Lampiran 1

KUISIONER PENELITIAN

A. Karakteristik Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

B. Dukungan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia

Petunjuk pengisian : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada

tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai .

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah klien (lansia) mendapat motivasi atau
1
dorongan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Apakah klien ( lansia) dibantu oleh keluarga untuk
2
melakukan aktivitas.
Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk
3
berkomunikasi dengan klien ( lansia)
Selama dirumah apakah klien (lansia) selalu
4 diingatkan untuk makan,minum, beribadah dan
melakukan aktivitas lainnya.
Apakah klien (lansia) meendapatkan perhatian dari
5
keluarga
Pernahkah klien (lansia ) diberikan pujian pada waktu
6
melakukan aktivitas
Pernahkan klien(lansia) melakukan aktivitas bersama
7
dengan keluarga
Lampiran 1

Jika klien(lansia ) melakukan kegiatan apakah

8
keluarga membuatkan jadwal
Apakah klien ( lansia) selalu sendiri,jarang ada
9
keluarga yang menemani.
10 Jika Tidak, berikan alasannya….

C.Tingkat kemandirian aktivitas lansia

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah klien(lansia) makan tanpa bantuan dari
1
orang lain?
Apakah klien (lansia) dapat berpindah dari
2 ketempat tidur dan sebaliknya tanpa bantuan dari
keluarga
Apakah klien (lansia) dapat menjaga kebersihan
3
diri sendiri tanpa bantuan keluarga
Apakah klien (lansia) bias mandi sendiri atau
4
dibantu keluarga
Apakah klien (lansia) bias berjalan sendiri dijalan
5
yang datar tanpa bantuan dari keluarga
Apakah klien(lansia) bias naik tangga tanpa
6
bantuan dari keluarga
Apakah klien (lansia) dapat mengenakan pakaian,
7 termasuk mengenakan sepatu/sandal sendiri tanpa
bantuan keluarga
Apakah klien(lansia) dapat mengontrol defekasi
8
tanpa bantuan keluarga
Apakah mengontrol dan berkemih mendapat
9
bantuan dari keluarga
10 Jika Ya, sebutkan alasannya....
Sumber : Nurarif, 2015