4 Trauma Toracico Etat Objetivos Introdugéo Avaliagao Priméria: Leses que Ameacam a Vida * Via Aétea * Ventlagéo + Greulacao Toracotomia de Reanimacao ‘Avaliagdo Secundaria: LesGes Toracicas Potencialmente Letais * Pheumotrax Simples ‘+ Hemotérax + Contusdo Pulmonar + Lesdes da Arvore Traqueobrénquica * Contusdo Cardiaca + uptura Traumatica de Aorta ‘+ RupturaTraumatica de Dafragma ‘+ RupturaEsofégica por Trauma Fechado Outras Manifestacées de Lesdes Toracicas ‘ Enfisema Subcuténeo + Esmagamento Torécico(Astxia Traumstica) * Fraturas de Arcos Costas, Estero e Escapula Resumo do Capitulo Bibliografia TTC era eer SE a BC ee Beret ee eee Ce re eet Cenario Um motorista de 27 anos de idade, sem cinto de seguranca, vitima de coliséo frontal em alta velocidade. Sinai vitais: pressao arterial de 90x70; frequéncia cardiaca de 110 ¢ frequéncia respiratéria de 36, Na avaliacdo inicia, escore na GCS de 15 e via aérea permedvelreused El Udentificare inicar 0 tratamento das seguintes lesdes durante a avaliacéo primaria + Obstrucdo da via aérea ‘© Pneumot6rax hipertensivo Pneumotorax aberto Toraxinstave (retal pulmonar Hemotérax macico Tamponamento cardiaco Identificar e potencialmente letais durante a avaliacdo secundaria Pneumotorax simples Hemot6rax Lesao traqueobrénquica ntusso cardiaca ‘© Contuséo pulmonar Ruptura traumatica de aorta Ruptura traumatica de diafragm: Ruptura esofagica por trauma fechado cre das seguintes * Enfisema subcutaneo es tordcicas por esmagamento sta, esterno e 9 Quais sao as lesées tordcicas que ameacam a vida de imediato? rauma torfcieo 6 uma causa importante Jde morte. Muitos desses doentes morrem ‘apés chegarem a0 hospital e, dessas mortes, muitas poderiam ser evitadas através de medidas diagnésticas e terapéuticas imediatas. Menos de 10% dos traumatismos fechados do trax e somente 15 a 30% das lesdes penetrantes necessitam de tratamento cirdrgico (toraeoscopia ou toracotomia). A maioria dos doentes acometidos por tra\ ser tratada com procedimentos técni pelo médico que tenha participado desse cur importante lembrar que as lesGes iatrogénicas do t6 sao comuns (por exemplo, hemotérax ou pneumotérax na insergao de um eateter central ou lesdes esofiigicas durante uma endoscopia). ‘ Hipéxia, hipercapnia e acidose sio resultados frequentes do trauma torécico. A hip6xia tecidual resulta de oferta inadequaca de oxig@nio aos tecidos causada pela hipovolemia (perda de sangue), por alteracéo da relacéo ventilagéo(perfuséo pulmonar (contuséo, hematoma, colapso alveolar, etc ‘nas relagées press6ricas intratorécieas (pnew Pneumotérax aberto, etc.). A acidose metabdlica é causada pela hipoperfusio dos tecidos. A hipercapnia como consequéncia de uma acidose respiratéria é decorrente, frequentemente, de96 CAPITULO 4 = Trauma Toracico resultante das alteragdes nas relagdes presséricas intratoracicas e de um rebaixamento do nivel de consciéncia. O atendimento inicial do doente com traumatismo tordcico consiste em avaliagéo priméria, normalizacao dos sinais vitais, avaliacéo secundaria, pormenorizada e tratamento definitive, Como a hipéxia é a caracteristica mais grave da leséo torécica, devem ser tomadas medidas precoces para evité-la ou corrigi-la. As lesdes com risco iminente & vida so tratadas da forma mais répida e mais simples possivel. ‘A maioria das lesoes tordcicas com risco a vida 6 tratada pela permeabilizacao da via aérea ou pela insercdo apropriada de um dreno de térax ou de uma agulha. A avalingao secundaria é orientada pela histéria e alto {indice de suspeita da presenea de uma lesio especifica, RE en eR CE Quais sdo as alteracées fisiopatologicas © causadas pelas lesées torécicas? ‘A avaliago primaria do doente com lesbes tordcicas comeca com a via aérea, seguida pela ventilacdo ¢ circulagio. Os problemas criticos devem ser corrigidos & ‘medida que sao identificados. VIA AEREA As lesées criticas que afetam a via aérea devem ser reconhecidas e abordadas durante a avaliagao Primaria. A permeabilidade da via aérea e a troca de far devem ser