TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Vetty Rusdiani

Nim : NS. 13.067

Tanggal : 14 Januari 2014

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Tn “S”

2. Usia / tanggal lahir : 59 tahun / 07 April 1954

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama / keyakinan : Islam

5. Alamat : Jl. Mawar Lr.1 No.13 Makassar

6. Suku / bangsa : Bugis/ Indonesia

7. Status perkawinan : Sudah menikah

8. Pekerjaan : Pensiunan

9. No. RM : 587623

10. Tgl. Masuk RS : 13 Januari 2014

11. Tanggal pengkajian : 14 Januari 2014

Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. M”

2. Usia : 31 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : PNS

5. Hubungan dengan klien : Anak

Vethy Rusdiani, S.Kep 18

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Bengkak pada kedua kaki

2. Riwayat keluhan utama:

Bengkak pada kedua kaki dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum

masuk RS. Karena keadaan klien semakin yang semakin parah keluarga klien

memutuskan untuk membawa klien ke RSUP Dr. Wahihidin Sudirohusodo pada

tanggal 13 Januari 2014.

Pada saat dikaji pada tanggal 14 Januari 2014 pukul 10.00 WITA klien

mengatakan bengkak pada kedua kaki, mual, batuk, sesak, klien mengatakan 3

kali seminggu dilakukan hemodialisa. Klien tampak gelisah, keluarga

mengatakan Tn “S” tidak menghabiskan porsi makannya (hanya ½) dari porsi

makan, klien juga mengatakan nafsu makan kurang. Keluarga klien mengatakan

semua aktivitas klien dibantu Klien berbaring ditempat tidur, Sebagian aktivitas

klien di bantu oleh keluarga Pergerakan klien terbatas. Klien dan keluarga klien

sering menanyakan tentang penyakitnya dan merasa cemas akan penyakit yang

dialaminya saat ini.

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Klien pernah dirawat RSUP DR Wahidin Sudirohusodo dengan riwayat penyakit

yang sama.

Vethy Rusdiani, S.Kep 19

 C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi

a. Riwayat Kesehatan keluarga

65 53
43
55

22 19 17

Keteragan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Garis parkawinan
= Garis keturunan
= klien

= meninggal

Kesimpulan :

G I : Nenek dari ibu dan bapak klien sudah meninggal karena penyakit yang tidak diketahui
G II : Orang tua dari klien suadah meninggal karena penyakit yang tidak diketahui.

Vethy Rusdiani, S.Kep 20

G III : Klien anak ketiga dari 5 bersaudara, dan klien memiliki 3 orang anak,klien tggal
bersama ketiga anak dan istrinya.
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri

a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik

b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat

sembuh

c. Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

d. Peran : klien berperan sebagai seorang ibu

e. Identitas diri : klien adalah seorang wanita yang membutuhkan orang lain

2. Pola kognitif : klien memikirkan penyakitnya saat ini dan berharap dapat segera

sembuh

3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan tanpa dibantu orang lain / keluarga

4. Pola interaksi : bicara jelas,klien mampu mengekspresikan perasaanya,bahasa yang

digunakan adalah bahasa toraja dan bahasa indonesia.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

 Sebelum sakit : Klien taat menjalankan sholat 5 waktu

 Saat sakit : Klien sering tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu karena

keadaannya yang tidak memungkinkan

2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu

mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan

Sholat 5 waktu

Vethy Rusdiani, S.Kep 21

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda – tanda distress : Lemah

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah: meringis

4. TB : 165 cm

BB : 70 Kg

B. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mm/Hg

Nadi : 84 x / menit

Pernapasan : 24x / menit

Suhu : 36,5 0 C

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

 Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak

ada sekret, tidak ada epistaksis, terdapat luka post operasi, terpasang

verban,

 Palpasi : ada tidak ada nyeri tekan

2. Leher

 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Dada

 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior

posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama

pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.

Vethy Rusdiani, S.Kep 22

  Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

D. Sistem cardiovascular

1. Inspeksi : Conjungtiva tampak pucat, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit

dan bibir, CRT < 2 detik

2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 100 x / menit

3. Auskultasi : Bunyi Jantung

S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5

S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3

E. Sistem pencernaan

1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis

2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien

mampu menelan dengan baik

3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen

a. Inspeksi

- Warna kulit sama dengan sekitarnya

b. Auskultasi : Peristaltik usus 12x/mnt

c. Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

d. Perkusi : Perkusi pada abdomen pekak (tympani)

F. Sistem indera

1. Mata : tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,

konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi

penglihatan baik 180º.

