Hipotensión controlada
ROBERT H. OVERBAUGH, M.D.
La anestesia con hipotensión controlada (AHC) se define
como un descenso deliberado de la PA intraoperatoria, entre
un 25 y un 30% por debajo de los valores preoperatorios o
hasta una PAM de 50 a 60 mmHg1. Esta técnica se ha acon-
sejado durante procedimientos quirúrgicos específicos para
mejorar las condiciones quirúrgicas y disminuir las pérdidas
sanguíneas perioperatorias y la necesidad de transfusión.
A. La AHC se utiliza tanto en procedimientos programados
como en situaciones de urgencia para mejorar las condi-
ciones quirúrgicas. Puede mejorar las condiciones quirúr-
gicas en la cirugía ortopédica y facial, así como disminuir
las pérdidas de sangre en los procedimientos urológicos y
neuroquirúrgicos. La AHC disminuye notablemente la
pérdida de sangre y mejora la disección durante la osteo-
tomía de Le Fort I2. Esta técnica es mejor que la hemodi-
lución normovolémica aguda para disminuir la necesidad
de transfusión de concentrados de hematíes durante la
prostatectomía radical3. Es una técnica que se emplea a
menudo en los pacientes pediátricos que van a someterse
a fusión vertebral y reparación de escoliosis. También
puede estar indicada en las intervenciones para colocar
grapas en aneurismas intracerebrales programadas o ur-
gentes, para la extirpación de malformaciones arteriove-
nosas cerebrales4 y para la cirugía endoscópica de los se-
nos. La AHC no sólo disminuye las pérdidas sanguíneas
en pacientes que se someten a una artroplastia total de ca-
dera, sino que, cuando se combinan con una anestesia
epidural, se ha demostrado que disminuye la incidencia
de tromboembolia venosa (TEV)5. La AHC puede aplicar-
se durante la disección radical del cuello y la reparación de
las disecciones aórticas. Ciertos factores del paciente,
como las prohibiciones religiosas frente a la transfusión de
hemoderivados (p. ej., Testigos de Jehová), pueden res-
paldar la aplicación de técnicas de AHC.
B. Realice una evaluación preoperatoria completa. Descarte
cualquier antecedente de cardiopatía, como angina, arte-
riopatía coronaria (APC), insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) y valvulopatías (en especial, estenosis aórtica o mi-
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tral). Los pacientes con antecedentes de accidentes cere-
brovasculares (ACV), AIT o enfermedad oclusiva carotí-
dea son malos candidatos. Otras contraindicaciones son la
hipovolemia concomitante, la insuficiencia ventilatoria, la
hipoxemia, la acidosis y las anemias crónicas, como la dre-
panocitosis. Las contraindicaciones probables podrían ser
la hipertensión (HT) incontrolada, la insuficiencia hepática
o renal y el glaucoma. Mantenga los antihipertensivos du-
rante el período perioperatorio (como betabloqueantes,
antagonistas de los canales del calcio y alfabloqueantes)
para prevenir una HT de rebote.
C. Aplique la monitorización estándar de la American Society
of Anesthesiologists (ASA) con un ECG de 5 electrodos
(monitorización de las derivaciones II y V3) para vigilar la
isquemia miocárdica y las arritmias. Con pocas excepcio-
nes, coloque un catéter intraarterial continuo para monito-
rizar la PA. Si se prevén cambios importantes de la vole-
mia o de la función cardíaca, valore la colocación de un
catéter de PVC, de arteria pulmonar (AP) o una sonda de
ecocardiografía transesofágica (ETE). Coloque una sonda
urinaria para monitorizar la volemia y la perfusión renal.
Monitorice los potenciales provocados motores y sensiti-
vos en las fusiones vertebrales y en la cirugía de la escolio-
sis. Valore la monitorización intraoperatoria del EEG, los
potenciales provocados auditivos del tronco del encéfalo y
los potenciales provocados visuales para recabar informa-
ción sobre la perfusión cerebral durante la AHC.
D. Fije la PAM óptima antes de la intervención quirúrgica, la
cual se situará normalmente entre un 25 y un 30% por de-
bajo de los valores preoperatorios, o en una PAM de 50 a
60 mmHg. Establezca el valor más bajo aceptable y la du-
ración de la hipotensión. La hipotensión profunda, como
la que podría ser necesaria para controlar la hemorragia
en procedimientos como la colocación de grapas en aneu-
rismas cerebrales, puede tolerarse durante períodos bre-
ves. Los pacientes con HT crónica puede que no toleren la
misma reducción de la PA que los pacientes normotensos;
la función autorreguladora cerebral y renal sufre un des-
plazamiento hacia la derecha en estos pacientes.