Trastorno negativista desafiante Especificadores

Criterios diagnósticos 313.81 (F91.3) No es inusual que los individuos con trastorno negativista desafiante muestren
síntomas únicamente en casa y solamente con miembros de la familia. Sin
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa
embargo, el grado de generalización de los síntomas es indicativo de la gravedad
que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro
del trastorno.
síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la
interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Características diagnósticas
Enfado/irritabilidad 1. A menudo pierde la calma. 2. A menudo está susceptible o
La característica principal del trastorno negativista desafiante es un patrón
se molesta con facilidad. 3. A menudo está enfadado y resentido.
frecuente y persistente de enfado/irritabilidad y discusiones/actitudes
Discusiones/actitud desafiante 4. Discute a menudo con la autoridad o con los
desafiantes o vengativas (Criterio A). No es inusual que estas personas con
adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5. A menudo desafía
trastorno negativista desafiante muestren las características conductuales del
activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o
trastorno sin problemas de estado de ánimo negativo. Sin embargo, los individuos
normas. 6. A menudo molesta a los demás deliberadamente. 7. A menudo culpa a
con este trastorno que muestran síntomas de enfado/irritabilidad suelen mostrar
los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo 8. Ha sido
también las características conductuales. Los síntomas del trastorno negativista
rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. Nota: Se
desafiante pueden estar circunscritos a un único entorno y es frecuente que éste
debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para
sea en casa. Los individuos que muestran suficientes síntomas para llegar al
distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los
umbral del diagnóstico, aun produciéndose éstos únicamente en casa, pueden
sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe
presentar un deterioro significativo del funcionamiento social. Sin embargo, en
aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a
los casos más graves, los síntomas del trastorno están presentes en varios
menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el
entornos. Dado que la generalización de los síntomas es indicativa de la gravedad
comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al
del trastorno, es fundamental que el comportamiento del individuo se evalúe en
menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos
los diferentes entornos y relaciones. Debido a que estos comportamientos son
criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los
frecuentes entre hermanos, éstos deberían ser observados en interacciones con
síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la
otras personas que no sean hermanos. Además, como los síntomas del trastorno
frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo
son típicamente más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a
normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. B. Este
los que el individuo conoce bien, pueden no ser evidentes durante la evaluación
trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en
clínica. Los síntomas del trastorno negativista desafiante pueden darse de alguna
otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos,
manera en individuos sin este trastorno. Hay varias consideraciones clave para
compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social,
determinar si los comportamientos son sintomáticos de un trastorno negativista
educativa, profesional u otras importantes. C. Los comportamientos no aparecen
desafiante. La primera, debe cumplirse el umbral diagnóstico de cuatro o más
exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por
síntomas dentro de los 6 meses precedentes. La segunda, la persistencia y
consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se
frecuencia de los síntomas debe exceder aquello que es normativo para el
cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de
individuo según su edad, género y cultura. Por ejemplo, no es inusual que los
ánimo. Especificar la gravedad actual: Leve: Los síntomas se limitan a un entorno
niños preescolares tengan berrinches semanalmente. Los arrebatos de un niño de
(p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
preescolar deberían considerarse un síntoma de trastorno negativista desafiante
sólo si suceden la mayoría de los días en los 6 meses precedentes, si se producen
al menos otros tres síntomas del trastorno y si los arrebatos contribuyen a un
deterioro significativo asociado al trastorno (p. ej., provocan daños en la
propiedad durante los arrebatos que tienen como consecuencia que se pida al
niño abandonar la escuela). Los síntomas del trastorno a menudo forman parte
de un patrón de interacciones problemáticas con otros. Además, los individuos
con este trastorno no suelen considerarse ellos mismos como enfadados,
negativistas o desafiantes. Por el contrario, a menudo suelen justificar su
comportamiento como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables.
Así, puede resultar difícil separar la relativa contribución del individuo al trastorno
de las interacciones problemáticas que él o ella experimentan. Por ejemplo, los
niños con trastorno negativista desafiante pueden haber tenido una historia
parental hostil. A menudo es imposible determinar si fue el comportamiento del
niño el que llevó a los padres a comportarse de un modo más hostil hacia el hijo,
si la hostilidad de los padres condujo a los problemas de comportamiento del hijo
o si hubo una combinación de ambas cosas. El hecho de que el clínico pueda o no
separar las relativas contribuciones de los potenciales factores causales no
debería influir en si se realiza o no el diagnóstico. En el caso de que el niño pueda
estar viviendo en condiciones particularmente precarias en las que pueda haber
maltrato o negligencia (p. ej., en entornos institucionales), puede ser útil la
atención clínica para reducir la contribución del ambiente.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
En niños y adolescentes, el trastorno negativista desafiante es más prevalente en
las familias en que el cuidado de los niños está alterado por una sucesión de
diferentes cuidadores y en las familias en que el trato severo, inconstante o
negligente es frecuente en la crianza de los niños. Dos de las condiciones
concurrentes más frecuentes en el trastorno negativista desafiante son el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y el trastorno de
conducta (véase la sección "Comorbilidad" para este trastorno). El trastorno
negativista desafiante se ha asociado con un aumento del riesgo de intentos de
suicidio, incluso después de controlar los trastornos comórbidos.
Prevalencia La prevalencia del trastorno negativista desafiante varía del 1 al 11 %,
con una prevalencia media estimada de cerca del 3,3 %. La tasa del trastorno
negativista desafiante puede variar dependiendo de la edad y el género del niño.
El trastorno parece ser algo más prevalente en niños que en niñas (1,4:1) antes de
la adolescencia. Esta predominancia del sexo masculino no se ha hallado de forma
sistemática en las muestras de adolescentes o adultos.
Desarrollo y curso
Los primeros síntomas del trastorno negativista desafiante suelen aparecer
durante los años preescolares y raramente más tarde de la adolescencia
temprana. El trastorno negativista desafiante a menudo precede al desarrollo del
trastorno de conducta, especialmente en los casos de trastorno de conducta con
inicio en la infancia. Sin embargo, muchos niños y adolescentes con trastorno
negativista desafiante no desarrollan posteriormente un trastorno de conducta. El
trastorno de conducta desafiante también conlleva el riesgo de desarrollar
trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor, incluso en ausencia del
trastorno de conducta. Los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen un
mayor riesgo de trastorno de conducta, mientras que los síntomas de enfado-
irritabilidad suponen un mayor riesgo de trastornos emocionales. Las
manifestaciones del trastorno a lo largo del desarrollo parecen uniformes. Los
niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante presentan un mayor
riesgo de problemas de adaptación como adultos, como conducta antisocial,
problemas de control de los impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.
Muchos de los comportamientos asociados al trastorno negativista desafiante
aumentan su frecuencia durante la etapa preescolar y en la adolescencia. Por
tanto, es especialmente importante durante esos períodos del desarrollo que la
frecuencia y la intensidad de dichos comportamientos se evalúe conforme a los
niveles normativos, antes de que se decida si son síntomas o no del trastorno
negativista desafiante.
Factores de riesgo y pronóstico
Temperamental. Los factores temperamentales relacionados con problemas de la
regulación emocional (p. ej., niveles altos de reactividad emocional, baja
tolerancia a la frustración) predicen el trastorno. Ambientales. El trato severo,
inconstante o negligente en la crianza de los niños es frecuente en las familias con
niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante, y esas prácticas
parentales juegan un papel importante en muchas teorías causales del trastorno.
Genéticos y fisiológicos. Se han asociado al trastorno negativista desafiante un
número de marcadores neurobiológicos (p. ej., frecuencia cardíaca y reactividad
de la conductancia de la piel más bajas; reactividad reducida del cortisol basal,
anormalidades en el córtex prefrontal y la amígdala). Sin embargo, la gran
mayoría de los estudios no diferencia a los niños con trastorno negativista
desafiante de aquellos con trastorno de conducta. Por tanto, no está claro si hay
marcadores específicos del trastorno negativista desafiante.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La prevalencia del trastorno en niños y adolescentes es relativamente constante
entre países que difieren en cuanto a etnia y raza.
