LEMBARAN KERJA 1

Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan pembelajaran:
a. Mahasiswa mampu untuk menentukan prioritas triage
b. Mahasiswa mampu untuk mengelompokkan data hasil pengkajian
c. Mahasiswa mampu untuk menentukan diagnose keperawatan prioritas
d. Mahasiswa mampu untuk menyusun rencana asuhan keperawatan

Perlengkapan yang disiapkan:

1. Buku Australian Government Department of Health and Aging. (2009). Emergency

Triage Education Kit. Department of Health and Aging
2. Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
3. Buku Nursing Outcome Classification
4. Buku Nursing Intervention Classification
Kegiatan pada saat praktikum
Petunjuk:
Bagi mahasiswa menjadi 3 kelompok kecil. Masing-masing kelompok berdiskusi di dalam
kelompok kecil untuk mengerjakan salah satu kasus yang ada pada lembaran kerja. Tuliskan
jawaban pada lembaran yang tersedia
Diskusi dilaksanakan selama 30 menit, dilanjutkan dengan presentasi kelompok.

KASUS 1
Seorang perempuan berusia 33 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Terlihat deformitas pada femur kanan dan krepitasi. Ukuran femur kanan meningkat dibandingkan
dengan femur kiri. Pasien sadar, tapi letargi, GCS 15, orientasi baik, respon motoric dapat
menunjukkan area nyeri. Hasil pemeriksaan pupil: ukuran 2/2 mm, reaksi terhadap cahaya +/+.
Tidak terdapat secret, darah dan cairan di mulut dan hidung. Pernafasan teratur dan terlihat agak
sesak, suara nafas vesikuler. Tidak ditemukan luka dan jejas pada kepala, leher dan dada. Kulit
pucat dan dingin, tidak terdapat sianosis. Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan bawah
kanan. BB: 60 kg.

Tanda vital: tekanan darah 80/46 mmHg, frekuensi nadi 128 x/menit, frekuensi nafas 26 x/menit,
SaO2 94%
Dx: Fraktur femur dextra tertutup
Pasien mengalami kecelakaan tunggal pada saat mengemudi sepeda motor, motornya jatuh setelah
masuk ke jalan yang berlubang.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung

KASUS 2
Seorang laki-laki berusia 64 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan
bawah. Pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak 3 jam yang lalu. Pasien tampak tidur meringkuk
sambil memegang bagian abdomen. Tanda vital: S: 37,2 C, frekwensi nadi: 113 x/mnt, frekwensi
nafas 24 x/mnt, tidak terlihat sesak, TD 134/77 mmHg, skala nyeri 6 (pada skala 0 – 10), Sa O2
98%, akral teraba hangat, orientasi baik. GCS 15. Tidak terdapat luka, jejas dan deformitas pada
seluruh tubuh.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: pasien belum pernah mengalami nyeri seperti ini
sebelumnya. Pasien merasa mual, mengalami muntah, dan berkeringat. Pasien menyatakan tidak
ada mengkonsumsi makanan selain makanan yang biasa dikonsumsinya sehari-hari. Pasien juga
tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien tidak mengalami trauma atau benturan
sebelumnya.
Diagnosa medis: Appendisitis akut
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan jantung

KASUS 3
Seorang perempuan berusia 45 tahun masuk ke UGD dengan keluhan sesak nafas yang meningkat
sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas diikuti dengan suara mengi, dan batuk sedikit berdahak. Pasien
memiliki riwayat penyakit asma sejak usia 10 tahun yang lalu. Tanda vital: frekwensi nafas 30
x/mnt, pernafasan teratur, cepat dan dangkal, terlihat sesak dan retraksi otot interkosta, frekwensi
nadi: 103 x/mnt, TD 134/77 mmHg, SaO2 95%, S: 37,2 C. Hasil auskultasi paru: wheezing +/+,
ronkhi +/+. Terdapat batuk tidak produktif. Akral teraba hangat.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: pasien mengalami batuk berdahak tapi sulit untuk
dikeluarkan, sesak nafas dirasakan setelah mengalami cuaca dingin. Pasien sudah mengkonsumsi
obat yang didapat dari puskesmas, tapi sesaknya tidak berkurang. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi.
Diagnose medis: asma bronkial eksaserbasi akut sedang.
 FORMAT TRIAGE

