Consejería de Sanidad y

Dependencia

URGENCIAS EN
CUIDADOS
PALIATIVOS
EQUIPO DE SOPORTE DE
CUIDADOS PALIATIVOS DEL
ÁREA DE BADAJOZ
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
Sesión de
Telemedicina. Junio 2009
 URGENCIAS EN CUIDADOS
PALIATIVOS
CONVULSIONES
SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
HIPERCALCEMIA
SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
OCLUSIÓN INTESTINAL
OTRAS: Hemorragia masiva, crisis de
disnea...
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Sesión de
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 CONVULSIONES
Etiología:
– Metástasis cerebrales.
– Alteraciones metabólicas: Hipoxia,
hiponatremia, hipo-hiperglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia.
– Coagulopatías.
– Infecciones: meningitis, encefalitis…
– Patología cerebrovascular.
– Abstinencia alcohólica, drogas de abuso o
fármacos.
– Relacionadas con el tratamiento:
Radioterapia, quimioterapia, opiáceos,
antieméticos (fenotiacinas y butirofenonas),
antibióticos (imipenem, quinolonas).
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 CONVULSIONES
Diagnóstico:
– Analítica: hemograma, bioquímica general con
Ca y Mg y función hepática, coagulación, SaO2
(por pulsioximetría) y niveles de fármacos
antiepilépticos si tomaba.
– TAC o RMN: si no antecedentes de metástasis
o de lesión orgánica que las justifique.
– Punción lumbar: se podría plantear en
ausencia de causas radiológicas o metabólicas
para descartar infección o carcinomatosis
meníngea.
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 CONVULSIONES
Tratamiento de crisis convulsiva:
– Medidas generales:
Evitar que el paciente se lesione:
– Retirar objetos y muebles cercanos.
– Evitar la mordedura de la lengua colocando
objeto entre los dientes o tubo de Guedel.
Asegurar vía aérea y canalizar vía venosa si es
posible.
Realizar glucemia capilar.
Una vez cedida la crisis se colocará al paciente
en posición de seguridad.

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 CONVULSIONES
Tratamiento de crisis convulsiva
prolongada:
– La mayoría de las crisis convulsivas son autolimitadas y
duran unos 40-60 segundos, cuando son más
prolongadas y no llegan a nivel de estatus epiléptico
(más de 30 min de duración o series de 2 o más crisis
sin remisión entre ellas) se puede utilizar:
Midazolam 5-10 mg SC.
Diacepam 10 mg rectal.

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 CONVULSIONES
Tratamiento del estatus
epiléptico
– Medidas generales: asegurar vía aérea,
adecuada oxigenación y canalizar vía venosa y corregir
factores desencadenantes si es posible.
– Medidas farmacológicas:
Diacepam: Máximo 20 mg
Midazolam: Máximo 0,4 mg/kg.
Difenilhidantohína: iniciar simultáneamente a
las benzodiacepinas en el estatus epiléptico si
no cede rápidamente con estas. Dosis de carga
15-18 mg/kg en 30 min. Si el estatus persiste
se pueden administrar nuevos bolos de
fenitoína de 5mg/kg sin superar los 30 mg/kg.
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 CONVULSIONES
Tratamiento del estatus
epiléptico
– Medidas farmacológicas:
Si no cede, a pesar del tratamiento con
BZDs y fenitoína, se puede administrar
60 mg/min de Fenobarbital (máximo de
20 mg/kg).

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 CONVULSIONES
Profilaxis de nueva convulsión:
– No realizar en caso de pacientes con episodio único sin
estatus epiléptico y factor desencadenante controlado.
– Fenitoína: 300 – 400 mg/ 24h. repartido en 3 tomas.
Requiere control de niveles plasmáticos de
medicamentos (ajustar dosis según control).
– Fenobarbital: 50-250 mg/24h. en 1-2 tomas. Iniciar con
50-100 mg aumentando cada 5-6 días. Requiere control
de niveles plasmáticos de medicamentos (ajustar dosis
según control).
– Gabapentina: inicio 300 mg/ 24h. Mantenimiento: 600-
1800 mg/24h.

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 CONVULSIONES
Profilaxis de nueva convulsión:
Si no se tolera la vía oral:
Fenobarbital: Dosis habitual: 200 mg SC/ 24h. en
perfusión (100 mg si se quiere evitar sedación).
Utilizar una vía única sin mezclas con otros fármacos.
En pacientes que están en situación de agonía
administrar una dosis de carga de 200 mg SC si no
ha tomado anticonvulsivantes desde hace más de 24
horas y seguir con 200 mg / 24h. o 400 mg/24h. si
alto riesgo.
Midazolam: Es más sedante que anticonvulsivante.
Requerirá dosis aproximadas de 20-30 mg / 24h. en
perfusión. Si el paciente está en situación de
sedación y existe un alto riesgo de convulsiones
puede requerir asociar fenobarbital.
Clonazepam: 2-4 mg/ 24 horas en perfusión.
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 SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Clínica:
– Síntomas: disnea,
dolor torácico,
cefalea, disfagia,
estridor.
– Signos: edema en
esclavina,
ingurgitación
yugular, circulación
colateral, cianosis
facial.