Consecuencias funcionales del trastorno negativista desafiante
Cuando el trastorno negativista desafiante es persistente durante el desarrollo,
los individuos que lo padecen presentan conflictos frecuentes con padres,
profesores, supervisores, compañeros y parejas. Este tipo de problemas a
menudo producen un deterioro significativo de la adaptación emocional, social,
académica y laboral del individuo.
Diagnóstico diferencial Trastorno de conducta.
Tanto el trastorno de conducta como el trastorno negativista desafiante están
relacionados con problemas de conducta que llevan al individuo a conflictos con
personas adultas y otras figuras de autoridad (p. ej., profesores, supervisores en
el trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son
claramente de naturaleza menos grave que los del trastorno de conducta y no
incluyen la agresión a personas o a animales, la destrucción de la propiedad, ni un
patrón de robos o engaños. Además, el trastorno negativista desafiante incluye
problemas de desregulación emocional (enfado e irritabilidad) que no se incluyen
en la definición del trastorno de conducta. Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad. El TDAH es a menudo comórbido con el trastorno
negativista desafiante. Para realizar el diagnóstico adicional de trastorno
negativista desafiante es importante determinar que la falta de realización de las
peticiones de los demás por parte del individuo no se produce únicamente en
situaciones que exijan un esfuerzo y atención continuados, o que el individuo
permanezca quieto. Trastornos depresivo y bipolar. Los trastornos depresivo y
bipolar a menudo conllevan sentimientos negativos e irritabilidad. Como
resultado, no debería hacerse un diagnóstico de trastorno negativista desafiante
si los síntomas se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno del
estado de ánimo. Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado
de ánimo. El trastorno negativista desafiante comparte con el trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo los síntomas de estado de ánimo
negativo y arrebatos crónicos. Sin embargo, la intensidad, frecuencia y cronicidad
de los arrebatos son más graves en las personas con trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo que en las que tienen trastorno negativista
desafiante. De este modo, sólo una minoría de los niños y adolescentes cuyos
síntomas cumplen los criterios del trastorno negativista desafiante serían
diagnosticados de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Cuando la alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para cumplir
los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se
hace un diagnóstico de trastorno negativista desafiante aunque se cumplan todos
sus criterios. Trastorno explosivo intermitente. El trastorno explosivo
intermitente también conlleva un alto grado de ira. Sin embargo, los individuos
con este trastorno muestran unos niveles elevados de agresividad hacia los
demás que no son parte de la definición del trastorno negativista desafiante.
Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). En las personas con
discapacidad intelectual se realiza el diagnóstico de trastorno negativista
desafiante sólo si el comportamiento negativista es marcadamente mayor que el
observado normalmente entre los individuos con una edad mental y una
discapacidad intelectual similares. Trastorno del lenguaje. El trastorno negativista
desafiante debe distinguirse también de la falta de seguimiento de directrices
como resultado de un deterioro de la comprensión del lenguaje (p. ej., pérdida
auditiva). Trastorno de ansiedad social (fobia social). El trastorno negativista
desafiante debe también distinguirse de la actitud desafiante debida al miedo a la
evaluación negativa asociada al trastorno de ansiedad social.
Comorbilidad
Las tasas del trastorno negativista desafiante son mucho mayores en las muestras
de niños, adolescentes y adultos con TDAH, y esto puede deberse a la presencia
de factores de riesgo temperamentales comunes. El trastorno negativista
desafiante a menudo precede también al trastorno de conducta, si bien esto
parece ser más frecuente en los niños del subtipo de inicio infantil. Los individuos forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
con trastorno negativista desafiante también tienen un mayor riesgo de presentar Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno
trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor. Esto parece atribuirse por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno
principalmente a la presencia de síntomas de enfado/irritabilidad. Los adultos y negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos
adolescentes con trastorno negativista desafiante también muestran una mayor agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en
tasa de trastornos por consumo de sustancias, aunque no está claro si esta estos trastornos y requieran atención clínica independiente.
asociación es independiente de la comorbilidad con el trastorno de conducta.
Características diagnósticas
Trastorno explosivo intermitente
Los arrebatos agresivos impulsivos (o basados en la ira) del trastorno explosivo
Criterios diagnósticos 312.34 (F63.81) intermitente presentan un inicio rápido y típicamente un escaso o nulo período
prodrómico. Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control
frecuentemente como respuesta a una pequeña provocación por parte de un
de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes: 1. Agresión
amigo íntimo o una persona cercana. Los individuos con trastorno explosivo
verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física
intermitente a menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o
contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por
física que no provocan daños, destrucción, ni perjuicios (Criterio Al) entre los
semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni
episodios disruptivos /agresivos más graves (Criterio A2). El Criterio Al define que
destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros
los arrebatos agresivos frecuentes (es decir, dos veces por semana, de media, en
individuos. 2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o
un período de 3 meses) están caracterizados por berrinches, diatribas, disputas
destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros
verbales o peleas, o agresiones sin dañar bienes ni herir a animales u otros
individuos, sucedidas en los últimos doce meses. B. La magnitud de la agresividad
individuos. El Criterio A2 define que los arrebatos agresivos impulsivos poco
expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con
frecuentes (es decir, 3 en un período de un año) se caracterizan por dañar o
respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial
destruir objetos a pesar de su valor tangible, o por agredir/golpear o realizar
desencadenante. C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es
cualquier otra acción que cause daño físico a un animal o a otro individuo. Pese a
decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo
la naturaleza de los arrebatos agresivos impulsivos, la característica principal del
tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación). D. Los arrebatos agresivos
trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento
recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su
agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada
rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias
subjetivamente (factor estresante psicosocial) que no produciría normalmente un
económicas o legales. E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por
arrebato agresivo (Criterio B). Los arrebatos agresivos son generalmente
lo menos (o un grado de desarrollo equivalente). F. Los arrebatos agresivos
impulsivos o basados en la ira, más que premeditados o instrumentales (Criterio
recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
C), y se asocian con un significativo malestar o deterioro en el funcionamiento
depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del
psicosocial (Criterio D). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no
estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial,
debería darse en individuos más jóvenes de 6 años o de un nivel de desarrollo
trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p.
equivalente (Criterio E), ni en individuos cuyos arrebatos de agresividad se
ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos
expliquen mejor por otros trastornos mentales (Criterio F). El diagnóstico de
fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de
trastorno explosivo intermitente no debería realizarse en los individuos con
edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ni en aquellas
personas cuyos arrebatos de agresividad impulsivos sean atribuibles a otras
afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio F).
Además, los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían
recibir este diagnóstico cuando los arrebatos de agresividad impulsiva se
producen en el contexto de un trastorno de adaptación (Criterio F)
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los trastornos del estado de ánimo (unipolares), los trastornos de ansiedad y los
trastornos por consumo de sustancias se asocian con el trastorno explosivo
intermitente a pesar de que el inicio de dichos trastornos es típicamente más
tardío que el del trastorno explosivo intermitente.
Prevalencia
Los datos de prevalencia-año del trastorno explosivo intermitente en Estados
Unidos son de aproximadamente del 2,7 % (definición restrictiva). El trastorno
explosivo intermitente es más prevalente en las personas más jóvenes (p. ej.,
menores de 35-40 años) que en los individuos de más edad (mayores de 50 años),
y en los individuos con estudios de secundaria o inferiores.
Desarrollo y curso
El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es
más frecuente en la infancia tardía o la adolescencia y raramente se da por
primera vez después de los 40 años. Las principales características del trastorno
explosivo intermitente son típicamente persistentes y continúan durante muchos
años. El curso del trastorno puede ser episódico, con períodos recurrentes de
arrebatos agresivos impulsivos. El trastorno explosivo intermitente parece seguir
un curso crónico y persistente durante muchos años. También parece ser
bastante frecuente más allá de la presencia o ausencia del trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH) o de los trastornos disruptivos, del control de los
impulsos y de la conducta (p. ej., trastorno de conducta, trastorno negativista
desafiante).
Factores de riesgo y pronóstico Ambientales.
