STATUS UJIAN ANESTESI

Nama : Tirza Stephanie Pandie

NIM : 1408010047

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : An. Jaya R Ndolu
2. Umur : 11 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku : Rote
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Batuplat
7. Status : Belum menikah
8. No. RM : 493547
9. Diagnosis Bedah : Closed Fracture Isolated Tibia Dextra
10. Tindakan : ORIF
11. MRS : 23 Juni 2018

II. STATUS PASIEN :

2.1 ANAMNESIS
 Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.
 Pasien tidak memiliki gigi yang tanggal, riwayat sakit asma, maag, ataupun
anemia.

2.2 STATUS PRESENT

1. Kesadaran : GCS E4V5M6
2. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
3. Nadi : 74 kali/menit
4. Respirasi : 26 kali/menit
5. Status Gizi : Normal (BB : 38 kg, TB :134 cm )

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing (pernapasan) : pengembangan dada simetris, bunyi napas vesikuler pada
kedua lapangan paru, bunyi napas tambahan (-)
2. Blood (sirkulasi) : BJ I dan BJ II tunggal, murmur (-), galoop (-)
3. Brain (otak) : kesadaran kompos mentis, GCS E4V5M6
4. Bladder : Buang air kecil lancar
5. Bowel : Distensi abdomen (-), bising usus normal
6. Bone : aktivitas fisik normal, fraktur(+), mobilisasi leher bebas, malampati score
3, trismus(-), fungsi muskuloskeletal lainnya dalam batas normal.
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi
 Hemoglobin : 12 mg/dL
 Hematokrit : 36.1 %
 Leukosit : 11.45 10∧3/ul
 Trombosit : 440 10∧3/ul
 PT : 8.6 detik
 INR : 0.85
 APTT : 31.9 detik
2. Kimia Darah
 Glukosa Sewaktu : 129 mg/dL
 Ureum Darah : 11.0 mg/dL
 Kreatinin Darah : 0.58 mg/dL

2.5 KESIMPULAN : Status Fisik ASA II

III. PERSIAPAN PRA-ANESTESIA

3.1 Persiapan Bangsal
 Informed consent mengenai rencana operasi dan rencana anestesi yang dipilih.
 Pasien dan keluarga mengerti dan memahami tentang penjelasan yang
diberikan sehingga menandatangani surat perjanjian operasi dan persetujuan
tindakan anestesi.
 Persiapan fisik : penderita dipuasakan oleh karena kondisi yang dialami oleh
pasien.

3.2 Persiapan Pasien di Ruang Premed

 Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi
 Menanyakan kembali persiapan yang sudah dilakukan di bangsal
 Mengenakan pakaian untuk kamar operasi dan topi saat pasien memasuki
ruang premed
 Pengecekan jalur intravena untuk memastikan kelancaran cairan infus
 Pemasangan three way untk memudahkan akses obat-obatan anestesi
 Pasien dihantarkan ke ruang operasi

3.3 Persiapan di Ruang Operasi (OK IV)

 Memberikan obat premedikasi berupa :
 Ondansentron 2 mg
 Midazolame 2 mg
 Persiapan mesin anestesi
 Persiapan obat dan alat anestesia-anelgesia
 Persiapan obat dan alat resusitasi
  Pindahkan pasien ke meja operasi
 Pasang monitor/alat pantau (tensimeter dan pulse oksimetri)

3.4 Pengelolaan Anestesi

 Jenis dan teknik Anestesi : Anestesi umum inhalasi pipa endotrakeal dengan
nafas kendali
 Tata laksana anestesi :
o Posisi pasien terlentang
o Preoksigenasi dengan O2 100% 2 liter selama 3 menit, nafas spontan
o Induksi dengan propofol 100 mg
o Relaksasi dengan Atracurium 15 mg
o Setelah pasien apneu, dilakukan bantuan nafas selama 3 menit
o Dilakukan laryngoskopi, terlihat pita suara dalam posisi abduksi
o Intubasi dengan pipa endotracheal king no.5.5, dengan cuff
dimasukkan sampai kedalaman 12.5 cm pada skala pipa endotracheal
o Setelah cuff dikembangkan, kemudian dievaluasi pengembangan paru
kanan dan kiri serta evaluasi bunyi udara pada kedua lapangan paru
dan daerah epigastrium. Setelah pengembangan dada simetris, bunyi
napas kedua paru sama, serta tidak didapatkannya bunyi udara pada
lambung, pipa ETT difiksasi
o Pemeliharaan anestesi dengan O2 3 liter dan sevoflurane 2%, VT paru
300 ml, frekuensi napas 24 kali/menit, PEEP 4
o Posisi durante operasi, supinasi
o Monitoring selama pembedahan dan anestesi : tidak ada komplikasi
o Pukul 10.05 operasi sudah selesai, sevofurane dihentikan, O2
diberikan, pasien sudah mulai bernafas spontan
o Pukul 10.10 dilakukan ekstubasi, setelah ekstubasi, aldrete score 8.

3.5 Rekapitulasi
 Lama Operasi : 1 jam
 Lama Anestesi : 1 jam 5 menit
 Total Perdarahan : 300 cc
 Cairan urin intraanestesi :-
 Cairan masuk : 1000 cc
 Kristaloid : RL 500 cc
Nacl 0,9% 500 cc
 Koloid : tidak ada
 Transfusi darah : tidak ada

3.6 Jumlah Medikasi
 Ondansentron 2 mg
 Midazolame 2 mg
 Fentanyl 60 mg
  Propofol 100 mg
 Atracurium 15 mg

IV. Ruang Pemulihan (Pukul 10.15 – 11.30)

4.1 Pemantauan Tanda Vital di Ruang Pemulihan

Waktu Tekanan Darah Nadi SpO2
(mmHg) (x/menit) (%)
10.15 126/92 96 100
10.30 124/89 95 100
11.00 123/85 94 100
11.15 124/91 95 100
11.30 121/89 93 100

Pasien dipindahkan ke ruang Mawar dengan aldrete skor : 10

V. Di Ruangan/Bangsal
 Analgesia post op : petidin 50 mg + ketorolac 30 mg drip dalam Nacl
0,9%, 14 TPM
 Pasien dipuasakan
 Evaluasi tekanan darah, nadi, respirasi, nyeri dan keluhan lainnya