• Em Portugal, a prevalência da pré-obesidade e da obesidade é mais elevada na popula-
ç ã o com mais de 55 anos. Os portugueses mais escolarizados apresentam cerca de metade da prevalência de pré-obesidade e um quarto da prevalência de obesidade, quando comparados com os de baixa escolaridade. A prevalência da obesidade é, também, mais elevada nas classes sociais mais desfavorecidas. • Há uma relação entre as classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode ser afectada por uma série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade f í s i c a . • As estratégias de intervenção assentam na prevenção secundária do excesso de peso e das co-morbilidades que ele acarreta. As estratégias a desenvolver visam a melhoria de todo o processo de identificação e acompanhamento dos portadores de factores de risco e o aperfeiçoamento do diagnóstico, do tratamento, da recuperação e do controlo dos doentes (em termos de ganhos de saúde). • A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três pilares: alimentação, actividade física e modificação comportamental. Considera-se fundamental a participação da família e da escola e um envolvimento promotor de estilos de vida saudáveis no local de trabalho. São, igualmente, determinantes a vontade política explicitamente manifestada por governantes e representantes da administração. • Alcançar a perda ponderal graças à cirurgia laparoscópica é uma opção terapêutica apropriada para adultos com obesidade grave, mas a acessibilidade a esta técnica é limitada e perduram incertezas quanto à selecção óptima de doentes. O carácter epidémico que a obesidade tem vindo a assumir propiciou o aparecimento de um número crescente de indivíduos em que a aglomeração e a simultaneidade de diversos factores de risco cardiovascular é regra (síndrome p l u r i m e t a b ó l i c a ) . Em 2005 foi aprovado o Programa Nacional de Combate à Obesidade, integrado no Plano Nacional de Saúde, que visa contrariar a taxa de crescimento da prevalência da pré-obesidade e da obesidade em Portugal. Este Programa tem, por finalidade, contribuir para a redução do peso, nas pessoas obesas e nos indivíduos com um risco particularmente elevado de obesidade (nomeadamente as pessoas com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular), Obesidade e Síndrome Metabólica 4 6 contrariar hábitos determinantes do excesso de peso e, em termos globais, contribuir para o desenvolvimento de uma cultura de promoção de um peso saudável na população portuguesa. Atendendo a que o sector da saúde não consegue isoladamente combater este problema, a Plataforma Nacional contra a Obesidade é uma medida estratégica, assumida politicamente a nível nacional, que visa criar sinergias intersectoriais, a nível governamental e a nível da sociedade civil. Em Portugal, a prevalência da pré-obesidade e da obesidade é mais elevada (1,9 e 7,2 vezes, respectivamente), na população com mais de 55 anos. Por outro lado, os portugueses mais escolarizados apresentam cerca de metade da prevalência de pré-obesidade e um quarto da prevalência de obesidade, quando comparados com os de baixa escolaridade. A prevalência da obesidade é, também, mais elevada nas classes sociais mais desfavore- c i d a s . O índice de massa corporal (IMC = peso/altura2) permite, duma forma rápida e simples, dizer se um indivíduo adulto tem baixo peso, peso normal ou excesso de peso, pelo que foi adoptado internacionalmente para classificar a obesidade. Com base neste índice, a obesidade classifica-se, assim, em três classes: classe I (IMC = 30,0-34,9 kg/m2), classe II (IMC = 35,0-39,9 kg/m2) e classe III (IMC ≥ 40,0 kg/m2). Os indivíduos com um IMC de 25 a 29,9 kg/m2 são classificados como excesso de peso ou pré-obesidade. Há uma relação entre as classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode ser afectada por uma série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade física. Abordagem Terapêutica As estratégias de intervenção assentam na prevenção secundária do excesso de peso e das co-morbilidades que ele acarreta. As estratégias a desenvolver, nomea- damente de natureza organizativa e de prática profissional, visam não apenas a melhoria de todo o processo de identificação e acompanhamento dos portadores de factores de risco, mas, também, o aperfeiçoamento do diagnóstico, do trata- mento, da recuperação e do controlo dos doentes, quantificada em termos de ga- nhos de saúde. A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três pilares: alimentação, actividade física e modificação comportamental. Considera- se fundamental a participação da família e da escola e a presença de um envolvi- mento