SURAT KUASA

NOMOR : 150/SK/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRIMMA WAHYU PARMANINGTYO BIN SUPARMAN;
Kewarganegraan : Indonesia
: Dk. Brombong, RT.03/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab. Tulungagung
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, dalam hal ini telah memilih tempat
kediaman hukum ( domisili ) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa
kepada :

LUCYANA PARMANINGTYAS, S.H., kewarganegraan Indonesia, profesi Advokat, yang

beralamat di Dk. Nganginan, RT.01/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab. Tulungagung.

----------------------------------K H U S U S-----------------------------------

Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan
mewakili pemberi kuasa untuk mengajukan permohonan cerai talak terhadap isterinya bernama
SONIA QORI ROSIDA BINTI SYAIFUDDIN yang bertempat tinggal di Dk. Brombong,
RT.03/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab. Tulungagung, di Pengadilan Agama
Tulungagung.

Atas pemberian kuasa ini, penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri semua persidangan di
Pengadilan Agama Tulungagung, membela terhadap hak – hak serta mengurus kepentingan –
kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada pejabat – pejabat, hakim – hakim,
instansi – instansi pemerintah sipil maupun militer di seluruh wilayah hukum Republik
Indonesia, mengajukan, menandatangani keterangan – keterangan, permohonan cerai talak,
replik, dan kesimpulan, mengajukan perlawanan, mengajukan bukti – bukti surat, mengajukan
dan meminta keterangan saksi – saksi, dapat mengadakan perdamaian, meminta dan menerima
penetapan – penetapan, putusan, pelaksanaan putusan, begitu pula penerima kuasa diberi
wewenang untuk membuat segala macam surat – surat dan menandatanganinya untuk
selanjutnya melakukan tindakan – tindakan apapu menurut hukum yang perlu dan berguna bagi
kepentingan pemberi kuasa, termasuk upaya hukum banding dan kasasi, atau dengan kata lain
bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas – luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan hukum yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara
tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini diberiakn agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan hak
retensi serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain
orang.

Tulungagung, 10 April 2017

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

LUCYANA PARMANINGTYAS, S.H. PRIMMA WAHYU PARMANINGTYO

Assalamu'alaikum wrwb
Sobat, kali ini saya akan berbagi ilmu tentang cara membuat surat gugatan cerai ke
Pengadilan Agama. Seperti biasa sebelum ke materi pokok pembuatan surat gugatan
saya kasih mukadimah dulu.

Sobat, seringkali isteri yang ingin menggugat cerai suaminya ke Pengadilan Agama
menemui kendala dalam membuat surat gugatan perceraian, sehingga
terkadang mengeluarkan biaya yang lumayan demi meminta bantuan hukum untuk
membuatkan surat gugatan cerai tersebut. perceraian adalah perkara halal, tetapi
dibenci Allah Swt. Walaupun demikian, ketika rumah tangga sudah tidak dapat
dipertahankan lagi dan keduabelah pihak takut tidak dapat menjalankan kewajibannya
sebagai suami isteri sehingga perceraian adalah jalan terbaik. pada tulisan ini, saya
akan memberikan contoh format surat permohonan atau gugatan cerai dari seorang
isteri kepada suaminya yang ditujukan ke Ketua Pengadilan Agama.

Hal : Cerai Gugat

Surabaya, ...................

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kota Surabaya
Kota Surabaya
Jl. .......