Vethy Rusdiani, S.Kep 23

 2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak ada nyeri tekan pada

sinus, tidak ada deviasi septum.

3. Telinga

 Daun telinga simetris kiri dan kanan

 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius

 Massa (-)

G. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

a. Status mental orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan

perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.

b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 6, V :5)

2. Fungsi Cranial

1) Nervus I (Olfaktorius):

 Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk

2) Nervus II (Optikus):

Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak ada kartu

snellen ), lapang pandang 1800

3) Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):

 Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan

bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu menggerakkan bola mata

ke 6 arah cardinal

4) Nervus V (Trigeminus):

 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah

 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat mengunyah

Vethy Rusdiani, S.Kep 24

 5) Nervus VII(Fasialis):

 Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada sensasi 2/3

bagian anterior lidah.

 Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris

6) Nervus VIII (Akusticus):

 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

7) Nervus IX (Glosofaringeus):

 Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat menelan

tetapi sakit saat menelan

8) Nervus X (Vagus):

 Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris

9) Nervus XI(Assesorius):

 Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan

 Trapesius : klien dapat mengangkat bahu saat di tahan

10) Nervus XII (Hipoglosus):

 Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri dan ke

kanan

3. Fungsi motorik

 Massa otot kenyal

 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (+) pada ekstremitas

bawah

 Kekuatan otot

4. Fungsi sensorik

 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin

 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri

Vethy Rusdiani, S.Kep 25

 5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi

6. Refleks : patella (+)

7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk

H. Sistem musculoskeletal

1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke

bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.

2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)

3. Lutut : dapat di gerakkan

4. Kaki : tonus otot aktif, kaki dapat di gerakkan, tampak udem pada kedua kaki

5. Tangan : Terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema, refleks bisep dan

trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan otot 5/5

I. Sistem integument

1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut

2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis

3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,

permukaan datar

J. Sistem endokrin

1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Suhu tubuh seimbang 36,2 ºc, tidak terjadi keringat berlebihan

K. Sistem perkemihan

1. Terdapat edema palpebra

2. Nocturia (-)

3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada

L. Sistem reproduksi

Klien mengatakan tidak ada kelainan pada sistem reproduksi.

Vethy Rusdiani, S.Kep 26

 M. Sistem Imun

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, bulu binatang, dsb.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 9,40 4.0-10.0

RBC 2,43 4.00-6.00

HGB 7,1 12.0-16.0

HCT 19,2 37.0-48.0

MCV 79,2 80-97

MCH 29,2 26.5-33.5

MCHC 37,0 31.5-35.0

PLT 215 150-100

RDW-SD 37,7 37.0-54.0

RDW-CV 13,8 10.0-15.0

PDW 10,6 10.0-18.0

MPV 9,5 6.5-11.0

P-LCR 21,7 13.0-43.0

PCT 0,21 0.150-0.500

Pemeriksaan klinik

Albumin 3,0 3,5-5,0

Na 135 mmol/L 136-145

K 2,9 mmol/L 3,5-51

Clorida 108 mmol/L 97-111

Vethy Rusdiani, S.Kep 27

Fungsi hati

AST (SGOT) 26 U/L <3,8

ALT (SGPT) 42 U/L <41

Protein total 6,24 g/dL 6,6-8,7

Pemeriksaan urine

Ureum 185 10-50

Kreatinin 7,6 L (4,3) ; P(<1,1)

Vethy Rusdiani, S.Kep 28

 AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1 Nutrisi

-selera makan -Porsi makan -porsi makan tidak

dihabiskan dihabiskan
(1/2) dari porsi
makan
-nasi+sayur+ikan
-menu makanan
-bubur+ikan+daging
ayam
Diet TKTP
-semua jenis makanan
-makanan yang disukai -tidak ada
-3xsehari
-frekuensi makan -3xsehari
-mandiri
-cara makan -Mandiri
-baca doa
-ritutual sebelum makan -baca doa
-baik
-nafsu makan -baik
2 Cairan

-air putih
-jenis minuman -air putih+ teh
-8gelas/ hari
-frekuensi -± 1 gelas/ hari
-minum/oral
-cara pemenuhan -minum/oral
3 Eliminasi
*BAB
-tempat pembuangan
-toilet
-frekuensi -toilet
-konsistensi -1-2x sehari
-2-3 xsehari
-warna - kenyal berbentuk
-Encer
-kuning kecoklatan
-kuning kecoklatan

*BAK
-frekuensi -3-6xsehari
-2-4 x sehari
-warna -kekuning-kuningan
Warna kekuning-
-bau -bau khas kuningan
-bau khas amoniak

Vethy Rusdiani, S.Kep 29

 4. Istirahat tidur
*jam tidur
-siang
-13.00-14.00 - ±1jam
-malam
-19.00-05.00 - ±3 jam
*kebiasaan sebelum tidur - nonton tv - tidak ada
*pola tidur - teratur - tidak teratur
*kesulitan tidur - tidak ada - ada
- 8-9jam/hari - 2-3 jam
*efektif tidur

5. Personal hygiene
-mandi
*frekuensi -2x/hari -1xsehari
*cara -mandiri -dibantu

-cuci rambut -setiap mandi

- belum pernah
-gunting kuku 1xseminggu
selama di RS
- belum pernah
selama di RS
6. Aktivitas/mobilitas fisik
-kegiatan sehari-hari -bekerja
-penggunaan alat bantu -tidak ada
-tidak ada
-kesulitan gerakan tubuh -tidak ada
-tidak ada
-lemah

VII. TERAPI SAAT INI

1. IV CPC 12 fren

Vethy Rusdiani, S.Kep 30

 KLASIFIKASI DATA

DATA FOKUS (CP 1)

Namaklien : Tn. “S” No.RM : 587623

Umur : 59 tahun R.Perawatan : Interna

J.Kelamin : Laki-laki Tanggal : 13 Januari 2014

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan bengkak pada 1. KU : lemah
kedua kaki 2. Tampak edema pada kedua kaki
2. Keluarga mengatakan porsi makan 3. Tampak edema pada palpebra
Tn. “S” tidak dihabiskan (hanya ½ ) 4. TTV :
3. Klien mengatakan nafsu makan TD : 140/90 mm/Hg
kurang.
N : 84 x / menit
4. Klien mengatakan belum pernah
P : 24x / menit
cuci rambut selama di RS.
5. Klien mengatakan belum pernah S : 36,5 0 C
mandi setelah 5 hari yg lalu
5. Lab:
6. Klien dan keluarga klien sering
Albumin : 3,0
menanyakan tentang penyakitnya
Na :135
7. Keluarga klien mengatakan semua
K :2,9
aktivitas klien dibantu
Cl :108
Ureum :185
Kreatinin :7,6
6. Klien tampak gelisah

7. Porsi makan tidak dihabiskan hanya ½

dari porsi makan.

8. Konjungtiva tampak pucat

9. Rambut kusut & berminyak
10. Kuku panjang dan kotor

Vethy Rusdiani, S.Kep 31

 11. Klien berbaring ditempat tidur.
12. Sebagian aktivitas klien di bantu oleh
keluarga
13. Pergerakan klien terbatas
.

ANALISA DATA

(CP I B)

Nama pasien : Tn “S”

NO RM : 587623
Ruang Rawat : Interna

No DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
1 CKD
Klien
1 mengatakan 

bengkak pada kedua Penurunan fungsi ginjal KELEBIHAN

kaki  VOLUME
DO: Fungsi glumerulus menurun CAIRAN

- Tampak udem pada
Fungsi tubulus menurun
kedua kaki

- TTV :
Pelepasan aldosteron meningkat
TD : 140/90 mmhg

N : 84x/i
Renin
P : 24x/i

S : 36,5 0C
Angiotensin I
-Lab: 
Albumin : 3,0 Angiotensin II
Na :135 
K :2,9 Merangsang ADH
Cl :108 
Ureum :185 Retensi Na dan air

Vethy Rusdiani, S.Kep 32

 Kreatinin :7,6 
Kelebihan volume cairan

2 DS: Fungsi ginjal menurun RISIKO

- Klien mengatakan NUTRISI
nafsu makan kurang Sisa metabolisme tdk dpt dibuang KURANG DARI
- Keluarga klien KEBUTUHAN
mengatakan porsi Sekresi ureum/kreatinin meningkat TUBUH
makan tidak
dihabiskan (hanya ½ Nafas berbau amoniak
porsi) Intoksikasi lambung

DO: Nause/vomitus
- KU: Lemah
- Porsi makan tidak Intake menurun
dihabiskan (1/2 porsi)
Anoreksia

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
3 DS Keterbatasan gerak GANGGUAN
8. Klien mengatakan PERSONAL
belum pernah mandi Kemampuan merawat diri HYEGINE
selama di RS menurun atau kebersihan diri
9. Klien mengatakan
belum pernah cuci GANGGUAN PH
rambut, gosok gigi,
sendiri selama di RS.

DO:
10. Rambut kusut &
berminyak
11. Kuku panjang dan

Vethy Rusdiani, S.Kep 33

 kotor

4 DS: proses perjalanan penyakit KECEMASAN

- Klien mengatakan
adanya benjolan pada Perubahan status kesehatan
perut bagian kanan
atas. Informasi inadekuat
- Klien dan keluarga
klien sering bertanya Kurang pengetahuan
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan CEMAS
cemas akan penyakit
yang dialami.
DO :
- Ku : Lemah
- Terdapat benjolan
pada perut bagian
kanan atas dengan
ukuran 5x5 cm
permukaan tidak rata,
konsistensi padat
keras.
Klien dan keluarga
klien menanyakan
tentang penyakitnya
5 DS: Fungsi ginjal menurun INTOLERANSI
- Klien mengatakan AKTIFITAS
nyeri saat bergerak penurunan rangsangan
- Keluarga klien pembentukan sel darah merah pada
mengatakan semua tulang
aktivitas klien
dibantu HB menurun

Vethy Rusdiani, S.Kep 34

DO suplay oksigen menurun
- Klien berbaring
ditempat tidur. metabolisme tubuh menurun
- Sebagian aktivitas
klien di bantu oleh kelemahan
keluarga
- Pergerakan klien Intoleransi aktifitas
terbatas

Vethy Rusdiani, S.Kep 35

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP 2)

Nama Pasien : Tn “S”

No Rm : 587623
Ruang Rawat : Interna

N
Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Di teratasi
o
1 Kelebihan volume cairan 13 Januari 2014 Masalah belum
b/d retensi cairan teratasi
2 Risiko Nutrisi kurang 13 Januari 2014 Masalah belum
dari kebutuhan tubuh teratasi
berhubungan dengan
intake yang tidak
adekuat.
3 Gangguan Personal 13 Januari 2014 Masalah teratasi
hyegine berhubungan
dengan keterbatasan
gerak (kelemahan)
4 Kecemasan b/d 13 Januari 2014 Masalah belum
teratasi
perubahan status
kesehatan.
5 Intoleransi aktifitas b/d 13 Januari 2014 Masalah belum
teratsi
kelemahan

Vethy Rusdiani, S.Kep 36

 RENCANA KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama Pasien : Tn “S”

No Rm : 587623
Ruang Rawat : Interna
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
o
1 Kelebihan volume cairan b/d Setelah dilakukan 1. Pantau haluaran 1. Keluaran urine yang
retensi cairan, ditandai tindakan selama 3 x urine, catat sedikit dan pekat
dengan: 24 jam tidak terjadi jumlah dan kareana terjadi
DS: kelebihan volume warna setiap penurunan perfusi
Klien mengatakan bengkak cairan dengan kriteri : hari dimana jaringan ginjal.

pada kedua kaki 1. tidak terjadi diuresis terjadi

oedema
DO:
2. Tidak terdapat 2. pantau atau 2. Terapi diuretik dapat
- Tampak udem pada
nyeri tekan pada hitung disebabkan oleh
kedua kaki
ginjal keseimbangan kehilangan cairan
- TTV :
3. BB : 70 Kg pemasukandan tiba-tiba atau
TD : 140/90 mmhg TB : 160 cm pengeluaran berlebihan meskipun
N : 84x/i urine selama 24 oedema dan asites
P : 24x/i jam masih ada
S : 36,5 0C
-Lab:
Albumin : 3,0 3. pertahankan 3. Posisi terlentang

Na :135 duduk duduk meningkatkan filtrasi

atau tirah baring ginjal dan
K :2,9
dengan posisi menurunkan
Cl :108
semi fowler produksi ADH
Ureum :185
selama fase sehingga
Kreatinin :7,6
akut meningkatkan
diuresis

4. Timbang BB 4. Catat perubahan ada

minimal 3 x atau hilangnya

Vethy Rusdiani, S.Kep 37

 seminggu udema sebagai
respon terhadap
terapi peningkatan
2,5 Kg dapat
menunjukkan
kurang lebih 2 liter
cairan
5. buat jadwal 5. Melibatkan pasian
pemasukan dalam perogram
cairan,digabung terapi dan
dengan meningkatkan
keinginan perasaan mengontrol
minum bila serta kerja
mungkin.berika samapembatasan
n pula pemasukan cairan.
perawatan
mulut /es batu
sebagai bagian
dari kebutuhan
cairan
2 Nutrisi kurang dari Kebutuhan nutrisi 1. Anjurkan 1. Mulut yang bersih
kebutuhan tubuh terpenuhi selama klien/keluarga meningkatkan
berhubungan dengan intake perawatan dengan untuk nafsu makan klien
yang tidak adekuat: kriteria hasil: membersihkan
DS : - Nafsu makan mulut klien.
- Klien mengatakan nafsu klien membaik 2. Anjurkan 2. Meningkatkan
makan kurang - Klien keluarga selera makan dan
- Keluarga mengatakan menghabiskan untuk intake makan.
Tn “L” tidak porsi makannya. menyajikan
menghabiskan porsi makanan
makan dalam keadan
DO : hangat,
- Klien lemah tertutup, dan
- Porsi makan hanya berikan
dihabiskan ½ dari sedikit-sedikit

Vethy Rusdiani, S.Kep 38

porsi makan. tapi sering.
3. Auskultasi 3. Fungsi saluran
bising usus, pencernaan
catat adanya biasanya tetap
penurunan/hil baik, jadi bising
angnya atau usus membantu
suara yang dalam menentukan
hiperaktif. respon untuk
makan atau
berkembangnya
komplikasi seperti
paralitik ileus.

4. Kaji feses, 4. Perdarahan sub

cairan akut/akut dapat
lambung, terjadi (ulkus
muntah darah cushing) dan perlu
dan intervensi dan
sebagainya. metode alternatif
pemberian makan.

5. Mengidentifikasi
5.Pantau
defisiensi nutrisi,
pemeriksaan
fungsi organ, dan
laboratorium.
respon terhadap
Seperti
terapi nutrisi
glukosa,
tersebut
elektrolit,
albumin,
hemoglobin,
kolaborasi
dengan dokter

Vethy Rusdiani, S.Kep 39

3 Gangguan Personal hyegine Klien mampu 1. Identifikasi 1. Memahami
berhubungan dengan memenuhi penyebab penyebab yang
keterbatasan gerak perawatan dirinya kesulitan dalam mempengaruhi
berpakaian /
(kelemahan), ditandai dengan KH: pilihan intervensi
perawatan diri
dengan : /strategi
DS 1.klien rapi dan 2. Kebutuhan PH
2. Kaji
- Klien mengatakan bersih klien terpenuhi
kemampuan
belum pernah mandi
dalam
setelah 5 hari yg lalu
perawatan diri
- Klien mengatakan
belum pernah cuci 3. Libatkan 3. Keluarga dapat
rambut, gosok gigi, keluarga membantu
sendiri selama di RS. dalam pemenuhan PH

pemenuhan klien

kebutuhan
DO: dalam
- Rambut kusut & perawatan diri
berminyak klien
- Kuku panjang dan kotor 4. Berikan HE 4. Memotivasi dan

tentang meningkatkan

pentingnya pemahaman klien

perawatan diri dan keluarga

tentang perawatan
dan kebersihan diri

5. Berikan 5. Membantu
bantuan sesuai pemenuhan
dengan kebutuhan
kebutuhan perawatan diri
dengan (PH)klien.
4 i Kecemasan b/d perubahan Kecemasan teratasi 1. Bina hubungan 1. Hubungan saling
status kesehatan, ditandai dengan criteria : saling perca-ya percaya dapat men-

