JOURNAL READING

SOLITAIRE IN CHILDREN

Preti Roseli

1361050129

Pembimbing:

dr. Ganda Pariama Purba, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 8 DESEMBER 2018 – 19 JANUARI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESESIA

2018
 Trombektomi Mekanis Dengan Menggunakan Solitaire Pada
Seorang Anak Usia 6 Tahun

Vikram Huded, Vikram Kamath, Bhumir Chauhan, Romnesh de Souza, Rithesh Nair, Anil Sapare, and Minal Kekatpure

Abstrak

Seorang anak laki-laki yang berusia enam tahun terdiagnosis mengalami stroke

sirkulasi posterior ulang/ berulang yang diakibatkan oleh oklusi arteri basilar dengan

progresi/ pemburukan gejala yang cepat. Etiologi stroke adalah diseksi segmen/ ruas

V3 arteri vertebral kiri, yang ditangani dengan menggunakan teknik endovaskular 26

jam setelah terjadinya pemburukan gejala. Karena pedoman untuk revaskularisasi

akut pada kasus stroke pediatrik belumlah ada, maka terdapat keterbatasan di dalam

penggunakan alat mekanis untuk revaskularisasi stroke iskemik akut pada anak-anak.

Sepengetahuan kami, kasus ini merupakan kasus stroke iskemik akut dengan pasien

termuda dari Asia yang ditangani dengan alat pengambil gumpalan darah mekanis

yang paling baru.

Kata kunci: penanganan endovaskular, stroke iskemik akut pediatrik, oklusi basiler;

solitaire
LATAR BELAKANG

Stroke pada anak-anak adalah berbeda dari stroke yang terjadi pada individu dewasa

dalam hal etiologinya, simtomatologinya, penanganannya, dan outcome nya.

Pedoman tentang penanganan stroke iskemik akut (AIS/ acute ischemic stroke) pada

populasi pediatrik/ anak-anak tidaklah mencukupi (belum ada). Terdapat sedikit

kasus revaskularisasi endovaskular yang berhasil pada penanganan AIS pediatrik.

Stroke sirkulasi posterior diketahui memilki hubungan dengan morbiditas dan

kematian yang signifikan. Kami mempresentasikan pengalaman kami di dalam

penanganan seorang anak laki-laki yang mengalami infarksi sirkulasi posterior ulang

akibat oklusi basilar dan diseksi arteri vertebral, yang sulit ditangani dengan

penanganan medis. Revaskularisasi berhasil dilakukan dengan menggunakan

SolitaireTM FR (Covidien, Mansfield, MA).

LAPORAN KASUS

Presentasi Kasus dan Penginvestigasian

Seorang anak laki-laki yang berusia enam tahun dilarikan ke sebuah rumah sakit lain

karena mengalami lemas di tubuh sisi kanannya, yang dimana gejala ini diketahui

ketika si anak bangun dari tidurnya. Pada pemeriksaan, anak ini memiliki grade

daya/ kekuatan MRC 3 (MRC: Dewan Penelitian Medis/ Medical Research Council),

lumpuh/ palsi wajah syaraf motorik atas kanan, dan disartria dengan tidak adanya

tanda-tanda kortikal. Tidaklah terdapat riwayat demam ataupun trauma. Diketahui

bahwa si pasien sudah mengalami gejala lambung dan muntah-muntah selama dua
bulan terkhir dan mengalami episode kekikukan dan kelambanan dua hari sebelum

kemunculan gejala-gejala utama.

Pencitraan resonansi magnetik (MRI/ magentic resonance imaging) otak

menunjukkan terjadinya infarksi akut pada talamokapsular kiri, talamus kanan

anterior (depan), dan wilayah parietal posterior (belakang) kiri dengan hasil

angiogram intrakranium yang normal. Sekuens tertimbang-T2 juga menunjukkan

infark sub-akut pada talamus kanan [Gambar 1(A-D)]. Si pasien pun ditangani

dengan aspirin (50 mg/hari). Pemeriksaan ekstensif untuk stroke pada usia muda pun

negatif.

