Thrombectomy Teknik Menggunakan Solitaire dalam Anak 6-Year-Old

Vikram Huded1, Vikram Kamath2, Bhumir Chauhan1, Romnesh de Souza1, Rithesh Nair1,
Anil sapare1, Dan Minal Kekatpure1
1Narayana Hrudayalaya Rumah Sakit, Bangalore, India
2Apollo Hospitals, Bangalore

Abstrak
Seorang anak enam tahun didiagnosa berulang posterior sirkulasi stroke yang sekunder untuk basilar arteri
occlu-sion dengan perkembangan yang cepat dari gejala. Etiologi stroke adalah diseksi dari V3 segmen verte-
Jurnal Vascular dan

bral arteri kiri, yang dirawat menggunakan teknik endovascular 26 jam setelah memburuknya gejala. Karena
pedoman untuk revaskularisasi akut pada stroke pediatrik tidak mapan, ada terbatas experi-ence dalam
penggunaan perangkat mekanik untuk revaskularisasi stroke iskemik akut pada anak-anak. Untuk penge-tepi
kami, ini adalah salah satu kasus termuda dilaporkan stroke iskemik akut dari Asia dikelola dengan perangkat
penghapusan bekuan mekanik yang lebih baru.

Kata kunci
pengobatan endovascular; pediatrik stroke iskemik akut; oklusi basilar; pertapa
Interventional Neurologi, Vol. 8

LATAR BELAKANG
Stroke pada anak-anak berbeda dari stroke yang dewasa
dalam hal etiologi, simtomatologi, manajemen, dan hasil.
Pedoman tentang pengelolaan stroke iskemik akut (AIS)
pada populasi pediatrik masih kurang. Hanya ada
segelintir kasus yang digambarkan dengan
revaskularisasi endovascular sukses dalam pediatrik AIS.
Poste-rior stroke sirkulasi berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Kami hadir
pengalaman kami dengan anak dengan infark sirkulasi
posterior berulang karena oklusi basilar dan diseksi arteri
vertebralis, refrac-tory ke manajemen medis. Sukses
revasculariza-tion dilakukan dengan menggunakan
Solitaire ™ FR (Covidien, Mansfield, MA) stent
retriever.
LAPORAN KASUS
Presentasi kasus dan Investigasi
Seorang anak laki-laki berusia enam tahun itu mengaku
di lain insti-tute dengan kelemahan sisi kanan yang
tercatat pada wak-ing up. Pada pemeriksaan, ia memiliki
Medical Research Council (MRC) listrik kelas 3, kanan
motor atas neu-ron wajah palsy, dan disartria tidak ada
tanda kortikal. Tidak ada riwayat demam atau trauma.
Dia telah
memiliki pusing intermiten dan muntah selama dua bulan
terakhir dan memiliki episode transien kiri kejanggalan
ekstremitas atas dua hari sebelum bersama dengan gejala
saat ini.
Magnetic resonance imaging (MRI) otak menunjukkan
infark akut di thalamocapsular kiri, anterior thalamus
kanan, dan kiri daerah parietal posterior dengan
angiogram intrakranial normal. urutan T2-tertimbang
juga mengungkapkan infark subakut di thalamus kanan
[Gambar. 1 (A-D)]. Dia diperlakukan dengan aspirin (50
mg / hari). pemeriksaan luas untuk stroke pada anak muda
itu negatif.
Selama 24 jam berikutnya, ia memiliki lengkap klinis
recov-ery. Dua hari kemudian, ia mengembangkan
kejanggalan pada ekstremitas atas kiri dan MRI ulangi
otak menunjukkan infark segar di thalamus posterior
yang tepat dengan yang normal angiogram intra-kranial
(Gambar. 1E). Setelah pemulihan selesai, ia
diberhentikan dari manajemen medis setelah tiga hari.
Sehari kemudian, ia tiba-tiba ketidakseimbangan dan
vom-Iting. Sebuah akut kecil meninggalkan infark
serebral diamati pada otak MRI (Gambar. 1F).
Noncontrast MRI angiogram (MRA) menunjukkan
visualisasi miskin arteri vertebralis bilateral (VA) dan
arteri basilar (BA).

Vol. 8, No. 2, pp. 13-16. Diterbitkan April 2015.

All Rights Reserved oleh JVIN. Penggandaan artikel ini dilarang
Penulis yang sesuai: Dr Vikram Huded, Kepala Interventional Neurologi Divisi, Departemen Neurologi, Narayana Hrudayalaya Hos-pitals,
Bangalore, India. drvikramhuded@gmail.com
 14
Jurnal Vascular dan

Gambar 1. otak MRI pada presentasi pertama yang menunjukkan infark akut pada thalamocapsular kiri, thalamus
anterior kanan, dan daerah parietal kiri (A, B) dan subakut infark di thalamus kanan (C) dengan angiogram
intrakranial normal (D). gambar MRI Subse-Quent menunjukkan terjadinya infark berulang baru di kanan posterior
thalamus (E), kiri otak kecil (F), dan daerah pontomesencephalic (H). Gambar yang menunjukkan preintervention
oklusi BA (G) dan 24 jam postrecanaliza-tion sistem vertebrobasilar paten (J) dan daerah residual infark (I).
Interventional Neurologi, Vol. 8

Hari berikutnya, ia mengembangkan memburuknya Selama periode pasca operasi, antikoagulasi dimulai setelah
senso-rium dengan anarthria. MRI menunjukkan infark ulangi pencitraan dikesampingkan perdarahan intrakranial.
segar di wilayah pontomesencephalic, dan MRA
menunjukkan nonvisu-alization dari BA [Gambar. 1. (G-
H)]. Dia dirujuk ke lembaga kami untuk manajemen lebih
lanjut dalam pandangan memperburuk-ing gejala dengan
nonopacification dari arteri basilar.

Manajemen dan Tindak Lanjut

Pada saat kedatangan, anak itu mengantuk dan mudah
marah dengan mul-tidirectional nystagmus, anarthria,
kelemahan sisi kanan, dan ataksia. Pediatric NIHS Score
(Ped NIHSS) adalah 15. angiogram serebral bawah
anestesi umum, menggunakan akses melalui 5F selubung
femoralis, menunjukkan diseksi yang melibatkan kiri VA
(segmen V3) dengan mengisi cacat sugestif trombus dan
oklusi lengkap dari BA distal (Gbr. 2A).
Dalam pandangan diseksi meninggalkan VA, VA tepat
digunakan untuk mengakses BA (Gambar. 2B).
Microcatheter lebih mikro-kawat dinegosiasikan dalam
arteri serebral posterior kanan (PCA) dan kehadirannya
di lumen benar dikonfirmasi. Bekuan itu diambil
menggunakan Solitaire ™ FR (4 × 20 mm) stent retriever
dalam single pass. Post-thrombectomy angiogram
menunjukkan rekanalisasi lengkap dari BA dengan aliran
samar di PCA (Gambar. 2D). Waktu untuk reper-fusion
dari timbulnya gejala adalah 26 jam.
p us dengan banyak sel-sel darah merah (RBC) dan
e infiltrasi sel radang kronis, konsisten dengan
m trombus (Gbr. 2F). Ia diberhentikan 10 hari
e kemudian pada antikoagulan oral; Ped NIHSS dan
r mRS berada nol pada saat debit. Setelah tiga bulan,
i ia inde-penden untuk ambulasi dan aktivitas sehari-
k hari, tanpa defisit fokal.
s
a DISKUSI
a
n Pediatric arteri stroke iskemik merupakan penyebab
h penting morbiditas, mortalitas, dan ketergantungan
i pada anak-anak. Kejadian gangguan serebrovaskular
s diamati menjadi 1,2-7,9 per 100.000 anak [1] dengan
t posterior CIR-culation terlibat dalam 10-30% pasien
o [2]. Stroke di chil-Dren berbeda dari orang-orang
p dewasa dalam hal etiologi, presentasi klinis,
a manajemen, dan pemulihan. Dengan tidak adanya
t rekanalisasi, angka kematian di BA stroke diamati
o sekitar 15%, sementara mereka yang bertahan hidup
l mungkin memiliki defisit residual mulai dari
o dysarthria ringan sampai terkunci-dalam keadaan
g [3]. mekanisme yang mendasari umum untuk stroke
i pada anak-anak termasuk penyakit bawaan atau
m diperoleh mobil-DIAC, trauma (terutama yang
e mengarah ke diseksi), vaskular (penyakit misalnya,
moya moya), hematologi (misalnya, penyakit sel
n
sabit), infeksi dan kelainan metabolik. [4]
u
n
j
u
k
k
a
n
f
r
a
g
m
e
n
b
a
h
a
n
f
i
b
r
i
n
o
 Huded et al. 15
Jurnal Vascular dan Interventional Neurologi, Vol. 8

