H.C.

es un documento médico

H.C. es un documento científico

HISTORIA CLÍNICA

H.C. es un documento legal

Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, H.C. es un documento económico
referidos a un paciente, que surgen del anamnesis, examen físico y elaboración intelectual del médico.
H.C. es un documento humano

H.C. DEL PACIENTE INTERNADO H.C. DEL PACIENTE

AMBULATORIO

ANAMNESIS EXAMEN RESUMEN CONSIDERACIONES EVOLUCIÓN Se detallan todos

EPICRISIS Base de
FÍSICO SEMIOLÓGICO DIAGNÓSTICAS DIARIA datos los datos
Datos relevantes de la
Nombre, estado civil, anamnesis y
personales nacionalidad, 1. nivel de conciencia
examen físico
ocupación, domicilio, 2. Orientación temporoespacial
persona responsable. 3. Actitud o postura
Motivo de Impresión 4. Decúbito
consulta o general 5. Hábito constitucional Listado de Es la más
1. motivo de ingres o
internación. 6. Facies problemas. importante, en ella
2. Tiempo de
7. Estado de nutrición se registra: signo,
enfermedad
8. Estado de hidratación hallazgo físico,
Enfermedad anomalía, etc.
actual y sus 1. redacción 1. Sistema tegumentario
antecedentes precisa Examen 2. Sistema celular subcutáneo
2. En orden 3. Sistema linfático Notas de 1. Subjetivo
físico por
cornológico 4. Sistema linfático evolución y
sistemas y 2. Objetivo
Antecedentes 5. Sistema nerviosos superficial plan de acción
1. Fisiológicos aparatos.
personales 6. Sistema osteoarticulomuscular
2. Patológicos 3. Apreciación
3. Del medio 7. Cabeza
4. Hábitos 8. Cuello 4. Plan
Antecedentes
9. Tórax y aparato respiratorio
hereditarios y
10. Aparato circulatorio
familiares
11. Abdomen
12. Genitales