LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tambun, Bekasi
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis pada
tanggal 21 Maret 2016 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan Jakarta.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan
keluhan sakit kepala sejak empat hari yang lalu.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang pada tanggal 21 Maret 2016 pukul 10.00 WIB di
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta. Pasien sedang hamil 32
minggu, datang bersama suami, ayah dan adiknya menggunakan mobil.
Pasien datang karena sakit kepala sejak 4 hari yang lalu, selain itu
pasien juga mengeluh sulit tidur kira-kira sejak 7 hari yang lalu. Suami
pasien mengatakan pasien tidak rutin kontrol setiap bulan, terakhir kontrol
pada tahun lalu. Suami pasien mengatakan bahwa pasien merasa lebih baik
dengan mengkonsumsi obat yang diberikan dokter, tetapi pasien sudah
tidak minum obat lagi sejak bulan Oktober 2016.
Pasien mengatakan bahwa ia masih suka mendengar bisikan suara
yang tidak jelas sumber bunyinya. Awalnya keluhan ini mulai tampak sejak
3 minggu yang lalu saat bude dan 2 orang sepupu pasien datang untuk

1
membantu pasien dalam mengurus rumah dan anak-anak pasien. Pasien
selalu berprasangka buruk terhadap bude pasien dan menuduh suaminya
bersenggama dengan sepupu pasien tersebut. Kurang lebih 1,5 tahun yang
lalu, penghasilan suami pasien meningkat signifikan, hal ini menyebabkan
pasien mengalami kekhawatiran yang berlebihan terhadap keuangan suami
dan selalu menuduh suami menggunakan uang tersebut untuk orang lain.
Sejak 3 minggu yang lalu pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai
istri dan ibu yang baik bagi anak-anaknya. Bahkan sejak 2 hari yang lalu
psaien sudah tidak dapat mengurus dirinya sendiri.
Pasien datang ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih. Pasien
menggunakan baju bercorak batik dan berkerudung hitam. Sejak awal
dilakukan tanya jawab sampai akhir dilakukan tanya jawab, pasien kurang
dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dokter, tetapi pasien masih
bersikap kooperatif.
Pasien mengatakan pasien datang ke RSUP Persahabatan
menggunakan mobil. Hal ini menunjukkan daya ingat jangka pendek pasien
baik atau tidak ada gangguan. Ketika diberi pertanyaan tentang jenjang
pendidikan pasien, pasien mengaku bahwa pendidikan SD pasien di SD
Kebon Singkong. Hal ini menunjukkan bahwa daya ingat jangka panjang
pasien adalah baik atau tidak ada gangguan.
Pasien dapat mengulang tiga nama benda yang disebutkan oleh dokter,
seperti meja, kursi, pulpen dengan pengulangan sebanyak satu kali. Hal ini
menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien baik atau tidak ada
gangguan.
Pasien memahami pada saat diberikan pertanyaan mengenai tempat,
waktu, orang dan situasi. Pasien hanya dapat menjawab bahwa pasien
sedang melakukan konsultasi tentang penyakitnya di Rumah sakit pada
siang hari bersama dokter. Tetapi pasien tidak dapat menjawab saat ditanya
siapakah orang-orang yang duduk di sebelah pasien.
Pasien juga tidak dapat menjawab ketika diberikan pertanyaan
mengenai Matematika sederhana yaitu 100 dikurangi 7. Hal ini
menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien sedang terganggu.

