OVERVIEW PMKP

SNARS EDISI 1

dr. Luwiharsih,MSc

8-9 November 2018

1
dr Luwiharsih, MSc

8-9 November 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

8-9 November 2018 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

8-9 November 2018 4
 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU RS Proses
dalam SNARS Edisi 1 Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Output
PENGUKURAN Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
MUTU
menggunakan Indikator Mutu

Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
8-9 November 2018 risiko 5
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1 Indikator
Indikator Mutu • IAK * Input
Nasional • IAM * Proses
* SKP * Output/
Indikator Indikator Mutu Outcome
Mutu Prioritas RS

Indikator mutu Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,

kinerja unit/IKU IRI, dll
(PMKP 6, TKRS 11.1) • Unit yg di outsourcing
(TKRS)

Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis/ Sistem Kinerja
Pegawai
KKS &
8-9 TKRS
November 2018 pegawai RS 6
 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

8-9 November 2018 7

 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
TUJUAN PENINGKATAN terus menerus
MUTU & KESELAMATAN
PASIEN mengurangi risiko

8-9 November 2018

terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
8
 Pencapaian
Strategi Program & memperta
Risk
Risk Register pengurangan peningkatan hankan hasil
Assessment
risiko mutu peningkatan
mutu

8-9 November 2018 9

o Fungsi risk manajemen & quality
improvement di RS sering kali
dilaksana kan secara terpisah dan
ada penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda
o Struktur risk manajemen dan
quality improvement terpisah
8-9 November 2018
• Upaya risk manajemen dan quality
improvement di RS adalah untuk
mendukung keselamatan pasien
dan mencari jalan untuk bekerja
sama lebih efektif dan efisien,
untuk menjamin asuhan pasien yg
diberikanan aman dan bermutu
tinggi.
10
 TOPIK AREA PMKP
I. II.
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu:
keselamatan pasien
Pelaporan IKP

PMKP
IV. III.

Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko
8-9 November 2018 11
I. Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

8-9 November 2018 12

PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik
Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP
Ka unit pelayanan/
kerja
PIC Data di Unit

8-9 November 2018 13

 Pemilik/Representasi pemilik

• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)

• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
(TKRS 1.3)

8-9 November 2018 14

 • Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP
(TKRS 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas
perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut
perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj
Direktur/Direksi RS
data & dana pelatihan (PMKP 1. 2, 2.1, 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional
(PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

8-9 November 2018 15

 Direktur RS Representasi Representasi
menyusun Program pemilik mengkaji pemilik menyetujui
PMKP program PMKP program PMKP
(TKRS 4) (TKRS 1.3) (TKRS 1.3)

8-9 November 2018 16

 Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik menerima
menindaklanjuti
kegiatan PMKP laporan PMKP
lap PMKP
(TKRS 1.3, PMKP 7) (TKRS 1.3)
(TKRS 1.3)

8-9 November 2018 17

 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

8-9 November 2018 18

 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

program PMKP (TKRS 4)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL
prioritas perbaikan (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)

8-9 November 2018 19

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan
supervisi pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun
profil indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

8-9 November 2018 20

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)
g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin
kepada semua staf.
k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta
pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc

8-9 November 2018 21

 TIM KESELAMATAN PASIEN
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas

pelayanan kesehatan;

c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian

tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan

kesehatan;
8-9 November 2018 22
 TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;

f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien;

g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai

dengan pedoman pelaporan Insiden.
8-9 November 2018 23
 Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

8-9 November 2018 24

 DIREKTUR RS

Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu

8-9 November 2018 25

 QUALITY & RISK

KESELAMATAN
MUTU PATIENT SAFETY
LAINNYA

8-9 November 2018 26

 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit

dan melaporkan hasil pengumpulan data ke
PIC data unit
Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)

8-9 November 2018 27

 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS 4,5, PMKP 5, • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki

Sub Komite • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Mutu Profesi PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
medik KSM
PENGELOLAAN • Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP TKRS 11.2, PMKP 5.1)

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

Komite yg diperbaiki
TKRS 4
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
8-9 November 2018 28
 • Asuhan pasien terkini
TKRS 4
• Penelitian
• Manj yg baik
PEDOMAN Perlu referensi • Indikator mutu
PMKP nasional/internasional
PMKP 2 • Peraturan perundangan &
pedoman-2

PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu,
PMKP 3 PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
TKRS 4 • pengumpulan
• pelaporan
Perlu IT system • analisa
manajemen data • validasi dan
• publikasi indikator mutu
PMKP 2.1
8-9 November 2018 29
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

 Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf klinis
• analisa
 Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan
• publikasi indikator mutu
 Data surveilance
8-9 November 2018 30
SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA  MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Pengumpulan data
pasien; • Analisis data
b) data surveilans • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
infeksi;
(MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan
pengguna tepat
kerja (MIRM 4)
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)

8-9 November 2018 31

• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)

• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-

KARS)

• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan

• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2

8-9 November 2018 32

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
8-9 November 2018 33
 • Memilih indikator, mengumpulkan data utk
II. monitoring mutu:
• Pelaporan IKP

8-9 November 2018 34

 Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

8-9 November 2018 35

Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
 IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

TKRS 5 Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP)
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11
• IMN  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU  Ka Unit & Komite (PMKP 4)

8-9 November 2018 36

PENGUKURAN MUTU 12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL KEMENKES

8-9 November 2018 37

 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 8-9 November 2018 Komplain 38
 - Indikator Area Klinik
Indikator mutu - Indikator Area Mana
Peningkatan mutu
pelayanan
prioritas RS jemen
prioritas
- Indikator SKP

8-9 November 2018 39

 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas unit

PMKP 6 & Indikator mutu yan yg dikontrakan

TKRS 11 (bila ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap

PPK (bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
8-9 November 2018 40
 Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

8-9 November 2018 41

JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR 8-9 November 2018 42

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

8-9 November 2018 43

FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian
8-9 Novemberindikator
2018 44
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

8-9 November 2018 45

8-9 November 2018 46
 5 (lima) PPK yg dapat
PMKP 5.1 dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)

PPK yg dapat
Pemilihan dan
dilengkapi dng CP, pengumpulan data
untuk evalusi
Prosedur, protocol, kepatuhan DPJP

standing order,
5 PPK setiap tahun yg
algorithma
dapat dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
TKRS 11.2 algorithma di setiap KSM
(TKRS 11.2)
8-9 November 2018 47
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

8-9 November 2018 48

 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Unit/Dept/ Tim KPRS Direktur RS KNKP
Inst
Atasan Langsung unit
Lap Kejadian
Insiden 2 X24 jam
(KTD/KNC)
Atasan langsung

Grading
Tangani segera
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi sederhana Laporan kejadian

hasil investigasi
Rekomendasi
Analisa/regrading

RCA

Feedback
ke Unit Pembelajaran/ Laporan Laporan
Rekomendasi
8-9 November 2018 49
III. Validasi dan analisis data: Analisis data IKP

8-9 November 2018 50

 Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan
dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik
terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC
8-9 November 2018 51
 • Run chart
ANALISIS DATA • Control chart
• Indikator mutu • Pareto
DIBANDINGKAN • Bar diagram
Kemenkes • Didlm RS/tren
• Indikator mutu • Dng rs lain/data
based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

Validasi data
PMKP 7.1 & 7.2 Untuk IAK baru/ada Dir &
perubahan pimpinan
RS
8-9 November 2018 52
 Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI
• Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian

8-9 November 2018 53

 Indikator Mutu
Pengumpulan Nasional
data indicator (Kemenkes)
mutu

Analisa data
Membandingkan
data dng data
based eksternal

8-9 November 2018 54

 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
8-9 November 2018
SEDERHANA 55
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 56

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 57
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 58
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin PMKP luwi edit 21 Juni 2015 59
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 60

IV.