dengan: - Klien nampak dengan klien. ciptakan keakraban

Vethy Rusdiani, S.Kep 40

 DS: tenang antara perawat
- Klien mengatakan - Klien mengerti dengan orang tua

adanya benjolan pada tentang klien sehingga dapat

bersikap terbuka
perut bagian kanan atas. penyakitnya dan
kepada perawat
- Klien dan keluarga klien tidak bertanya
2. Kaji tingkat 2. Untuk
sering bertanya tentang lagi tentang
kecemasan merencanakan
penyakitnya penyakitnya
klien intevensi
- Klien mengatakan
selanjutnya
cemas akan penyakit
3. Dorong klien 3. Menemukan
yang dialami.
untuk kecemasan
DO :
mengungkapk sehingga dapat
- Ku : Lemah
an memperbaiki pola
- Terdapat benjolan pada
perasaannya koping klien
perut bagian kanan atas
dengan ukuran 5x5 cm
permukaan tidak rata, 4. Dengarkan
4. Agar klien merasa
konsistensi padat keras. keluhan klien
diperhatikan
Klien dan keluarga klien denga baik
menanyakan tentang 5. Berikan
5. Agar klien lebih
penyakitnya informasi yang
mengerti tentang
jelas tentang
penyakitnya dan
penyakitnya
menerima tindakan
selanjutnya
6. Berikan
dukungan 6. Agar klien dapat
spiritual menerima suatu
kenyataan yang
menimpa dirinya
dan semangat
menjalani
pengobatan untuk
kesembuhannya
5 Hambatan mobilitas fisik b/d Klien akan mampu 1. Kaji 1.Mengetahui

Vethy Rusdiani, S.Kep 41

 kelemahan, ditandai dengan melakukan kemampuan kemampuan klien
: aktivitasnya tanpa klien dalam dalam beraktivitas
DS : dibantu dalam 3 hari beraktivitas dan
- klien mengatakan semua perawatan dengan mengidentifikasi
aktivitasnya dibantu kriteria hasil: tindakan selanjutnya
DO : - klien mampu
- klien lemah beraktivitas
- ADL dibantu mandiri
- ADL tidak 2. Dekatkan 2.Mencegah risiko
dibantu peralatan yang cedera dan
- klien tidak dibutuhkan memudahkan klien
lemah/lesu untuk mengambil
keperluannya

3. Anjurkan 3.Mencegah kekakuan

klien dalam pada otot
melatih
mobilitas fisik
4. Dorong klien 4.Meningkatkan
dalam kemandirian klien
melakukan
ADLnya
dengan
mandiri
5. Berikan 5.Membantu klien
bantuan sesuai dalam keterbatasan
kebutuhan geraknya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Vethy Rusdiani, S.Kep 42

 (CP 4 & 5)

Nama Pasien : Tn “L”

No Rm : 643061
Ruang Rawat : Bedah Tumor
Hari/tgl NDX Jam Implementasi Evaluasi
Rabu, 15 1 10.00 1. memantau haluaran urine, catat S: klien mengatakan
Januari jumlah dan warna setiap hari bengkak pada kedua kaki
2013 dimana diuresis terjadi
Hasil:
O: tampak edema pada
BAK : 2-3 Kali/hari (500 cc)
palpebra dan kedua kaki
Warna :kekuning-kuningan

A: Masalah belum
2. memantau atau hitung
teratasi
keseimbangan pemasukandan
pengeluaran urine selama 24 jam
hasil :
intake : parenteral : 200 cc/hari P: Lanjutkan intervensi
output : 500 cc/hari 1,2,3
tidak terjadi pengeluaran keringat
berlebihan

3. mempertahankan duduk duduk atau

tirah baring dengan posisi semi
fowler selama fase akut
hasil : klien sering diposisikan pada
posisi semi fowler.
2 11.45 1. Menganjurkan klien/keluarga S:
untuk membersihkan mulut - Klien mengatakan
klien. nafsu makan
Hasil : kurang
Klien / keluarga mengerti dan O:
mau melaksanakan njuran - Klien tampak
tersebut lemah
11.55 2. Anjurkan keluarga untuk - Klien tidak

Vethy Rusdiani, S.Kep 43

 menyajikn makanan dalam menghabiskan
keadan hangat, tertutup, dan porsi makannya
berikan sedikit-sedikit tapi hanya ¼
sering.
Hasil : A: Masalah belum
Keluarga mengerti dan mau teratasi
melakukan anjuran tersebut. P: pertahankan intervensi
1,2,3
12.30 3. memonitor hasil lab. Seperti
glukosa, elektrolit, albumin,
hemoglobin, kolaborasi dengan
dokter
hasil:
albumin :
Kamis, 16 1 09.00 1. memantau haluaran urine, catat S: klien mengatakan
Januari jumlah dan warna setiap hari bengkak pada kedua kaki
2013 dimana diuresis terjadi
Hasil:
O: tampak edema pada
BAK : 2-3 Kali/hari (500 cc)
palpebra dan kedua kaki
Warna :kekuning-kuningan

