PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

ALAMAT: JL RAYA PADALARANG-CISARUA KM.2 MEKARSARI NGAMPRAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 477/ / V/ YANDUK/2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : TRI AGUS PRIYATNO, SE
Nip : 19640829198911103
Jabatan : Kepala Bidang Pendaftaran Penduduk
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupanten Bandung Barat
Alamat : Jl Raya Padalarang-cisarua KM.2 Mekarsari Ngamprah

Menerangkanbahwa :

NIK : 3217126001810005
Nama : IDA
Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 20-01-1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN PAS PHOTO
Alamat : KP. CISATONG KALER 3X4
RT/RW : 002/002
Kel/ Desa : KARANGSARI
Kecamatan : CIPONGKOR
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-EL dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Bandung Barat.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-EL. Dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS,
Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( Enam ) Bulan sejak diterbitkan.

Bandung Barat, 21 JANUARI 2019

A.n KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
KEPALA BIDANG PENDAFTARAN PENDUDUK

TRI AGUS PRAYITNO, SE

NIP . 1964082919891110003

CATATAN: SURAT KETERANGAN INI BUKAN UNTUK PENGAMBILAN KTP-EL