Assalamu’alaikum wr. wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………..Binti…………………………………………….
Umur : ……………tahun
Agama :
………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………..
Pendidikan :
……………………………………………………………………………….
Tempat kediaman di
: Jalan……………Komp./Gang…………RT/RW………No………….
Desa/Kelurahan……………..Kecamatan……………………..Kabupaten/Kota……………
Selanjutnya di sebut sebagai Penggugat
Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan perceraian berlawanan dengan:
Nama :
…………………………..Bin………………………………………………..
Umur : ……………tahun
Agama :
………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………..
Pendidikan :
……………………………………………………………………………….
Tempat kediaman di
: Jalan……………Komp./Gang…………RT/RW………No………….
Desa/Kelurahan…………………….Kecamatan……………….
Kabupaten/Kota…………….Propinsi……………..
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat;
Adapun alasan/dalil – dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang
melangsungkan pernikahan pada tanggal ……………………………….., dan
dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
…………………………….. sesuai Kutipan Akta Nikah / Duplikat Kutipan Akta
Nikah*) Nomor: …………………..tanggal ……………………;
2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik
talak (talak bersyarat) terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana
tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah tersebut ;
 3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat
bertempat tinggal di ………………………………………………… kemudian
pindah di ………………………………………………………………….. selama
….tahun … bulan dan selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat
telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri, namun belum dikarunia
keturunan*) / dan telah di karuniai ……. orang anak masing masing bernama :
a. ……………………………………………………… lahir tanggal
………………………………………………
b. ……………………………………………………… lahir tanggal
………………………………………………
c. ……………………………………………………… lahir tanggal
………………………………………………
d. ……………………………………………………… lahir tanggal
……………………………………………..
Ke …. anak tersebut dalam asuhan
…………………………………………………………………..
4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam
keadaan rukun namun sejak bulan ……………….. tahun ………………
ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah, yaitu
antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran
yang penyebabnya antara lain :
4.1……………………………………………….
4.2……………………………………………….
4.3……………………………………………….
5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus
sehingga akhirnya sejak tanggal ……… bulan …………. Tahun …………..
hingga sekarang selama kurang lebih ……….. tahun ……… bulan, Penggugat
dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama,
yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di
………………………………….dan Tergugat bertempat tinggal di
………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;
6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus
tersebut mengakibatkan rumah tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada
kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk kembali membina
rumah tangga;
7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan
Tergugat namun tidak berhasil;
8. Bahwa atas dasar uraian di atas, gugatan Penggugat telah memenuhi
alasan perceraian sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974
Jo. Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam
pasal 116;
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Kota Surabaya c.q. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
Primair:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menetapkan putus perkawinan Penggugat dengan Tergugat karena
perceraian ;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum ;
Subsidair:
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,
………………Binti………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Margaretha

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Raya Hitam no. 88 Ujung Tanah- Makassar

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Nona Noni, SH

pekerjaan : Advokat

Alamat : Jl. Pengadilan no. XX 15 Makassar

KHUSUS

Untuk mengajukan gugatan perceraian terhadap suami pemberi kuasa yang bernama
Frederik Napoleon Bonaparte, umur : 40 tahun, pekerjaan : Dagang, tempat tinggal
dahulu di Jl. Raya Hitam no. 88 Ujung Tanah Makassar, sekarang tidak diketahui lagi
tempat tinggalnya di wilayah negara Republik Indonesia.

untuk itu penerima kuasa berhak untuk :

 menghadap dihadapan para pejabat sipil, militer dan atau swasta untuk
kepentingan tersebut
 membuat dan menanda tangani somasi, surat gugatan, replik, kesimpulan dan
segala surat yang diperlukan untuk tujuan tersebut diatas yang sesuai hukum.
 menghadiri sidang sidang pengadilan baik di tingkat pertama maupun di tingkat
banding.
 menerima segala surat seperti jawaban, duplik dan segala surat surat yang
diserahkan dalam persidangan untuk pemberi kuasa;
 mengajukan perdamaian, mengajukan syarat-syarat perdamaian,menerima
perdamaian, menolak perdamaian dan menghadiri rapat rapat untuk tujuan
perdamaian.;
 mengajukan bukti-bukti surat, saksi-saksi, meneliti bukti bukti surat lawan,
mendengar keterangan saksi-saksi, mengajukan tanggapan atas bukti-bukti dan
keterangan saksi tersebut.
 melakukan pencabutan gugatan apabila perdamaian tercapai, mengajukan banding.
 melakukan segala sesuatu yang baik dan berguna untuk kepentingan pemberi kuasa
yang sesuai dengan hukum;
 Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.
Demikian, surat kuasa khusus ini dibuat untuk dipergunakan dengan penuh rasa
tanggung jawab sebagaimana mestinya;

Makassar, 30 November 2010

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

( materai 6000 )

Nona Noni, SH Margaretha