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DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 07/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 30 RIESGO 677 VIGENCIA 15/01/2019 - 30/11/2020


SINIESTRO 4000-0005744 FECHA SINIESTRO 31/01/2019 HORA 10:00 FECHA DENUNCIA 06/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 07/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2018 COLOR *
CHASIS 10DG080016450 PATENTE AC285AT MOTOR 8AD4DNFP0JG00
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE SANCHEZ, EDUARDO ALEJANDRO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO PEDRO ECHAGUE 1135 LOCALIDAD BURZACO PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 24436096 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 27/05/1975 SEXO MASCULINO TELEFONO 4233-4985
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 31/07/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 29/07/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE URBASUR INT 7721//COND SANCHEZ MAXIMILIANO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 36515995
MARCA MODELO PATENTE NSN00014
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO RIO CUARTO 1824
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL ESTACIONADO SOBRE RIO CUARTO, EN LA ENTRADA DE PLAYA PARA VEHICULOS JUDICIALIZADOS, ENCONTRANDOSE UN CAMION ESTACIONADO A SU
DERECHA Y AL MOMENTO EN QUE EL CHOFER ABRE LA PUERTA DELANTERA DEL LADO ACOMPAÑANTE, EL VEHICULO PARTICULAR MENCIONADO COMIENZA
SU MARCHA Y COLISIONO CON DICHA PUERTA. EL MOVIL POLICIAL SUFRIO DAÑOS EN LA PUERTA DELANTERA DERECHA Y ROTURA DE SU RESPECTIVO
VIDRIO. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS
OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

06/02/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE