ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN Ny.

M DENGAN
CAP DI RUANG DAHLIA
RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama :Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Suku : Banjar
Alamat : jl.Sutoyo xxx
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
No. Medical Record : 141xxxx
Tanggal masuk : 17 Januari 2019, Pukul 14.00 wita
Tanggal pengkajian : 28 Januari 2019, Pukul 18.15 wita
Diagnosa Medis : CAP+SuspTB Nc
B. Identitas PenanggungJawab
Nama : Ny.F
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
Alamat : Jl.Sutoyo xxx
C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengeluh batuk berdahak dan terasa nyeri pada
dada saat batuk pasien mengeluh Sesak napas, Meriang, Pusing dan
demam.

1
 2

P: Nyeri saat pasien batuk

Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Di dada sebelah kiri IC 4
S: Skala Sedang (3)
T: Durasi 3 menit
MK : Ketidak efektifan bersihkan jalan napas
Pola Nafas Tidak efektif
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum di bawa ke Puskesmas Teluk dalam
pasien mengeluh sakit pada bahu selama kurang lebih 3 bulan, batuk
dan di sertai darah lalu pasien di bawa ke puskesmas teluk dalam
untuk memeriksakan kesehatanya. Lalu pihak puskesmas teluk dalam
merujuk pasien ke RSUD Ulin Banjarmasin,pasien di rujuk untuk di
lakukan tindakan lebih intensif karena pasien mengeluh sesak napas
dan batuk dan penyakit yang di derita pasien sudah cukup lama.
Pasien baru pertama kali di rawat inap d Rumah Sakit. Selama ini
pasien tidak pernah memeriksakan penyakit yang di deritanya apabila
pasien merasa sakit hanya membeli obat warung saja.
MK : Ketidak efektifan bersihkan jalan napas
Perubahan penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit batuk pilek dan demam,
tetapi tidak pergi ke RS atau puskesmas terdekat hanya memakan
obat warung biasa. Pasien juga mengatakan bahwa dia pernah batuk
dan mengeluarkan darah pada tahun 2001 tapi tidak penah
memeriksakan kesehatanya.
MK : Kurangnya Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya
Keinginan untuk mencari informasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluargannya, ayah dan paman pasien
juga pernah mengalami penyakit dan gejala yang sama, ibu dan
saudaranya yang lain tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit TB
 3

paru, dan penyakit lainnya seperti Tekanan darah tinggi Diabetes

Mellitus dan penyakit menular lainnya.
MK : Kurangnya Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya
Keinginan untuk mencari informasi tentang penyakitnya
5. Genogram
Keterangan :

Meninggal

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Satu rumah

Tn.F memiliki 4 saudara 2 saudara perempuan dan 1 saudara laki-

laki,. Ayah pasien meninggal dan mempunyai riwat penyakit TB
Paru, ibu pasien meninggal karena gastritis. pasien tinggal bersama
istri dan anak-anaknya dan pasien memiliki 3 orang anak 2 anak laki-
laki dan 1 anak perempuan.
D. Riwayat Akativitas Sehari-Hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 47 kg dan 164 43kg dan 164
b. Diet Tidak ada TKTP+NB
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total / sebagian Mandiri Mandiri
c. Frekuensi
d. Porsi makan <3x Sehari >3x Sehari
e. Makanan yang menimbulkan alaergi 3 porsi Habis Setengah Porsi
f. Makanan yang di suka Tidak Ada Tidak Ada
Ikan Haruan Pisang, Apel

2 Cairan
a. Intake
 Oral Air Putih, Teh Air Putih, Teh
 4

 Jumlah cc/hari 1.540 cc/Hari 1100 cc/Hari

b. Output
 Oral Tidak Ada Tidak Ada
 Jumlah cc/hari Tidak Ada Tidak Ada

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/Hari 1x/ 2-3Hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak Ada Tidak Ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan Sebagian
b. BAK
 Frekuensi 4-6x/Hari 2-5x/Hari
 Warna Jernih Jernih
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan
Mandiri Bantuan Sebagian
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.00 Wita Tidak Menentu
b. Lama tidur 8 Jam/Hari 1-2 Jam/Hari
c. Kesulitan memulai tidur Tidak Ada Iya
d. Ganguan tidur Tidak Ada Batuk
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak Ada