Selama 24 jam kedepan, beliau pun mendapakan kesembuhan klinis lengkap. Dua

hari kemudian, si pasien pun kembali mengalami kekikukan pada lengan kiri nya,

dan pemeriksaan MRI otak pun menunjukkan adanya infark baru pada talamus

posterior kanan dengan angiogram intrakranium yang menunjukkan hasil normal

(Gambar 1E). Setelah pemulihan lengkap, si pasien pun diperbolehkan pulang

setelah tiga hari menjalani penanganan medis di rumah sakit.

Sehari kemudian, tiba-tiba si pasien pun mengalami hilangnya keseimbangan dan

muntah. Infark serebelar kiri akut kecil pun terobservasi pada pemeriksaan MRI

(Gambar 1F). Angiogram MRI non-kontras (MRA) pun menunjukkan visualisasi

yang buruk pada arteri vertebral (VA/ vertebral arteries) bilateral dan arteri basilar

(BA/ basilar artery).

Gambar 1. MRI otak pada presentasi pertama menunjukkan infarksi pada

talamokapsular kiri, talamus anterior kanan, dan area parietal kiri (A,B) serta infarksi

sub-akut pada talamus kanan (C) dengan angiogram intrakranial yang menunjukkan

hasil normal (D). Gambar MRI berikutnya menunjukkan kemunculan infark ulang

pada talamus posterior kanan (E), serebelum kiri (F), dan area-area

pontomesensefalik (H). Gambar-gambar hasil pencitraan pun menunjukkan oklusi

praintervensi BA (G) dan sistem vertebrobasilar paten pascakanalisasi 24-jam (J)

serta area infarksi residual (I).

Di hari berikutnya, si pasien pun mengalami pemburukan sensorium dengan anartria.

Pemeriksaan MRI menunjukkan adanya infark pada wilayah pontomesensefalik, dan

MRI menunjukkan nonvisualisasi BA [Gambar 1 (G-H). Si pasien pun dirujuk ke

rumah sakit kami untuk mendapatkan penanganan lanjutan karena si pasien

mengalami pemburukan gejala dengan non-opasifikasi arteri basilar.

Penanganan dan Follow Up

Ketika pasien pun mengantuk dan rewel, dengan nistagmus multiarah, anartria,

lemah pada tubuh sisi kanan, serta ataksia. Skor NIHS pediatrik (PED NIHSS) pada
pasien ini adalah 15. Angiogram serebral dengan bius umum, dengan menggunakan

akses melalui selubung femoral 5F diketahui dapat menunjukkan diseksi yang

melibatkan VA kiri (segmen V3) dengan cacat isi yang mengindikasikan trombus

dan oklusi lengkap BA distal (Gambar 2.A).

Dengan tampilan diseksi VA kiri, VA kanan pun digunakan untuk mengakses BA

(Gambar 2B). Kateter mikro pada kawat mikro pun digerakan pada arteri serebral

posterior (PCA/ posterior cerebral artery) dan keberadaanya pada lumen sejati pun

terkonfirmasi. Gumpalan/ sumbatan pun diambil dengan menggunakan stent

SolitaireTM FR (4 x 20 mm) dengan laluan tunggal. Angiogram pasca-trombektomi

pun menunjukkan rekanalisasi lengkap BA dengan aliran samar pada PCA (Gambar

2D). Waktu sampai ke reperfusi dari awal onset gejala adalah 26 jam.

