GUIA DE SOLICITAÇÃO 2 - Nº Guia no

DE INTERNAÇÃO

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

3 1 7 1 4
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4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

|__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__| 2 6 5 9 0 7 8 2

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 0 8 / |__|__|
|__|__| 0 3 / |__|__|__|__|
2 0 1 9

Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento a RN

0 0 6 3 0 0 2 0 0 5 5 0 8 5 0 4 0
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 3 1 / |__|__|
|__|__| 1 0 / |__|__|__|__|
2 0 2 2 N
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10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde

JEAN FRANCA SANTOS AQUINO 7 0 0 8 0 8 4 2 6 5 4 5 9 8
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Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado

1 0 8 0 8
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| KATUCIA BEZERRA VIANA

14 - Nome do Profissional Solicitante 15- Conselho Profissional 16 - Número do Conselho 17 - UF 18 - Código CBO

KATUCIA BEZERRA VIANA 6

|__|__| 1 0 8 0 8
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C E
|__|__| 2 2 5 2 7
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Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21 - Data Sugerida para Internação

1 1 0 0 5 0 9 2
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| OTOCLINICA S/C LTDA |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|

22 - Caráter de Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico

1
|__| 2
|__ 1
|__| 1
|__|__|__| N
|__| N
|__|

28 - Indicação Clínica

anexo

29-CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

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Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento ou Item 36 - Descrição 37 - Qtde. Solic. 38 - Qtde. Aut.

Assistencial

01 1 8
|__|__| 0 0 6 0 0 0 0 6 3 5
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DIARIA DE ENFERMARIA
_________________________________________________________________________ 0 0 1
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
02 2 2
|__|__| 0 0 3 0 5 0 1 4 5 8
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
_________________________________________________________________________ 0 0 2
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
03 2 2
|__|__| 0 0 3 0 5 0 1 5 3 9
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SEPTOPLASTIA POR VIDEO
_________________________________________________________________________ 0 0 1
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
04 2 2
|__|__| 0 0 3 0 5 0 2 3 1 4
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEO
_________________________________________________________________________ 0 0 2
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
05 2 2
|__|__| 0 0 3 0 5 0 2 3 2 2
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
_________________________________________________________________________ 0 0 2
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
06 2 2
|__|__| 0 0 3 0 5 0 2 3 5 7
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEO
_________________________________________________________________________ 0 0 1
|__|__|__| 0 0 0
|__|__|__|
07 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
08 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
09 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
10 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
11 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
12 |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|

Dados da Autorização

39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação

0 8 / |__|__|
|__|__| 0 1 / |__|__|__|__|
2 0 1 9 |__|__|__|__| 1
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42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES

1 1 0 0 5 0 9 2
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| OTOCLINICA S/C LTDA 9 9 9 9 9 9 9
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45 - Observação / Justificativa
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46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização

0 7 / |__|__|
|__|__| 0 1 / |__|__|__|__|
2 0 1 9