You are on page 1of 6

Hari/tanggal :

Nama :
No Urut :

Dietary Assessment (Natrium)


(Semiquantitative Food Frequency Questionnaire)

Jenis Bahan Makanan Frekuensi Jumlah


Harian Mingguan Bulanan Tidak pernah dalam Porsi Gram
1 bulan terakhir
Garam

Bumbu & Produk Fermentasi


MSG: ……………………..
Kaldu: …………………….
Terasi/petis/………………..
Miso
Lainnya:

Kecap & Saos


Kecap ikan
Kecap asin
Saos teriyaki
Saos tiram
Jenis Bahan Makanan Frekuensi Jumlah
Harian Mingguan Bulanan Tidak pernah dalam Porsi Gram
1 bulan terakhir
Kecap & Saos
Saos sambal
Saos tomat

Kuaci asin

Daging & Ayam Olahan


Bacon, ham (daging asap)
Kornet
Nugget
Daging burger
Sosis
Bakso

Ikan
Ikan teri asin
Ikan kalengan
(sardine/tuna/mackerel/lainnya)

Chips/Keripik (sebutkan jenis)


1.
2.
3.
Jenis Bahan Makanan Frekuensi Jumlah
Harian Mingguan Bulanan Tidak pernah dalam Porsi Gram
1 bulan terakhir
Mie/bihun/bubur/sup instan (sebutkan merk)
1.
2.
3.
4.

Makanan siap saji (sebutkan merk)


1. Pizza: …………………………………
2. Burger: ……………………………….
3. Pasta: …………………………………
4. Fried chicken: ………………………..
5. Sandwich: ……………………………

Biskuit (sebutkan jenis)


1.
2.
3

Susu & Produknya


Susu …………………………………
Keju (parmesan/cheddar/jenis lainnya):
……………………………………….
Jenis Bahan Makanan Frekuensi Jumlah
Harian Mingguan Bulanan Tidak pernah dalam Porsi Gram
1 bulan terakhir
Salad dressing (caesar/italian/mayonnaise/dll)

Sereal instan & cornflakes (sebutkan jenis)


1.
2.
3.

Roti
1. Tawar biasa
2. Tawar gandum
3. Roti jenis lainnya: ………………….

You might also like