Selama periode pasca-operasi, antikoagulasi pun dimulai diberikan setelah pencitraan

ulang memastikan tidak terjadinya perdarahan intrakranium. Pemeriksaan

histopatologis menujukkan fragmen-fragmen material fibrinosus dengan banyak sel-

sel darah merah (RBC/ red blood cells) dan infiltrat sel inflamatori kronis, yang

dimana hal ini mengindikasikan trombus (Gambar 2F). Si pasien pun dipulangkan

setelah 10 hari mendapatkan antikoagulasi oral; NIHSS pediatrik dan mRS

menunjukkan nilai nol pada saat pasien dipulankan. Setelah tiga bulan, si pasien pun

kembali beraktifitas normal tanpa mengalami defisit fokal apapun.

PEMBAHASAN

Stroke iskemik arterial pediatrik merupakan satu penyebab yang penting akan

morbiditas, kematian, dan ketergantungan anak-anak. Tingkat insiden gangguan

serebrovaskular dapat terobservasi pada 1,2-7,9 per 100.000 anak dengan sirkulasi

posterior yang terlibat pada 10-30% pasien. Stroke pada anak tidaklah sama dengan

yang terjadi pada individu dewasa dalam hal etiologinya, presentasi klinis,

penanganan, dan pemulihannya. Dengan tidak adanya kanalisasi-ulang, tingkat

kematian pada stroke BA yang terobservasi dapatlah mencapai 15%, sedangkan

mereka yang selamat diketahui dapat mengalami defisit residual dari mulai disartria

ringan sampai kondisi lumpuh total. Beberapa mekanisme penyebab stroke pada

anak yang umum diantaranya mencakup penyakit-penyakit jantung bawaan maupun

dapatan, trauma (khususnya yang menyebabkan diseksi), vaskular (contohnya

penyakit moya-moya), hematologis (contohnya penyakit sel sabit), penyakit infeksi,

dan juga penyakit metabolik.

Gambar 2. Angiogram VA kiri menunjukkan diseksi V3 kiri dengan trombus

(ditunjukkan dengan tanda ujung anak panah) dan oklusi BA distal (A). Mikrokateter
pun digerakan melalui VA kanan (B) ke BA. Penanda-penanda proksimal alat

Solitaire (tanda ujung anak panah, C) dan hasil pemeriksaan angiogram pasca-

trombektomi menunjukkan rekanalisasi BA lengkap (D). Rombus tampilan

makroskopik (E) dan mikroskopik (F).

Beberapa opsi terapeutik pada stroke iskemik akut dewasa adalah pengaktivasi

plasminogen jaringan (tPA/ tissue plasminogen activator) intravena (IV) dan

trombektomi meknis. Sayangnya, karena tidak adanya penelitian-penelitian

terkendali acak (RCT), maka validasi ini tidaklah dapat diekstrapolasi untuk

digunakan pada kasus pasien anak-anak. Penjelasan awal untuk penggunaan alat

pengambil gumpalan/ sumbatan pada kasus stroke pediatrik dapatlah ditelusuri ke

tahun-tahun awal di abad ini. Alat pengangkat/ pengambil gumpalan/ bekuan darah

yang lebih baru, walaupun tervalidasi untuk digunakan pada individu dewasa,

memiliki keterbatasan untuk digunakan pada anak-anak.

Kasus-kasus dengan pengambilan/ pengangkatan gumpalan mekanis pada stroke

sirkulasi posterior pediatrik pernah dilaporkan oleh Grunwald dkk, Fink dkk, Tatum

dkk, dan Bodey dkk. Anak-anak dengan infarksi vertebrobasilar diketahui memiliki

kualitas outcome yang lebih baik, bahkan ketika terjadi keterlambatan rekanalisasi.

Tidak seperti pada individu dewasa, infarksi BA pada anak-anak diketahui memiliki

tingkat prognosis yang lebih baik, hal ini mungkin disebabkan karena tingkat

neuroplastisitas yang lebih tinggi dan lebih sedikitnya kondisi-kondisi komorbid.

literatur telah menunjukkan bahwa laju perdarahan pasca-rekanalisasi (pasca-

kanalisasi-ulang) adalah 30,4% untuk tPA intra-arterial (IA) versus 9,1% (1 dari 11)
pada mereka yang ditangani dengan revaskularisasi mekanis, dan kasus ini telah

mendapatkan tPA IA selain prosedur mekanis.

