HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha: 2011
Nombre: I.R.D.S
Edad: 56 AÑOS
Ocupación: Hiladora de fique
Estado civil: Casada
Religión: católica
Lugar de procedencia: vereda la laja; san Ignacio (Aratoca)
Lugar de Residencia: Bucaramanga, barrió Girardot
Informante: la paciente.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

“es que no quiero hacer nada estoy muy triste”

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Episodios previos y periodo intercitrico: teniendo una evolución satisfactoria por

el cual se le dio de alta en san camilo, cumplió con el tratamiento ambulatorio por
algunos meses durante el cual no presento síntomas, posteriormente suspendió el
tratamiento farmacológico (hace aproximadamente 5 meses) por motivos
económicos y regresa por psicología para un tratamiento eficaz y continuo.
Paciente quien desde hace aproximadamente 3 meses presenta en forma progresiva
pérdida de interés por sus actividades cotidianas (hilas, cocinar, limpiar la casa),
sentimientos de tristeza, fatiga constante, insomnio de conciliación y despertar
temprano, ideación de muerte. Además hiperoxia, pérdida de peso no cuantificada,
sensación de opresión torácica, cefalea y taquicardia; desencadenando esto
ingreso de un hijo al servicio militar, esa situación llevo a la paciente a abandonar
sus actividades laborales y domesticas razón por la cual es traída por su familia al
centro de salud.

3. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES:

3.1 Estado somático actual y pasado, hábitos de salud y dieta: Paciente con
HTA diagnosticada hace 4 años en manejo de anapril 25 mg/dia donde hace 17 años
en San Gil por litiasis renal , exposición a humo de leña toda la vida, no alcohol, ni
cigarrillo.

3.2 Antecedentes de trastornos psíquicos y búsqueda de ayuda: hace 1 años

san camilo por crisis nerviosas y depresión.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1 composición familiar: Primera de 13 hijos, producto de una madre de 16 años

parto normal no institucional, desconoce la información de su periodo neonatal y
parte de su infancia. Vivió con sus padres hasta los 5 años cuando fue llevada por su
papa a vivir a la casa de la abuela paterna por petición de la misma. A los 7 años
comienza a estudiar en la escuela del pueblo y al mismo tiempo colabora con las
labores de la casa (hilar, moler maíz y limpiar); estudio hasta 4 primaria, siempre
tuvo buenas relaciones con sus compañeros y profesores y un alto rendimiento
académico, sin embargo, suspendió los estudios porque su abuela quien era la que
asumía el costo de su educación no estaba en condiciones de continuar pagando.
De su abuela y tíos (2 tíos y 3 tías) recibía malos tratos (la gritaban y golpeaban)
cuando no hacia bien sus que haceres, por esto se sentía triste pero no se quejaba
por que le daban alimentación y vivienda. Sentía temor por una de su tía pues sufría
de epilepsia y la golpeaba cuando tenía crisis, otra de sus tías le proporcionaba un
mejor trato, además fue ella quien le hablo de los diferentes cambios que sufre una
mujer cuando llega a la pubertad. Su abuela no le permitía que jugara con otros
niños. La golpeaba constantemente. Alrededor de los 13 años se traslada a la casa
paterna para colaborar en el cuidado de sus hermanos y el arregló de la casa. Los
fines de semana visitaban a su abuela. De los 13 a los 21 años vivió con sus padres,
quienes continuaron con el maltrato. A los 16 años tuvo su primer novio con quien
mantuvo una relación por 1 año, posteriormente conoce a Pedro con quien mantiene
otro noviazgo por 4 años y con quien se casa a los 21 e inicia su vida sexual, sin
haber recibido información sobre la reproducción y acto sexual.
Al inicio de su vida matrimonial y en espacio de año y medio viven en la casa de
sus padres. A los dos meses de estar casada conoce que se encontraba en
embarazo aceptando este evento con indiferencia, no asistió a controles, sin
embargo con el nacimiento de su hijo su actitud cambio brindándole amor y
protección. Buscando mejorar la situación económica su pareja decide viajar a
Venezuela, mientras tanto ella y su hijo permanecían en casa de sus padres, durante
este periodo su hijo se enferma de cardiopatía y es hospitalizado en San Gil a donde
tiene que trasladarse, allí consigue trabajo como asistente domestica por 8 meses,
abandona este trabajo porque su pareja regreso para llevarlos a Venezuela.
En este paso vivieron aproximadamente un año, tiempo durante el cual trabajaron
como empleados en una hacienda en muy malas condiciones. Cansados de esta
situación regresan a Colombia y se ubican en una casa cercada a la de sus padres.
A partir de este momento y por espacio de 2 años tiene que cambiar de vivienda en
múltiples ocasiones por cuenta de malas condiciones económicas y familiares.
Durante este tiempo tiene a sus dos hijos; el segundo embarazo dos años después
del primer trascurre sin complicaciones; su tercer embarazo a los 24 años termino
en un aborto espontaneo, situación que asumió sola por que no le conto a nadie.
Los siguientes tres embarazos trascurrieron sin problemas y fueron atendidos al
igual que los dos primeros por partera (su mama) en la casa.
En el séptimo embarazo tiene complicaciones por presentación anormal (podálico)
por lo que decide que sus últimos dos partos sean atendidos en un hospital.
Todos sus embarazos fueron no planeados, pero si aceptados. Al paciente no
presento trastornos del estado de ánimo durante y después del embarazo.
Su relación de pareja siempre ha estado fundamentada en el amor y en la
comprensión mutua, en ocasiones discuten sin llegar a la agresión física. Su vida
sexual fue placentera hasta hace aproximadamente 3 años (condicidiendo en la
menopausia) sin embargo continua teniendo relaciones sexuales por complacer a su
esposo, a pesar del malestar que esto le genera. Desde ese momento hasta
entonces ha permanecido en la casa dedicada a cuidar de sus hijos y a las labores
domésticas; actualmente e vive con su esposo y tres de sus 7 hijos.

