1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny.F
b. Umur : 33 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : JL.Citarum no:60 Panderejo 1/3 banyuwangi
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Nomor Register : 103115
i. Tanggal MRS : 15 september 2017 ( 12: 30 wib)
j. Tanggal Pengkajian : 18 september 2017 ( 18 : 00 wib)
k. Diagnosa Medis : Efusi pleura + hemaptoe

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 38 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Sudah menikah
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Citarum no:60 Panderejo 1/3 banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS

Pasien mengatakan batuk darah

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan masih batuk

 2

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu mengalami batuk darah dan menjalani pengobatan
TB selama 6 bulan. Pada hari rabu, 13 september 2017 pasien kembali batuk darah, hari
kamis pasien di perikasa di puskesmas. Pada hari jumat kondisi pasien semakin memburuk,
lalu di rujuk ke RSUD Blambangan dengan keluhan batuk darah, lemas, tidak nafsu makan,
sesak nafas dari UGD pasien disarankan untuk rawat inap di RPD 1. Pada saat pengkajian
pasien mengatakan batuk tetapi sudah tidak berdarah dan kadang rasa nyeri pada dada saat
batuk, skala nyeri =2

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan batuk darah 5 tahun yang lalu dan pernah mengalami pengobatan TB
selama 6 bulan

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ada keluarganya yang memiliki penyakit yang sama dengannya yaitu
ibunya

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis

Pasien dan keluarga pesien berharap penyakitnya lekas sembuh

b. Aspek Sosial

Keluarga dan kerabat pasien sangat mendukung dalam proses pengobatan, terbukti
dengan bagaimana mereka slalu menemani dan menjaga pasien pagi, siang dan sore

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Pasien dan keluarga selalu berdoa agar pasien cepat sembuh dan cepat keluar dari
rumah sakit
 3

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari menggunakan nasi,

sayur, lauk-pauk. Minum pasien ±8 gelas sehari (±1500cc).

2). Saat Sakit

Mengatakan tiap porsi makan dari RS, makan 3x sehari diit BH TKTP minum
pasien ±700-1000cc

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit

Pasien mengatak sebelum sakit pasien BAB 1x sehari, dengan konsistensi fases
lembek dan berwarna kekuningan

b). Saat Sakit

Pasien mengatakan pasien BAB 2 hari sekali

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan BAK 4-5 x sehari sebanyak ±1200cc per 24jam

b). Saat Sakit

Pasien mengatakan bak 2-3x sehari output urine ±500-700cc/24

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi, sikat gigi dan
sampo

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan diseka oleh keluarganya ganti baju 1x sehari

 4

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasanya sebagai ibu rumah tangga

2). Saat Sakit

Pasien hanya berbaring dan duduk diatas tempat tidur rumah sakit

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur malamnya dimulai pukul 22:00 dan bangun pukul 04:00
untuk sholat subuh. Tidur malam ±8-10 jam

2). Saat Sakit

Pasien mengatakn tidurnya terganggu saat dia batuk, tidur malam- malam ±6-7x

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
k/u = cukup
terpasang infus ditangann kiri
terpasang nasal kanul

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/70mmhg Nadi : 86x/m
RR : 26x/m Suhu : 36,3c
BB :- TB :-

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

Penyebaran rambut merata

Tidak ada luka
Tidak ada benjolan
Kebersihan rambut cukup
Tidak ada nyeri tekan

2). Hidung

Bentuk simetris
 5

Terdapat lubang hidung

Terpasang nasal kanul

3). Telinga

Bentuk simetris kanan kiri

Tidak ada luka
Kebersihan cukup
Tidak memakai alat pendengaran

4). Mata

Bentuk simetris
Pupil normal
Tidak menggunakan kaca mata
Konjungtiva anemis

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Kebersihan cukup
Mukosa bibir lrmbab
Tidak ada luka
Tidak ada pembesaran tongsil

6). Leher dan Tenggorokan

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada pembesaran vena jugularis
Tidak ada luka
Tidak terdapat nyeri tekan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

Bentuk dada normal chest

Warna kulit sama dengan sekitar
Ekspansi dada simetris

(2). Palpasi
 6

Getaran sama antara paru-paru kanan dan kiri

Vokal premitus merata

(3). Perkusi

Paru dextra paru sinistra

ICS I-VI sonor ICS I sonor
ICS VIII-X pekak ICS II-V redup
ICS VI-VII pekak
ICS VIII-X timpani

(4). Auskultasi ++---

++
Terdapat suara tambahan ronchi ++ ---

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

Bentuk precordium normal

Ictus cordis tidak terlihat

(2). Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5

(3). Perkusi

Bunyi perkusi pada daerah jantung normal = pekak

(4). Auskultasi
Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal

8). Payudara
(a). Inspeksi
Payudara simetris kana dan kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada luka

(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 7

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

Bentuk simetris
Keadaan kulit normal
Tidakada luka

(b). Auskultasi

Bising usus normal = 10x/m (normal)

(c). Palpasi

Tidak adanya benjolan

Tidak ada nyeri tekan

(d). Perkusi

Terdengar suara tympani di perut kuadran kiri atas, kiri bawah, kanan bawah, dan
terdengar suara redup di daerah kuadran kanan atas karena ada organ hati

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Tidak terdapat sianosis pada kuku