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

8-9 November 2018 61

 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

BELUM RENCANA
TERCAPAI PERBAIKAN PDSA
PMKP 11

8-9 November 2018 62

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilakukan uji coba

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan

8-9 November 2018 64

 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan

5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat

rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan

6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP

8-9 November 2018 65

 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan
dan mempertahankan perbaikan (D,W)

6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP (D,W)

8-9 November 2018 66

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
8-9 November 2018 67
BUDAYA KESELAMATAN

8-9 November 2018 68

 Budaya
Budaya
keselamatan
keselamatan RS
pasien

8-9 November 2018 69

 DIREKTUR RUMAH SAKIT

1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)

2. Perilaku yg tidak dapat diterima  di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan

dikendalikan serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan

3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS

4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan

5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin
melaporkan masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.

6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu atau
survei budaya keselamatan
8-9 November 2018 70
 di-identifikasi,
dilaporkan, di
investigasi, diperbaiki
Perilaku yg tidak dan dikendalikan
dpt diterima serta mencegah
kerugian/dampak
terhadap individu yg
melaporkan

8-9 November 2018 71

 Komponen Budaya Safety
(slide dr Nico)
• Just Culture

• Reporting Culture

• Learning Culture

• Informed Culture

• Flexible Culture

• Generative Culture (MaPSaF)

• 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah KPRS, 13 Program WHO-PS

8-9 November 2018 72
MANAJEMEN RISIKO

8-9 November 2018 73

 Management of Risk

• Mengadopsi kerangka manajemen risiko

• Analisis risiko proaktif (FMEA)

• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,
staf, dan lingkungan RS

8-9 November 2018 74

 MANAJEMEN RISIKO

1. Ada program manajemen risiko yang meliputi :

1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Pelaporan risiko,

4) Manajemen risiko

5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

8-9 November 2018 75

 MANAJEMEN RISIKO

2. Ada daftar risiko yang minimal meliputi risiko :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

8-9 November 2018 76

 MANAJEMEN RISIKO

3. Ada bukti telah dibuat strategi pengurangan risiko yang meliputi

risiko :
a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

8-9 November 2018 77

 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

modus dampak kegagalan (FMEA)

8-9 November 2018 78

 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

8-9 November 2018 for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey 79
Bass, 2004
Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
8-9 November 2018 80 80
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
a) Pasien

b) Staf medis,  KKS 8.2 dan PPI 5 EP 1

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah

sakit.  KKS 8.2 dan PPI 5 EP 1

d) Fasilitas rumah sakit (MFK 2)_

e) Lingkungan rumah sakit (MFK 2)

f) Bisnis rumah sakit

8-9 November 2018 81

• Risiko terkait dengan Manajemen pengobatan  PKPO

• Risiko jatuh  AP dan SKP

• Risiko terkait dengan Pengendalian Infeksi (ICRA) PPI

• Risiko terkait dengan permasalahan Gizi  PAP

• Risiko Peralatan  AP dan MFK

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung.  PAP
8-9 November 2018 82
1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

3. Penanggulangan bencana

4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis

6. Sistem utilitas/penunjang
8-9 November 2018 83
8-9 November 2018 84
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
- Pedoman Peningkatan Mutu - Pedoman Keselamatan pasien
- Program Peningkatan Mutu - Program keselamatan pasien
- Panduan Sistem Manajemen Data - Panduan Sistem pelaporan IKP

Dokumen regulasi
dipisah atau
dijadikan satu
diserahkan ke RS

MANAJEMEN RISIKO
- Program manajemen Risiko RS BUDAYA KESELAMATAN
(Pasien, staf medis, ten kes,
fasilitas & lingkungan) - Regulasi budaya keselamatan
- Regulasi manajemen risiko
8-9 November 2018 85
TERIMA KASIH

8-9 November 2018 86