4.2 Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes: Paciente que

generalmente tiene cefalea global, tipo opresiva, ocasional, que cede con la ingesta
de analgésicos, epigastralgia, estreñimiento y dolor cervical.
4.3 Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos: hermana con
diagnóstico de esquizofrenia paranoide hace 31 años, con múltiples
hospitalizaciones por cuadros de logorrea, comportamiento desorganizado, ideas
delirantes místicas, alucinaciones visuales y auditivas complejas. No se conoce
datos de su evolución. Según ella uno de sus hijos ha presentado episodios
similares al de ella, que han requerido hospitalización.

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1 Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual: La paciente proviene de un

hogar de estado social, cultural y económico bajo; donde era común el maltrato
verbal y físico. La relación del padre con los hijos estaba fundamentada en el miedo,
cuando convivía con su abuela tenía sentimientos de rabia hacia ella por el maltrato
físico y psicológico al que era objeto y porque no siguió dándole estudio.
Actualmente no tiene resentimientos por que justifica el trato recibido por la difícil
situación que vivían en esa época. Su padre murió hace 22 años; la paciente lo
describe como un padre estricto, mal humorado, alcohólico, del cual nos maltrataba
física y psicológicamente especialmente a su madre, por lo cual ella persistía
constantemente triste. Su madre actualmente tiene 74 años; trabaja en las labores
del campo, la paciente la describe como una madre poco afectiva, obsesionada con
el trabajo, sumisa a su esposo, actualmente se encuentran en algunas ocasiones y
mantienen una buena relación. Sus hermanos también fueron maltratados, privados
de educación y obligados a trabajar desde temprana edad, actualmente mantiene
poca comunicación con ellos.