2
 Kemudian pasien diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum
oleh dokter, seperti siapa Presiden kita kemudian pasien menjawab Jokowi.
Dan ketika ditanya siapa Gubernur Jakarta sekarang, pasien tidak dapat
menjawab. Suami pasien mengatakan bahwa pasien memang sangat jarang
menonton berita, sehingga pengetahuan umunya kurang baik.
Kemudian pasien diberikan contoh kasus seperti, “jika ibu menemukan
nenek-nenek yang hendak menyebrang jalan, tetapi pasien tidak dapat
menjawab. Hal ini menunjukkan bahwa uji daya nilai pasien kurang baik.
Lalu diberikan soal tentang makna peribahasa “besar pasak daripada tiang
dan air susu dibalas dengan air tuba”, pasien juga tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan benar. Hal ini menunjukkan bahwa uji daya abstraksi
pasien kurang baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti yang
dijabarkan diatas dan pasien tidak dapat menjawab semua pernyataan
dengan benar, tetapi pasien tidak memiliki riwayat trauma atau penyakit
lain yang dapat menyebabkan disfungsi otak. Sehingga hal ini dapat
menunjukkan tidak terdapat Gangguan Mental Organik atau tidak terdapat
gangguan fungsi otak.
Ayah pasien mengatakan pasien tidak pernah merokok dan
mengkonsumsi minuman beralkohol serta mengkonsumsi NAPZA.
Sehingga hal ini dapat menunjukkan tidak terdapat gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif atau alcohol.
Pasien masih suka mendengar bisikan suara tetangganya dengan
menyebutkan kata-kata “minta maaf” dan bisikan suara orang lain yang
mengatakan bahwa suaminya bersenggama dengan sepupunya sendiri.
Pasien juga menyangkal pernah mencium bau-bauan yang tidak dapat
dicium oleh orang normal lain.pasien juga tidak pernah merasakan sesuatu
pada indera pengecap ketika tidak sedang memasukkan makanan atau
minuman ke dalam mulutnya. Pasien juga menyangkal merasa ada yang
meraba atau menjalar pada kulit pasien.
Pasien tidak merasa ada yang ingin menjahati pasien atau ingin
membunuh pasien. Pasien juga tidak merasa ada yang bisa membaca
pikiran pasien atau ada yang mengontrol pikiran pasien.

3
 Pasien mengatakan tidak merasakan rasa sedih yang mendalam dan
tidak terpikirkan ingin bunuh diri, pasien menyangkal merasakan
kehilangan minat. Pasien juga menyangkal terdapat perasaan gembira yang
berlebihan atau euphoria yang berlebihan. Pasien juga tidak memiliki fobia
atau ketakutan terhadap apapun. Tetapi suami pasien mengatakan bahwa
pasien mengalami kekhawatiran yang berlebihan terhadap suaminya.
Pasien lahir normal di bidan. Pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara, yang terdiri dari dua perempuan dan satu laki-laki. Pasien
sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Ayah pasien bercerita bahwa
ketika sekolah, pasien adalah anak yang normal. Semasa sekolah, pasien
memiliki banyak teman. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dapat
bersosialisasi dengan baik. Saat ini pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami,
dan kedua anaknya. Pasien tidak memiliki pekerjaan. Aktivitas pasien
sehari-hari adalah mengurus anak suaminya.
Hubungan pasien dengan keluarga pasien sangat baik. Selain itu
hubungan pasien dengan tetangga pasien baik. Pasien juga sering mengikuti
arisan keluarga.
Pasien berobat ke RS Persahabatan sejak 5 bulan yang lalu, keluhan
dirasakan membaik dengan mengkonsumsi obat Haloperidol yang
diberikan oleh dokter dan psaien dapat menjalani aktivitas sehari-hari
dengan normal. Tetapi lama-kelamaan pasien malas untuk minum obat
dengan alasan khawatir akan kondisi janinnya.
Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien tidak
menjawab dengan jelas tetapi kadang pasien berkata sedih. Ketika ditanya
mengenai 3 harapan pasien, pasien tidak dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis : pasien hamil G3P2A0 usia kehamilan 32
minggu
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif: pasien tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif

4
 4. Riwayat Gangguan Neurologi : pasien tidak ada riwayat cedera pada
kepala

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal : pasien lahir normal
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : pasien tumbuh kembang sesuai
usianya, tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun
perkembangan
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi
dengan baik
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada
masalah dalam bersosialisasi
5. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien sarjana
6. Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
7. Riwayat pernikahan : sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
8. Riwayat agama : Islam
9. Aktivitas sosial : pasien mau bersosialisasi dengan lingkungannya

e. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien. Tetapi ada 3 orang keluarga pasien ada yang
mengalami gangguan jiwa berupa depresi.

f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama ayah, ibu, sumi dan
kedua anaknya di daerah Tambun Bekasi. Hubungan pasien dengan
keluarganya cukup harmonis. Saat ini pasien hanya bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Pasien berobat menggunakan pembayaran tunai.

g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya

Pasien tidak dapat menjawab harapan yang diinginkan pasien.

