You are on page 1of 5

II.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan Di Dalam Dan Luar Negeri


STTB/ IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1.

2.

3.

4.

2. Kursus/Latihan Di Dalam Dan Luar Negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelengggara
1.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keterangan


No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
1.

2
3

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan
NO Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi Yang Memberikan
Nomor Tanggal
1.

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
Tempat Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akta Nikah/ Akta Tanggal Menikah/ Status
No. NIK NIP Nama
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai Meninggal Hidup
1.

2. Anak

No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan/ Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup

1.

3. Orang Tua Kandung


Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup

1.
2.

4. Saudara Kandung

Pekerjaan/
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

5. Bapak/Ibu Mertua

Pekerjaan/
No. NIK NIP Nama Tempat Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Jabatan

1.

VI.KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NO Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1.
VII. KETERANGAN LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

SURAT KETERANGAN CATATAN


1.
KEPOLISIAN (SKCK)

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

SURAT KETERANGAN LAIN YANG


DIANGGAP PERLU :
3.  SURAT KETERANGAN SEHAT
ROHANI
 KARTU PENCARI KERJA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia ditutuntut

dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah.

................... , ....................................
Yang Membuat

............................................................

You might also like