5.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales y satisfacción conyugal:

Actualmente vive con su esposo y tres de sus hijos menores, su esposo es cariñoso,
responsable, amable y siempre está pendiente de su bienestar, con sus hijos
mantiene relaciones de respeto mutuo, amor y cordialidad, no tiene amistades ni
pertenece a ningún grupo social. Pertenece a un estrato socioeconómico bajo, casa
ubicada en la zona urbana, cuenta con el servicio de luz solamente, careciendo de
los demás servicios y cocinando en leña casi todos los días y el agua la consigue de
un arroyo cerca a su casa. Tiene acceso a servicios de salud por medio del SISBEN.
No pertenece a grupos de apoyo. En el área de residencia no parece haber
presencia de grupos de accionar violento. En la manutención del hogar contribuyen
todas las personas que conforman el nucleó familiar; su fuente de ingreso proviene
de la manufactura del fique.

6. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

6.1 Área Cognitiva:

-preocupaciones más frecuentes y molestias: dificultades económicas, la falta de

trabajo, la insatisfacción de vivir en un lugar “pobre” factores estresores
psicosociales, la ida de sus hijos del hogar.

-ideación suicida: ideación de muerte.

-Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales:

En la paciente se evidencia las siguientes distorsiones del pensamiento:

Fijar la atención en lo negativo: la paciente refiere no poder soportar las cosas le

vayan mal, ya que no ve nada bueno en su vida.

Minimización y amplificación: la gran mayoría del tiempo señala que sus aciertos
son casualidad y no son importantes, pero los errores, son un total desastre en su
vida e inolvidables, se especifica de una manera absolutista, en términos
temporales.

Sobre generalización: remite que su gran mayoría de vida ha ocurrido desastres,

utiliza palabras como “siempre me ira mal “ “nunca podre salir de esta situación”.

Saltar a las conclusiones: permanentemente se adelanta a los sucesos relacionados

con actividades del hogar, manteniendo la idea de incomodad a sus hijos por su
condición, de pensar que no podrá realizar las actividades de la vida diaria y
adaptarse a nuevos trabajos. Así mismo menciona no poder tener amistades ya que
remite que no gustaran de ella por su estado de ánimo.

-Autovaloración personal: pacientes con ideas de desesperanza y muerte,

sentimientos de frustración, pobre auto aceptación. Pensamiento de curso
circunstancialidad y bradipsiquia, ideas fijas de quejas somáticas.

-Satisfacción con la imagen/aspecto corporal: Paciente satisfecha con su

insatisfecha con su autoimagen, con buen higiene corporal.

-Sueños y fantasías más frecuentes: sueña con ganarse la lotería y salir de sus
problemas.

-Expectativas de tratamiento: Considera que el tratamiento psicológico le es

beneficioso, pues por un lado le permite la expresión de sentimientos y a su vez
indica que ello le ayuda en su proceso de adaptación y en mejoría de su estado de
ánimo.

6.2. Área Afectiva:

-Estado de ánimo actual más frecuente: Su estado emocional más frecuente es

de tristeza, llora con facilidad recordando su pasado, y su situación actual.

-Principales temores actuales: sus temores es llegar a enfermarse gravemente y

no ser atendida por nadie y morir sola.

-Principales desencadenantes de ira actuales: menciona no sentir ira, pero si

decepción.
-Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y
más alterado: actividades que la hacen sentir más tranquila es fabricar bolsas de
fique ya que es lo único que ha aprendido para sobre vivir
-Como suele expresar sus emociones más intensas y a quién: Se altera
fácilmente si alguno de sus hijos no la llama o si su pareja no llega temprano al
hogar. Al expresar sus emociones menciona que se encierra en el cuarto para que
nadie la vea y llora.

6.3. Área Somática:

-Preocupaciones respecto al funcionamiento físico: Se preocupa por su estado

físico ya que reporta sentirse preocupada por el cansancio continuo.

-Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses: los medicamentos

que consumen los toma según las indicaciones médicas.

-Problemas de hábitos de salud: actualmente está en el programa de riesgo

cardiovascular para controlar la hipertensión y la mala alimentación no hace
ejercicio, no toma no consume alcohol.

-Sensaciones y molestias corporales: Con insomnio de mantenimiento, con

regular patrón en la alimentación, asociado a dificultades económicas.