Los individuos con antecedentes de trauma emocional y físico durante las dos
primeras décadas de vida tienen un mayor riesgo de presentar el trastorno
explosivo intermitente. Genéticos y fisiológicos. Los familiares de primer grado de
los individuos con trastorno explosivo intermitente tienen un mayor riesgo de
presentar dicho trastorno explosivo intermitente, y los estudios de gemelos han
demostrado una influencia genética sustancial en la agresión impulsiva. Existen
estudios que proporcionan apoyo neurobiológico a la presencia de anormalidades
serotoninérgicas, globalmente y a nivel cerebral, específicamente en áreas del
sistema límbico (cingulado anterior) y el córtex orbitofrontal de los individuos con
trastorno explosivo intermitente. La respuesta de la amígdala a los estímulos
visuales de la ira durante la resonancia magnética funcional es mayor en los
individuos con trastorno explosivo intermitente que en las personas sanas.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La menor prevalencia del trastorno explosivo intermitente en algunas regiones
(Asia, Oriente Medio) o países (Rumania, Nigeria), en comparación con Estados
Unidos, sugiere que o no se ha obtenido la información pertinente sobre los
comportamientos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes al preguntar
por ellos, o que es menos probable su presencia debido a factores culturales.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
En algunos estudios, la prevalencia del trastorno explosivo intermitente es mayor
en los hombres que en las mujeres (odds ratio = 1,4-2,3); otros estudios no han
encontrado diferencias de género.
Consecuencias funcionales del trastorno explosivo intermitente
A menudo se producen problemas sociales (p. ej., pérdida de amigos y familiares,
inestabilidad matrimonial), laborales (p. ej., degradación de categoría laboral,
pérdida del empleo), económicos (p. ej., debido al valor de los objetos destruidos)
y legales (p. ej., acciones civiles como resultado del comportamiento agresivo
contra personas o propiedades; cargos penales por agresión) a consecuencia del
trastorno explosivo intermitente.
Diagnóstico diferencial
No debería realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando
los Criterios Al y/o A2 se cumplen solamente durante un episodio de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno
psicótico), ni cuando los arrebatos agresivos impulsivos son atribuibles a otras
afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicación.
Este diagnóstico tampoco debería realizarse particularmente en los niños y
adolescentes de edades comprendidas entre los 6-18 años cuando los arrebatos
agresivos impulsivos se producen en el contexto de un trastorno de adaptación.
Otros ejemplos en los que los arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y
recurrentes pueden o no diagnosticarse como trastorno explosivo intermitente
son los siguientes: Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. A
diferencia del trastorno explosivo intermitente, el trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo se caracteriza por un estado de ánimo negativo
persistente (irritabilidad, ira) la mayor parte del día, casi cada día, entre los
arrebatos agresivos impulsivos. Sólo puede darse un diagnóstico de trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo cuando el inicio de los arrebatos de
agresividad impulsiva, problemática y recurrente se produce antes de los 10 años
de edad. Finalmente, no debería realizarse por primera vez el diagnóstico del
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo después de los 18 años
de edad. De otro modo, estos diagnósticos son mutuamente excluyentes.
Trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite. Los
individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la
personalidad límite a menudo presentan arrebatos agresivos impulsivos,
problemáticos y recurrentes. Sin embargo, el nivel de agresividad impulsiva en los
individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la
personalidad límite es menor que en los que tienen trastorno explosivo
intermitente. Delirium, trastorno neurocognitivo mayor y cambio de la
personalidad debido a otra afección médica, tipo agresivo. No debería realizarse
el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos de
agresividad se consideren debidos a los efectos fisiológicos de otra afección
médica diagnosticable (p. ej., lesión cerebral asociada a un cambio en la
personalidad caracterizada por arrebatos de agresividad, epilepsia parcial
compleja). Las anormalidades inespecíficas en la exploración neurológica (p. ej.,
"signos neurológicos menores") y los cambios electroencefalográficos no
específicos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo
intermitente, a no ser que haya una afección médica diagnosticable que explique
mejor los arrebatos agresivos impulsivos. Intoxicación por sustancias o síndrome
de abstinencia. No debería realizarse un diagnóstico de trastorno explosivo
intermitente cuando los arrebatos agresivos impulsivos se asocien casi siempre
con una intoxicación por sustancias o el síndrome de abstinencia de las mismas
(p. ej., alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos,
inhalantes). Sin embargo, cuando se produce también un número suficiente de
arrebatos agresivos impulsivos en ausencia de intoxicación por sustancias o de su
abstinencia, y éstos requieren una atención clínica independiente, sí puede darse
un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante
o trastorno del espectro autista. Los individuos con cualquiera de estos trastornos
que se inician en la infancia pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos. Los
individuos con TDAH son típicamente impulsivos y, como resultado, pueden
también presentar arrebatos agresivos impulsivos. A pesar de que los individuos
con trastorno de conducta pueden mostrar arrebatos agresivos i mpulsivos, la
forma de las agresiones caracterizada por los criterios diagnósticos es proactiva y
predadora. La agresión en el trastorno negativista desafiante suele caracterizarse
por berrinches y discusiones verbales hacia las figuras de autoridad, mientras que
los arrebatos agresivos impulsivos del trastorno explosivo intermitente se
producen en respuesta a un abanico más amplio de provocaciones e incluyen la
agresión física. El nivel de agresión impulsiva en los individuos con antecedentes
de uno o más de estos trastornos se ha descrito como menor que el de los
individuos comparables cuyos síntomas también cumplen los criterios A a E del
trastorno explosivo intermitente. En este sentido, si también se cumplen los
criterios A a E y los arrebatos agresivos impulsivos requieren una atención clínica
independiente, puede realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo
intermitente.
Comorbilidad
Los trastornos depresivos, de ansiedad y por consumo de sustancias son los más
frecuentemente comórbidos con el trastorno explosivo intermitente. Además, los
individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la
personalidad límite y los individuos con antecedentes de otros trastornos con
comportamientos disruptivos (p. ej., TDAH, trastorno de conducta, trastorno
negativista desafiante) tienen un mayor riesgo de presentar un trastorno
explosivo intermitente comórbido.
Trastorno de conducta
Criterios diagnósticos
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se
respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la
edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo
menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías
siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses: Agresión a
personas y animales 1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros. 2. A
menudo inicia peleas. 3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a
terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma). 4.
Ha ejercido la crueldad física contra personas. 5. Ha ejercido la crueldad física
contra animales. 6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de
un monedero, extorsión, atraco a mano armada). 7. Ha violado sexualmente a
alguien Destrucción de la propiedad 8. Ha prendido fuego deliberadamente con la
intención de provocar daños graves. 9. Ha destruido deliberadamente la
propiedad de alguien (pero no por medio de fuego). Engaño o robo 10. Ha
invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. 11. A menudo miente para
obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej., "engaña" a otras
personas). 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p.
ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación). Incumplimiento
grave de las normas 13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de
sus padres, empezando antes de los 13 años. 14. Ha pasado una noche fuera de
casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo
menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado. 15.
A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años. B. El trastorno del
comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del
funcionamiento social, académico o laboral. C. Si la edad del individuo es de 18
años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.
Especificar si: 312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo
menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los
10 años. 312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran
ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10
años. 312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del
trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para
determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.
Especificar si: Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este
especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las
siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos,
en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico
de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período,
no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para
evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de
información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario
considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos
prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo,
familiares, amigos). Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni
culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa
solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una
falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones.
Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a
alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas. Insensible,
carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los
demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más
preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás,
incluso cuando provocan daños apreciables a terceros. Despreocupado por su
rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o
problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El
individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento,
incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su
rendimiento deficitario. Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos
ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco
sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la
emoción expresada, o puede "conectar" o "desconectar" las emociones
rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener
beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).
Especificar la gravedad actual: Leve: Existen pocos o ningún problema de
conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas
de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras,
absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna
otra regla). Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los
demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en "leve" y en
"grave" (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo). Grave:
Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer
el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p.
ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con
la víctima, atraco e invasión).