5
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 32 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapih, bersih dan sopan,
serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, tetapi
tidak dapat berkomunikasi dengan baik

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

 Cara berpakaian : baik
 Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tampak gelisah, kontak
mata baik, serta hanya dapat menjawab beberapa pertanyaan yang
diberikan pemeriksa, tetapi tidak menunjukkan gerakan-gerakan
involunter.

3. Pembicaraan
 Kuantitas : pasien hanya dapat menjawab beberapa pertanyaan yang
diberikan oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
 Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, tetapi isi
pembicaraan kurang dapat dimengerti

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

b. Keadaan Afektif
1. Mood : sedih
2. Afek : tidak menentu
3. Keserasian : sesuai mood

6
 4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan apa yang dirasakan
pasien

c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana. Pengetahuan umum dan
kecerdasan kurang baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien kurang baik. Pasien dapat mengikuti proses
tanya jawab dari awal hingga selesai. Tetapi pasien tidak dapat
menjawab pertanyaan hitung-hitungan seperti 100-7, tetapi dapat
mengulang menyebutkan 3 nama benda yang sebelumnya disebutkan
oleh pemeriksa.
3. Orientasi
 Orientasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya
jawab yaitu pada siang hari
 Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya
jawab yaitu di rumah sakit.
 Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara
dengan siapa yaitu dengan dokter, tetapi pasien tidak mengenali
orang yang duduk di sebelah pasien
 Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
konsultasi
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan saat SD
 Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat
bagaimana pasien ke rumah sakit yaitu dengan menggunakan sepeda
mobil
 Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 3 nama benda
yang sebelumnya disebutkan oleh pemeriksa

7
 5. Pikiran abstrak
Tidak baik, karena pasien tidak dapat mengartikan arti pribahasa besar
pasak daripada tiang
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik. Tetapi 2 hari
terakhir ini pasien tidak dapat mengurus dirinya sendiri

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : ada
 Halusinasi visual : ada
 Halusinasi olfaktori : tidak ada
 Halusinasi gustatori : tidak ada
 Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada

e. Proses Pikir
1. Arus pikir :
 Produktivitas : tidak baik, hanya dapat menjawab beberapa
pertanyaan spontan tentang dirinya
 Kontinuitas : tidak baik, pembicaraan tidak sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan pikiran : ada, terdapat waham cemburu

f. Pengendalian Impuls
Buruk, pasien kadang menangis dan tertawa sehingga disimpulkan
bahwa pasien tidak dapat mengendalikan perasaannya.

8
 g. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien mau berinteraksi dengan lingkungan sekitar
rumahnya
2. Uji daya nilai : tidak baik, karena saat ditanya jika ibu menemui nenek-
nenek yang sedang menyebrang jalan sendirian, pasien tidak dapat
menjawabnya
3. Penilaian realitas : terdapat gangguan dalam menilai realitas

h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien masih mengalami halusinasi auditorik, visual dan waham
cemburu. Pasien juga tidak dapat menentukan 3 harapan hidupnya saat ini.

i. Tilikan
Tilikan derajat 4 yaitu menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi
tidak memahami sebab sakitnya.

j. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-
pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir tanya
jawab.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : 130/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit
Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal
Sistem Pulmonal : dalam batas normal
Sistem Endokrin : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada
b. Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal

9
 Saraf motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun datang dengan keluhan sakit
kepala dan sulit tidur sejak 4 hari yang lalu
b. Pasien memiliki masalah pada kesadaran dan daya ingat, serta terdapat
penurunan fungsi kognitif, tetapi penilaian orientasi pasien masih baik
c. Mood pasien hipothym dan afek berubah-ubah
d. Pasien mengingat riwayat sekolah pasien dengan pendidikan SD Kebon
singkong, sehingga menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien
baik.
e. Ketika diberi pertanyaan apabila pasien melihat nenek-nenek hendak
menyebrang sendirian di jalan raya, pasien tidak dapat menjawabnya
f. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun alcohol
g. Pasien suka merasa ada yang membisikkan dirinya dan melihat bayangan
suaminya bersenggama dengan sepupunya
h. Pasien selalu menuduh suami pasien menghambur-hamburkan uangnya
untuk orang lain
i. Pasien selalu berprasangka buruk dengan suami pasien
j. Pasien tidak merasakan rasa sedih yang medalam, keinginan untuk bunuh
diri dan kehilangan minat.
k. Tumbuh kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik
sehingga tidak terdapat gangguan kepribadian
l. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
m. Pasien lahir normal di bidan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki
kemampuan bersosialisasi dengan baik.
n. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan terakhir sebagai sarjana
o. Pasien sedang hamil G3P2AO usia kehamilan 32 minggu
p. Pasien memiliki suami dan dua orang anak
q. Pasien tidak bekerja

10
 r. Keadaan keuangan pasien cukup. Sumber perekonomian pasien berasal dari
penghasilan suaminya sebagai pemborong proyek
s. Pada pasien ini ditemukan gejala berat, disabilitas berat dan dapat
dihilangkan dengan obat yang diberikan dokter

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna
sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan
terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien
dikatakan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan
fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat
kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis terdapat riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif
(NAPZA) tetapi sudah berhenti total sejak 4 tahun yang lalu, sehingga
pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
3. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang
ditandai dengan adanya halusinasi visual, auditorik dan waham rujukan,
maka pasien ini penderita Gangguan Psikotik (F.2) sejak 1,5 tahun
yang lalu, sehingga pasien ini adalah penderita Skizofrenia (F.20).
Namun gejala yang terjadi pada pasien membaik jika pasien minum
obat. Tetapi gejala ini timbul lagi saat pasien sudah tidak minum obat
sejak bulan Oktober 2015, sehingga pasien ini dikatakan menderita
Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang (F20.x3).

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien mau berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain
sebagaimana orang normal lainnya tidak menderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat kuliah

11
 dan fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan
retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak
terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II
adalah tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien hamil
G3P2A0 dengan usia kehamilan 32 minggu.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 32 tahun. Pola asuh pasien terdahulu baik. Pasien
tinggal bersama suami, ayah, ibu dan kedua anak pasien. Pasien sebagai ibu
rumah tangga. Perekonomian pasien cukup baik, berasal dari penghasilan
suami pasien sebagai pemborong proyek. Sehingga diagnosis pasien pada
aksis IV adalah tidak ada diagnosis.

e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Pada pasien ini
terdapat beberapa gejala berat dan disabilitas berat. Maka pada axis V
didapatkan GAF Scale 50-41.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid episodic berulang
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : G3P2A0 usia kehamilan 32 minggu
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 50-41

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ada
Psikologis : Halusinasi visual, auditorik dan waham cemburu
Sosioekonomi : Perekonomian pasien cukup baik
Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga

12
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
 Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
 Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
 Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
(tidak genetik)
 Respon terapi baik

b. Prognosis ke arah buruk

 Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama, kurang lebih 1,5 tahun
 Ada kemungkinan kambuh jika obat dihentikan
 Pasien suka malas untuk minum obat secara teratur

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :

 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia

X. TERAPI
Psikofarmaka
Haloperidol 2x2,5 mg
Trihexyphenidil 3x2 mg

Psikoterapi
 Berusaha untuk melakukan kegiatan yang positif saat halusinasi dan waham
itu datang
 Minum obat teratur dan rutin kontrol jika obat habis
 Semakin mendekatkan diri untuk beribadah
 Mencoba bergaul dengan tetangga disekitar rumah
 Edukasi keluarga untuk selalu mendampingi pasien dan memberikan
dukungan moril kepada pasien

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2013.

14