Awal Pembangunan Manusia 114 (2017) 35-37

daftar isi yang tersedia di ScienceDirect

Pembangunan Manusia Awal

jurnal homepage: www.elsevier.com/locate/earlhumdev

Pertama melakukan percobaan: Apakah interpretasi komputerisasi cardiotocography dan intervensi

banyak digunakan lainnya meningkatkan hasil baru lahir?

Philip Steer
Imperial College London, Chelsea dan Westminster Hospital, 369 Fulham Road, London SW10 9NH, Inggris Raya

ARTICLEINFO ABSTRAK

Kata kunci:
Elektronik denyut jantung janin oksimetri pemantauan
Pulse
monitoring elektrokardiogram janin Komputerisasi
denyut jantung janin interpretasi pola
Pengenalan pemantauan terus menerus elektronik denyut jantung janin (EFM) dalam persalinan bertepatan dengan penurunan mantap dan luar biasa
dalam kematian perinatal. Apakah ini penyebab atau kebetulan masih belum jelas karena percobaan acak telah kurang bertenaga. Upaya untuk
meningkatkan sensitivitas dan spesi fi kota deteksi gangguan janin menggunakan sampel darah janin dan pengukuran pH, oksimetri pulsa, dan analisis
elektrokardiogram janin telah gagal untuk memberikan bukti nilai tambahan dalam percobaan acak. Baru-baru ini, litigasi untuk mendapatkan
kompensasi untuk kesalahan obstetri dan kebidanan, sering dilaporkan gagal untuk mengenali jejak EFM yang abnormal, telah meningkat. Hipotesis
bahwa tingkat jantung komputerisasi pengenalan pola bisa mengurangi hasil yang merugikan diuji dalam uji coba terkontrol secara acak dari 46.000
buruh tetapi tidak menunjukkan bene fi t. Tampaknya rumit faktor risiko seperti pembatasan janin pertumbuhan, minuman keras mekonium, demam
tenaga kerja, dan penggunaan berlebihan dari oksitosin, yang lebih penting dari yang disadari sebelumnya.

1. Pengenalan pemantauan janin elektronik terus menerus - kematian adalah sekitar satu dari 300, dan EFM yang dikaitkan dengan signi fi cantly lebih pengiriman
telah itu meningkat hasil? melalui operasi caesar.