6.4. Área Interpersonal:

El servicio de apoyo que tiene actualmente vigente el centro de salud.

-Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios: no trabaja se encarga de

los oficios del hogar sus relaciones interpersonales son nulas, no tiene espacios de
recreación ni de ocio productivo,

-Relaciones familiares: sus relaciones con su familia son escasas ya que no viven
en la misma ciudad, la relación con su pareja la cataloga como “normal” ya que no
tienen discusiones ni problemas constantes, no comparten tiempo juntos debido al
trabajo del conyugue.

-Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades:

-Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos.): Mantiene
buenas relaciones con el personal médico, presenta no se quejas por su. No tiene
un círculo de amistades.

6.5. Área Conductual:

Al afrontar sus problemas los toma de manera derrotista. Remite querer salir de esta
situación, cuando se siente muy triste no cuenta lo que le sucede para no molestar a
sus familiares.

7. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
Se aplico el Inventario de Depresión de Beck (BDI) beck y cols. (1961), (versión
española de vázquez y sanz, 1997, 1999), donde su puntaje fue de 18 que esto
demuestra que tiene una sintomatología depresiva grave, así mismo se aplico el
Cuestionario de Apoyo Social de Saranson (social support questionaire, short form-
revised, ssqsr) (saranson et al., 1999) del cual la información que provee no es
cuantificable, sino que ofrece una revisión cualitativa de la amplitud y calidad de las
redes de apoyo de la mujer. En donde se demostró que no tiene un apoyo estable a
nivel familiar y social.

8. DIAGNOSTICO INICIAL

Eje I: Trastorno depresivo mayor episodio grave recurrente con ansiedad sin psicosis
Eje II: Sin trastornos de la personalidad ni retardo mental
Eje III: Hipertensión arterial, cefalea.
Eje IV: Situación económica precaria
Eje V: 55/100

8. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

 Favorecer la expresión de emociones.

 Disminuir el pensamiento disfuncional.
 Aumentar las habilidades sociales/interpersonales.
 Aumentar la incursión en actividades placenteras.
 Mejorar la capacidad de resolución de problemas.

9. REPORTE DE SESIONES

SESIÓN 1

Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y

terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo
de la vulnerabilidad personal y Socialización del paciente en el modelo cognitivo de
la terapia.

OBJETIVOS:

 Favorecer la expresión de sentimientos que permita indagar el significado de

su situación actual.

DESARROLLO DE LA SESIÓN:

Paciente que llega a consulta por el programa de riesgo cardiovascular, dentro de

ella se puedo obtener información relevante de su caso y se hizo énfasis en el
modelo cognitivo.

Seguido a esto la paciente cuenta su caso y expresa sus problemática, se utiliza el

dialogo socrático para identificar los pensamientos automáticos como:
“no seré capaz de salir de esta situación”
“todo me sale mal”
“nunca podre salir adelante”
“necesito ganarme la lotería para salir de mi situación económica”

En esto se hace confrontación e identificación de posibles cambios de pensamiento

para generar tranquilidad y punto de realidad.

RESULTADOS:

Se observa gran optimismo por salir adelante y dejar sus pensamientos negativos,
señala que nunca había ido a consulta psicológica y que con esta orientación podrá
aprender a manejar sus crisis. En la primera sesión se establece que los
pensamientos que está teniendo son distorsiones cognitivas que con el tiempo podrá
ir aprendiendo a manejarlas

SESION 2

OBJETIVOS:

 Identificar en el autoregistros pensamientos distorsionados y relacionar como

la interpretación del evento se influencia por su estado de ánimo.

DESARROLLO DE LA SESIÓN:

Anteriormente se le explico a la paciente como se debe hacer un auto registro para

evidenciar hacer hipótesis sobre los supuestos problemas. Se evaluó la validez de
los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas consecuencias,
experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento.