5 Personal hygiene
a. Mandi frekuensi 3x/Hari 2x/Hari di seka
bantuan total/sebagian) Mandiri Bantuan Sebagian
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x/Hari 2x/Hari
c. Gunting kuku 1x minggu 1x/Minggu
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 3x/Hari 1x/Hari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Secara Mandiri Sebagian Dibantu
b. Olahraga Secara Mandiri Tidak Ada
c. Rekreasi Tidak Ada Tidak Ada

Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
 5

Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
MK : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan Pola Tidur
Intoleransi Aktivitas
E. Data Psikologis

Pasien merasa cemas dengan kondisi kesehatanya yang mengalami

perubahan, pasien mengalami gelisah dan susah tidur, keluarga pasien

mengatakan pasien sering berbicara sendiri dan saat dinas sore pukul

20:00 terlihat berbicara sendiri, pasien mengatakan sering mendengar

bisikan yang mengatakan tentang penyakit yang di deritanya tidak bisa

sembuh. Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa

beraktivitas seperti biasanya.

MK: Ansietas dan ketidakefektipan koping

F. Data Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan

banyaknya sanak saudara pasien yang menjenguk ke RS, pasien juga

berhubungan baik dengan perawat dan dokter, pasien selalu mudah untuk

diajak berkomunikasi. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar

pasien dirawat juga baik, pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.
 6

G. Data Spiritual

Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, selama di RS pasien

berdoa dan pasien juga menyakini bahwa penyakit yang dideritanya akan

cepat sembuh sehingga pasien akan segera pulang.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Pasien

Klien terlihat lemah dan pucat

2. Tanda Vital Pasien 28 Januari 2019 pukul 14:00

a. Temperature (Suhu ) : 37,7o C

b. Pulse ( Nadi) : 119 x/menit

c. Respiratory ( Pernapasan ) : 30 x/menit

d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 130/90 mmHg

e. SpO2 : 93% tidak terpasang

oksigen

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos mentis

b. Kualitatif : GCS 15

Eye (Respon Membuka Mata) :4

Verbal (Respon Verbal) :5

Motorik (Respon Motorik ) :6

4. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

Dada klien terlihat bersih, bentuk dada simetris dada, bentuk napas

cepat Spo2 93 tidak terpasang bantuan nafas, tidak ada retraksi

dinding dada, bentuk dada normal, klien tidak bisa batuk efektif,
 7

sputum klien kehijauan posisi trachea tidak bergeser, frekuensi

pernapasan 30x/menit, kedalaman pernapasan normal, ekspansi

dada normal, klien menggunakan otot-otot pernafasan dan tidak

terdapat clubbing finger pada jari-jari klien.

b. Palpasi

Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan lebih

kencang dan kiri .

c. Perkusi

Bunyi Sonor

d. Auskultasi

Bunyi napas Ronci

MK : Pola nafas Tidak Efektif

Ketidak Efektifan bersihan jalan nafas

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi

Bentuk kiri dan kanan simetris, ada nyeri dada ketika batuk,

nafas pendek, sesak nafas, pasien tidak berkeringat dan tidak

ada clubbing finger.

b. Palpasi

Apek jantung normal, nadi 119x/menit, CRT : 1 detik

c. Perkusi

Tidak Melebar Nomal

d. Auskultasi
 8

Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung

Reguler.

6. Sistem Persyarafan

Tingkat kecasadaran Compos mentis GCS 15, Fungsi persyarafan

baik, koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik, postur

tubukhtidak ada skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, kemampuan

bergerak kelemahan pada ektremitas Sinitra, , tidak ada nyeri

kepala, tidak ada muntah proyektil.

7. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal saat
inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar timpani normal.
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
8. Sistem Muskuloskeletal

a. Inspeksi ada pembatasan gerak pada sinitra ekstremitas atas

pasien, tidak ada odem CTR 1, tidak ada varises pada tubuh

klien, tidak ada tanda-tanda infeksi, terdapat kelamahan pada

sinitra ekstremitas atas dan kelemahan pada dextra sinitra

ekstremitas bawah.