Gambar 2. Kiri VA angiogram menunjukkan meninggalkan V3 diseksi dengan trombus (panah kepala) dan oklusi BA
distal (A). Microcatheter dinegosiasikan melalui kanan VA (B) ke BA. penanda proksimal perangkat Solitaire (panah
kepala, C) dan pasca-thrombectomy angiogram menunjukkan rekanalisasi lengkap BA (D). Makroskopik (E) dan
mikroskopis (F) pandangan trombus.

pilihan terapi pada orang dewasa stroke iskemik akut
adalah intravena (IV) aktivator plasminogen jaringan
(tPA) dan thrombectomy mekanik. Sayangnya, dalam
tidak adanya uji coba terkontrol secara acak (RCT), ini
valida-tions tidak dapat diekstrapolasi untuk digunakan
pada pasien anak. Awal deskripsi untuk penggunaan
perangkat pengambilan bekuan canggih stroke pediatrik
dapat ditelusuri kembali ke tahun-tahun awal abad ini [5].
Baru pengambilan bekuan devi-ces, meskipun divalidasi
untuk digunakan pada orang dewasa, telah melihat limi-
ted menggunakan pada anak-anak [6-9].
Kasus dengan penghapusan bekuan mekanik di pediatrik
stroke sirkulasi poste-rior dilaporkan baru-baru ini oleh
Grun-wald et al., [10] Fink et al., [7] Tatum et al., [8] dan
Bodey et al., [9 ]. Anak-anak dengan vertebrobasilar infarc-
tion yang terbukti memiliki hasil yang lebih baik bahkan
dengan rekanalisasi tertunda. Tampaknya tidak seperti orang
dewasa, BA infarc-tion pada anak-anak memiliki prognosis
yang lebih baik, mungkin karena neuroplastisitas yang lebih
besar dan kondisi komorbiditas lebih sedikit
[3]. Kajian literatur mengungkapkan tingkat
postrecanalization perdarahan dari 30,4% untuk intra-
arteri (IA) TPA ver-sus 9,1% (1 dari 11) pada mereka
dengan revasculari- mekanik
 16

Tabel 1. Perbandingan dengan baru-baru ini melaporkan seri kasus pada penggunaan perangkat
penghapusan gumpalan maju dalam pediatrik basilar oklusi iskemik posterior sirkulasi Stroke
hadir kasus Tatum et al., [8] Bodey et al., [9]
Jumlah kasus (n) 1 3 3
pedNIHSS rata pada presentasi 15 8 28
Berarti waktu untuk reperfusi 26 jam 12 jam 41 menit 19 jam 20 menit
Pendarahan 0 0 0
perangkat penghapusan Clot pertapa Merci / Penumbra Bangkit / Solitaire
pedNIHSS rata-rata pada debit 0 6.33 NA
Berarti perubahan pedNIHSS -15 -3,5 NA
mRS di follow-up 0 0-3 0-3

Catatan: pedNIHSS, National Institutes of Health Pediatric Skala Stroke; mRS, Modified Rankin Scale; NA, Tidak tersedia.

lisasi, dan hal ini telah menerima IA tPA selain prosedur • Pengalaman dengan perangkat Solitaire di pediatrik
mekanis [6]. AIS terbatas namun positif

Perangkat Solitaire ™ FR adalah perangkat generasi

Jurnal Vascular dan Interventional Neurologi, Vol. 8

baru disetujui untuk thrombectomy mekanik. Tatum et

al.,
[8] dijelaskan tiga kasus infark BA diobati dengan
perangkat Merci dan Penumbra. Meskipun rata-rata
waktu untuk reperfusi dalam kasus ini adalah 12 jam dan
41 menit, dimodifikasi skor Rankin (mRS) 0-3 dicapai
dalam semua kasus di tiga bulan. Pengalaman dengan
Solitaire telah sangat terbatas, terutama di BA oklusi.
Bodey et al., [9] digunakan Bangkit dan perangkat
Solitaire dalam tiga pasien dengan BA infark dan berarti
waktu untuk recanaliza-tion itu 19 jam dan 20 menit.
Sekali lagi, mRS 0-3 dicapai pada pasien ini di tindak
lanjut (Tabel 1). Penyebut umum di kedua laporan kasus
ini rekanalisasi lebih dari 8 jam, baik klinis keluar-datang
dan tidak adanya reperfusi perdarahan.

Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ini adalah

kasus pertama dari Asia melaporkan penggunaan
thrombectomy mekanik dan penggunaan perangkat
Solitaire di pediatrik posterior circula-tion stroke.
Penelaahan kasus sebelumnya dan kasus ini membawa
kita untuk percaya bahwa penggunaan perangkat
pengambilan bekuan mekanik tidak bisa dipungkiri
dalam bejana pedia-tric stroke yang besar. Sampai
pedoman lebih lanjut dan rekomen-tions, thrombectomy
mekanik dapat dipertimbangkan pada pasien anak hati-
hati dipilih setelah berkonsultasi dengan ahli saraf
pediatrik dan intervensi.

Tujuan Pembelajaran
• Tidak seperti orang dewasa, stroke pada
populasi anak perlu penyelidikan ekstensif
untuk diagnosis penyebab penyakitnya
• Besar Stroke kapal pada anak-anak memiliki
lebih baik di luar datang bahkan dengan
rekanalisasi tertunda, karena neuroplastisitas
yang lebih baik dan lebih rendah komorbiditas
con-ditions
 bejana besar Stroke pediatrik
• p
e
REFERENSI
n
1. Fullerton HJ, Wu YW, Zhao S, Johnston SC. Risiko stroke
g
pada chil-Dren: perbedaan etnis dan jenis kelamin. Neurology
h2003; 61 (2): 189-194.
2. aTouré A, Chabrier S, Plagne MD, Presles E, des Portes V,
pRousselle C. Neurologis hasil dan risiko kekambuhan
utergantung pada anterior vs posterior distribusi arteri pada anak-
anak dengan stroke. Neuropediatrics 2009; 40 (3): 126-128.
s
3. Rosman NP, Adhami S, Mannheim GB, Katz NP, Klucznik RP,
aMuriello MA. oklusi basilar arteri pada anak-anak:
nmenyesatkan pra-sentations, “terkunci-dalam” negara, dan
bpentingnya diagnostik oklusi arteri vertebralis accom-panying.
J Anak Neurol 2003; 18 (7): 450 462.
e
4. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber
kG, Ferriero D, Jones BV, Kirkham FJ, Scott RM, Smith ER.
uMengelola-ment stroke pada bayi dan anak-anak: pernyataan
ilmiah dari Menulis Kelompok khusus dari Dewan Stroke
aAmerican Heart Association dan Dewan Penyakit
nKardiovaskular di Young. Stroke J Cereb CIRC 2008; 39 (9):
m2644-2691.
5. eTurk AS, Campbell JM, Spiotta A, Vargas J, Turner RD,
Chaudry MI, Battenhouse H, Holmstedt CA, Jauch E. Sebuah
kpenyelidikan dari biaya dan manfaat thrombectomy mekanik
auntuk pengobatan endovascular stroke iskemik akut. J
nNeurointerv Surg 2014; 6 (1): 77-80.
6. iEllis MJ, Amlie-Lefond C, Orbach DB. Terapi endovascular
pada anak dengan stroke iskemik akut: review dan
krekomendasi. Neurology 2012; 79 (13): S158-S164.
7. dFink J, Sonnenborg L, Larsen LL, Born AP, Holtmannspotter
aM, trombosis arteri Kondziella D. basilar pada anak diobati
pdengan intra-vena aktivator plasminogen jaringan dan
thrombectomy mekanik endovascular. J anak Neurol 2013
aNovember 1; 28 (11): 1521-1526.
8. tTatum J, Farid H, Cooke D, Fullerton H, Smith W, Higashida
dR, Halbach VV, Dowd C. Teknik embolektomi untuk
iperawatan kapal besar stroke iskemik akut pada anak-anak. J
Neurointerv Surg 2013; 5 (2): 128-134.
p
9. Bodey C, Goddard T, Patankar T, Childs AM, Ferrie C,
eMcCullagh H, Pysden K. Pengalaman thrombectomy mekanik
runtuk paediat-ric stroke iskemik arteri. Eur J Paediatr Neurol
t2014; 18 (6): 730- 735.
10. Grunwald IQ, Walter S, Shamdeen MG, Dautermann A, Roth
iC, Haass A, Bolar LJ, Reith W, Kuhn AL. mekanik perangkat-
mthe recanaliza-tion baru di masa depan penanganan stroke
bpediatrik? J Invasif Cardiol 2010; 22 (2): 63-66.
a
n
g
k
a
n
d
a
l
a
m