SERAH TERIMA ANTAR RUANGAN

Nama Pasien :
No. MR :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SITUATION DPJP : Pendidikan :

Diagnosa Medis : Asal Ruangan :
Tgl Masuk RS : Ke Ruangan :
Agama : Tgl Pindah/ Jam :

BACKGROUND Keluhan Saat :

Masuk

Riwayat Alergi :

Tanda-tanda Vital : TD : ND : T: ND : NFS :

Penggunaan O2 :

Resiko Jatuh :

ASSESMENT Therapy : 1.
2.
3.
4.

Alat Medis Yang : 1. IV Line No. Tgl Pasang :

Terpasang 2. NGT No. Tgl Pasang :
3. Folley Cateter No. Tgl Pasang :
4. Lain-lain

Tidakan Medis Yang Sudah Dilakukan :

1.
2.

Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan Hari Ini : DPJP Sudah Terinfo Ya Tidak
1. Laboratorium Penunjang DPJP Sudah Terinfo Ya Tidak
2. Resep Dokter

Tindakan Medis/ Keperawatan Yang Akan Dilakukan :

1.
2.

RECOMENDASI Hal-hal Yang Harus Diperhatikan :

1.
2.

Pekanbaru,_________Jam:
Perawat Yang Merujuk Perawat Yang Menerima

( ) ( )