Skala Otot

3333 4444
3333 3333
 9

Ket :

0. Paralisis Total

1. Tidak ada gerak

2. Tidak dapat melawan gravitasi
3. Gerak normal melawan gravitasi
4. Gerak normal sedikit tahanan
5. Kekuatan otot penuh
b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas atau bawah Jumlah

jari-jari tangan lengkap kuku pendek dan tampak bersih.

9. Sistem Integumen

a. Inspeksi

Warna kulit pasien hitam tidak ada sianosis, kulit tampak

kering bibir tampak kering dan pecah-pecah, tidak ada

dehidrasi, anggota tubuh pasien lengkap, tidak ada alergi, tidak

ada lesi dan bekas luka. Terdapat tato pada tubuh pasien bagian

dada dan tangan.

b. Palpasi

kulit pasien tampak kering

MK: Kerusakan integritas kulit

10. Sistem Endokrin

a. Inspeksi

Rambut klien kering, tidak terlihat kotor dan berketombe,

warna rambut klien hitam, tidak ada keringat.

 10

b. Palpasi

tidak ada nyeri tekan, rectal normal

11. Sistem Genitourinaria

a. Inspeksi

Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi pengeluaran urin

lancar.

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

12. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Hemogoblin:
Tgl 17-01-2019 13.8
Tgl 19-01-2019 13.1
g/dl Colorimetric
Tgl 21-01-2019 12.1 14.0-18.0
Tgl 28-01-2019 12.4

Leukosis:
Tgl 17-01-2019 17.2
Tgl 19-01-2019 18.5
4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Tgl 21-01-2019 19.6
Tgl 28-01-2019 27.4

Erittrosis 4.49 4.10-6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 40.1 42.0-52.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 180 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.7 12.1-14.0 %
MCV,MCH.MCHI
MCV 90.0 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 27.6 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 30.7 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofit% 0.2 0.0-1.0 %
 11

Eosinofit% 0.6 1.0-3.0 %

Gran%
Tgl 17-01-2019 80.1
Tgl 19-01-2019 82.3 50.0-81.0 % Impedance
Tgl 21-01-2019 80.5
Tgl 28-01-2019 81.0
Limfosit%
Tgl 17-01-2019 10-8
Tgl 19-01-2019 10.2 20.0-40.0 % Impedance
Tgl 21-01-2019 11.1
Tgl 28-01-2019 14.3
Monosit% 3.9 2.0-8.0 %
Bosafit# 0.05 <1.00 ribu/ul
Eosinofit# 0.16 <3.00 ribu/ul
Gran# 22.15 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 3.92 1.25-400 ribu/ul
Monosit# 1.08 0.30-1.00 ribu/ul
LED/ESR 91 0.-20 mm/jam
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 131 <200.00 mg/dl Hexokinase/G-6-
Sewaktu PDH
FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
LDH 3626 125-220 U/L Laktat Dehidrogen
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 65 5.34 U/L NADH (TANPA P-
5-P)
SGPT 22 0-55 U/L NADH (TANPA P-
5-P)
GINJAL
Ureum 43 0-50 Mg/dL UREASE
Kreatinin 0.78 0.72-1.25 Mg/dL Kinetik Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 134 136-145 Meq/L
Kalsium 4.5 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 98 98-107 Meq/L ISE
IMUNO-
SEROLOGI
Anti Hiv (Elisa) 0.13 <1.00 S/CO ELFA
REMATIK
CRP <6.0 <6.00 Mg/L
HEPATITIS
 12

Anti HCV 0.05 <1.00 s/co ELFA

HbsAg (Elisa) 0.45 <1.00 s/co
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG,MRI,CT Scan)

Rontgen
 13

3. Microbiology Chart Report

 14

4. Therapy

No Tanggal pemberian Jenis obat

1. 18 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm
b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1

2. 19 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1

3. 21 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Metoclopramide 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
 15

4. 22 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Metoclopramide 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1

5 23 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Dexa 3x1

6 24 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

7. 25 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

6. 26 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
 16

f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

7. 27 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Meropenom 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1

8. 28 Januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Vancomicyn 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1
k. Metoclopamide 3x1