pemantauan terus menerus elektronik janin (EFM) dari denyut jantung dan kontraksi uterus janin
diperkenalkan pada tahun 1960 oleh Hon dan lain-lain di Amerika Serikat [1,2] ; oleh awal 1970-an itu
telah menjadi mapan di Inggris [3] . Penelitian pengamatan awal antusias tentang potensi untuk
mengurangi intrapartum asfiksia dan apapun yang terkait cacat jangka panjang [4] dan mulai
digunakan secara luas [5]
tanpa harus menjadi sasaran yang sesuai prospektif uji coba terkontrol secara acak. Namun,
penelitian pada tahun 1980 menunjukkan bahwa pola normal denyut jantung janin, asidosis metabolik
janin, dan skor Apgar yang rendah saat lahir, yang telah diasumsikan berhubungan erat, pada
kenyataannya sebagian besar independen [6 - 8] . Kemampuan EFM untuk meningkatkan hasil
dipertanyakan dan sejumlah percobaan acak prospektif dari EFM dibandingkan dengan auskultasi
intermiten dilakukan, yang terbesar sejauh ini menjadi sidang Dublin [9] . Hal ini menunjukkan tidak
ada e ff dll pada tingkat kelahiran mati intrapartum atau kematian neonatal. Namun dalam mid1990s
meta-analisis dari sembilan percobaan, meskipun tidak menunjukkan keseluruhan e ff dll pada
kematian perinatal, menunjukkan penurunan 59% kematian perinatal disebabkan hipoksia [10] dan
pengurangan 50% di kejang neonatal [11] . Sebuah pencarian untuk bukti baru dibuat oleh kolaborasi
Cochrane pada 30 November 2016 tetapi tidak ada penelitian baru yang ditemukan
[12] . Mereka mencatat bahwa dalam uji acak intrapartum / neonatal
2. Apakah pengambilan sampel darah janin dan pH estimasi bantuan?
pengambilan sampel darah janin dan pH pengukuran diperkenalkan ke Inggris sebelum EFM [13]
tetapi telah menganjurkan sebagai ukuran untuk membatasi peningkatan operasi caesar untuk
hipoksia janin diduga terkait dengan EFM [14] . Di sisi lain, orang lain menunjuk kurangnya calon
percobaan terkontrol acak dari teknik dan peningkatan yang stabil terus di tingkat operasi caesar, dan
berpendapat bahwa itu adalah ine ff efektif untuk tujuan ini [15] . Mengukur laktat daripada pH memiliki
beberapa keuntungan praktis (volume jauh lebih kecil dari darah yang diperlukan untuk pengukuran,
dan ada kurang kerentanan terhadap ketidakakuratan diperkenalkan oleh gelembung udara) tetapi
jika tidak setara [16] .
3. Pulse oksimetri
Selama beberapa tahun selama tahun 1990-an, ada antusiasme untuk keuntungan
kemungkinan janin pulse oximetry tetapi spesifik miskin fi kota untuk asidosis [17] (Banyak janin
memiliki saturasi oksigen yang rendah tanpa asidosis) dan kurangnya bene setiap fi ts dalam hal
kesehatan bayi baru lahir atau tingkat operasi caesar dalam uji acak termasuk 7654 kehamilan
menyebabkan teknik ditinggalkan [18] .

Alamat email: p.steer@imperial.ac.uk .

http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2017.09.006

0378-3782 / © 2017 Elsevier-undang.