promotor de estilos de vida saudáveis no local de trabalho. São, igualmente, determinantes, para além do ambiente e da sociedade, a vontade política explicitamente manifestada por governantes e representantes da administração central, regional e local. A obesidade, particularmente a visceral (mas também a gordura depositada de forma ectópica) tem várias consequências metabólicas que determinam as várias componentes da síndrome metabólica (SM). Em Portugal, a maioria das mulheres tem um perímetro abdominal superior a 88 cm (valor de risco muito elevado para doenças cardiovasculares); a percentagem de homens no mesmo es- calão de risco é consideravelmente menor (38% tem um perímetro abdominal > 102 cm). A síndrome metabólica, depois de um período mais ou menos variável de reversibilidade, determina, ao longo da sua história natural, um risco muito significativo de diabetes tipo 2 e de doença cardiovascular (com todo o cortejo das suas complicações). Os critérios de identificação da SM são simples, ainda que os seus preceitos (e as múltiplas definições propostas) sejam, ainda hoje, motivo de enorme debate e alguma polémica. que a tendência para recuperar o peso Medidas Específicas anterior é muito forte. Em Portugal estes fármacos não são com- participados, pelo que a sua utilização é pro- A terapêutica farmacológica deve estar ba- blemática junto das camadas da população seada na avaliação do risco individual com menos recursos, precisamente as que e suportada por recomendações ou consen- têm maior risco de desenvolver maior grau sos de actuação (controlo e tratamento) de obesidade. sobre os diversos factores de risco. As inter- A sibutramina promove a perda de peso atra- venções etiotrópicas (anti-obesidade e vés da inibição da recaptação de resistência à insulina) têm ganho adeptos par- serotonina e de noradrenalina (e, em menor ticularmente nos doentes com IMC> grau, da dopamina), embora possa 35 Kg/m2, onde a cirurgia bariátrica mostrou ter também um efeito periférico sobre os te- corrigir as alterações metabólicas e cidos gordos, via estimulação dos a hipertensão em 80% dos doentes. Os fárma- receptores beta. A sibutramina deve ser cos para redução do peso melhoram usada simultaneamente com actividade todos os parâmetros da SM, desde que usa- física e alimentação adequada e só quando, dos adequada e correctamente. isoladamente, estas não produziram os resultados desejados. O aumento da sa- Intervenções: ciedade (efeito anoréxigeno) verifica-se Modificação do Estilo de Vida. cerca de 6 horas após a toma, produzindo re- Controlo do peso corporal. dução no consumo calórico, em média, de 311,5 kcal (em relação ao placebo); esta O recurso a técnicas de motivação, a prática restrição é mais marcada no período de 24 de exercício com suporte de peso (por exem- horas (redução de 382,4 kcal) e mais acen- plo, em piscinas) e o tratamento médico e/ou tuada no almoço (redução de 152,1 kcal). cirúrgico de problemas ortopédicos são alguns Os efeitos secundários mais comuns são a exemplos do que pode e deve ser feito, sem- xerostomia, o aumento pre com acompanhamento rigoroso e interes- ligeiro da pressão arterial e a taquicardia (por sado. A primeira gordura que se perde é a efeito simpaticomimético), a fadiga, abdominal. a obstipação e a anorexia, as cefaleias e as Alguns trabalhos sugerem que a 10% de redu- insónias. O orlistato, em associação com uma dieta ção do peso com o exercício físico regular se moderadamente hipocalórica, está associa a 50% redução do risco de desenvol- indicado nos obesos com um IMC ≥ 30 vimento de diabetes. Kg/m2 e nos indivíduos com excesso de peso (IMC ≥ 28 Kg/m2) com factores de risco Intervenções Farmacológicas: associados. (o tratamento deverá ser des- continuado se, às 12 semana,s o doente não Para o controlo dos principais factores de tiver perdido 5% do peso corporal). O orlistat risco: dislipidemia, HTA e diabetes estão, hoje, é um inibidor enzimático específico, potente, disponíveis muitos fármacos e grupos farma- de acção prolongada, das lípases gástricas cológicos (a ênfase na SM vai, naturalmente, e pancreáticas, que exerce a sua acção tera- para os medicamentos capazes de aumenta- pêutica no lúmen gástrico e no intestino del- rem a sensibilidade à insulina: metformina, tia- gado. O perfil de segurança e tolerabilidade zolidinedionas e agonistas dos PPAR). aos 4 anos foi semelhante ao encontrado ao No combate à obesidade dispomos, na Eu- fim de 1 a 2 anos; a maioria dos aconteci- ropa, da sibutramina, do orlistat e do mentos adversos é do foro gastrintestinal (fla- rimonabant (ainda não disponível entre nós). tulência, fezes gordas, escorrência