Subtipos
Los tres subtipos de trastorno de conducta se establecen por la edad de inicio del
trastorno. El inicio se estima con mayor exactitud con la información del propio
joven y el cuidador, y la estimación a menudo presenta un retraso de 2 años
respecto a la edad real de inicio. Los subtipos pueden presentarse de forma leve,
moderada o grave. Se ha designado un subtipo de inicio no especificado cuando
no hay información suficiente para establecer la edad de inicio. En el trastorno de
conducta de inicio infantil, los individuos suelen ser niños, a menudo muestran
agresividad física hacia los demás, tienen relaciones alteradas con los
compañeros, pueden haber tenido un trastorno negativista desafiante durante la
infancia temprana y suelen tener síntomas que cumplen todos los criterios del
trastorno de conducta antes de la pubertad. Muchos niños con este subtipo
también tienen un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
concurrente u otros problemas del neurodesarrollo. Los individuos con el tipo de
inicio infantil tienen más probablemente un trastorno de conducta que persiste
en la edad adulta que los del tipo de inicio adolescente. En comparación con los
individuos del tipo de inicio infantil, los individuos con trastorno de conducta de
inicio en la adolescencia es menos probable que muestren comportamientos
agresivos y tiendan a tener relaciones más normales con los compañeros (a pesar
de que a menudo tienen problemas de conducta en compañía de otras personas).
Es menos probable que estos individuos tengan trastornos de conducta que
persistan en la edad adulta. La proporción de personas con trastorno de conducta
de sexo masculino, en comparación con las del sexo femenino, está más
equilibrada en el tipo de inicio adolescente que en el tipo de inicio infantil.
Especificadores
Una minoría de los individuos con trastorno de conducta presenta características
que se corresponden con el especificador "con emociones prosociales limitadas".
Los indicadores de este especificador son los que a menudo se han etiquetado en
los estudios como rasgos de insensibilidad y falta de emociones. Otras
características de la personalidad, como la búsqueda de emociones, la audacia y
la insensibilidad al castigo, pueden también distinguir a aquellos que presentan
las características descritas por el especificador. Los individuos con las
características descritas en este especificador tienen más probabilidades que
otras personas con trastornos de conducta de participar en agresiones planeadas
para obtener ganancias instrumentales. Los individuos con trastorno de conducta
de cualquier subtipo o nivel de gravedad pueden tener características que se
correspondan con el especificador "con emociones prosociales limitadas", aunque
los individuos con el especificador tienen más probablemente el tipo de inicio
infantil y un especificador de gravedad evaluado como grave. Aunque la validez
de los autoinformes para evaluar la presencia del especificador se ha apoyado en
algunos contextos de investigación, los individuos con trastorno de conducta con
este especificador pueden no admitir fácilmente estos rasgos en una entrevista
clínica. Por tanto, para evaluar los criterios del especificador se necesitan varias
fuentes de información. Además, dado que los indicadores del especificador son
características que reflejan el patrón de funcionamiento emocional e
interpersonal típico del individuo, es importante considerar los informes de otras
personas que hayan conocido al individuo durante largos períodos de tiempo y en
diferentes relaciones y entornos (p. ej., padres, profesores, compañeros de
trabajo, miembros de la familia extensa, amigos).
Características diagnósticas
La principal característica del trastorno de conducta es un patrón de
comportamiento persistente y repetitivo en el que no se respetan los derechos
básicos de otros, ni las normas o reglas sociales propias de la edad (Criterio A).
Estos comportamientos se clasifican en cuatro grupos principales: conducta
agresiva que causa o amenaza con daño físico a otras personas o animales
(Criterios A1-A7); conducta no agresiva que causa daño o destrucción de la
propiedad (Criterios A8-A9); engaño o robo (Criterios A10-Al2), y transgresión
grave de las normas (Criterios A13-A15). Tiene que haber habido tres o más
comportamientos característicos durante los últimos 12 meses, con al menos un
comportamiento presente en los últimos 6 meses. Los problemas de
comportamiento provocan un deterioro clínicamente significativo en áreas del
funcionamiento social, académico o laboral (Criterio B). El patrón de
comportamiento suele presentarse en una variedad de entornos, como en casa,
en la escuela o en la comunidad. Dado que los individuos con trastorno de
conducta son proclives a minimizar sus problemas de conducta, los clínicos a
menudo deben confiar en otros informantes. Sin embargo, el conocimiento de los
informantes sobre los problemas de conducta del individuo puede ser limitado si
han supervisado al individuo insuficientemente o el individuo ha ocultado sus
comportamientos sintomáticos. Los individuos con trastorno de conducta a
menudo inician un comportamiento agresivo y reaccionan violentamente ante
otras personas. Pueden tener un comportamiento de acoso, amenaza o
intimidación (incluido el acoso mediante mensajes en las redes sociales) (Criterio
A); a menudo empiezan peleas (Criterio A2); utilizan armas que pueden causar
heridas graves a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un
cuchillo, un arma) (Criterio A3); ejercen la crueldad física contra personas (Criterio
A4) o animales (Criterio A5); han robado enfrentándose a una víctima (p. ej.,
atraco, robo de monedero, extorsión, atraco a mano armada) (Criterio A6), o han
violado sexualmente a alguien (Criterio A7). La violencia física puede tomar la
forma de violación, asalto o, rara vez, homicidio. La destrucción deliberada de las
propiedades de otras personas puede incluir el prender fuego deliberadamente
con la intención de provocar daños graves (Criterio A8) u otros modos de
destrucción deliberada de la propiedad de otros (p. ej., romper las ventanas de
los coches, realizar actos vandálicos en la escuela) (Criterio A9). Los actos de
engaño o robo pueden incluir: invadir la casa, el edificio o el automóvil de alguien
(Criterio A10); romper promesas o mentir frecuentemente para obtener objetos o
favores, o para evitar deudas u obligaciones (p. ej., "engañar" a otras personas)
(Criterio A11); robar objetos de valor no trivial sin enfrentarse a la víctima (p. ej.,
robo en tiendas, falsificación, fraude) (Criterio Al2). Los individuos con trastorno
de conducta pueden también transgredir frecuente y seriamente las normas (p.
ej., en la escuela, con los padres, en el lugar de trabajo). Los niños con trastorno
de conducta a menudo presentan un patrón de salidas por la noche a pesar de la
prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años (Criterio A13). Los
niños también pueden tener como patrón pasar toda la noche fuera de casa
(Criterio A14). Para considerarse un síntoma de trastorno de conducta, el escapar
de casa debe ocurrir al menos dos veces (o una sola si el individuo no vuelve
durante un período prolongado de tiempo). Los episodios de escapadas que son
consecuencia directa de abusos físicos o sexuales no se corresponden con este
criterio. Los niños con trastorno de conducta pueden a menudo empezar a faltar
a la escuela, empezando antes de los 13 años (Criterio A15)
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Especialmente en situaciones ambiguas, los individuos agresivos con trastorno de
conducta malinterpretan frecuentemente las intenciones de los demás como más
hostiles y amenazantes de lo que son, y responden con una agresividad que ellos
sienten como razonable y justificada. Las características de la personalidad con
rasgos de emoción negativos y de bajo autocontrol, como baja tolerancia a la
frustración, irritabilidad, arrebatos, suspicacia, insensibilidad al castigo, búsqueda
de emociones e imprudencia, concurren frecuentemente en el trastorno de
conducta. El abuso de sustancias es a menudo una característica asociada,
particularmente en las chicas adolescentes. Las ideas suicidas, las tentativas de
suicidio y el suicidio consumado se producen en un porcentaje mucho más alto de
lo esperado en los individuos con trastorno de conducta.
Prevalencia
La prevalencia-año entre la población se estima de un 2 a más del 10%, con una
media del 4 %. La prevalencia del trastorno de conducta parece ser bastante
constante entre varios países que difieren en cuanto a etnia y raza. Las tasas de
prevalencia aumentan de la infancia a la adolescencia y son mayores en el sexo
masculino que en el femenino. Pocos niños con trastorno de conducta
deteriorante reciben tratamiento.