P. Steer
4. analisis elektrokardiogram janin - ST analisis segmen (STAN)
Baru-baru ini, penilaian dari elektrokardiogram janin, dalam analisis tertentu dari segmen ST,
berjanji untuk memberikan bukti status janin asam-basa terganggu tanpa perlu untuk pengambilan
sampel darah janin. Namun Cochrane review di 2013 dari fi sudah uji coba 15.338 bayi dipantau oleh
analisis segmen ST menunjukkan bahwa sementara analisis segmen ST dikaitkan dengan tingkat
40% lebih rendah dari pengambilan sampel darah janin dan operasi tingkat persalinan pervaginam
11% lebih rendah, tidak ada signi fi tidak bisa di ff perbedaan-perbedaan dalam tingkat operasi caesar
bagian, asidosis metabolik janin, skor Apgar rendah atau ensefalopati neonatal [18] . Mereka
menyimpulkan bahwa “ keuntungan (analisis segmen ST) perlu dipertimbangkan bersama dengan
kerugian dari perlu menggunakan elektroda kulit kepala internal yang setelah pecah ketuban ”. persidangan 6. Masalah mendeteksi pola denyut jantung janin yang abnormal -
terbaru yang diterbitkan oleh Belfort et al. pada tahun 2015 [19] melaporkan pada 11.108 wanita yang
diacak untuk penggunaan analisis segmen ST ditambah EFM atau EFM sendiri dalam kaitannya
dengan hasil perinatal komposit dan menemukan tingkat yang lebih tinggi dari hasil yang buruk
(0,9%) dengan analisis segmen ST dibandingkan dengan kontrol (0,7%). Mereka menyimpulkan
bahwa teknik o ff ered tidak signi fi tidak bisa bene fi t. Ada kritik bahwa protokol penelitian tidak
mengikuti persis bahwa direkomendasikan oleh produsen sistem yang paling banyak digunakan,
STAN (Cinventa ®), tapi tetap saja saat ini belum ada bukti yang jelas bene fi t dari uji coba yang
diterbitkan untuk mengatur terhadap biaya yang cukup besar dan kebutuhan untuk pecah selaput
ketuban awal persalinan untuk menerapkan elektroda janin diperlukan.
5. perawatan Lancar dan krisis litigasi
Salah satu konsekuensi dari meluasnya penggunaan pemantauan janin elektronik telah bahwa
dalam banyak tenaga kerja ada perekaman yang terus menerus dari pola denyut jantung janin dari
masuk dan seterusnya yang tersedia untuk analisis post hoc dan interpretasi oleh obstetri ' ahli '.
Sementara pola denyut jantung janin tetap tegas yang normal seluruh tenaga kerja di sekitar 60%
kasus, namun ini berarti bahwa banyak pola tidak fi tting deskripsi ini terjadi pada buruh dinyatakan
normal. Bahkan membatasi analisis ke fi Tahap pertama dari hasil kerja di sekitar 10% dari menjiplak
dikategorikan sebagai abnormal meskipun dalam kebanyakan kasus tidak ada kompromi janin jelas
saat lahir. Namun pola denyut jantung janin abnormal signi fi cantly lebih umum dalam kasus di mana
bayi kemudian mengembangkan cerebral palsy (23% vs 10%)
[20] dan bahkan lebih sering terjadi pada kasus kematian perinatal (67% vs 10%) [20] . Hal ini
mengarah pada kesimpulan bahwa ketika tracing denyut jantung janin adalah de fi nitely normal,
penilaian hati-hati kebutuhan pengiriman yang cepat dari bayi harus dibuat. Ketika hal ini tidak terjadi,
dan ada hasil yang merugikan, lapangan umumnya fi nd mendukung pemberian kompensasi untuk
praktek standar. Laporan tahunan Resolusi NHS (sebelumnya dikenal sebagai NHS Litigasi Authority)
pada tahun 2017 melaporkan jumlah pembayaran kompensasi NHS untuk perawatan standar untuk
pengadu selama fi keuangan tahun 2016 - 17 dari £ 1,707 miliar. 50% dari klaim oleh nilai adalah untuk
kasus bersalin, setara dengan £ 1200 untuk setiap kelahiran di Inggris [21] . Selama lalu sebagai tahun
1990, Ennis dan Vincent dilaporkan dari review dari 64 kasus praktik standar dalam arsip Medical
Perlindungan Masyarakat
[22] bahwa dalam 17% kasus, cardiotocography tidak dilakukan saat itu ditunjukkan, tracing itu
secara teknis tidak memuaskan di 9%, tracing yang telah ' kalah ' di 30% dan denyut jantung janin
kelainan itu baik tidak melihat atau diabaikan di 22%. Dalam hanya 22% adalah interpretasi dan
tindakan dianggap memuaskan. Serupa fi Temuan dalam studi yang dipublikasikan pada tahun
berikutnya dari 41 kasus di fi les Asosiasi untuk Korban Kecelakaan Medis [23] menyimpulkan bahwa
pemantauan janin yang tidak memadai dan insu FFI pengawasan efisien dari dokter junior yang terlibat
dalam proporsi yang tinggi dari hasil yang merugikan yang kompensasi dicari. Mereka juga
berkomentar bahwa “ beberapa dokter junior dan bidan tidak dapat mengenali jejak CTG yang
abnormal ”, dan “ paling menerima pelatihan memadai dalam pemantauan CTG ”. Laporan tahunan
keenam
36
Download untuk Niniek Iin Fitriani Niniek (niniekif15@gmail.com) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 22 Maret 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
Awal Pembangunan Manusia 114 (2017) 35-37
Menipu fi bersifat rahasia Kirim ke lahir mati dan kematian di Bayi diterbitkan pada tahun 1999 [24] Ulasan
567 kasus hasil yang buruk dan menyimpulkan bahwa perawatan suboptimal hadir di 71% kasus, dan
hasil yang buruk mungkin atau mungkin bisa dicegah oleh perawatan yang lebih baik di 50%. Sebuah
studi oleh NHS Litigasi Authority of 100 klaim lahir mati diterbitkan pada tahun 2009 [25] mencatat
bahwa salah tafsir dari jejak CTG adalah contoh yang paling sering kelalaian ditemui dalam penelitian
ini dan terjadi pada 34% dari semua kasus lahir mati diperiksa.
jangan komputer membantu?
Keith et al. diusulkan sejak tahun 1995 bahwa sistem pakar komputer untuk menganalisis denyut
jantung janin tracing selama persalinan mungkin melakukan lebih baik daripada dokter manusia
rata-rata [26] . Sebuah berputar keluar tim dari Universitas Plymouth dibentuk oleh Robert Keith
(seorang insinyur) dan Prof. Keith Greene (dokter kandungan) untuk mengembangkan dan
mengkomersialkan sistem tersebut. Pada bulan Desember 2008 Assessment Program Teknologi
Kesehatan United Kingdom mendapat hibah sebesar £ 5,9 juta untuk memungkinkan uji coba secara
acak prospektif dari sistem. sidang dimulai pada bulan Januari 2010 dan pada bulan September
tahun 2013, 47.062 buruh telah diacak dalam 24 unit bersalin yang berpartisipasi [27] . Itu disebut
BAYI trial (Fetal penilaian Cerdas). Perangkat lunak BAYI berjalan pada sistem Guardian, sebuah
platform elektronik yang menghubungkan monitor janin di setiap kamar pengiriman dengan stasiun
pemantauan pusat dan setiap lokasi pemantauan lain yang diinginkan. Ini berarti bahwa ada
kesempatan untuk sta senior yang ff untuk bertindak pengamat sebagai sekunder pola denyut jantung
janin untuk setiap wanita dalam persidangan dan ini mungkin telah diminimalkan kemungkinan salah
tafsir. Namun hipotesis dasar yang diuji adalah bahwa signi fi proporsi tidak bisa dari dokter fi nd
keterampilan pengenalan pola untuk menjadi baik di FFI kultus atau tidak mungkin. Sebagai contoh,
dalam beberapa kasus medikolegal di mana saya telah memberikan pendapat ahli, semua anggota
tim, termasuk bidan junior dan senior dan dokter kandungan, memiliki misclassi fi ed sebagai normal
tracing yang kemudian disepakati pada review untuk menjadi abnormal. Itu hipotesis bahwa