9 29 januari 2019 a. Infus Ns 20tpm

b. Ranitidin 2x1
c. Levoflexi 1x750
d. NAC 3x1
e. Curcuma 3x1
f. Chana 3x1
g. Vancomicyn 3x1
h. Gentamicyn 3x1
i. Antrain 3x1
j. Dexa 3x1
k. Omz 2x1
l. Metoclopamide 3x1
 17

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Akumulasi Ketidak
Klien mengatakan sesak Sekret efektifan
napas, batuk berdahak 2 hari Bersihkan Jalan
yg lalu batuk berdarah, Nafas
meriang
Do :
1. Klien terlihat sesak napas
2. Klien terlihat pucat
3. Klien hanya berbaring
ditempat tidur
TTV :
a. T : 36,20C
b. N : 105x/mnt
c. R : 32x/mnt
d. TD : 120/90 mmHg
e. SpO2 : 95%

2 Ds: Anoreksia Perubahan

Klien mengatakan tidak penurunan
nafsu makan,, merasa mual nutrisi kurang
Do : dari kebutuhan
1. BB klien menurun tubuh
2. Porsi makan klien sedikit
TTV :
a. T : 36,20C
b. N : 105x/mnt
c. R : 32x/mnt
d. TD : 120/90 mmHg
e. SpO2 : 95%

3 Ds : Nafas pendek Gangguan Pola

Klien mengatakan tidak bisa Tidur
tidur nyeyak dan sering
terbangun karena batuk
berdahak, sesak nafas , klien
mengatakan tidur 1-2
jam/hari
Do :
1. Kantong mata bawah hitam
2. Konjungtiva anemis

TTV :
 18

a. T : 36,20C
b. N : 105x/mnt
c. R : 32x/mnt
d. TD : 120/90 mmHg
e. SpO2 : 95%

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihkan jalan nafas b/d Akumulasi Sekret

2. Perubuhan Penurunan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d
Anoreksia
3. Gangguan Pola Tidur b/d Nafas pendek
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi secara berkala pada
Efektifan keperawatan selama 1x7 jam fungsi respirasi, adanya suara nafas
Bersihkan diharapkan jalan Nafas bersih tambahan ronchi
Jalan Nafas dan kembali efektif 2. berikan posisi semi fowler atau
dorsal
b/d Kriteria Hasil
3. ajarkan keluarga klien melakukan
Akumulasi Indikator IR ER
fisioterapi dada
Sekret 1. Klien dapat 3 5
4. keluarkan secret dengan batuk
mendemontrasikan
efektif
batuk efektif
secara mandiri
2. Klien dapat
menunjukan 3 5
perilaku
mempertahankan
bersihkan jalan
nafas, tidak ada
suara tambahan
3. Klien dapat
mengeluarkan
secret 2 5
4. Tidak ada dispnea
5. Frekuensi
pernapasan normal 3 5
(16-20x/mnt)
reguler
2 5
 19

Ket :
1. Tidak Mandiri
2. Dibantu Orang Dan Alat
3. Dibantu Orang
4. Dibantu Alat
5. Mandiri Penuh
2 Perubuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
Penurunan keperawatan selama 1x7 jam dengan diet tinggi kalori tinggi
Nutrisi diharapkan keseimbangan protein (TKTP)
Kurang Dari nutrisi terjaga 2. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan dari rumah
Kebutuhan Kriteria Hasil
terutama makanan yang disukai
Tubuh b/d Indikator IR ER
klien
Anoreksia 1. Mual hilang atau 3 5 3. Anjurkan pada ahli gizi untuk
berkurang
menentukan untuk komposisi diet
2. Klien 3 5 4. Berikan vitamin sesuai indikasi
mengatakan
nafsu makan
meningkat
3. Berat badan
klien tidak
2 5
mengalami
penurunan
drastic dan
cendrung stabil

1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Determitas efek-efek medikasi
Pola Tidur b/d keperawatan selama 1x7 jam terhadap pola tidur
diharapkan keseimbangan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
Nafas pendek
nutrisi terjaga
adekurat
Kriteria Hasil
Indikator IR ER 3. Kolaborasi pemberian obat tidur
1. Pola tidur 2 5 4. Monitor waktu makan dan minum
2. Kualitas tidur 2 5 dengan waktu tidur
3. Terjaga pada saat 2 5
tidur
2 5
 20