Desarrollo y curso
El inicio del trastorno de conducta puede producirse ya en los años preescolares,
aunque los primeros síntomas significativos suelen aparecer durante el período
que va desde la infancia media a la adolescencia media. El trastorno negativista
desafiante es un precursor común del trastorno de conducta de tipo de inicio
infantil. El trastorno de conducta puede ser diagnosticado en adultos; sin
embargo, los síntomas del trastorno de conducta suelen aparecer en la infancia o
la adolescencia. El inicio es raro después de los 16 años. El curso del trastorno de
conducta después de su inicio es variable. En la mayoría de individuos, el
trastorno remite en la edad adulta. Muchos individuos con trastorno de conducta
—particularmente los de tipo de inicio adolescente y los que tienen menos
síntomas y más leves— logran una adaptación social y laboral adecuada como
adultos. Sin embargo, el tipo de inicio temprano predice un peor pronóstico y un
riesgo elevado de comportamiento delictivo, trastorno de conducta y trastornos
relacionados con el consumo de sustancias en la edad adulta. Los individuos con
trastorno de conducta tienen riesgo de presentar después, como adultos,
trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés
postraumático, trastornos del control de los impulsos, trastornos psicóticos,
trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados con el consumo de
sustancias. Los síntomas del trastorno varían con la edad, al tiempo que el
individuo desarrolla mayor fuerza física, habilidades cognitivas y la madurez
sexual. Los comportamientos sintomáticos que aparecen primero tienden a ser
más leves (p. ej., mentir, robar en tiendas), mientras que los problemas de
conducta que aparecen al final tienden a ser más graves (p. ej., violación, atraco).
Sin embargo, hay diferencias sustanciales entre los individuos, algunos de los
cuales se dedican a los comportamientos más dañinos a una edad temprana (lo
cual predice un peor pronóstico). Cuando los individuos con trastorno de
conducta alcanzan la edad adulta, los síntomas de agresión, destrucción de la
propiedad, engaño y transgresión de las normas, incluida la violencia contra
compañeros de trabajo, socios y niños, puede mostrarse en el lugar de trabajo y
en casa hasta el punto de poder considerarse un trastorno de la personalidad
antisocial.
Factores de riesgo y pronóstico
Temperamentales.
Los factores de riesgo temperamentales son el temperamento infantil de difícil
control y una inteligencia por debajo de la media, especialmente en lo referente
al CI verbal. Ambientales. Los factores de riesgo a nivel familiar son el rechazo y la
negligencia por parte de los padres, la crianza incoherente, la disciplina severa, el
abuso físico o sexual, la falta de supervisión, el vivir en una institución a una edad
temprana, los cambios frecuentes de cuidadores, una familia muy numerosa, la
delincuencia de los padres y ciertos tipos de psicopatología familiar (p. ej.,
trastornos relacionados con el consumo de sustancias). Los factores de riesgo a
nivel de la comunidad son el rechazo de los compañeros, la asociación con un
grupo de compañeros delincuentes y un barrio expuesto a la violencia. Ambos
tipos de factores de riesgo tienden a ser más frecuentes y graves entre los
individuos con el subtipo de trastorno de conducta de inicio infantil.
Genéticos y fisiológicos. El trastorno de conducta está influenciado por factores
genéticos y ambientales. El riesgo aumenta en los niños con un padre biológico o
adoptivo, o un hermano con trastorno de conducta. El trastorno también parece
ser más frecuente en los niños con padres biológicos que presentan un trastorno
grave por consumo de alcohol, trastorno depresivo y bipolar o esquizofrenia, o
con padres biológicos que tienen antecedentes de TDAH o trastorno de conducta.
Los antecedentes familiares caracterizan especialmente a los individuos con
trastorno de conducta del subtipo de inicio infantil. Se ha observado sin
ambigüedades que la frecuencia cardíaca en reposo es más lenta en los individuos
con trastorno de conducta que en quienes no lo padecen, y este marcador no es
característico de ningún otro trastorno mental. También se ha documentado una
reducida respuesta autonómica al condicionamiento al miedo, particularmente
una baja conductancia de la piel. Sin embargo, estos hallazgos psicofisiológicos no
son diagnósticos del trastorno. Se han observado reiteradamente diferencias
funcionales y estructurales en las áreas del cerebro asociadas a la regulación y el
procesamiento del afecto, principalmente las conexiones límbico-
frontotemporales en que intervienen la amígdala y el córtex prefrontal ventral del
cerebro, entre los individuos con trastorno de conducta y los que no presentan
este trastorno. Sin embargo, los hallazgos de las pruebas de neuroimagen no son
diagnósticos del trastorno. Modificadores del curso. La persistencia es más
probable en las personas cuyos comportamientos cumplen los criterios del
subtipo de inicio infantil y los requisitos del especificador "con emociones
prosociales limitadas". El riesgo de que el trastorno de conducta persista aumenta
si concurren el TDAH y el abuso de sustancias.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El diagnóstico de trastorno de conducta puede realizarse mal a veces en los
entornos donde los patrones de comportamiento disruptivo son vistos como
próximos a lo normal (p. ej., en las áreas de alta criminalidad, con amenazas
constantes, o en las zonas de guerra). Por lo tanto, debe tenerse en cuenta el
contexto en el que se producen los comportamientos indeseables.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Los chicos con diagnóstico de trastorno de conducta presentan frecuentemente
problemas de disciplina escolar, vandalismo, robo y peleas. Las chicas con
diagnóstico de trastorno de conducta son más propensas a mentir, al absentismo
escolar, a escaparse de casa, a consumir sustancias y a la prostitución. Mientras
que los chicos tienden a presentar tanto agresiones físicas como agresiones
relacionales (comportamientos que dañan las relaciones sociales de otros), las
chicas tienden a mostrar relativamente más agresiones relacionales.
Consecuencias funcionales del trastorno de conducta
Los comportamientos del trastorno de conducta pueden conducir a la expulsión
temporal o definitiva de la escuela, a problemas de adaptación laboral y
problemas legales, a enfermedades de transmisión sexual y embarazos no
deseados, y a lesiones físicas por accidentes o peleas. Estos problemas pueden i
mpedir la asistencia a escuelas ordinarias o la vida en casa de los padres o en un
hogar de acogida. Los trastornos de conducta se asocian a menudo con un inicio
temprano de la conducta sexual, del consumo de alcohol, del consumo de tabaco,
del consumo de sustancias ilegales y de actos arriesgados e imprudentes. Las
tasas de accidentes parecen ser mayores entre los individuos con trastorno de
conducta que entre los que no lo tienen. Estas consecuencias funcionales del
trastorno de conducta pueden predecir problemas de salud cuando los individuos
alcanzan la mediana edad. No es inusual que los individuos con trastorno de
conducta entren en contacto con el sistema de justicia penal por realizar
conductas ilegales. El trastorno de conducta es una causa frecuente de derivación
a tratamiento del paciente y se diagnostica frecuentemente en los dispositivos de
salud mental para niños, especialmente en los de práctica forense. Se asocia con
un deterioro que es más grave y crónico que el presentado por los otros niños
derivados a los servicios de salud mental.
Diagnóstico diferencial Trastorno negativista desafiante.
El trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante se relacionan
ambos con síntomas que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y
con otras figuras de autoridad (p. ej., padres, profesores, supervisores en el
trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son
generalmente de una naturaleza menos grave que los que se dan en los
individuos con trastorno de conducta y no incluyen la agresión a personas o
animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robos o engaños.
Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación
emocional (humor irritable y enfadado) que no se incluyen en la definición del
trastorno de conducta. Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos,
pueden darse a su vez los dos diagnósticos. Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad. Aunque los niños con TDAH a menudo manifiestan un
comportamiento impulsivo e hiperactivo que puede resultar disruptivo, este
comportamiento no vulnera por sí mismo las normas sociales o los derechos de
otros, por lo que no suelen cumplir los criterios del trastorno de conducta.
Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben darse a su vez los
dos diagnósticos. Trastornos depresivo y bipolar. La irritabilidad, la agresión y los
problemas de conducta pueden darse en niños o adolescentes con trastorno
depresivo mayor, trastorno bipolar o trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo. Los problemas de comportamiento asociados a estos trastornos
del estado de ánimo pueden normalmente distinguirse del patrón de problemas
conductuales observado en el trastorno de conducta por su curso. En concreto,
las personas con trastorno de conducta mostrarán niveles sustanciales de
problemas de conducta agresiva o no agresiva durante períodos de tiempo en los
que no hay una alteración del estado de ánimo, ya sea históricamente
(antecedentes de problemas de conducta previos al inicio de la alteración del
humor) o concurrentemente (presentar problemas de conducta premeditados y
que no se producen durante los períodos de excitación emocional intensa). En
esos casos en los que se cumplen los criterios del trastorno de conducta y del
trastorno del estado de ánimo, pueden darse los dos diagnósticos. Trastorno
explosivo intermitente. Tanto el trastorno de conducta como el trastorno
explosivo intermitente implican un alto grado de agresividad. Sin embargo, la
agresividad de los individuos con trastorno explosivo intermitente se limita a
agresiones impulsivas que no son premeditadas y no se realiza con la intención de
satisfacer algún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación). Además, el
trastorno explosivo intermitente no incluye los síntomas no agresivos del
trastorno de conducta. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, debería
darse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente solamente en el caso de
que los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes requieran una atención clínica
independiente. Trastornos de adaptación. El diagnóstico de trastorno de
adaptación (con alteración de la conducta o con alteración mixta de las
emociones y la conducta) debería considerarse si se producen problemas de
conducta clínicamente significativos que no cumplen los criterios de otro
trastorno específico en clara asociación con el inicio de un factor estresante
psicosocial y no se resuelven dentro de los 6 meses después de que cese el factor
estresante (o sus consecuencias). El trastorno de conducta solamente se
diagnostica cuando los problemas de conducta representan un patrón repetitivo y
persistente que se asocia a deterioro en áreas del funcionamiento social,
académico o laboral.
Comorbilidad
Tanto el TDAH como el trastorno negativista desafiante son frecuentes en los
individuos con trastorno de conducta y esta presentación comórbida predice los
peores resultados. Los individuos que muestran características de personalidad
de un trastorno asociado de la personalidad antisocial a menudo vulneran los
derechos básicos de los demás o infringen las normas sociales propias de la edad;
en consecuencia, su patrón de comportamiento a menudo cumple los criterios
del trastorno de conducta. El trastorno de conducta puede ser concurrente con
uno o más de los siguientes trastornos mentales: trastorno específico del
aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos depresivo y bipolar, y trastornos
por consumo de sustancias. Los logros académicos, particularmente en lectura y
otras habilidades verbales, a menudo están por debajo del nivel esperado para la
edad y la inteligencia, y pueden justificar el diagnóstico adicional de trastorno
específico del aprendizaje o trastorno de la comunicación.
Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad
Criterios diagnósticos A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-
impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se
caracteriza por (1) y/o (2): 1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas
se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con
el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y
académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del
comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de
tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17
años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia falla
en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las
tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por
alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión). b. Con
frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases,
conversaciones o la lectura prolongada). c. Con frecuencia parece no escuchar
cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas,
incluso en ausencia de cualquier distracción aparente). d. Con frecuencia no sigue
las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes
laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con
facilidad). e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p.
ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el trabajo,
mala gestión del tiempo, no cumple los plazos). f. Con frecuencia evita, le disgusta
o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes
mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar
artículos largos). g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o
actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero,
llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil). h. Con frecuencia se distrae con facilidad
por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir
pensamientos no relacionados). i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas
(p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos,
devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han
mantenido durante, al menos, 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel
de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del
comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender
tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años
de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia juguetea
con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento. b. Con frecuencia se
levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se
levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones
que requieren mantenerse en su lugar). c. Con frecuencia corretea o trepa en
situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos,
puede limitarse a estar inquieto.) d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de
ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia está
"ocupado," actuando como si "lo impulsara un motor" (p. ej., es incapaz de estar
o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en
restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le
resulta difícil seguirlos). f. Con frecuencia habla excesivamente. g. Con frecuencia
responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej.,
termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación). h. Con
frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola). i. Con
frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas de otras
personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede
inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros). B. Algunos síntomas de
inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. C.
Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o
más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo, con los amigos o
parientes, en otras actividades). D. Existen pruebas claras de que los síntomas
interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la
calidad de los mismos. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el
curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o
abstinencia de sustancias). Especificar si: 314.01 (F90.2) Presentación combinada:
Si se cumplen el Criterio Al (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-
impulsividad) durante los últimos 6 meses. 314.00 (F90.0) Presentación
predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio Al (inatención) pero
no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6
meses. 314.01 (F90.1) Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se
cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio Al
(inatención) durante los últimos 6 meses. Especificar si: En remisión parcial:
Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han
cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el
funcionamiento social, académico o laboral. Especificar la gravedad actual: Leve:
Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el
diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo del funcionamiento
social o laboral. Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre
"leve" y "grave". Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios
para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas
producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.
Características diagnósticas
La característica principal del trastorno por déficit de atención/hiperactividad
(TDAH) es un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad—impulsividad
que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo. La inatención se manifiesta
conductualmente en el TDAH como desviaciones en las tareas, falta de
persistencia, dificultad para mantener la atención y desorganización que no se
deben a un desafio o a falta de comprensión. La hiperactividad se refiere a una
actividad motora excesiva (como un niño que corretea) cuando no es apropiado,
o a jugueteos, golpes o locuacidad excesivos. En los adultos, la hiperactividad
puede manifestarse como una inquietud extrema y un nivel de actividad que
cansa a las otras personas. La impulsividad se refiere a acciones apresuradas que
se producen en el momento, sin reflexión, y que crean un gran riesgo de dañar al
individuo (p. ej., ir corriendo a la calle sin mirar). La impulsividad puede reflejar un
deseo de recompensas inmediatas o la incapacidad de retrasar la gratificación.
Los comportamientos impulsivos pueden manifestarse como una tendencia a
inmiscuirse socialmente (p. ej., interrumpir excesivamente a los otros) y/o a
tomar decisiones importantes sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo
(p. ej., aceptar un trabajo sin información adecuada). El TDAH empieza en la
infancia. El requisito de que varios síntomas estén presentes antes de los 12 años
de edad transmite la importancia de una presentación clínica sustancial durante
la infancia. Al mismo tiempo, no se especifica una edad de inicio más temprana
por las dificultades para establecer retrospectivamente y con precisión el inicio
durante la infancia. La memoria de los síntomas infantiles en los adultos tiende a
ser poco fiable y convendría obtener información adicional. Las manifestaciones
del trastorno deben estar presentes en más de un entorno (p. ej., la casa, la
escuela, el trabajo). La confirmación de los síntomas sustanciales en los diferentes
entornos normalmente no se puede realizar con precisión sin consultar con
informantes que hayan observado al individuo en esos contextos. De manera
característica, los síntomas varían dependiendo del contexto dentro de cada
entorno. Los signos del trastorno pueden ser mínimos o estar ausentes cuando el
individuo recibe recompensas frecuentes por comportamientos apropiados, está
bajo estrecha supervisión, está en una situación nueva, está participando en
actividades especialmente interesantes, tiene una estimulación externa constante
(p. ej., por pantallas electrónicas), o está en situaciones donde interactúa cara a
cara con otra persona (p. ej., la consulta del clínico).
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los retrasos leves del desarrollo lingüístico motor o social no son específicos del
TDAH, pero frecuentemente concurren. Entre las características asociadas se
pueden incluir la baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la labilidad del
estado de ánimo. Incluso en ausencia de un trastorno específico del aprendizaje,
muchas veces está deteriorado el rendimiento académico o laboral. El
comportamiento inatento está asociado a varios procesos cognitivos subyacentes
y los individuos con TDAH pueden mostrar problemas cognitivos en las pruebas
de atención, de función ejecutiva o de memoria, aunque estas pruebas no son
suficientemente sensibles para servir de indicios diagnósticos. Al llegar a la
juventud, el TDAH se asocia a un mayor riesgo de intentos de suicidio,
principalmente cuando hay trastornos comórbidos del estado de ánimo o de la
conducta o exista consumo de sustancias. Ningún marcador biológico es
diagnóstico para el TDAH. Como grupo, comparado con otros niños de su edad,
los niños con TDAH muestran electroencefalogramas con aumento de las ondas
lentas, un volumen cerebral total reducido en las imágenes de resonancia
magnética y posiblemente un retraso en la maduración del cortex desde la zona
posterior a la anterior, aunque estos hallazgos no son diagnósticos. Incluso en los
casos poco frecuentes, en que hay una causa genética conocida (p. ej., el
síndrome del X frágil, el síndrome de la deleción de 22q11) se debe seguir
diagnosticando la presentación del TDAH.