anal, Com resultados interessantes a curto urgência e incontinência fecal) e tendem a di- prazo (podendo até diminuir a incidência de minuir com a continuação do tratamento, ao novos casos de diabetes, como ocorreu longo de 4 anos. com o orlistat), há, no entanto, que reconhecer Alimentação Conceitos Chave • O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado nos seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras – caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e ricos em gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais integrais, fruta e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco cardiovascular são hoje bem conhecidos. • O padrão alimentar aconselhado na prevenção cardiovascular não é mais do que a alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral, apenas com ligeiras adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de cada indivíduo. • As regras básicas para uma alimentação preventiva das doenças cardiovasculares assentam essencialmente em manter o peso adequado, eleger métodos “saudáveis” de confecção dos alimentos, evitar o sal na cozinha, não comer carne em excesso, rica em gordura predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras, comer peixe pelo menos uma vez por dia, comer sopa às principais refeições e fazer 5 a 6 refeições diárias, distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais e 2 ou 3 intercalares. A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal causa de morte nos países desenvolvidos. Em Portugal, a causa vascular continua a ser a primeira, embora, ao contrário dos outros países, a mortalidade por acidente vascular cerebral seja mais prevalente do que a mor- talidade coronária. Para tal diferença contribuirá, pelo menos parcialmente, o excessivo consumo de sal e a sua associação com a prevalência de hipertensão arterial. O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado nos seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras – caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e ricos em gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais integrais, fruta e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco cardiovascular são hoje bem conhecidos. A prevenção da aterosclerose através da alimentação deverá assentar no controlo de energia, de modo a manter o peso adequado, e no consumo equilibrado de macro e mi- cronutrientes. Dessa forma, o padrão alimentaraconselhado na prevenção cardiovascular não é mais do que a alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral, apenas com ligeiras adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de cada indivíduo (QuadrosI-III). As regras básicas para uma alimentação preventiva das doenças car- diovasculares assentam essencialmente em:
• Consumir a quantidade de energia necessária à manutenção do peso adequado;
• Eleger métodos “saudáveis” de confecção dos alimentos à base de cozidos, grelhados, assados sem gordura e estufados com pouca gordura; • Evitar o sal na cozinha (um grama de cloreto de sódio, o vulgar sal das cozinhas, contém 17 mEq de sódio; 3 gramas de sal são, mais ou menos, 1,2 g de sódio) e optar ou substituir por ervas aromáticas; escusar alguns alimentos conservados com sal (charcutaria, queijo curado, azeitonas, etc.); • Não comer carne em excesso (não mais que uma vez por dia), rica em gordura predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras (frango, peru e coelho); não comer as gorduras visíveis e ter cuidado com os produtos de charcutaria (chouriço, presunto, morcela, paio, etc.); • Comer peixe pelo menos uma vez por dia, dando preferência ao de águas profundas e escama azul (como a sardinha, cavala, salmão, etc.), ricos em gordura polinsaturada e ácidos gordos ómega 3; • Comer sopa (de legumes) às principais refeições; fazer 5 a 6 refeições diárias, distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais (pequeno almoço, almoço e jantar) e 2 ou 3 intercalares (meio da manhã, merenda e, eventualmente, ceia); • Não ingerir mais que três ovos por semana (recordar que os ovos têm, em média, 10% de lípidos, a grande maioria monoinsaturados); • Acautelar o consumo de alguns produtos lácteos gordos; preferir o leite e derivados meio gordos (ou magros) e evitar as natas; • Usar preferencialmente o azeite como gordura de adição; para fritar usar o azeite, o óleo de amendoim ou a banha; • Não consumir manteiga ou margarina em excesso; recordar que algumas margarinas vegetais, bem como alimentos confeccionados com certos tipos de gordura, têm elevada concentração de ácidos gordos transaterogénicos; • Comer regularmente leguminosas secas, legumes frescos, hortaliças, saladas