Tabel 1. Pembandingan dengan beberapa penelitian baru tentang penggunaan alat

pengangkat/ pengambil gumpalan/ sumbatan pada kasus stroke sirkulasi posterior

iskemik oklusi basilar pediatrik

Kasus pada Tatum dkk Bodey dkk

penelitian ini
Julah kasus (n) 1 3 3
Rerata pedNIHSS pada 15 8 28
presentasi
Rerata waktu reperfusi 26 jam 12 jam 41 19 jam 20
menit menit
Perdarahan 0 0 0
Alat pengambil/ pengangkat Solitaire Merci/ Revive/
gumpalan Penumbra Solitaire
Rerata pedNIHSS pada saat 0 6.33 Tdk tersedia
pasien dipulangkan
Rerata perubahan pada -15 -3,5 Tdk tersedia
pedNIHSS
mRS pada saat follow up 0 0-3 0-3
Catatan: pedNIHSS: Skala Stroke Versi Lembaga Kesehatan Nasional; mRS: Skala

Rankin Termodifikasi

Alat SolitaireTM FR merupakan alat generasi terbaru yang sudah diizinkan untuk

digunakan di dalam trombektomi mekanis. Tatum dkk menjelaskan tiga kasus

infarksi BA yang ditangani dengan alat Merci dan Penumbra. Walaupun rerata waktu

untuk reperfusi pada kasus-kasus ini adalah 12 jam dan 41 menit, namun skor Rankin

(mRS) 0-3 dapatlah dicapai pada semua kasus dalam tiga bulan. Pengalaman dalam

hal penggunaan Solitaire masihlah terbatas, khususnya pada kasus oklusi BA. Bodey

dkk menggunakan alat Revive dan Solitare pada tiga pasien dengan infark BA, dan

rerata waktu untuk rekanalisasi adalah 19 jam 20 menit. Dan lagi, mRS 0-3 dapat
dicapai pada para pasien ini pada saat follow up (Tabel 1). Denominator umum pada

laporan-laporan kasus ini adalah rekanalisasi diatas 8 jam, outcome klinis yang baik,

dan tidak adanya perdarahan reperfusi.

Sepengetahuan kita, ini merupakan kasus pertama dari Asia untuk penggunaan

trombektomi mekanis dan penggunaan alat Solitaire pada kasus stroke sirkulasi

posterior pediatrik. Reviu untuk kasus-kasus sebelumnya dan kasus saat ini membuat

kami yakin bahwa penggunaan alat pengangkat/ pengambil gumpalan/ sumbatan

tidak dapat diabaikan didalam penanganan stroke pembuluh besar pediatrik. Sampai

munculnya pedoman dan rekomendasi selanjutnya, trombektomi mekanis dapatlah

dipertimbangkan untuk dilakukan pada para pasien pediatrik tertentu setelah

dilakukan konsultasi dengan dokter ahli neurologi intervensional dan dokter ahli

anak.

Temuan-Temuan Yang Dapat Dijadikan Pelajaran

 Tidak seperti pada individu dewasa, stroke pada populasi pediatrik

memerlukan penginvestigasian yang ekstensif untuk diagnosis etiologis.

 Stroke pembuluh besar pada anak diketahui memiliki outcome yang lebih

baik, bahkan ketika terjadi keterlambatan rekanalisasi, hal lini dikarenakan

lebih baiknya neuroplastisitas dan kondisi-kondisi komorbid yang lebih

rendah pada anak-anak.

 Pengalaman dalam hal penggunaan alat Solitaire pada kasus AIS pediatrik

masihlah sedikit/ terbatas namun positif.

 Pengangkatan gumpalan secara mekanis dapatlah dipertimbangkan untuk

dilakukan di dalam penanganan stroke pembuluh besar pediatrik.