Prevalencia
Las encuestas de población sugieren que el TDAH ocurre en la mayoría de las
culturas en aproximadamente el 5 % de los niños y el 2,5 % de los adultos.
Desarrollo y curso
Muchos padres observan la actividad motora excesiva por primera vez cuando el
niño está en la primera infancia, pero los síntomas son difíciles de distinguir de los
comportamientos normales, muy variables antes de los 4 años. El TDAH se
identifica más frecuentemente durante la escuela primaria, cuando la inatención
llega a ser más destacada y deteriora el rendimiento. El trastorno es
relativamente estable durante la adolescencia temprana, pero algunos individuos
tienen un curso que empeora con la aparición de comportamientos antisociales.
En la mayoría de los individuos con TDAH, los síntomas de hiperactividad motora
llegan a ser menos obvios durante la adolescencia y la vida adulta, aunque
pueden persistir las dificultades debidas a la inquietud, la inatención, la poca
planificación y la impulsividad. Una proporción sustancial de niños con TDAH
tiene deterioros que persisten durante la edad adulta. En la etapa preescolar, la
principal manifestación es la hiperactividad. La inatención llega a ser más
marcada durante la escuela primaria. Durante la adolescencia, los signos de
hiperactividad (p. ej., correr y trepar) son menos frecuentes y pueden limitarse al
jugueteo o a una sensación interior de nerviosismo, inquietud o impaciencia. En la
edad adulta, junto con la inatención y la inquietud, puede ser problemática la
impulsividad aun cuando la hiperactividad haya disminuido.
Factores de riesgo y pronóstico
Temperamental. El TDAH se acompaña de una menor inhibición conductual y de
mayores esfuerzos por controlarse o ponerse freno, de emotividad negativa y de
una elevada búsqueda de novedades. Estos rasgos pueden predisponer a algunos
niños al TDAH, pero no son específicos del trastorno. Ambiental. El peso al nacer
muy bajo (menos de 1500 g) multiplica el riesgo de TDAH de dos a tres veces,
pero la mayoría de los niños con bajo peso al necer no desarrollan ningún TDAH.
Aunque el TDAH se correlaciona con el hecho de fumar durante el embarazo,
parte de esta asociación refleja un riesgo genético común. Una minoría de casos
puede tener relación con reacciones a aspectos de la dieta. Puede haber
antecedentes de maltrato infantil, negligencia, múltiples casas de acogida
temporal, exposición a neurotóxicos (p. ej., plomo), infecciones (p. ej., encefalitis)
o exposición al alcohol durante la vida intrauterina. Se ha correlacionado la
exposición a tóxicos ambientales con la aparición posterior de un TDAH, pero no
se sabe si estas asociaciones son causales. Genético y fisiológico. El TDAH es más
frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de los individuos con
TDAH. La heredabilidad del TDAH es considerable. Aunque se han correlacionado
genes específicos con el TDAH, éstos no son factores causales necesarios ni
suficientes. Se deberían considerar las discapacidades visuales y auditivas, las
anormalidades metabólicas, los trastornos del sueño, las deficiencias nutritivas y
la epilepsia como posibles influencias sobre los síntomas del TDAH. El TDAH no
está asociado a rasgos físicos específicos, aunque la frecuencia de anomalías
físicas menores (hipertelorismo, paladar muy arqueado, orejas bajas) puede ser
relativamente elevada. Pueden producirse retrasos motores sutiles y otros signos
neurológicos menores. (Nótese que se deberían codificar por separado una
marcada torpeza concurrente y los retrasos motores [p. ej., trastorno del
desarrollo de la coordinación].) Modificadores del curso. Los patrones de
interacción familiar en la primera infancia normalmente no causan TDAH, pero
pueden influir en su curso o contribuir al desarrollo secundario de problemas
conductuales.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Las diferencias entre las prevalencias del TDAH de diferentes regiones parecen
ser atribuibles principalmente a las diferentes prácticas diagnósticas y
metodológicas. No obstante, también puede haber una variación cultural en las
actitudes hacia los comportamientos de los niños o su interpretación. Los
porcentajes de identificación clínica en Estados Unidos para las poblaciones
afroamericanas y latinas tienden a ser más bajos que para las poblaciones
caucásicas. Las evaluaciones de síntomas de los informantes podrían verse
influidas por el grupo cultural del niño y del informante, lo que indica que en la
evaluación del TDAH es importante que la práctica clínica sea culturalmente
apropiada.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
El TDAH es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino entre la
población general, con una proporción de aproximadamente 2:1 en los niños y
1,6:1 en los adultos. El sexo femenino tiene más tendencia que el masculino a
presentar principalmente rasgos de inatención.
Consecuencias funcionales del trastorno por déficit de atención/hiperactividad
El TDAH se asocia a bajo rendimiento escolar, escasos logros académicos y
rechazo social; en los adultos, se asocia a menores rendimientos y logros
laborales, y un mayor absentismo y a más probabilidades de desempleo, además
de un mayor número de conflictos interpersonales. Los niños con TDAH tienen
significativamente más probabilidades que otros niños de desarrollar un trastorno
de conducta en la adolescencia y un trastorno de la personalidad antisocial en la
edad adulta; en consecuencia, aumentan las probabilidades de los trastornos por
consumo de sustancias y el encarcelamiento. El riesgo de presentar trastornos
por consumo de sustancias posteriormente es elevado, especialmente cuando se
desarrolla un trastorno de conducta o un trastorno de la personalidad antisocial.
Los individuos con TDAH tienen más probabilidades que otros de sufrir lesiones.
Los accidentes y las infracciones de tráfico son más frecuentes entre los
conductores con TDAH. Puede haber un elevado riesgo de obesidad entre los
individuos con TDAH. La dedicación insuficiente o variable a las tareas que
requieren esfuerzo sostenido la interpretan muchas veces los demás como
pereza, irresponsabilidad o falta de cooperación. Las relaciones familiares pueden
caracterizarse por la discordia y las interacciones negativas. Las relaciones con los
compañeros muchas veces están afectadas por el rechazo, la negligencia o las
burlas hacia el individuo con TDAH. Normalmente, los individuos con TDAH tienen
menor educación escolar, menores logros vocacionales y puntuaciones
intelectuales más bajas que sus compañeros, aunque hay mucha variabilidad. En
su forma grave, el trastorno causa un gran deterioro, afectando a la adaptación
social, familiar y académica/laboral. Los déficits académicos, los problemas
relacionados con la escuela y la tendencia negligente hacia los compañeros
tienden a estar más asociados con los síntomas marcados de inatención, mientras
que el rechazo de los compañeros y, en menor grado, las lesiones por accidentes
son más destacados con los síntomas marcados de hiperactividad o impulsividad.
