higiene bronquial.
• Obtener muestras de secreciones.

Ltda

Proceso de Enfermería Samaritana

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PROTOCOLO Y GUÍAS DE

MANEJO CENTRO MÉDICO LA

VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana

VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

1. Relacionados con el ingreso y egreso del paciente

1.1 Admision del paciente

1.2 Egreso del paciente

1.3 Valoraciòn de signos vitales

1.4 Valoraciòn del peso

1.5 Posiciones del paciente

2. Relacionados con la seguridad del paciente y comodidad del paciente

2.1 Manejo de dispositivos de sujeciòn

2.2 Postura de guantes

2.3 Lavado de manos

2.5 Cuidados en la prevenciòn de ulceras por decubito

2.6 Aseo y arreglo de la unidad

2.7 Traslado del paciente

2.8 Higiene personal del paciente

VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

3 Relacionados con la nutriciòn del paciente

3.1 Asistencia de enfermeria en alimentaciòn por via oral

3.2 Administraciòn de alimentaciòn por biberon

3.3 Nutriciòn por gastrostomia

3.4 Nutriciòn parenteral

3.5 Manejo de enfermeria con la sonda de tugsteno

4 Relacionados con tratamientos del tracto gastrointestinal

4.2 Lavado gàstrico

4.3 Succiòn gastrica

4.4 Sonda de taponamiento esofagogàstrico

4.5 Aplicaciòn de enemas

4.6 Manejo del paciente ostomizado

4.7 Aplicaciòn de sonda rectal

5 Relacionados con la eliminaciòn

5.1 Colocaciòn y retiro de pato

5.2 Cateterismo Vesical

5.3 Control de liquidos administrados y eliminados

Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana

VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

6. Relacionados con el tratamiento de las vias respiratorias

6.3 Drenaje postural

6.4 Aspiraciòn oro- nasofaringea

6.5 Aspiraciòn endotraqueobronquial

6.6 Manejo del paciente con traqueotomia

6.7 Asistencia de enfermeria en toracostomia cerrada

6.8 Asistencia de enfermeria en pleurodesis

6.9 Atenciòn de enfermeria en pleurodesis

6.10 Asistencia de enfermeria en intubaciòn endotraqueal

6.11 Asisitencia en paciente con ventilaciòn mecànica

7. Relacionados con la administraciòn de tratamientos

7.1 Administraciòn de medicamentos

7.2 Transfusiòn de sangre y sus derivados

7.3 Asistencia de enfermeria en la inserciòn percutànea de un catèter venoso

7.4 Guia de dilusiones y mezclas de los medicamentos en UCI

7.5 Cambio de lineas venosas

VERSIÓN DEL FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN:

8 Relacionados con la reanimaciòn del paciente

8.1 Asistencia de enfermeria en RCP

8.2 Revision del equipo de reanimaciòn

9 Relacionados con enfermedades infectocontagiosas

9.1 Manejo de enfermeria del paciente VIH

9.2 Manejo de enfermeria del paciente con TBC

9.3 Manejo de enfermeria del paciente con hepatitis B

9.4 Prevenciòn neumonia nosocomial