Kekuatan otot 5 5
5 5

11). Genetalia dan Anus

Cukup bersih
Terdapat lubang anus

12). Pemeriksaan Neurologi

GCS 4, 5, 6
Kesadaran composmentis

9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit 12.3 x 10 ^3/ µL

 8

LYM 16.4 %
MIX 7.2 %
NEU 76.4 %
Eritrosit 3.49 x 10^6 µL
MCV 79,1fl
MCH 24.6 pg
MCHC 31.2 g/dl
Hemoglobin 8.6 g/dl
Hematokrit/PVC 27.6 %
Trombosit 203 x 103/µL

Kimia Klinik

GDA
RFT
BUN 14.68 mg/dl
CREATININ 1.00 mg/dl
URINE ACID 5.2 mg/dl
LFT
Bilirubin Oviek 0.20mg/dl
Bilirubin Total 0.58mg/dl
SGOT 10.1 U/L
SGPT 10.3 U/L
Alkali Phospatase (ALP) 164

10. Penatalaksanaan

Infus Aminofilin
Injeksi = Metronidazole 3 x 3
Oksigen 2 L/menit

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga pasien berharap pasien cepat pulang kerumah, agar pasien dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya
 9

12. Genogram

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

= Garis Keturunan

Banyuwangi, ………, ………….. 20….

Mahasiswa
 10

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. F

No. Register : 103115

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1.
DS (Data Subyektif) Ketidak efektifan Penyakit TB
Pasien mengatakan batuk,dirasakan nyeri bersihan jalan nafas
dada terkadang, sedikit sesak. BTApositif

DO (Data Obyektif) Menempel di paru-

- k/u Cukup paru
- Batuk, tidak berdarah
- Nyeri dada (skala nyeri 2) Menetapdijaringan
- Terdapat suara tambahan Ronchi paru

Terjadi proses
- TTV = peradangan
TD = 110/70 mmHg
S = 36,3OC Menyebar ke organ
N = 86 x/m paru
RR = 26x/m
Pertahanan primer
tidakadekuat

Pembentukan
tuberkel

Produsi secret
meningkat

Suara tambahan

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
 11

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. F

No. Register : 103115

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d

Secret yang berlebih.

Ditandai dengan =
18/09/2017 - k/u Cukup
- Batuk,tidak ada darah
- Nyeri dada (Skalanyeri 2)
- Terdapat siara tambahan

TTV
- TD = 110/70
- S = 36,3OC
- N = 86 x/m
- RR = 24 x/m
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.F

No. Register : 103115

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

1.posisikan pasiien untuk memaksimalkan
18/09/ Setelah dilakukan -k/u:cukup ventilasi 1. Posisi semi fowler
2017 tindakan keperawatan -kesadaran; compos mentis 2.lakukan fisioterapi dada sebagaimana membantu klien
selama 1x24 jam -G,C,S; 4,5,6 mestinya memaksimalkan
diharapkan jalan nafas -sesak berkurang 3.buang sekret denganmemotivasi pasien ventilasi sehingga
kembali efektif untuk melakukan batuk atau menyedot kebutuhan oksigen
Indikator IR ER lendir terpenuhi melalui
4.monitor TTV proses pernapasan
Frekuensi 2 5 2. Fisioterapi dada dapat
pernapasan memudahkan klien
Irama pernapasan 3 5 dalam mengeluarkan
scret yang sulit di
keluarkan secara
Kedalaman 3 5 mandiri
inspirasi 3. Perubahan tanda tanda
vital mengindikasikan
adanya perubahan pada
beberapa organ yang
Ket :
1. Deviasi berat dari kisaran
berhubungan dengan
normal status kesehatan klien
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
 13

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.F

No. Register : 103115

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
07.30 1. BHSP
R/Pasien menceritakan penyakitnya mulai awal
08.00 2. Mengkaji suara nafas
R/ Terdapat suara nafas tambahan (ronchi)
08.45 3. Mengajarkan batuk efektif
R/Pasien melakukan batuk efektikf sesui dengan
yang sudah dicontohkan,tetapipasien tetapsusah
mengeluarkan dahak
08.55 4. Memposisikan pasien senyaman mungkin
19-09-2017 R/ Posisi semi fowler 45 0
09.00 5. Monitor ttv
R/ TD: 110/70 Mmhg
S: 36,3˚C
N: 86x/menit
RR: 24x/menit
09.30 6. Kolaborasidengan tim medis
R/ Infus aminofluid 14tpm injecsi metronidasol
3x8
07.00
1. Mengkaji suara nafas
R/ Masih terdapat suara nafas tambahan,tapi
07.30 pasien tidak sesak
2. Mengajarkan batuk efektif
08.00 R/ Pasien susah mengeluarkan dahak
3. Memposisikan pasien senyaman mungkin
08.45 R/ Posisi semi fowler/fowler
4. Monitor ttv
R/ TD: 120/90 Mmhg
N: 90x/menit
S: 36,5˚c
RR: 20x/menit
 14

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.F

No. Register : 103115

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
18-09-2017 19-09-2017

S: Pasien mengatakan batuk S: Paien mengatakan batuk

berkurang dan nyeri dada sudah berkurang dan nyeri
berkurang sudah tidak terasa
O: -K/u cukup O: -k/u cukup
-terdapat suara nafas -tidak ada batuk
tambahan ronchi -nyeri hilang
-pasien batuk tapi tidak Ttv:
sesak TD: 120/90 Mmhg
-pasien batuk tapi tidak S: 36,5˚C
berdarah N: 90x/menit
Ttv: RR:20x/menit
TD: 110/70 Mmhg A: masalah teratasi
S: 36,3˚C P:intervensi dihentikan pasien
N: 84x/menit pulang
RR:24x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,2,5 dilanjutkan