avaliadas ouvindo-se os movimentos do ar no nivel do nariz, boea e campos pulmonares, inspecionando-se a orofaringe procura de corpos estranhos e observando-se as contragées musculares intercostais e supraciavieulares Grandes traumas de t6rax podem ser acompa- nnhados por lesées da laringe. Embora, ocasionalmente, ossa manifestar-se através de um quadro clinico sutil © trauma da laringo pode levar a obstrucdo aguda da via aérea, situacdo esta potencialmente fatal. Ver Capitulo 2: Via Aérea e Ventilagéo, __As Tesies trauméticas na parte superior do térax podem eriar um defeito palpavel na regido da articulagio esternoclavicular com luxagio posterior da cabeca da clavicula, causando obstrucao da via aérea superior. Reconhece-se esta lesio observando-se a obstrugdo da via aérea superior (estridor) ou pela modifieagio acentuada na qualidade da vor (se 0 doonte for capaz de falar). O tratamento consiste na redugéo da lesio com a extonsio dos ombros, ou pelo pingamento da clavicula com instrumento cirdrgico adequado (pingas de campo de Backhaus, por exemplo) e pela redugéo manual da fratura, Uma vez reduzida, habitualmente esta fratura 6 estavel quando 0 doente ermanoee na posigéo supina. Outras lesdes traumaticas que podem acometer 4 via aérea séo discutidas no Capitulo 2: Via Aérea ¢ Ventilacao. VENTILACAO © térax © 0 pescogo do doente devem ser expostos completamente para que se possa avaliar a ventilacao eas veias do pescoco. Essa avaliagéio requer a abertura temporéria do colar cervical nos doentes com trauma fechado. Neste caso, a imobilizagéo da coluna cervical deve ser mantida segurando-se a cabeca do doente enquanto 0 colar é retirado. As caracterfsticas dos movimentos respiratérios e da ventilagio como um todo podem ser avaliadas pela inspecao, palpacio ¢ auseulta. Assim, 0 aumento da frequéncia respiratéria € a mudanca no padrao dos movimentos da caixa tordcica, especialmente a ocorréneia de movimentos respiratérios cada vez mais superficiais, eonstituem-se em evidéncias, as vezes sutis, mas sempre importantes, de lesdes tordcicas ou de hipOxia. A cianose ¢ um sinal tardio de hipdxia no doente traumatizado, A auséncia de cianose, entretanto, néo implica, necessariamente, oxigenagéo tecidual adequada ou via aérea permedvel As principais lesdes tordcieas que afetam a ventilacao que devem ser reconhecidas ¢ abordadas na avaliagao priméria incluem pneutmotérax hipertensivo, pneumo- térax aberto (ferida tordcica aspirativa), torax instavel etalho costal mével) com contuséo pulmonar e hhemotérax macigo pS sewapinas | Apés a intubacao, uma das causas comuns de perda do murmiirio vesicular no hemotérax esquerdo € a intubagao do bronquio principal direito. Durante @ reavaliacdo, certifique-se da posicso do tubo endotraqueal antes de assumir que a alteracdo no exame fisico seja resultante de pneumotorax ou. hemotérax. Pneumotérax Hipertensivo © pneumotérax hipertensivo ocorre quando hé vaza- mento de ar, tanto do pulméo como através da parede toréeica, para o espaco pleural por um sistema de “vélvula unidirecional” (w FIGURA 4-1). O ar entra para ‘ cavidade pleural sem possibilidade de sair, eolapsando completamente 0 pulméo. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo 0 retorno venoso © comprimindo 0 pulmao contralateral. O- choque decorrente dessa situagéo é consequente a acentuada diminuigdo do retorno venoso, determinandauma queda do débito cardiaco, ¢ é denominado choque obstrutivo. A causa mais comum de pneumotérax hipertensivo 6 a entilagao mecdnica com pressdo positiva em doentes com leséo da pleura visceral. No entanto, o pneumotérax hipertensivo pode constituir-se em complicagéo de um pneumotérax simples devido a trauma penetrante ou fechado do térax no qual nao ocorreu o fechamento da eso do parénquima pulmonar ou apés tentativas mal direcionadas de insergio de eateter venoso central, seja por via subelavia ou jugular interna. Ocasionalmente, © pneumotérax hipertensivo pode resultar de lesdes traumaticas da parede tordcica, seja porque a lesio