annotating tracing dengan klasifikasi yang dihasilkan komputer fi kation menunjukkan kelainan pada
layar monitoring secara real time akan memungkinkan tindakan yang akan diambil atas dasar
kelainan pola denyut jantung yang lain telah diabaikan.
Dalam acara tersebut, tidak ada signi fi tidak bisa di ff selisih baik tingkat operasi caesar atau hasil
perinatal komposit antara kelompok dengan tanda komputer yang dihasilkan dan orang-orang di
mana interpretasi CTG itu diserahkan sepenuhnya kepada sta klinis menghadiri ff [ 27] . Meskipun
demikian, hanya ada satu intrapartum lahir mati di CTG interpretasi (keputusan) dukungan kelompok
dan dua di kelompok kontrol. Secara bersama-sama ini hanya mewakili tiga bayi lahir mati di 46.042
kasus dianalisis, satu per
15.687 kelahiran. Hal ini secara dramatis lebih rendah dari tingkat kelahiran mati intrapartum satu per
2200 kelahiran dilaporkan dalam CTG pemantauan lengan sidang Dublin [9] . Selain itu, dalam sidang
BAYI hanya ada enam kematian neonatal hingga 28 hari dari kehidupan di kelompok pendukung
keputusan, dan empat di tidak ada kelompok pendukung keputusan, memberikan tingkat kematian
neonatal satu di 4706 kelahiran dan kematian perinatal diperpanjang keseluruhan 0,28 per seribu
kelahiran dibandingkan dengan kematian perinatal (satu minggu) dari 2,14 di CTG lengan 1985 trial
Dublin. Persidangan BAYI dikaitkan dengan hanya satu kematian perinatal per 3571 kelahiran,
secara dramatis lebih rendah dari yang di 300 dilaporkan dalam Cochrane meta-analisis dari uji coba
pemantauan janin sebelumnya. Ini mungkin bahwa teknologi dan pelatihan telah meningkat selama
bertahun-tahun, kesempatan untuk mendukung keputusan untuk mengurangi angka kematian telah
hilang sehingga bahkan percobaan termasuk> 46.000 kelahiran adalah insu FFI sien untuk
menunjukkan di sebuah ff erence. Hawthorne e ff dll juga mungkin telah memainkan bagian, meskipun
tidak ada bukti bahwa unit yang terlibat dalam persidangan memiliki tingkat kematian perinatal lebih
rendah secara keseluruhan dari unit serupa tidak dalam persidangan.
P. Steer
7. Mempertimbangkan faktor risiko
Seorang dokter kandungan senior dan neonatologi dan bidan Ulasan 71 kasus lahir mati,
kematian neonatal atau kondisi yang buruk saat lahir ditambah asidosis metabolik (pH <7,05 dan
basis de fi cit lebih besar atau sama dengan 12 mmol / l). Mereka menemukan kelas 3 perawatan
standar (menghindari kesalahan identifikasi fi ed adalah mungkin untuk menghindari hasil yang
merugikan) di 27 kasus (38% dari total). analisis rinci menunjukkan bahwa masalah itu tidak gagal
untuk mendeteksi kelainan pada denyut jantung janin, tetapi kegagalan untuk benar menilai nya signi fi
cance, terutama dalam kaitannya dengan hidup bersama faktor risiko tambahan. Dibandingkan
dengan total populasi yang diteliti, dalam 71 kasus dengan hasil yang merugikan, ada tingkat yang
lebih tinggi dari kehamilan ganda (kembar), dan ibu yang lebih tua dan kelebihan berat badan. Ada
distribusi miring dari usia kehamilan, dengan lebih dari seperempat menjadi 41 minggu atau lebih dan
tiga kali lebih banyak menjadi prematur (35 dan 36 minggu usia kehamilan) dibandingkan total
penduduk. Ini dikaitkan dengan satu di fi ve bayi memiliki berat lahir dari <2,5 kg, dibandingkan dengan
kurang dari satu dalam 20 dalam total populasi. Selain faktor-faktor risiko antenatal, hampir 2/3
wanita telah menerima infus oksitosin selama persalinan, satu dari empat buruh dipersulit oleh