vegetais e fruta; • Comer regularmente farináceos (pão, massa, arroz, etc.), dando primazia aos menos refinados, mais ricos em fibra, vitaminas e minerais; ter o cuidado de não in- gerir doces e produtos, com índice glicémico elevado, separadamente; • Reconhecer que os efeitos ateroprotectores das bebidas alcoólicas, quando ingeridas com moderação, são ultrapassados pelos efeitos danosos para a saúde quando são bebidas em excesso (preferível o vinho tinto, ≤ 250 cc/ dia); saber que o chá, o café e o cacau, bem como as oleaginosas secas (noz, amêndoa, avelã, etc.), podem ter efeito protector devido à sua riqueza em antioxidantes; Finalmente, quanto aos produtos dietéticos para a prevenção das doenças cardiovascu- lares, é necessário escolhê-los criteriosamente, havendo alguns com algum interesse em determinadas situações e muitos que estão sujeitos a processos de publicidade, no mí- nimo, duvidosa.(Quadro 1) Objectivos Métodos Balanço energético • Variável (cerca de 35-45 Kcal / Kg / dia) • O necessário para manter o peso adequado
• Consumo diário de alimentos com grande
densidade de nutrientes: carne e/ou peixe e/ou ovos, Balanço de nutrientes lacticínios, cereais, vegetais e fruta • Limitar os alimentos com baixa densidade de nutrientes: gordura e açúcar de adição, bebidas açucaradas, “snacks”, sobremesas • Excluir da alimentação gorduras visíveis nas peças de carne
Actividade física regular • Associar mais actividade física quotidiana a par
do exercício físico programado
Limitar consumo de • Consumo reduzido de carne vermelha e adequado
de peixe e aves gordura saturada • Lacticínios meio gordos ou magros (≤ 7% do VCT) • Azeite, como gordura de adição
Limitar o consumo • Consumo reduzido de alimentos processados
• Preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas de gordura trans • Consumo reduzido de fritos; na fritura utilizar o azeite, (≤ 1% do VCT) o óleo de amendoim e a banha de porco
Limitar a ingestão de • Consumo reduzido de carne vermelha; exluir da
alimentação as gorduras visíveis da carne colesterol alimentar • Lacticínios meio-gordos ou magros (< 300 mg / dia) • Não mais que 3 ovos /semana
• 4 a 5 vezes por dia com boa distribuição por cada
refeição Adequação do consumo • Usar preferencialmente os integrais ou pouco polidos e de hidratos de carbono misturar alimentos com diferentes índices glicémicos • Uso regular de leguminosas secas (55 – 65% do VCT) • Escolha do momento para ingerir alimentos muito hiperglicemiantes; não os ingerir isoladamente, especialmente os de elevado índice glicémico
Redução da ingestão • Usar pouco sal na confecção dos alimentos
• Não usar sal de mesa de sal (6-8 g / dia) • Limitar bastante o consumo de charcutaria e de alimentos processados pela indústria alimentar Objectivos Métodos Moderação no consumo • Consumo de bebidas alcoólicas, por de álcool (< 30 g / dia) opção, mas de modo moderado, com as refeições e dando preferências ao vinho tinto
Consumo elevado • Consumo de vegetais e fruta
de potássio • Privilegiar tipos de confecção que in- clua a água de cozedura de vegetais
Consumo de fibra • Alimentação rica em fruta, legumes e
alimentar (> 25 g / dia) hortaliça e leguminosas secas • Farináceos pouco polidos
REGRAS A TRANSMITIR À POPULAÇÃO EM GERAL
• Fazer 4-6 refeições por dia • Ingerir diariamente 5 porções de vegetais e fruta – vegetais (2): ao almoço e jantar (sopa + acompanhamento de peixe ou carne) – fruta ( 3 peças de ± 150 g/dia) • Ingerir cereais em todas as refeições – sob a forma de pão, arroz ou massas – escolher as formas menos polidas (mais integrais) • Preferir a fruta inteira ao sumo de fruta • Ingerir leguminosas regularmente (frequência semanal): – incluídas na sopa ou como acompanhante de carne ou peixe • Carne – limitar consumo de carne vermelha (2- 3 vezes / mês) – preferir carne de aves (sem pele) – retirar toda a gordura visível às carnes antes de a cozinhar – limitar consumo de carnes processadas com alto teor em gordura saturada (charcutaria e conservas) • Peixe – consumir regularmente (mínimo de 2-3 vezes por semana) – preferir os peixes de águas frias e escama azul • Consumir diariamente lacticínios meio gordos (ou magros) • Na confecção dos alimentos: – cuidado na preparação da carne a cozinhar (retirar toda a gordura visível) – cozinhar com pouca gordura e em lume brando – preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas – preferir o azeite, como gordura de adição – a fritura deve ser excepcional (e, nessa altura, usar azeite, óleo de amendoim ou banha de porco) – adicionar pouco sal • Ovos – não mais que 3 por semana – ter em atenção à presença de ovos noutros tipos de confecção