Situación Pensamiento Situación Conducta

“ me levante temprano “no sirvo para nada mas Frustración “me acosté a
hacer el desayuno y si no para el aseo de la Tristeza dormir y luego
termine de hacer el casa, me siento aburrida” Llanto hice unos bolsas
aseo temprano, luego “ la gran mayoría de mi de fique”.
quede desocupada y tiempo siempre hago lo
no hice nada en todo mismo de siempre”
el día”

Mediante el autoregistros, se realiza restructuración de pensamiento, donde se le

explica a la paciente que el objetivo de la terapia es modificar los pensamientos
disfuncionales.

En esto se identifica un pensamiento polarizado, en donde juzga mediante

porcentajes los rasgos, cualidades o aspectos que le suceden diariamente.
Con este ejemplo pudimos concretar que no el 100 % de sus actividades son solo el
hogar que podemos llegar a modificar ese pensamiento de sentirse inservible, por
medio de otras actividades, se realizo una lista de posibles cosas positivas que
puedan aumentar su capacidad de valía, y de motivación.

RESULTADOS

En este ejercicio pudo comprender que hay diferentes formas de ocupar el tiempo y
que su pensamiento es la que la está llevando a general ese embotamiento de no
realizar nada.

TAREA:

Hacer una lista de posibles actividades que le gusten, así mismo salir de la cama
cuando se sienta triste, reforzamiento en actividades que si pueda hacer.

SESIÓN 3

OBJETIVOS:

 Reforzar capacidad de control de las cogniciones.

 Terapia de resolución de problemas

DESARROLLO DE LA SESIÓN:

En consecuencia de la actividad pasada se realizo las diferentes tareas, en esta

sesión se llevara a cabo el aumento de la capacidad de afrontamiento del individuo
al tratar situaciones estresantes, en donde se cambiara los factores cognitivos que
afectan de manera negativa.

RESULTADOS
Se realizo una lista de creencias negativas sobre sí misma, y se realizo una
autoevaluación para generar diferentes creencias acerca da la razón por la que
presenta un problema.

TAREA

Programación de actividades agradables.

SESIÓN 4

OBJETIVOS:

 Aumento de las habilidades sociales e interpersonales

 Incrementar actividades agradables.
 Relacionar el estado de ánimo con el interés por las actividades.
DESARROLLO DE LA SESIÓN:

La paciente reporta que poco a poco ha podido cambiar su rutina, la depresión está
relacionada al no realizar actividades que la satisfagan o la hagan sentir útil, aquí se
trabajo un programa de tratamiento encaminado a mejorar las habilidades sociales,
así mismo se habla de de la ideación suicida, del cual remitió que fue un par de
veces que lo pensó pero que a nivel general no lo pensaba.

RESULTADOS:

Con disminución considerable de síntomas depresivos, fue posible aumentar la

motivación por salir adelante y la capacidad de ver las cosas no negativamente, se
suprimió la actividad de hacer bolsas de fique y comenzó hacer un curso de
manualidades cerca a su barrio, donde conoció un par de compañeras que la
distraen antes de llegar a casa.

SESION 5

QUINTA SESIÓN

OBJETIVOS:

 Reforzamiento en actividades placenteras

 Técnicas de autocontrol
 Reforzamiento en pensamientos positivos y ansiedades.
 Incorporación del mejoramiento de la relación marital.

DESARROLLO DE LA SESIÓN:

Se realizara un registro diario de experiencias positivas y su estado de ánimo, se

establecen metas especifica y asequibles relacionadas con actividades positivas. Así
mismo se incorpora la pareja para la comprensión y la restructuración de actividades
placenteras.

RESULTADOS:

La paciente señala que se ha sentido mejor, que alrededor de sus actividades ha

podido encontrar diferentes formas de cambiar la rutina, al incorporar a su pareja
dice sentirse más segura y menos deprimida.

10. OBSERVACIONES
RESULTADOS

La paciente reconoce que la asistencia a las sesiones le permitió darse cuenta de

los diferentes elementos de afrontamiento con los que cuenta para hacerle frente a
su condición actual.
Anggy Karina Cuadros Cruz
NOMBRE PROFESIONAL
T.P. No.
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