Diagnóstico diferencial
Trastorno negativista desafiante. Los individuos con trastorno negativista
desafiante pueden resistirse a realizar un trabajo o las tareas escolares que
requieren dedicación porque se resisten a amoldarse a las exigencias de los
demás. Su comportamiento se caracteriza por la negatividad, la hostilidad y el
desafío. En los individuos con TDAH se tienen que distinguir estos síntomas de la
aversión a la escuela o hacia las tareas mentalmente exigentes debido a la
dificultad de mantener el esfuerzo mental, al olvido de las instrucciones y a la
impulsividad. El diagnóstico diferencial es aún más complicado por el hecho de
que algunos individuos con TDAH pueden desarrollar actitudes negativistas
secundarias hacia este tipo de tareas y devaluar su importancia. Trastorno
explosivo intermitente. El TDAH y el trastorno explosivo intermitente comparten
altos niveles de conducta impulsiva. Sin embargo, los individuos con trastorno
explosivo intermitente muestran una hostilidad pronunciada hacia los otros que
no es característica del TDAH, y no presentan los problemas para sostener la
atención que se observan en el TDAH. Además, el trastorno explosivo
intermitente es raro en la infancia. El trastorno explosivo intermitente se puede
diagnosticar en presencia de un TDAH. Otros trastornos del neurodesarrollo. La
actividad motora elevada, que puede ocurrir en el TDAH, se debe distinguir del
comportamiento motor repetitivo que caracteriza al trastorno de movimientos
estereotipados y a algunos casos de trastorno del espectro autista. En el trastorno
de movimientos estereotipados, el comportamiento motor generalmente es fijo y
repetitivo (balanceo del cuerpo, morderse), mientras que la tendencia a juguetear
y la inquietud del TDAH son típicamente generalizadas y no se caracterizan por
movimientos repetitivos estereotipados. En el trastorno de la Tourette, los
frecuentes tics múltiples se pueden confundir con la tendencia a juguetear
generalizada del TDAH. Puede ser necesaria una observación prolongada para
diferenciar el jugueteo de los episodios de tics múltiples. Trastorno específico del
aprendizaje. Los niños con trastorno específico del aprendizaje pueden parecer
inatentos por su frustración, su falta de interés o su capacidad limitada. Sin
embargo, en los individuos con trastorno específico del aprendizaje, que no
tienen TDAH, la inatención no conlleva deterioros fuera del trabajo académico.
Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). Los síntomas del
TDAH son frecuentes en los niños que se encuentran en situaciones académicas
que no son las apropiadas para su capacidad intelectual. En estos casos, los
síntomas no son evidentes durante las tareas no académicas. El diagnóstico de
TDAH en caso de discapacidad intelectual requiere que la inatención o la
hiperactividad sea excesiva para la edad mental. Trastorno del espectro autista.
Los individuos con TDAH y los que tienen un trastorno del espectro autista
muestran inatención, disfunción social y un comportamiento difícil de manejar. La
disfunción social y el rechazo de los compañeros que se observan en los
individuos con TDAH se debe distinguir de la desvinculación social, del
aislamiento y de la indiferencia a las señales de comunicación faciales y tonales
que se observan en los individuos con trastorno del espectro autista. Los niños
con trastorno del espectro autista pueden tener rabietas por su incapacidad de
tolerar los cambios en el curso de los acontecimientos esperados. En cambio, los
niños con TDAH pueden portarse mal o tener una rabieta durante una transición
importante a causa de su impulsividad o de su autocontrol bajo. Trastorno de
apego reactivo. Los niños con trastorno de apego reactivo pueden mostrar
desinhibición social, pero no todos los síntomas centrales del TDAH; además,
muestran otros rasgos, como la falta de relaciones duraderas, que no son
característicos del TDAH. Trastornos de ansiedad. El TDAH comparte los síntomas
de inatención con los trastornos de ansiedad. Los individuos con TDAH son
inatentos por su atracción por los estímulos externos, por las nuevas actividades
o por distraerse pensando en actividades agradables. Esto se distingue de la
inatención debida a la preocupación y la rumiación que se observa en los
trastornos de ansiedad. La inquietud también se puede observar en los trastornos
de ansiedad. Sin embargo, en el TDAH, el síntoma no se asocia a preocupación y
rumiación. Trastornos depresivos. Los individuos con trastornos depresivos
pueden presentar incapacidad para concentrarse. Sin embargo, la baja
concentración en los trastornos del estado de ánimo solamente llega a ser
prominente durante los episodios depresivos. Trastorno bipolar. Los individuos
con trastorno bipolar pueden tener una intensa actividad, escasa concentración y
mucha impulsividad, pero estas características son episódicas y se manifiestan de
forma continua durante varios días seguidos. En el trastorno bipolar, la elevada
impulsividad o inatención va acompañada de un estado de ánimo elevado, de
grandiosidad y de otros síntomas bipolares específicos. Los niños con TDAH
pueden mostrar cambios importantes del estado de ánimo en un solo día; esta
labilidad es distinta de la de un episodio maníaco, que debe durar 4 días o más
para ser un indicador clínico de trastorno bipolar, incluso en los niños. El
trastorno bipolar es raro en los preadolescentes incluso cuando son prominentes
la irritabilidad y la ira graves, mientras que el TDAH es frecuente en los niños y en
los adolescentes que muestran ira e irritabilidad excesivas. Trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo. El trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo se caracteriza por irritabilidad generalizada,
intolerancia y frustración, pero la impulsividad y la atención desorganizada no son
las características principales. Sin embargo, la mayoría de los niños y los
adolescentes con este trastorno tiene síntomas que también cumplen los criterios
del TDAH, que se diagnostica por separado. Trastornos por consumo de
sustancias. Diferenciar el TDAH de los trastornos por consumo de sustandas
puede ser problemático si la primera presentación de los síntomas del TDAH sigue
al inicio del abuso o consumo frecuente. Para el diagnóstico diferencial podría ser
esencial u obtener pruebas claras de la presencia de un TDAH antes del abuso de
sustancias a partir de los informantes o de informes previos.
Trastornos de la personalidad. En los adolescentes y los adultos puede ser difícil con el TDAH, aunque más frecuentemente que en la población general. El
distinguir el TDAH de los trastornos de la personalidad límite, narcisista y otros. trastorno explosivo intermitente ocurre en una minoría de adultos con TDAH,
Todos estos trastornos tienden a compartir rasgos de desorganización, pero a niveles por encima de los que presenta la población general. Aunque los
intrusividad social, desregulación emocional y desregulación cognitiva. Pero el trastornos por consumo de sustancias son relativamente más frecuentes entre los
TDAH no se caracteriza por miedo al abandono, autolesión, ambivalencia extrema adultos con TDAH que entre la población general, los trastornos están presentes
y otros rasgos de los trastornos de la personalidad. Se pueden necesitar solamente en una minoría de adultos con TDAH. En los adultos, el trastorno de la
observaciones clínicas extensas, entrevistas con informantes o una historia personalidad antisocial y otros trastornos de la personalidad pueden concurrir
detallada para distinguir el comportamiento impulsivo, socialmente intrusivo o con el TDAH. Otros trastornos, que pueden concurrir con el TDAH, son el
inapropiado del comportamiento narcisista, agresivo o dominador para hacer trastorno obsesivo—compulsivo, el trastorno de tics y el trastorno del espectro
este diagnóstico diferencial. Trastornos psicóticos. El TDAH no se diagnostica si los autista.
síntomas de inatención e hiperactividad se presentan exclusivamente durante el
curso de un trastorno psicótico. Síntomas de TDAH inducidos por medicación. Los
síntomas de inatención, hiperactividad o i mpulsividad atribuibles al uso de
medicación (p. ej., broncodilatadores, isoniacida, neurolépticos [que producen
acatisia], medicación sustitutiva del tiroides) se diagnostican como otros
trastornos especificados o no especificados relacionados con otras sustancias (o
sustancias desconocidas). Trastornos neurocognitivos. Que se sepa, el trastorno
neurocognitivo mayor (demencia) de inicio temprano y el trastorno
neurocognitivo leve no se asocian al TDAH, pero pueden presentar características
clínicas similares. Estas afecciones se distinguen del TDAH por su inicio tardío.

Comorbilidad

En los contextos clínicos, los trastornos comórbidos son frecuentes en los

individuos cuyos síntomas cumplen los criterios del TDAH. Entre la población
general, el trastorno negativista desafiante concurre con el TDAH en
aproximadamente la mitad de los niños con presentación combinada y en cerca
de una cuarta parte de los niños y adolescentes con presentación
predominantemente inatenta. El trastorno de conducta concurre en
aproximadamente una cuarta parte de los niños y los adolescentes con
presentación combinada, dependiendo de la edad y el contexto. La mayoría de los
niños y los adolescentes con trastorno de desregulación disruptiva del estado de
ánimo tiene síntomas que también cumplen los criterios del TDAH; un menor
porcentaje de niños con TDAH tiene síntomas que cumplen los criterios del
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. El trastorno específico
del aprendizaje frecuentemente concurre con el TDAH. Los trastornos de
ansiedad y el trastorno de depresión mayor ocurren en una minoría de individuos