A: Masalah belum
2. memantau atau hitung
09.10 keseimbangan pemasukandan
teratasi

pengeluaran urine selama 24 jam

hasil :
intake : parenteral : 1000 cc/hari P: Lanjutkan intervensi
output : 500 cc/hari 1,2,3
tidak terjadi pengeluaran keringat
berlebihan

3. mempertahankan duduk duduk atau

09.30
tirah baring dengan posisi semi
fowler selama fase akut
hasil : klien sering diposisikan pada
posisi semi fowler.

Vethy Rusdiani, S.Kep 44

 4. buat jadwal pemasukan
cairan,digabung dengan keinginan
minum bila mungkin.berikan pula
perawatan mulut /es batu sebagai
bagian dari kebutuhan cairan
hasil :

Kamis, 16 2 12.15 1. Menganjurkan klien/keluarga S:

Januari untuk membersihkan mulut - Klien mengatakan
2013 klien. nafsu makan
Hasil : kurang
Klien / keluarga mengerti dan O:
mau melaksanakan njuran - Klien tampak
tersebut lemah
- Klien tidak
12.20 2. Menganjurkan keluarga untuk menghabiskan
menyajikn makanan dalam porsi makannya
keadan hangat, tertutup, dan hanya ¼
berikan sedikit-sedikit tapi
sering. A: Masalah belum
Hasil : teratasi
Keluarga mengerti dan mau P: pertahankan intervensi
melakukan anjuran tersebut. 1,2,3

3 12.30 1. mengkaji kemampuan klien S: klien mengatakan

dalam pemenuhan perawatan segar
diri O:rambut bersih dan rapi
H: klien tidak mampu A: masalah teratasi
melakukan perawatan P: Pertahankan
dirinya intervensi
13.00 2. melibatkan keluarga dan
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien

Vethy Rusdiani, S.Kep 45

 H: keluarga klien
membantu pemenuhan
perawatan diri klien
14.00 3. menganjurkan keluarga klien
untuk memandikan,mencuci
dan menyisir rambut,memotong
kuku klien
H: klien rapi dan bersih
4 10.00 1. mengkaji tingkat kecemasan S:
klien - Klien mengatakan
Hasil :klien mengatakan cemas cemas akan sudah
akan penyakitnya sudah berkurang.
berkurang (cemas ringan) O:
15.15 2.mendorong klien untuk - Klien tampak
mengungkapkan apa yg gelisah
dirasakan - Klien tampak
Hasil: gelisah
Klien mennceritakan tentang - Klien sering
keadaan yang dialaminya bertanya tentang
15.35 3. mendenganrkan keluhan klien penyakitnya
dengan baik. A: Masalah belum
Hasil : klien merasa tenang teratasi
dalam menceritakan keadaannya P: Lanjutkan intervensi
dan merasa sangat diperhatikan.
15.55 4. memberikan informasi yang
yang jelas tentang proses
penyakitnya.
Hasil :
Klien mengerti dan menerima
tindakan selannjutnya
16.10 5. memberikan dukungan spritual
Hasil: klien menerima dan mau
melakukannya terutama berdoa

Vethy Rusdiani, S.Kep 46

 tiap saat.
5 1. Mengakaji kemampuan klien S: klien mengatakan
dalam beraktivitas semua aktivitasnya di
Hasil : - klien mengatakan bantu
semua aktivitasnya di
bantu O : - Klien lemah
- Klien lemah - Kekuatan otot
- Kekutan otot 55 55
44 44
2. Mendekatkan peralatan yang
dibutuhkan A : Masalah Belum
Hasil : klien dapat mengambil Teratasi
sendiri
P : Lanjutkan Intervensi
3. menganjurkan klien dalam 1,2,3,4
melatih mobilitas fisik
Hasil: klien masih lemah

4. mendorong klien dalam

melakukan ADLnya dengan
mandiri
Hasil : klien mau melakukannya

Vethy Rusdiani, S.Kep 47