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 SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Etiología:
– Enfermedades malignas: 80-90% de los
casos. Ca de pulmón (65-80%),
linfomas (8%), mediastínicos,
metástasis de mama y esófago…
– Enfermedades benignas: 10-20% de los
casos. Trombosis de la vena cava
(catéteres, marcapasos), fibrosis
mediastínicas…

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 SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Diagnóstico:
– Rx tórax: muestra alteraciones hasta en
el 80% de los casos.
– TAC torácico con contraste: permite
mostrar la causa de la compresión e
identificar la posible presencia de
trombosis.
– RMN: no indicada de forma rutinaria.

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 SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Tratamiento:
– Medidas generales:
Oxigenoterapia: mantener saturaciones por encima
de 90%.
Elevar la cabecera de la cama.
Furosemida: Su utilización es controvertida aunque
tiene efectos paliativos rápidos sobre el edema.
Dosis: 20-40 mg IV en bolo.
Dexametasona: 10 mg IV en bolo y seguida de 6 –
10 mg IV cada 6 horas.
Medidas sintomáticas de control de la disnea .

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 SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Tratamiento
– Medidas específicas:
Quimioterapia: de elección en linfomas, Ca.
microcítico de pulmón y germinales.
Radioterapia: En el resto de tumores y cuando la
enfermedad es avanzada y los pacientes manifiestan
síntomas agudos.
Trombolisis: en el caso de trombosis de la vena
cava. Retirar catéter.
Prótesis expandibles: en general se utilizan según
disponibilidad y tras fracaso de tratamiento estándar.
Cirugía.

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E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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 HIPERCALCEMIA
Concepto:
– Niveles de calcio sérico corregidos
superiores a 10,2 o 10,4 mg/dl.
– Calcio real (mg/dl) = calcio medido
(mg/dl) – (proteínas totales x 0,675) +
4,87.
– Calcio real (mg/dl) = calcio medido
(mg/dl) + (4 – alb (gr/dl)) x 0,8.

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 HIPERCALCEMIA
Clínica:
– Gastrointestinales: anorexia, nauseas,
vómitos, pancreatitis, estreñimiento.
– Cardiovasculares: HTA, QT corto,
bradiarritmias.
– Renales: Poliuria, polidipsia, Insuficiencia
renal, litiasis.
– Neurológicos: apatía, debilidad, hiporreflexia,
estupor, convulsiones, coma.
– Los síntomas precoces suelen ser la
poliuria, polidipsia y nicturia junto con
anorexia, fatigabilidad y debilidad.
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
Sesión de
Telemedicina. Junio 2009
 HIPERCALCEMIA
Tratamiento:
– En general se inicia si la hipercalcemia
es sintomática o es mayor de 13 mg/dl.
– Hidratación: esta medida por sí sola
puede reducir el calcio en 1,5 a 3 mg.
– Furosemida: eficaz en el control del
balance hídrico.

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 HIPERCALCEMIA
Tratamiento:
– Vigilar K y Mg: normalmente se
suplementarán de 40 – 60 meq de ClK
en 24h.
– Bifosfonatos: se emplean en general si
hipercalcemia inicial ≥ 14 mg/dl o si
hipercalcemia persistente tras medidas
anteriores.
Clodronato disódico
Pamidronato sódico
Zoledronato
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Telemedicina. Junio 2009
 HIPERCALCEMIA
Otros tratamientos:
– Calcitonina: 4 – 8 U/kg / 6-12h SC o IM. Efecto muy
rápido pero poco duradero (puede producirse taquifilaxia
en 2-3 dosis que se previene con corticoides). Se
emplean en hipercalcemias con síntomas graves.
Siempre asociadar a bifosfonatos para mantener su
efecto.
– Corticoides: Metilprednisolona 1 mg/kg IV en bolo
seguido de 20 mg/6 horas. Pueden ser útiles cuando el
mecanismo de la hipercalcemia es humoral (mayor
empleo en mieloma y linfoma). También útil para
prolongar el efecto de la calcitonina. No se recomiendan
de forma rutinaria.

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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Telemedicina. Junio 2009
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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Telemedicina. Junio 2009
SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Sintomatología:
– Dolor: aparece en el 90% de los casos y suele
ser el síntoma inicial.
– Debilidad motora: 75% de los pacientes,
suele aparecer con posterioridad al dolor y
precede al déficit sensitivo.
– Síntomas sensitivos: 50% de los pacientes.
– Disfunción de esfínteres: 40% de los
pacientes. Suele ser tardía e indica mal
pronóstico.

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Etiología:
– Más frecuente: metástasis de
cáncer de mama, pulmón y
próstata.
– Menos frecuente: mielomas, sarcomas,
linfomas, renales, digestivos y
melanoma, gliomas, astrocitomas…

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Telemedicina. Junio 2009
SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Diagnóstico:
– Debe ser precoz. La pérdida de la
deambulación y del control de esfínteres antes
del tratamiento se asocia con mal pronóstico.
– Rx simple de columna: está indicada en caso
de dolor sin déficit neurológico. Puede detectar
anomalías óseas hasta en el 70% de los casos.
Si la Rx es normal se puede realizar
observación del paciente y si los síntomas
persisten realizar RMN. Si la Rx es patológica
realizar RMN directamente.

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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Telemedicina. Junio 2009
SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Diagnóstico:
– RMN: es la técnica de elección. Debe
realizarse con la menor demora posible
ante la existencia de sospecha de
compresión medular (dolor y alteración
neurológica).
– TAC: Útil cuando la RMN no está
disponible o para valorar posibilidades
quirúrgicas.

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Tratamiento:
– Dexametasona: iniciar con un bolo de 10 mg
IV seguido de 4-6 mg cada 6 horas. Algunos
autores refieren dosis iniciales de 100 mg y
dosis posteriores de 20 mg cada 6 horas (estas
dosis más altas no parecen ofrecer mayores
beneficios terapéuticos).
– Radioterapia: es el pilar básico del
tratamiento en la mayoría de los casos y se
debe iniciar tan pronto como sea posible.

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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Telemedicina. Junio 2009
SÍNDROME DE COMPRESIÓN
MEDULAR
Tratamiento:
– Tratamiento quirúrgico: Considerarlo si:
Progresión de los síntomas pese a tratamiento
radioterápico.
Radioterapia previa sobre la zona.
Inestabilidad vertebral.
Presencia de fragmentos óseos en médula o espacio
epidural.
Necesidad de diagnóstico histológico.
– Quimioterapia: en caso de tumores
quimiosensibles (linfoma, mieloma,
germinales, Ewing, neuroblastoma…).

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 OCLUSIÓN INTESTINAL
Complicación común en pacientes
con cáncer, especialmente si
afectación abdominal o pélvica.
Frecuencia de 5 a 42 % en Ca. de
ovario y de 4 a 24 % en colorrectal.
Puede ser parcial o completa, en un
único lugar o en varios.
La causa puede ser benigna o
maligna.
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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 OCLUSIÓN INTESTINAL
Obstrucción mecánica:
– Oclusión extrínseca de la luz
– Compresión intraluminal
– Oclusión intramural
Alteraciones de la motilidad:
– Infiltración tumoral del mesenterio o
plexo celíaco.
– Neuropatía paraneoplásica

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 OCLUSIÓN INTESTINAL
SINTOMATOLOGIA
– Dolor continuo o cólico
– Náuseas/vómitos
– Ausencia de emisión de heces y gases.
– Distensión abdominal
TIPOS
– Altas: distensión -, vómitos y ruidos ++
– Bajas: distensión ++, vómitos tardíos y
no ruidos
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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Telemedicina. Junio 2009
 OCLUSIÓN INTESTINAL
Tratamiento quirúrgico:
– No existe consenso en la literatura
– Mortalidad de 9-40% a los 30 días
– Tasas de complicaciones graves de 9 a
90%
– Los estudios más recientes parecen
indicar no diferencias en supervivencia
– Valorar siempre condiciones del enfermo
y situación basal previa.
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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Telemedicina. Junio 2009
 OCLUSIÓN INTESTINAL
Tratamiento quirúrgico:
– Contraindicaciones:
Laparotomía reciente que demuestre
imposibilidad para realizar cirugía paliativa
Diseminación abdominal demostrada por
laparotomía
Afectación del estómago proximal
Carcinomatosis peritoneal que implique a la
motilidad intestinal
Ascitis recurrente
E.S. Cuidados Paliativos. Sesió
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 OCLUSIÓN INTESTINAL
Tratamiento quirúrgico:
– Factores de buen pronóstico:
Ausencia de masas palpables
Ascitis menor a 3 litros
Pérdida de peso preoperatoria menor a 9 Kg

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 OCLUSIÓN INTESTINAL
Tratamiento médico
– SNG: Uso sólo temporal, aspiración de
gran cantidad de jugo gástrico.
– Si persistencia de vómitos a pesar de
tto. médico, valorar gastrostomía de
descarga.
– Control de síntomas: Dolor y vómitos

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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 OCLUSIÓN INTESTINAL
Tratamiento médico:
– Procinéticos
– Neurolépticos
– Anti 5HT3
– Anticolinérgicos
– Analgésicos opioides
– Corticoides
– Somatostatina

E.S. Cuidados Paliativos. Sesió

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