adanya mekonium, dan satu dari delapan oleh demam ( ≥ 37,5 ° C). Pola denyut jantung janin sering
dinilai dalam isolasi dari faktor risiko ini, banyak yang beberapa di kasus-kasus individu. Satu
mungkin diharapkan semua bayi tersebut akan dikirimkan melalui operasi caesar tetapi sebenarnya
tingkat operasi caesar hanya 56%, dengan lebih dari satu di
fi ve bayi yang diperbolehkan untuk menyampaikan secara spontan tanpa ada upaya untuk mempercepat
pengiriman.
8. Kesimpulan
Bukti yang dirangkum di atas menunjukkan bahwa perawatan intrapartum telah menjadi jauh
lebih aman untuk ibu dan bayi selama setengah abad terakhir, dengan alasan untuk perbaikan bahwa
menjadi multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan peningkatan pengawasan intrapartum
(termasuk EFM sebagai salah satu komponen) dan kesiapan meningkat melahirkan bayi melalui
operasi caesar. Namun laju peningkatan telah melambat selama 30 tahun terakhir meskipun dua kali
lipat dari tingkat operasi caesar selama periode itu, dan eskalasi dramatis pemukiman medikolegal
menunjukkan bahwa perawatan standar masih ada. Ini menekankan faktor manusia yang teknologi
saat ini tidak dapat menghilangkan sepenuhnya. hasil yang merugikan sering dikaitkan dengan
adanya faktor risiko lain selain pola denyut jantung janin yang abnormal, dalam pembatasan
pertumbuhan janin tertentu, pewarnaan mekonium dari ketuban yang fl uid, mengangkat suhu ibu
selama persalinan, stimulasi berlebihan kontraksi uterus dengan oksitosin, dan masalah mekanis
(seperti pencetakan kepala yang berlebihan). Kurangnya pengakuan dari faktor-faktor risiko,
kegagalan untuk mengikuti panduan yang tepat dan tidak melakukan intervensi segera ketika
ditunjukkan adalah penyebab utama dari hasil yang merugikan dihindari dan hanya dapat diatasi
dengan perbaikan dalam pendidikan dan pelatihan sta yang ff merawat wanita selama persalinan.
Referensi
[1] EH Hon, Evaluasi elektronik denyut jantung janin. laporan awal, Am.
37
Download untuk Niniek Iin Fitriani Niniek (niniekif15@gmail.com) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 22 Maret 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
Awal Pembangunan Manusia 114 (2017) 35-37
J. Obstet. Gynecol. 75 (1958) 1215 - 1230 .
[2] EH Hon, klasifikasi The fi kasi denyut jantung janin. I. klasifikasi bekerja fi kation, Obstet.
Gynecol. 22 (1963) 137 - 146 .
[3] RW Beard, GM Filshie, CA Knight, GM Roberts, The signi fi cance perubahan
di denyut jantung janin terus menerus dalam fi Tahap pertama persalinan, J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 78
(1971) 865 - 881 .
[4] RW Beard, PT Edington, J. Sibanda, e The ff Ects dari intrapartum Senin-rutin
itoring pada praktek klinis, Contrib. Gynecol. Obstet. 3 (1977) 14 - 21 .
[5] MDG Gillmer, D. Combe, intrapartum praktek pemantauan janin di Inggris, Br. J. Obstet. Gynaecol. 86 (1979)
760 .
[6] GS Sykes, PM Molloy, P. Johnson, W. Gu, F. Ashworth, GM Stirrat, et al., Skor Apgar Do mengindikasikan
asfiksia? Lancet i (1982) 494 - 495 .
[7] GS Sykes, PM Molloy, P. Johnson, GM Stirrat, AC Turnbull, distress janin dan kondisi bayi baru lahir, BMJ 287
(1983) 943 - 945 .
[8] PJ Steer, F. Eigbe, TJ Lissauer, RW Beard, hubungan timbal balik antara cardiotocograms abnormal pada tenaga
kerja, pewarnaan mekonium dari ketuban yang fl uid, pH darah tali pusat arteri dan skor Apgar, Obstet.
Gynecol. 74 (1989) 715 - 721 .
[9] D. MacDonald, A. Grant, M. Sheridan-Pereira, P. Boylan, I. Chalmers, The Dublin acak terkontrol pemantauan
denyut jantung janin intrapartum, Am. J. Obstet. Gynecol. 152 (1985) 524 - 539 .