4. Perasaan segar 5. Monitor/ catat kebutuhan tidur

setelah tidur 1 5 klien setiap hari
5. Tidur hanya
sebentar 3 5
6. TTV dalam
rentang normal

Ket :
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan

No No Dx. Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Ketidak 1. Observasi secara berkala S:
Efektifan pada fungsi respirasi, Klien dapat menunjukan perilaku
Bersihkan Jalan adanya suara nafas mempertahankan bersihkan jalan nafas
Nafas b/d tambahan ronchi O:
Akumulasi Px : masih ada suara 1. Masih ada suara tambahan ronchi
Sekret nafas tambahan 2. Klien dapat mendemontrasikan
2. ajarkan klien posisi semi batuk efektif, klien mengeluarkan
fowler atau dorsal sekret dibantu oleh perawat
px : klien bisa melakukan 3. Klien masih sesak
posisi semi fowler dan TTV :
dorsal T : 36,20C
3. ajarkan keluarga klien N : 105x/mnt
melakukan fisioterapi R : 32x/mnt
dada TD : 120/90 mmHg
px : keluarga klien bisa SpO2 : 95%
melakukan fisioterafi
dada dengan dibantu oleh A : Masalah teratasi Sebagian
perawat Indikator IR ER
4. mekeluarkan secret 1. Klien dapat 3 5
dengan batuk efektif mendemontrasikan
px: klien bisa melakukan batuk efektif
secara mandiri 3 5
batuk efektif untuk
mengeluarkan sekretnya 2. Klien dapat
menunjukan
perilaku
mempertahankan 3 5
bersihkan jalan
 21

nafas, tidak ada

suara tambahan
3. Klien dapat
mengeluarkan
secret 2 5
4. Tidak ada dispnea
5. Frekuensi
pernapasan normal 3 5
(16-20x/mnt)
reguler
2 5

P:
Lanjutkan Intervensi
2 Perubuhan 1. Menganjurkan makan S:
Penurunan sedikit tapi sering dengan Klien mengatakan 2-3 kali/ porsi
Nutrisi Kurang diet tinggi kalori tinggi menghabisi bubur yang diberikan
Dari Kebutuhan protein (TKTP) petugas
Px : Klien memakan O:
Tubuh b/d
buburnya sedikit-sedikit, 1. Klien menghabiskan maknannya
Anoreksia
1 porsi 2-3x makan sedikit-sedikit
2. Menganjurkan keluarga 2. Klien memakan buah-buahan yang
untuk membawa dibawakan oleh keluarga klien
makanan dari rumah A:
terutama makanan yang Masalah teratasi sebagian
disukai klien Indikator IR ER
Px : keluarga klien 1. Mual hilang atau 3 5
membawa buah-buahan berkurang
drumah karena klien 2. Klien 3 5
menyukai makan buah mengatakan
3. Menganjurkan pada ahli nafsu makan
gizi untuk menentukan meningkat
komposisi diet klien 3. Berat badan
4. Memberikan vitamin klien tidak
2 5
sesuai indikasi mengalami
penurunan
drastic dan
cendrung stabil

P:
 22

Lanjutkan intervensi
3 Gangguan Pola 1. Determitas efek-efek S:
Tidur b/d Nafas medikasi terhadap pola Klien mengatankan tidurnya hanya 1-2
pendek jam/hari dan sering tebangun bila batuk
tidur
O:
2. Jelaskan pentingnya tidur 1. Kantong mata bawah hitam
yang adekurat 2. Konjungtiva anemis
A:
Px : klien tau pentingnya
Masalah belum teratasi
tidur Indikator IR ER
3. Kolaborasi pemberian 1. Pola tidur 2 5
obat tidur 2. Kualitas tidur 2 5
3. Terjaga pada saat 2 5
4. Monitor waktu makan
tidur
dan minum dengan 4. Perasaan segar
2 5
waktu tidur setelah tidur
5. Tidur hanya
5. Monitor/ catat kebutuhan 1 5
sebentar
tidur klien setiap hari 6. TTV dalam
rentang normal 3 5

P:
Lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan

No Hari/ Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl/ Keperawatan
Jam
1 Selasa Ketidak 1. Observasi secara S:
,01- Efektifan berkala pada fungsi Klien dapat menunjukan perilaku
01- Bersihkan respirasi, adanya mempertahankan bersihkan jalan
2018 Jalan Nafas suara nafas nafas
18.15 b/d tambahan ronchi O:
Akumulasi Px : masih ada suara 1. Masih ada suara tambahan
Sekret nafas tambahan ronchi
2. ajarkan klien posisi 2. Klien dapat mendemontrasikan
semi fowler atau batuk efektif, klien
dorsal mengeluarkan sekret dibantu
px : klien bisa oleh perawat
melakukan posisi 3. Klien masih sesak
semi fowler dan TTV :
dorsal T : 36,20C
 23

3. ajarkan keluarga N : 105x/mnt

klien melakukan R : 32x/mnt
fisioterapi dada TD : 120/90 mmHg
px : keluarga klien SpO2 : 95%
bisa melakukan
fisioterafi dada A : Masalah teratasi Sebagian
dengan dibantu oleh Indikator I E
perawat R R
1. Klien dapat 3 5
4. mekeluarkan secret
mendemontrasik
dengan batuk efektif
an batuk efektif
px: klien bisa
secara mandiri
melakukan batuk
2. Klien dapat
efektif untuk
menunjukan 3 5
mengeluarkan
perilaku
sekretnya
mempertahanka
n bersihkan jalan
nafas, tidak ada
suara tambahan
3. Klien dapat
mengeluarkan
secret 2 5
4. Tidak ada
dispnea
5. Frekuensi 3 5
pernapasan
normal (16-
20x/mnt) reguler 2 5

P:
Lanjutkan Intervensi

2 Perubuhan 1. Menganjurkan S:
Penurunan makan sedikit tapi Klien mengatakan 2-3 kali/ porsi
Nutrisi sering dengan diet menghabisi bubur yang diberikan
Kurang Dari tinggi kalori tinggi petugas
protein (TKTP) O:
Kebutuhan
Px : Klien memakan 3. Klien menghabiskan maknannya
Tubuh b/d
buburnya sedikit- sedikit-sedikit
Anoreksia sedikit, 1 porsi 2-3x 4. Klien memakan buah-buahan
makan yang dibawakan oleh keluarga
2. Menganjurkan klien
keluarga untuk A:
membawa makanan Masalah teratasi sebagian
 24

dari rumah terutama Indikator IR ER

makanan yang 1. Mual hilang atau 3 5
disukai klien berkurang
Px : keluarga klien 2. Klien 3 5
membawa buah- mengatakan
buahan drumah nafsu makan
karena klien meningkat
menyukai makan 3. Berat badan
buah klien tidak
2 5
3. Menganjurkan pada mengalami
ahli gizi untuk penurunan
menentukan drastic dan
komposisi diet klien cendrung stabil
4. Memberikan vitamin
sesuai indikasi
P:
Lanjutkan intervensi

3 Gangguan 1. Determitas efek- S:

Pola Tidur efek medikasi Klien mengatankan tidurnya hanya
b/d Nafas 1-2 jam/hari dan sering tebangun
terhadap pola tidur
pendek bila batuk
2. Jelaskan pentingnya O:
tidur yang adekurat 3. Kantong mata bawah hitam
4. Konjungtiva anemis
Px : klien tau
A:
pentingnya tidur Masalah belum teratasi
3. Kolaborasi Indikator IR ER
pemberian obat 7. Pola tidur 2 5
8. Kualitas tidur 2 5
tidur
9. Terjaga pada saat 2 5
4. Monitor waktu tidur
makan dan minum 10. Perasaan
2 5
segar setelah
dengan waktu tidur
tidur
5. Monitor/ catat 11. Tidur
1 5
kebutuhan tidur hanya sebentar
12. TTV dalam 3 5
klien setiap hari
rentang normal

P:
Lanjutkan intervensi