SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamu’alaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sulistyo Hadi
NIM : 201210330311072
Fakultas/ Jurusan : Kedokteran / Profesi Dokter
Alamat di Malang : Jl. Bendungan Palasari No. 7 Kota Malang
Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:
1. Her-Registrasi+SPP Semester 8+Ujian Kepanteraan Rp 10.495.000
2. Skripsi Rp ……………………..
3. KKN Rp ……………………..
(Poin 1,2 dan 3) Menyesuaikan kebutuhan
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamu’alaikum. Wr.Wb.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, 20 Oktober 2016

Staff Keuangan,

( ………………………… ) (Sulistyo Hadi)