[10] AM Vintzileos, DJ Nochimson, ER Guzman, RA Knuppel, M. Lake,
BS Schifrin, intrapartum elektronik tingkat janin jantung memantau dibandingkan auskultasi intermiten:
meta-analisis, Obstet. Gynecol. 85 (1) (1995) 149 - 155 .
[11] SB Thacker, DF Stroup, HB Peterson, E FFI keampuhan dan keamanan intrapartum elektroforesis
Tronic pemantauan janin: update, Obstet. Gynecol. 86 (4 Pt 1) (1995) 613 - 620 .
[12] Z. Al fi revic, D. Devane, GM Gyte, A. Cuthbert, cardiotocography berkelanjutan
(CTG) sebagai bentuk pemantauan janin elektronik (EFM) untuk penilaian janin selama persalinan, Cochrane
database Syst. Wahyu 2 (2017) CD006066 .
[13] RW Beard, ED Morris, SG Clayton, pH darah kapiler janin sebagai indikator kondisi janin, J. Obstet. Gynaecol. Br.
Commonw. 74 (1967) 812 - 822 .
[14] JS Jorgensen, Penulis balasan re: MELAWAN: pengambilan sampel darah kulit kepala janin dalam hubungannya dengan
pemantauan janin elektronik mengurangi risiko persalinan operatif yang tidak perlu, BJOG 124 (9) (2017) 1453 - 1454 .
[15] E. Chandraharan, janin kulit kepala pengambilan sampel darah harus ditinggalkan: UNTUK: FBS tidak ful fi l prinsip fi pertama
tidak membahayakan, BJOG 123 (11) (2016) 1770 .
[16] CE Timur, LR Leader, P. Sheehan, NE Henshall, PB Colditz, R. Lau, intrapartum kulit kepala janin laktat
pengambilan sampel untuk penilaian janin di hadapan jejak denyut jantung janin non-meyakinkan, Cochrane
database Syst. Wahyu 5 (2015) CD006174 .
[17] GA Dildy, JA Thorp, JD Ragi, SL Clark, Hubungan antara saturasi oksigen dan pH dalam darah umbilical:
implikasi untuk monitoring saturasi oksigen janin intrapartum, Am. J. Obstet. Gynecol. 175 (3 Pt 1) (1996)
682 - 687 .
[18] CE Timur, L. Begg, PB Colditz, R. Lau, janin oksimetri pulsa untuk penilaian janin dalam persalinan, Cochrane
database Syst. Wahyu 10 (2014) CD004075 .
[19] MA Belfort, GR Saade, E. Thom, SC Blackwell, UM Reddy, JM Thorp Jr.et al., Sebuah uji coba secara acak dari
analisis EKG ST-segmen janin intrapartum, N. Engl. J. Med. 373 (7) (2015) 632 - 641 .
[20] G. Ga ff ney, S. Penjual, V. Flavell, M. Squier, A. Johnson, Studi kasus-kontrol in
perawatan trapartum, cerebral palsy, dan kematian perinatal, BMJ 308 (1994) 743 - 750 .
Resolusi [21] NHSLA, NHS. NHS litigasi laporan otoritas dan rekening, Tersedia
dari: URL: http://resolution.nhs.uk/annual-report-and-accounts-201617/ .
[22] M. Ennis, CA Vincent, kecelakaan Kebidanan: review dari 64 kasus, BMJ 300 (1990) 1365 - 1367 .
[23] CA Vincent, T. Martin, M. Ennis, kecelakaan Kebidanan: perspektif pasien, Br.
J. Obstet. Gynaecol. 98 (4) (1991) 390 - 395 .
[24] Menipu fi Permintaan bersifat rahasia menjadi lahir mati dan kematian pada masa bayi: laporan keenam tahunan, 1
Januari sampai dengan 31 Desember 1997, London, Ibu dan Konsorsium Riset Kesehatan Anak, 1999 .
[25] NHSLA, Studi lahir mati Klaim, NHSLA, 2009 (Tersedia dari: URL: https: //
www.google.co.uk/?gws_rd=ssl#q=NHSLA+study+of+stillbirth+claims ).
[26] RDF Keith, S. Beckley, JM Garibaldi, JA Westgate, EC Ifeachor, KR Greene, Sebuah studi perbandingan
multisenter dari 17 ahli dan sistem komputer yang cerdas untuk mengelola tenaga kerja menggunakan
cardiotocogram, Br. J. Obstet. Gynaecol. 102 (9) (1995) 688 - 700 .
[27] P. Brocklehurst, D. Field, K. Greene, E. Juszczak, R. Keith, S. Kenyon, et al, interpretasi Komputerisasi dari
denyut jantung janin selama persalinan (BAYI):. Uji coba terkontrol secara acak, Lancet 389 (10080) (2017)
1719 - 1729 .