Nama pasien:
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
NAFAS □ MENGI □ MENGI NAFAS NAFAS …../….. mmHg
□ BRADIPNOE NORMAL NORMAL Suhu: …… C
□ SIANOSIS Nadi: ……
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT x/mnt
JANTUNG TERABA □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI Nafas: ……
□ NADI TIDAK LEMAH □ TDS > 160 NADI NADI x/mnt
TERABA □ mmHg NORMAL NORMAL Sao2: …… %
□ AKRAL BRADIKARDI □ TDD > 100 □ TDS 140 – □ TD NORMAL
DINGIN □ TAKIKARDI mmHg 160 mmHg
□ PUCAT □ TDD 90 – 100
□ AKRAL mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON HEMIPARESE □ OBAT
□ NYERI □ LAIN-LAIN
DADA
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A:

B:

C:

D:

E:
Hasil pengkajian Sekunder

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?

Kegiatan setelah praktikum

Petunjuk:

Baca dan pahami kasus dibawah ini. Isilah lembaran kerja yang tersedia.

KASUS

Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu. Demam tidak berkurang walaupun telah minum obat. Tanda vital: frekuensi nafas 22
x/menit, tidak terlihat sesak, tekanan darah 100/56 mmHg, frekuensi nadi 118 x/menit, nadi teraba
cepat dan halus, SaO2 94%, GCS 15. Pasien tidak mangalami batuk. Kulit pasien teraba panas,
akral teraba dingin, mukosa mulut terlihat kering. Pasien terlihat lemah. Terlihat adanya petekhie
pada kulit.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: Pasien merasa mual dan mengalami muntah
berulang sejak 4 hari yang lalu.

Diagnosa medis: Susp DBD

 FORMAT TRIAGE

Nama pasien:
No MR:
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSAAN □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA □ SKALA TANDA VITAL
TRIASE 1 TRIAGE 2 TRIAGE 3 TRIAGE 4 TRIAGE 5
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT
JALAN NAFAS □ SUMBATAN □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS □ BEBAS Keadaan Umum
□ ANCAMAN
PERNAFASAN □ HENTI □ TAKIPNOE □ NORMAL □ FREKUENSI □ FREKUENSI Tekanan Darah:
NAFAS □ MENGI □ MENGI NAFAS NAFAS …../….. mmHg
□ BRADIPNOE NORMAL NORMAL Suhu: …… C
□ SIANOSIS Nadi: ……
SIRKULASI □ HENTI □ NADI □ NADI KUAT □ NADI KUAT □ NADI KUAT x/mnt
JANTUNG TERABA □ TAKIKARDI □ FREKUENSI □ FREKUENSI Nafas: ……
□ NADI TIDAK LEMAH □ TDS > 160 NADI NADI x/mnt
TERABA □ mmHg NORMAL NORMAL Sao2: …… %
□ AKRAL BRADIKARDI □ TDD > 100 □ TDS 140 – □ TD NORMAL
DINGIN □ TAKIKARDI mmHg 160 mmHg
□ PUCAT □ TDD 90 – 100
□ AKRAL mmHg
DINGIN
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15 RIWAYAT
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS ALERGI
□ TIDAK ADA □ □ SOMNOLEN □ MAKANAN
RESPON HEMIPARESE □ OBAT
□ NYERI □ LAIN-LAIN
DADA
□ RESUSITASI □ MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A:

B:

C:

D:

E:
Hasil pengkajian Sekunder

Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?